Кафедра детской хирургии Омская государственная ...

Кафедра детской хирургииОмская государственная медицинская академия

Шок у детей

Проф. А.К.Чернышев А.К.

Ш О К• Le Dran – «удар, потрясение» - 1741 год.• R. Revin – «сложность явлений при состоянии

шока нельзя ограничивать и вынуждать подчиняться одному лишь определению и, возможно, что никакой набор слов не в состоянии определить шок».

• De Loyers – «шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение».

ШОК - определение

• Шок – состояние гипоперфузии, возникшим вторично, в связи со снижением эффективно циркулирующего объема крови (Льюис – 1975)

• Шок – острое общее нарушение гемодинамики с недостаточностью кровообращения в различных областях сосудистой системы, которая ведет к дефициту кислорода в клетке и вызывает в начале обратимые, а затем необратимые изменения.

• ШОК – одна из форм проявления генерализованного адаптационного синдрома (Г.Селье, 1936)

ШОК -терминология

• ШОК – тяжелый типовой патологический процесс, проявляющийся генерализованной реакцией организма в ответ на чрезмерное воздействие, сопровождающийся фазным развитием прогрессирующего синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), основным компонентом которого является нарушение гемодинамики

ШОК

• Ключевые понятия в сути ШОКА:- типовой патологический процесс- генерализованная реакция (ответ)- фазное (стадийное) развитие- полиорганная недостаточность- нарушение гемодинамики

Другие острые нарушения гемодинамики

• КОЛЛАПС – острая сосудистая недостаточность появляющаяся падением АД, кратко-временная, быстро проходящая, легко устранимая

• ОБМОРОК – внезапная потеря сознания без глубоких нарушений гемодинамики, кратко-временная, быстро проходящая, легко устранимая

ШОК

ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ШОКА• Нейрогенная теория• Теория крово.-плазмопотери • Теория эндотоксемии ЭТИО-ПАТОГЕНЕЗ • ОЦК - потеря объема - гиповолемия• СОСУДЫ - вазоспазм - вазодилатация • СЕРДЦЕ - снижение сократимости миокарда Общие ЭЛЕМЕНТЫ всех видов ШОКа1. Существование промежутка времени, необходимого для появления

общей ответной реакции2. Уменьшение эффективно циркулирующего объема крови и перфузии

(малый сердечный выброc, периферическая вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции)

3. Нарушение метаболизма4. Самоподдерживающиеся компенсаторные механизмы, впоследствии

оказывающиеся патологическими

ШОК и го виды 1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЕ виды шока (абсолютная гиповолемия – потеря

ОЦК):• Травматический шок (травма)• Геморрагический шок (кровопотеря)• Ожоговый шок (плазмопотеря)• Дегидратационный шок

(обезвоживание-дегидратация)

ШОК и его виды

2. НОРМОВОЛЕМИЧЕСКИЕ виды шока: 2.1Кардиоваскулярный шок• Острое нарушение функции миокарда (инфаркт)• Угрожающие расстройства сердечного ритма

( желудочковая тахикардия)• Механическая закупорка крупных артериальных стволов

(эмболия легочной артерии)• Механические препятствия нормальной функции

желудочков (тампонада перикарда)• Снижение обратного венозного кровотока

(ортостатический застой)

ШОКпродолжение

2.2 СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК (эндотоксиновый) 2.3 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК2.4 ШОК ВСЛЕДСТВИЕ ЭНДОКРИННО-ОБМЕННЫХ

КРИЗОВ, ПРИ ЭКЗО.-И ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ, СИНДРОМЕ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

3. КОМБИНИРОВАННЫЕ И РЕДКИЕ ФОРМЫ ШОКА ( например, тепловой удар)

Пути коррекции Пути коррекции гипоксии при гипоксии при

массивной массивной кровопотерекровопотере

Все есть яд, ничего не лишено ядовитости, и Все есть яд, ничего не лишено ядовитости, и все есть лекарство. Одна только доза делает все есть лекарство. Одна только доза делает

вещество ядом или лекарством.вещество ядом или лекарством.Т. ПарацельсТ. Парацельс

Говорят, полезен и яд змеи, если он в Говорят, полезен и яд змеи, если он в умелых руках. Вреден и пчелиный мед, если умелых руках. Вреден и пчелиный мед, если

он в руках дурака.он в руках дурака.К. ГаленК. Гален

Пользуйтесь, но не злоупотребляйте - таково Пользуйтесь, но не злоупотребляйте - таково правило мудрости.правило мудрости.

