Приложение № 1 к договору № 12/12-11 …...Приложение 1 к...

Приложение № 1 к договору № 12/12-11

от «12» декабря 2012 г.

ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СПАО «РЕСО-ГАРАНТИЯ»*

Перечень видов обслуживания (АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ / ПОМОЩЬ НА ДрМ У / СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ) для конкретного ЗАСТРАХОВАННОГО указывается в Списках Застрахованных на прикрепление (Приложение №3 к Договору)

Услуги, не предусмотренные настоящей Программой, оплачиваются только при наличии Гарантийного письма СПАО «РЕСО-Гарантия»

*

Объем медицинской пом ощ и по данной программе ограничивается рамками лицензии Л П У и технической оснащ енности медицинского учреж дения.

Медицинская помощь оказывается при наличии страхового случая, по медицинским показаниям, в объеме, не превышающем Федеральные стандарты оказания медицинской помощи населению в соответствии с законодательством РФ.

> АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ

СП АО “ РЕСО-Гарантия" гарантирует оплату следую щ их медицинских услуг, оказанны х Застрахованны м (дети и взрослые)• Амбулаторно-поликлинической помощи при лечении острых заболеваний и обострении хронических

заболеваний;• Консультаций врачей специалистов (кроме психиатра, психоневролога, фониатра, трихолога);• Лабораторно-диагностических исследований (клинических, биохимических, микробиологических,

серологических, гормоны щитовидной железы);• Инструментальной диагностики (рентгенологической, УЗИ, функциональной диагностики,

эндоскопических исследований).

ПО С О ГЛ А С О ВА Н И Юс врачами круглосуточной Д испетчерской СП АО «РЕ С О -Гарантия»по телеф ону (495) 956-11-66; 800-234-1802; (495) 730-30-00, доб. 13-84, 30-10, 30-11, 30-12;по электронной почте: regdoctor@ reso.ru;проводятся (детям и взрослы м):• Лечебно-диагностические-приемы следующих врачей-специалистов: психиатра, психоневролога, фониатра, трихолога;• Физиотерапевтическое лечение, ЛФК в группе, лечебный массаж, мануальная терапия, иглорефлексотерапия

классическая корпоральная - количество процедур согласовывается индивидуально для каждого Застрахованного;• Исследования на инфекции передающиеся половым путем;• Компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); позитронно-эмиссионная томография

(ПЭТ)• Гормональные (кроме гормонов щитовидной железы), иммунологические исследования (кроме антител к ТПО, к ТГ);

исследования дисбактериоза; ____ ____• ДЛЯ ДЕТЕЙ - оформление документации для дошкольных, школьных учреждений; выдача сертификатапрофилактических прививок международного образца; выдача справок, выписок и медицинских заключений; вакцинопрофилактика, согласно установленным срокам в соответствии с национальным календарем прививок; профилактические осмотры в декретированные сроки;

> ПОМОЩЬ НА ДОМУ

СПАО “ РЕСО -Гарантия” гарантирует оплату следую щ их медицинских услуг, оказанны х Застрахованны м (дети и

в зр о сл ы е):

• Помощь на дому врача терапевта / педиатра в пределах административной границы города.

ПО С О ГЛ А С О ВА Н И Юс врачами круглосуточной Д испетчерской СП АО «РЕ С О -Гарантия»по телефону (495) 956-11-66; 800-234-1802; (495) 730-30-00, доб. 13-84, 30-10, 30-11, 30-12;по электронной почте: regdoctor@ reso.ru:проводятся (детям и взрослы м):• Медицинская помощь на дому узких специалистов;

> СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА № 1

СПАО “РЕСО-Гарантия” гарантирует оплату следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованным: 1• Приемов и консультаций врачей - стоматологов: терапевта и хирурга;• анестезии местной (инфильтрационной, аппликационной, проводниковой);• рентгенвизиографии (дентальные снимки);• пломбирования кариозных полостей композитами светового и химического отверждения;• снятие пломбы в лечебных целях;• механической и медикаментозной обработки и пломбирование каналов;• восстановления коронковой части зуба, при условии разрушения менее 'А, без использования анкерного и

стекловолоконного штифтов;• удаления зубов по медицинским показаниям (кроме ретинированных, дистопированных);• вылущивание кисты при удалении зубов;• вскрытия абсцессов челюстно-лицевой области;

ДЛЯ ДЕТЕЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:• Серебрение зубов,• обучение гигиене полости рта - однократно

В страховую программу НЕ ВХОДЯТ и НЕ ОПЛАЧИВАЮТСЯ СПАО “РЕСО-Гарантия” следующие услуги:Все виды зубопротезирования, подготовка к зубопротезированию; имплантация; ортодонтия; лечение заболеваний пародонта; косметология полости рта (отбеливание зубов, лечение некариозных поражений зубов (клиновидные дефекты, эрозии эмали и др.)); глубокое фторирование; стоматологическая пластика; депофорез, использование стекловолоконных и анкерных штифтов; «условное» лечение зубов (лечение без гарантии).

