אני מחליט להשקות את הגינה

אני מחליט להשקות את הגינה. בעודי פותח את הברז בחצר, אני מביט לעבר מכוניתי ומחליט שהיא זקוקה

לשטיפה. כאשר אני פונה אל החניה אני מבחין שיש דואר על שולחן המרפסת, אותו

הבאתי מתיבת הדואר קודם לכן. אני מחליט לעבור על הדואר לפני שטיפת המכונית.

אני מניח את מפתחות המכונית על שולחן המרפסת, זורק את דואר הזבל אל הפח שמתחת לשולחן, ושם לב שהפח מלא.

לכן, אני מחליט להחזיר את החשבונות לשולחן ולרוקן תחילה את הפח. אבל אז אני חושב, מכיוון שאני ממילא עומד להיות ליד תיבת הדואר כאשר

ארוקן את הפח, אז מוטב שאשלח את תשלומי החשבונות תחילה. אני לוקח את פנקס הצ'קים מהשולחן ורואה שנותר רק צ'ק אחד !

שאר הצ'קים הם בשולחן הכתיבה שבחדר העבודה, לכן, אני נכנס פנימה אל שולחן הכתיבה שם אני מוצא פחית קולה שקודם שתיתי ממנה.

אני מתכוון לקחת את הצ'קים , אבל תחילה עליי להניח בצד את פחית הקולה כדי שלא אשפוך אותה חלילה בטעות. אני מבחין שהקולה כבר מתחממת, אז אני

מחליט להכניס אותה למקרר. בעודי ניגש למטבח עם הפחית, עיניי קולטות אגרטל פרחים על הדלפק- יש

להשקות אותם. אני מניח את הפחית על הדלפק ואני מגלה שם את משקפי הקריאה שלי אותם

חיפשתי כל הבוקר. אני מחליט שמוטב שאחזיר אותם אל שולחן הכתיבה שלי, אך תחילה עליי

להשקות את הפרחים. אני מחזיר את המשקפיים לדלפק, ממלא כד מים ולפתע מבחין בשלט של

הטלוויזיה. מישהו השאיר אותו על שולחן המטבח. אני קולט שהערב כאשר נשב לצפות בטלוויזיה , אני אחפש את השלט, אבל לא

אזכור שהוא במטבח, אז אני מחליט להחזיר אותו למקום שלו, אך תחילה אשקה את הפרחים.

אני שופך קצת מים לפרחים אבל מעט מהם נשפך על הרצפה. לכן, אני מחזיר את השלט לשולחן, לוקח מטליות ומנגב את השלולית. ואז אני

חוזר אל הפרוזדור ומנסה להיזכר מה עמדתי לעשות.

בסוף היום: המכונית אינה שטופה, החשבונות לא שולמו,

יש פחית קולה חמה על הדלפק, לפרחים אין מספיק מים,

עדיין יש רק צ'ק אחד בפנקס הצ'קים שלי , אני לא מוצא את השלט,

אני לא מוצא את המשקפיים שלי, ואני לא זוכר מה עשיתי עם מפתחות המכונית.

ואז כאשר אני מנסה להבין מדוע לא הצלחתי לעשות שום דבר היום, אני די מבולבל מכיוון שאני יודע שהייתי עסוק לאורך כל

היום ואני באמת

מאוד עייף!

מהו קשב?

אנו מקבלים מידע כל הזמן באופני תפישה שונים. אנו לחלקו ולסנן את או יכולים להיות מודעים לכולו,

החלק האחר בהתאם לסדר העדיפויות בכל רגע נתון.

קשב הנו התהליך דרכו אנו בוחרים איזה מידע מהסביבה אנו נעבד עד לרמת מודעות איזה

נאבד )נסנן(,ואיזה נשמור לעתות אחרות

סוגי קשבקשב מתמשך – ריכוזקשב סלקטיבילכידת קשבקשב חצויקשב מתחלף – חילוף מטלות

תופעת "מסיבת קוקטייל"

לכידת קשב

קשב חצוי

קשב מתחלף

להמשיך לטוות את הקשר העסקי הזה,או

להכיר עוד אנשים לקשריםפונטציאלים

..

.

?לדעת קצת על כל מה שקורה סביבנו או להתרכז ודעת יותר על חלק ממה

שקורה סביבנו?

קשב סלקטיבי

קשב חצוי

תפקודים ניהוליים-יכולות קוגניטיביות גבוהות שאחראיות

. נשלטות ע"י לפעילות מכוונת מטרהקורטקס פרהפרונטלי.