Ф. ВольтерФ. Вольтер

Все методы коррекции гомеостаза эффективны, если применяются

• По показаниям (противопоказания - отсутствие показаний)

• Своевременно («капля за каплю» по времени и объему)

• Методически правильно (с учетом вида дизгидрии)

Показания к инфузионно-трансфузионной терапии -

степень нарушения газообмена•«Массивная кровопотеря» - не по объему, весу, а по эффектам •Волемические нарушения (ЦВД, ОЖТ, баланс жидкости, диурез, пульс, АД и др.)•Нарушения дыхания•Концентрационные нарушения (Нb, Ht, эритроциты, белок и др.)•Метаболические нарушения (рН, ВЕ, рО2, ДО2, ПО2 и др.)•Дизгидрии

Пути коррекции гипоксии при геморрагическом шоке

Респираторная Респираторная поддержкаподдержка

Гипотермия Гипотермия (подавление (подавление образования образования радикалов)радикалов)

кристал-кристал-лоидылоиды

колло-колло-идыиды

Восстановление Восстановление

ОЦК и ОЖТОЦК и ОЖТ

Фарм. защита Фарм. защита (антигипоксанты и (антигипоксанты и

антиоксиданты)антиоксиданты)

Реологически активные препараты

эритро- масса

кр/заменит. кр/заменит. с газотр. с газотр.

функциейфункцией

ЭРИТРОН

Система, где образуются и разрушаются рецепторы, эффекторы, которые сохраняют и адаптируют

эритропоэз.Это единая система – объем- 2000-3500 см.3.

В крови человека постоянно циркулирует – 2,5 х 10/12 эритроцитов,

Их суммарная поверхность – 3000-3800 м2 – это в 1500-2000 раз больше поверхности тела.

Ежедневно в кровь поступает 2,1 х 10/11 эритроцитов, столько же их разрушается .

ДОНОРСКАЯ КРОВЬ

Эритроцит способен переносить кислород только 7-10 дней.

рН – через 1 сутки – 6,9; К+ – к 10 суткам хранения – повышается до 8 ммоль/л и более,

Перелитая кровь даже до 5-ти суток хранения выключает в последующем при циркуляции из функции до 20% перелитых эритроцитов, а если используется более 5

суток то выключается 40-50% эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

• Гемостаз • Восстановление ОЦК и устранение гиповолемии• Обеспечение централизации кровообращения – по необходимости• Устранение нарушенной микроциркуляции и восстановление перфузий• Повышение кислородной емкости крови• Нормализация транскапилярного обмена • Улучшение реологических свойств крови• Коррекция нарушенного дыхания, транспортной функции крови,

ликвидация гипоксии• Коррекция КОС и электролитов• Нормализация коагулирующих свойств крови• Поддержание энергетического баланса организма

СИНДРОМ МАССИВНОЙ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

• Свободный Нв • Кислота (низкое рН)• Калий Несовместимость между донорами• Агрегаты • Из агрегатов – токсические агенты – действие на каскадную систему • Разрушенные гранулоциты (фермент эластаза и лизосомальные

ферменты, образование токсических пептидов – действие на сосудистый эндотелий)

• Нарушение реологии• Нарушение метаболизма • Иммунные расстройства

Перфторан

Отечественная перфторуглеродная эмульсия со свойствами:

Доказана клиническая эффективность у больных с политравмой, Доказана клиническая эффективность у больных с политравмой, кровопотерей, черепно-мозговой травмой и др.кровопотерей, черепно-мозговой травмой и др.