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА № 2

СПАО “РЕСО-Гарантия” гарантирует оплату следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованным:• Приемов и консультаций врачей - стоматологов: терапевта и хирурга;• анестезии местной (инфильтрационной, аппликационной, проводниковой);• рентгенвизиографии (дентальные снимки);• пломбирования кариозных полостей композитами светового и химического отверждения;• снятие пломбы в лечебных целях;• механической и медикаментозной обработки и пломбирование каналов;• восстановления коронковой части зуба, при условии разрушения менее '/г, без использования анкерного и

стекловолоконного штифтов;• удаления зубов по медицинским показаниям (кроме ретинированных, дистопированных);• вылущивание кисты при удалении зубов;• вскрытия абсцессов челюстно-лицевой области;

ДЛЯ ДЕТЕЙ Д О П О Л Н И ТЕЛ ЬН О :• Серебрение зубов,• обучение гигиене полости рта - однократно

ТОЛЬКО ПО СОГЛАСОВАНИЮ С ВРАЧАМИ КРУГЛОСУТОЧНОЙ ДИСПЕТЧЕРСКОЙ СЛУЖБЫ СПАО «РЕСО-ГАРАНТИЯ»по телефону (495) 956-11-66; 800-234-1802; (495) 730-30-00, доб. 13-84, 30-10, 30-11, 30-12; по электронной почте: regdoctor@ reso.ruоказываются следующие услуги (количество процедур согласовывается для каждого Застрахованного индивидуально):• Приемов и консультаций врачей-стоматологов: ортопеда (1 прием), пародонтолога;• ортопантомография;• пломбирование каналов термофилами;

• купирование острых состояний при заболеваниях пародонта (наложение лечебных повязок, лекарственные аппликации);

• снятие зубных отложений в области всех зубов (методы: ультразвуковой, ручной, Air-flow, с помощью профессиональных паст и щеток);

• покрытие зубов фтор-содержащими лаками;• использование препаратов глубокого фторирования дентина (десенситайзеров) при лечении кариеса;• лечение клиновидных дефектов; ,• удаление ретенированных и дистопированных зубов;• физиотерапевтическое лечение

В страховую программу НЕ ВХОДЯТ и НЕ ОПЛАЧИВАЮТСЯ СПАО “РЕСО-Гарантия” следующие услуги:Все виды зубопротезирования, подготовка к зубопротезированию; имплантация; ортодонтия; лечение заболеваний пародонта, сверх объема, указанного выше; косметология полости рта (отбеливание зубов, лечение некариозных поражений зубов сверх указанного объема; глубокое фторирование сверх указанного объема; стоматологическая пластика; депофорез, использование стекловолоконных и анкерных штифтов; «условное» лечение зубов (лечение без гарантии).

УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ДМС.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного Страховой программой.1. Страховым случаем не являются:

1.1. травмы, полученные Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций;

1.2. умышленное причинение Застрахованным себе телесных повреждений; попытка самоубийства;1.3. онкологические заболевания, злокачественные заболевания крови и лимфы, любые опухоли нервной

системы, их осложнения и последствия;1.4. особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф; вирусные

геморрагические лихорадки);1.5. ВИЧ-инфекция; венерические заболевания;;1.6. психические расстройства и их последствия; наркомания, алкоголизм;1.7. туберкулез, псориаз,1.8. хронические гепатиты, цирроз печени; почечная/печеночная недостаточность, требующая

проведения гемодиализа;1.9. заболевания, требующие трансплантации, имплантации, пластической хирургии, ортопедические

операции и их осложнения, если в договоре не предусмотрено иное;1.10. осложнения сахарного диабета; лечение и обследования, связанные с сахарным диабетом

осуществляются по согласованию с круглосуточной медицинской диспетчерской ОСАО «РЕСО-Гарантия»;1.11. врожденные, наследственные, генетические заболевания и пороки (аномалии) развития;1.12.системные заболевания соединительной ткани, ревматические заболевания и их последствия (в том

числе воспалительные полиартриты);1.13.демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы;1.14. профессиональные заболевания; острая и хроническая лучевая болезнь.

Исполнит ель в т ечение 1 суток информирует Заказчика о выявлении у Застрахованного заболевания (состояния), указанного в п .п .1.1.-1.14. наст оящ их «Условий предоставления м едицинских услуг» а такж ео наличии у Застрахованного инвалидност и I - II групп,, направляя сообщение по электронной почте me(ci)reso.ru.