פיקוד ובקרה, עיבוד מידע תפקודי אינטגרטיבי, יצירת מטרות וויסות התנהגות לקראת השגתן ולימוד

מטעויות.

כמו מנצח של תזמורת.

בחירת סוג הקשב ושינויו

אזורי קליפת המוח הקשורים לתהליכים קשביים

VFC (IFg/MFg)TPJ (IPL/STG)

IPS/SPL

FEF

DLPFC

מודעות לשינויים במרחב

מיקוד סלקטיבי

קביעת עדיפויות

וניהול כללי

( של הפרעת coreמה הליבה )היפראקטיביות?/קשב וריכוז

אחת ההנחות הרווחות כיום ואחת הנחקרות שבהן מדברת על

דיספונקציה אינהיביטורית

המחקרים התמקדו בבדיקת עיכוב תגובה ובחירה של פונקציה אחת

על פני השניה.

דיספונקציה אינהיביטוריתאימפוליסיביותקשיים בתפקודים ניהולייםקשב מתחלףחוסר ויסות רגשיקשב מתמשך...

ברקלי

פרונטליובעצם ,מדובר ,על חסרים בתפקוד בבסיס ההפרעה-

ואלה משפיעים על המסלולים היוצאים מהם פרונטו-סטריאטלי ופרונטו-פריאטלי.–

המערכת ה"קרה"

Cortico-striato-thalamo-cortical Networkאחראית על ביצוע התפקודים הניהוליים

זיכרון עבודהעיכוב תגובהגמישות חשיבתית

המערכת ה"חמה"-

The Mesolimbic Networkמופעלת בתגובה לגירויים טעונים רגשית-מווסתת את

פוקיםייכולת דחיית סנטייה להימורים והתמכרויותתגובה בציפייה לפרסמוטיבציה

אנו מדברים על מעגלים עצביים המתחילים )ומסתיימים( באזור

בקדמת המוח הקדמי

מעגל אחד מתחיל מקדמת המוח ומגיעוהשני )פרונטו-פריאלי(למערכות רגשיות

מתחיל מקדמת המוח ומגיע למערכות פרונטו –סטריאטלי(חשיבתיות)

,פגיעה באזור קדמת המוח הקדמי תפגע)יתכן ( במערכת הקרה והחמה ,פגיעה במי

מהסלולים עלולה להביא לנזק סלקטיבי

ליקויים במערכת ה"חמה" בהפרעות קשב וריכוז

העדפת פרסים מיידיים מאשר פרסים מאוחריםנטייה להחלטות מסתכנות בהימוריםיותר תגובתיות לחיזוקים חיוביים תת הפעלה של המערכת בזמן הציפייה לפרס והפעלת

יתר של המערכת בתגובה לקבלת פרס

Validya and Stollstorft 2008; Strohle 2008

Genes:

Multiple interacting

variants

Cells:

Subtle molecular alterations

Systems:

Disturbed interactions, neural plasticity, information

processing

Psychiatric illness

Behavior:

Psychopathology,Social integration, treatment response

Temperament

Cognition

השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית

Treatmentresponse

Social behavior

הפרעה כרונית במהלך החיים

הפרעה כרונית לאורך היממה –יום

ולילה

נדרשת הפרעה לפחות בשני תחומי חיים

!!!

קראתי את ההרצאה , והיא מובנת "מאוד ויפה כל הכבוד! מהש מוזר זה,

שכשקראתי את התסמינים של ההפרעה,ראיתי שחלקם קיימים גם

בהחלט אין את ההפרעה אצלי, אבל לי"הזאת

מערב את כל תחומי החיים-ADL התארגנות בוקר. לא יכול לדחות פעולות -

אחרות לטובת ההתארגנות. לא רק יכולת להתארגן אלא גם עמידה בזמן.

לימודים, עבודה - ארגון ילקוט- מוצאים עצמםללא הציוד הנדרש

השתתפות חברתית – קושי לשמור על חוקיהמשחק, וחוקים בכלל, קושי לווסת תגובה רגשית.

.פנאי- קושי בעיסוק עצמי ללא הכוונה/מסגרת מעגל תסכול, כשלון, דימוי עצמי נמוך ותחושת

מסוגלות נמוכה.