газотранспортными, газотранспортными, реологическими,реологическими, цитопротекторными,, антигипоксантнымиантигипоксантными

Коррекция нарушений при кровопотере:

•Профилактика и коррекция гипоксии (гемической, циркуляторной, дыхательной, тканевой)

•Проведение коррекции по показаниям, своевременно и методически правильно

•Высокий профессионализм и обучение

•Поиск интегральных информативных признаков гипоксии и фундаментальные исследования механизмов развития осложнений и адаптационных реакций, способов коррекции гомеостаза.

При массивных кровопотерях, возмещенных с использованием перфторана, не отмечается

• тромбоцитопении• дефицита тромбоцитарных

факторов свертывания• возрастания билирубина или

гиперферментемии

Применение перфторана в посттравматическом периоде

• восстанавливает микроциркуляцию

• уменьшает риск развития синдрома гипергидратации

• предупреждает централизацию кровообращения и секвестрацию крови

Если в состав инфузионно-Если в состав инфузионно-

трансфузионной терапии трансфузионной терапии

включен перфторан, то включен перфторан, то

общая потребность в общая потребность в

инфузиях и трансфузиях инфузиях и трансфузиях

снижается в 1,5 разаснижается в 1,5 раза

Обьем кровопотери при травмах

• ЧМТ - 20% от ОЦК• Травма грудн.клетки – 20-30% ОЦК• Травма брюшной полости – 30-50% ОЦК• Травма костей таза – 30-40% ОЦК• Травма бедра – 20-30% ОЦК• Травма голени – 10-20% ОЦК• Травма магист.сосулов – более 50%ОЦК

ОЦК у детей

• Новорожденные – 100 мл/кг МТ• Грудной возраст – 80 мл/кг МТ• 2 -14 лет - 70 мл/ кг МТ• Старше 14 лет – 55-60 мл/кг МТ• Взрослые - 44 - 50 мл/кг МТ

Принципы интенсивной терапии кровопотери

Сначала нормализовать гемоциркуля- цию (т.е. ОЦК), а не уровень гемоглобина

Кровопотеря < 30% ОЦК, как правило, не требует гемотрансфузии

Геморрагический шок – это ПОН вслед- ствие невозмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери, и его коррегируют не гемотрансфузией

Иерархия трансфузии

кристаллоиды

коллоиды

реинфузия и аутогемотрансфузия

свежезамороженная плазма

эритроциты

тромбомасса

Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 1 степени

• Характер повреждений – изолированные, средней тяжести

• Клиника: кровопотеря до 20% ОЦК: состояние С-Т, энцефалопатия 1 ст, кожа бледная,

ЧСС=90-100, АД свыше 90ммртст, диурез сохранен.• ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 1

(кровезаменители –«противошоковые») первые 6 час инфузий – ИТ=1/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 1,0-1,5:1

Принципы интенсивной терапии геморрагиеского шока 2 степени

• Характер повреждений – сочетанные, множественные, обширные,

• Клиника: кровопотеря до 20-30% ОЦК: состояние Тяжелое, энцефалопатия 2 ст, кожа

резко-бледная, ЧСС=100-120, АД 70-90, диурез -олигурия.

• ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 2 (кровезаменители –«противошоковые»), эр.масса = 50-100% обьема кровопотери

первые 6 час инфузий – ИТ=2/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 1,5-2 : 1

Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 3 степени

• Характер повреждений – обширные, с повреждением жизненно-важных органов

• Клиника: кровопотеря до 30-40% ОЦК: состояние К-Т, энцефалопатия 3 ст (кома), кожа бледно-

серая,цианотичная, ЧСС=120-160, АД=50-70ммртст, анурия.