מבוגריםחוסר שימת לב

קשיים בהישארות קשוביםבישיבות, קריאה, ניירת

נראה כמי שאינו מקשיב תחושת שיתוק כשצריך

לחשוב מורכבאיטיות, חוסר יעילותקושי בארגון זמןחוסר ארגוןמאבד דברים

נוער/ילדיםחוסר שימת לב

קשיים בהישארותקשובים

נראה כמי שאינו מקשיב

אינו עוקב אחרהוראות

אינו מתארגןמאבד חפציםמוסח בקלות, שכחן

נערים/ ילדיםסימפטומים של היפראקטיביות

אינו מצליח להשאר ישוב

רץ, מטפס באופן מוגזם

אינו יכול לשחק בשקט

מונע כל הזמן

מדבר ביתר

סימפטומים של אימפולסיביותמתפרץ עם תשובות

אינו יכול להמתין לתורו

מפריע ומציק לאחרים

מבוגרים סימפטומים של היפראקטיביות

עובד כל הזמן-וורקוהוליתפוסת יתר של הזמן

בחירה של עבודה פעילה מאודפעילות תדירה המביאה לעיתים למתח

משפחתידיבור יתר

סימפטומים של אימפולסיביותסף תסכול נמוך

מעבר תדיר של עבודותקטיעה של קשרים חברתיים

נהיגה מהירה מדיהתפרצויות

אישיות מתמכרת

-ADHD -הפרעת קשב וריכוז!!הפרעה תורשתית

ADHDרץ" במשפחות" שכיחותADHDבקרובי משפחה דרגה ראשונה גבוהה

ADHD- combined type only

ADHD )כל הסוגים(

שכיחות בקרובי משפחה ראשונה

שכיחות 1.4%5%באוכלוסיה

הכללית

קרובים של ילדים 12.7%20%ADHDעם

Faroane 2000; Chen W, 2008

..ילדים, הורים וכל השארגנטיקה()נע )0.8-הנפשיות המדד הגנטי הגבוה ביותר מכלל המחלות

(1 ללא קשר גנטי ל-0בין 59%-92% תאומים זהים )מונוגזיגוטים( - מתאם נע בין 29%-42%תאומים לא זהים )דיזיגוטים( - מתאם נע בין ללקות 20%-25%לקרובים דרגה ראשונה סיכון הנע בין

באוכלוסיה הכללית.4%-5%לעומת

כיצד מודדים מידת תורשתיות של מחלות

Heritability = MZ – DZ( x 2(שכיחות

70%לדוגמא: תורשתיות סכיזופרניה הינה 50%מתאם בתאומים זהים 15%מתאם בתאומי אחווה

תורשתיות של הפרעות פסיכיאטריות

(0.7 )סכיזופרניההפרעות במצב הרוח

(0.7) (0.9 )אוטיזם (0.4)הפרעה כפייתית הפרעת קשב וריכוז

(0.8)

Plomin et al. Science 1994; 264: 1733

לכשליש מהילדים הסובלים מהפרעת קשב ורכוז יש לפחות הורה אחד

הסובל מההפרעה

לכשליש מהמבוגרים הסובלים יהיה ילד אחד /מהפרעת קשב ורכוז יש

לפחות שיסבול מההפרעה

הערכה היא כי כ-

70%-60%

מהילדים הסובלים מהפרעה זו יסבלו ממנה גם בהיותם

מבוגרים

חוסר ריכוז כשלעצמו איננו ממצא ספציפי להפרעת

קשב ורכוז!!

כל הפרעה משמעותית רגשית, חשיבתית, תפישתית או, לעיתים גופנית עלולה להביא

לירידה והפרעה בקשב ברכוז-חרדה

דיכאון

תגובה רגשית למצבי חיים

מצבים פסיכוטיים

הפרעות נאורולוגיות

הפרעות שינה

מהמבוגרים הסובלים 70%ל-מההפרעה תהיינה הפרעות

קוגניטיביות נוספות/רגשיות

+תחלואה כפולה89%-77%

הפרעת קשב וריכוז טהורה

Psychiatric Comorbidity in Adult Attention Deficit

Hyperactivity Disorder: Findings From Multiplex Families

James J. McGough, M.D. Susan L. Smalley, Ph.D. James T. McCracken, M.D. May Yang, M.S.

Melissa Del’Homme, Ph.D.

Deborah E. Lynn, M.D.

Sandra Loo, Ph.D.