• ИТТ : кристаллоиды:коллоиды = 1 : 2, (кровезаменители –«противошоковые»), эр.масса = 100-150%обьма кровопотери, тромбомасса 10% обьема кровопотери

первые 4-6 час инфузий – ИТ=2/3 потери ОЦК Обьем ИТТ /Обьем кровопотери = 2-3 : 1

Принципы интенсивной терапии геморрагического шока 4 степени

• Клиника: кровопотеря свыше 40% ОЦК• ИТТ: кристаллоиды 150% кровопотери коллоиды 170-180% кровопотери эр.масса 100-150% кровопотери плазма 20-25% кровопотери тромбомасса до 10% кровопотериОпределяется необходимость в проведении

СЛ-Реанимации

Мониторинг кровопотери ЦВД информативнее АД Hb и Ht не решающий и не единственный критерий

действий Контроль гемостаза обязателен После массивной трансфузии контролировать

системы: крови, легких,

кровообращения,

выделения

Лечение травматического ШОКА в стационаре

• В операционной (противошоковом и/или реанимационном зале) терапию проводят 3 врача:

1. Анестезиолог (аналгезия, проходимость ВДП, интубация,зонд в желудок)

2. Реаниматолог (катетеризация сосудов, инфузионная терапия,мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ,пульсооксиметрия, ЦВД, катетеризация мочевого пузыря-диурез)

3. Хирург (осмотр повреждений, местные блокады, остановка кровотечений зажимами, перекладывает жгут и повязки, пункции и дренаж плевральной полости, лапароцентез

При необходимости – рентген, УЗИ, др. исследования Ставит показания к оперативному вмешательству

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Клиника кардиогенного шока:

- Кожные покровы бледные, холодные

- Усиленное потоотделение

- Цианоз губ и ногтевых пластинок

- Заторможенность и дезориентация

- Слабый пульс, тахикардия

- Третий сердечный тон (протодиастолический ритм Галопа)

- Низкое артериальное давление

- Олигурия

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Диагноз правомочен при наличии:

1. Стойкого – более 30 минут снижение сист. АД до 80 мм,рт.ст. и менее

2. Уменьшение пульсового АД до 20 мм.рт.ст. и менее

3. Олигурия (не более 0,5 мл/кг-час) либо анурии

4. «Периферических» симптомов шока

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ:

1. Длительность симптомов шока

2. Выраженность метаболических нарушений

3. Выраженность проявления шоковой почки

4. Уровень АД

5. Пожилой возраст

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

1. Подача кислорода 6-10 л/мин2. Инфузия плазмозаменяющего раствора – 200-300 мл изот, р-ра

хлорида натрия, либо реологически активные плазмозаменители (реополиглюкин, ГЭКи – инфукол,рефортан, HAES-steril и др.)

3. Адекватное обезболивание – наркотические анальгетики 4. Дезагреганты – НПВП (аспирин, аспизол)5. При низком АД (САД ниже 80 мм.рт.ст допамин 5-6 мкг/кг-мин

или норадреналин 2-10 мкг/кг-мин при необходимости дозу допамина можно увеличить до 10 и более мкг/кг-мин

6. Быстрая бережная транспортировка больного в специализированное учреждение

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

• Непрерывное кардиомониторное наблюдение за сердечным ритмом Уровнем АД

• Контроль гемодинамических параметров (ЭКГ,реовазография, Эхокардиография и др.)

• Рентгенография органов грудной клетки• Исследование параметров крови• Исследование газового состава• Коррекция метаболических нарушений • Вспомогательное дыхание 6-10 л/мин – через маску или носовые

катетеры, при развитии отека легких - ИВЛ • Контрапульсация• Реваскуляризация• Лечение осложнений• Тромболитическая терапия если, она не была начата на госпитальном

этапе

Анафилактический шок

«О совершенствовании оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке «

Приказ № 201 от 23.11.2000 г, ГУЗ Омской обл.1. При приеме на работу –аттестация

медработников по знанию правил оказания неотложной помощи при АШ

2. Ежемесячный контроль знаний у медработников ЛПУ Омской области

Анафилактический шок• АШ – угрожающее жизни системный ответ организма

(обусловленный IG –E зависимыми 1-го типа аллергическими анафилактическими реакциями немедленного типа (сепсибилизация, реакции антген-антитело) или другими IG-E независимыми анафилактоидными реакциями гиперчувствительного немедленного типа –прямое высвобождение медиаторов из нейтрофилов,эозинофилов) в ответ на введение ЛС, пищевых продуктов, укусы насекомых,пчел,змей.

• Профилактика АШ:- Аллергологический анамнез- Медленное введение ЛС- Наличие набора для оказания неотложной помощи и знание

алгоритма ИТ АШ- Знание алгоритма оказания неотложной помощи при АШ

Анафилактический шок

• Диагностика АШ: - клиника 1-30 минут после введения аллегена- Кожные проявления(зуд,крапивнца,отеки

цианоз,похолодание)- ССС (падение АД-коллапс,тахикардия)- Дыхание (одышка,кашель,бронхоспазм)- Неврология(беспокойство,чувство страха,

угнетение сознания кома)- ЖКТ (резкие боли, тошнота,рвота)

Анафилактический шок• Первичные лечебные мероприятия:1.Прекратить генерализованное действие ЛС – жгут выше

места иньекции, холод на место иньекции , обкалывание места иньекции 0,3-0,5 мл адреналина (иглу из вены не удалять, использовать ее для противошоковойй терапии).

2. Отметить время попадания ЛС и начало клиники АШ.3. Сообщить о случившемся по восходящей (зав.отд,в

ОРИТ,на ССП).4. Придать пациенту горизонтальное положение, тепло

укрыть , голову набок –профилатика аспирации

Анафилактический шок• 5.Оценить состояние пострадавшего (сознание, ЧСС, АД,Т

тела, дыхание, кожа -сыпь).• 6.Обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород.• 7.Ввести 0,1 мл/год жизни адреналина, повторное

введение через 20 минут до 3 раз в час.• 8.Провести инфузии 0,9% р-ром NaCl для восполнения

ОЦК со скоростью 1,0 мл/кг-мин в течение 10 минут с последующим контролем АД (при сохранение гипотензии -повторить ).

• 9.Глюкокортикоиды (преднизолон 5-10 мг/кг, гидрокортизон-солукортеф 10-15 мг/кг, метилпреднизолон-солумедрол 10-30 мг/кг), повторно через 2-4 часа

Анафилактический шок

• Лечебные мероприятия 2-го этапа• 1.Антигистаминные до 1,0 мг/кг

(димедрол,супрастин, тавегил и др.).• 2. При бронхоспазме – ингаляции

беротек(сальбутамол) 1-2 дозы с интервалом 20 мин, в/в -2,4% эуфиллин (1,0 мл/кг).

• 3. При судорогах – седуксен (0,1мл/кг)• 4. При терминальном состоянии - СЛР.• 5. Мониторинг ЖВФиС.• 6. Вызов на себя реаниматолога(бригаду).

Анафилактический шок

• 5. При нестабильной гемодинамике и дыхании, ухудшении состояния –ИВЛ

• 6.При терминальном состоянии – СЛР• 7. Госпитализация - в ОРИТ (мониторинг

ЖВФ, синдромная терапия)• 8.Перевод в профильное отделение при

стабилизации общего состояния

Лечение ШОКА в стационаре

• В операционной (противошоковом и/или реанимационном зале) терапию проводят 3 врача:

1. Анестезиолог (аналгезия, проходимость ВДП, интубация,зонд в желудок)

2. Реаниматолог (катетеризация сосудов, инфузионная терапия,мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ,пульсооксиметрия, ЦВД, катетеризация мочевого пузыря-диурез)

3. Хирург (осмотр повреждений, местные блокады, остановка кровотечений зажимами, перекладывает жгут и повязки, пункции и дренаж плевральной полости, лапароцентез

При необходимости – рентген, УЗИ, др. исследования Ставит показания к оперативному вмешательству