Am. J. Psychiatry 2005

הנבדקים היו הורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב

או יותר2 -וריכוז

הפרידו בין מבוגרים שסבלומהפרעת קשב וריכוז ואלה

שסובלים גם כיום

TABLE 5. Raw Rates of Comorbidity in Parents With LifetimeADHD in Families Containing Multiple Siblings With ADHD

Subjects WithComorbid Disorder

Parents WithParents

LifetimeUnaffected

ADHDby ADHD

(N=152)(N=283)AnalysisComorbid DisorderN%N%X2 (df=1(p

Mood disorders

Major depression89591144013.30.0003aDysthymia231532111.30.25Bipolar I disorder43104.50.03bBipolar II disorder11210.00.95

Two or more

anxiety disorders322123815.00.0001a

Eating disorders

Anorexia11310.20.68Bulimia43520.40.55

Disruptive disorders

Oppositional

defiant disorder25165233.2<0.0001aConduct disorder302013525.5<0.0001a

Other disorders Substance use

disorders7247782817.2<0.0001aTic disorders75523.00.08

a Significant difference between groups (alpha<0.005).b Nearly significant difference according to Bonferroni correction (0.05<p>0.005).

מסקנות- פסיכופתולוגיה נלווית בסובלים מהפרעת קשב

וריכוז בשכיחות גבוהה יותר מאוכלוסיה הפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, -כללית

שימוש בסמים ואלכוהול , במידה והפרעת הקשב והריכוז פעילה ולא עברה

החלמה, השכיחות של תחלואה נלווית גדולה יותר.

-ו

השכיחות של הפרעות פסיכיאטריות בקרב הורים לילדים הסובלים

מהפרעת קשב וריכוז, שאינם סובלים בעצמם מההפרעה,

גבוהה

משכיחותן של אותן הפרעות !באוכלוסיה כללית

תחלואה כפולה בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים- -ציר ראשוןo( דכאון מגורי, דיסתמיה....הפרעה הפרעות אפקטיביות

(ביפולריתoעישון/אלכוהול/ שימוש בסמיםo( חרדה חברתית, פוביה ספציפית, הפרעת הפרעות חרדה

( אימה,הפרעת חרדה כללית, הפרעה טורדנית כפייתיתהפרעות אכילה-ציר שני oPDD o?הפרעת אישיות אנטיסוציאלית -ציר שלישיoהפרעת טיקים oהפרעות שינה

סמים ,אלכוהול ו-

השכיחות כמו בכל האוכ' – 15בגיל 15%

ב42% 20 בגיל ADHD 19% לעומת באוכ'

ב55% 30בגיל ADHD 27% לעומת באוכ'.

האם הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הםבעצם ישנוניים יותר????

ומנגד-

האם קיימות הפרעות שינה ?בהפרעות קשב וריכוז

כן

כל חסך שינה יביא לירידה בריכוז-

חסר שעות שינה

חסר יחסי של שעות שינה

long sleeper,hypersomnia,circadian rhythm sleep dis .

)אינסומניה)נדודי שינה

נהיגה והפרעת קשב וריכוז –המשך

המלצות-טיפול תרופתילהמנע משמוש בפלפון בעת נהיגה מוסיקה נמוכה ולהמנע מהעברת תחנותתכנון תוואי נסיעה מראש .מנימום של נוסעים במכונית

TOVA

BRC

טיפולים

.תרופתיים1

מתי??? .אחרים2

Genes:

Multiple interacting

variants

Cells:

Subtle molecular alterations

Systems:

Disturbed interactions, neural plasticity, information

processing

Psychiatric illness

Behavior:

Psychopathology,Social integration, treatment response

Temperament

Cognition

השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית

Treatmentresponse

Social behavior

להיכן בתהליך מכוון הטיפול????

תרופתיים- ריטלין ) מתיל פנידאט-סטימולנטים (IR, LA,

SRדייטרנה פוקאלין קונצרטה,

אדרל, ויואנס אמפטאמין-

-סטרטרה ספציפי- לא סטימולנטים

לא ספציפי- אדרונקס, דפרקסאן ספציפי

בופרופיון? וונלאפקסין? מודאפיניל ?

לא תרופתיים-(הכרה ולימוד דפוסי חשיבהטיפול קוגניטיבי התנהגותי)

( למידת עיכוב אסטרטגיות בשיטת ביופידבק למינהן(תגובה למשל

( הדרכה ולוויcoaching) (לימוד אסטרטגיות התנהלות)

!?נאורופידבק

תודה רבה