2. СПАО «РЕСО-Гарантия» не возмещает стоимость медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не было согласовано уполномоченным сотрудником Исполнителя с уполномоченным сотрудником Заказчика и не подтверждено Гарантийным письмом:

2.1. любые назначения без медицинских показаний, либо предписанные врачами ЛПУ, не включенных в страховую программу; надбавки за степени и должности врачей;

2.2. медицинский уход на дому, выполнение медицинских услуг на дому при отсутствии медицинских показаний;

2.3. методы традиционной диагностики: иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика и т.д.; лечение методами традиционной медицины: энергоинформатика, цуботерапия, электроакупунктура, гирудотерапия, экспериментальные / авторские методики лечения и диагностики, медицинские технологии, в отношении которых не получены достоверные отдаленные положительные результаты и/или не имеющие разрешения в соответствии с Законодательством РФ; фитотерапия, гомеопатия; д-ка по методу Фолля и т.д.; Виртуальные методы обследования, позитронно- эмиссионная томография;

2.4. услуги, оказываемые в профилактических (в том числе в стоматологии), косметических (в том числе в стоматологии), оздоровительных целях (в том числе - лечение остеохондроза вне обострения; диагностика и лечение плоскостопия; специфическая иммунотерапия; курсовые профилактические мероприятия, общеукрепляющий массаж; тренажеры, водные процедуры, мониторинговая очистка кишечника, сауна, солярий, бальнеолечение, альфа-капсула и прочее;

2.5. экстракорпоральные методы лечения: лазеротерапия, УФО крови, аутогемотерапия, плазмаферез, гемо-, лимфосорбция; гипер-, гипо - и нормобарическая оксигенация; озонотерапия; манипуляции, выполняемые специалистами, с использованием аппаратных комплексов для лиц старше 18 лет; роботоассистированные операции; криотерапия, прессотерапия и лимфодренаж, ударно-волновая терапия;

2.6. услуги психотерапевта, гипноз;2.7. коррекцию веса, речи; коррекцию зрения с помощью методов лазерной хирургии;2.8. контрацепцию; искусственное оплодотворение; исследования и коррекцию репродуктивной

функции, в том числе лечение бесплодия и импотенции;2.9. ведение беременности (после ее установления); патология беременности, за исключением

госпитализации в ургентной ситуации по витальным показаниям (при наличии риска госпитализация в Страховой программе) сроком до 3-х суток при сроке беременности не более 12 недель, осложнения/патологические последствия беременности при отсутствии риска «роды» в программе; аборты (за исключением вынужденного прерывания беременности, явившегося следствием несчастного случая);

Если беременность наступила в период действия Договора страхования, Договор сохраняет свою силу только в отношении заболеваний, не связанных с беременностью, родами и их осложнениями;

2.10. диагностику, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической / косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного в том числе по поводу заболеваний кожи (папиллом, бородавок, моллюсков, невусов, кератом и пр.); лечение осложнений, вызванных проведенными косметическими процедурами/операциями;

2.11. в стоматологии: все виды протезирования и подготовка к нему, применение внутриканальных штифтов, хирургическое лечение заболеваний пародонта (за исключением купирования острых состояний, ортодонтия; депофорез; имплантация зубов.

2.12. госпитализацию в палаты категории более высокой, чем указано в гарантийном письме; услуги дневного стационара / стационара одного дня, в т.ч. курсовые внутривенные капельные инъекции; подготовка к госпитализации и стационарозамещающие технологии, проводимые амбулаторно; госпитализация для получения попечительского ухода, либо реабилитационного лечения;

2.13. медицинское освидетельствование с выдачей всех видов справок: на вождение автомобиля, на право ношения оружия, для трудоустройства, для посещения спортивно-оздоровительных мероприятий; для поступления в учебные заведения; для оформления выезда за рубеж; для приобретения банковских и иных страховых продуктов; для военкоматов;

2.14. покрытие расходов на дорогостоящие лекарственные препараты1 и расходный материал (кроме применяемых при реанимационных мероприятиях), очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, протезы, дополнительные медицинские устройства и приспособления, в т.ч. требующиеся в ходе оперативного вмешательства; а также других корригирующих устройств и приспособлений, включая расходы на подгонку размеров;

2.15. лечение последствий наркотической и алкогольной интоксикаций;2.16. услуги, связанные с подготовкой и проведением манипуляций, лечением заболеваний,

перечисленных в п.п. 1, 2 и/или не предусмотренных Страховой программой;2.17. медицинские услуги, необходимость в которых возникла вследствие несоблюдения Застрахованным

лицом предписаний и рекомендаций лечащего врача.2.18. медицинские услуги, оказанные не в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи и

Стандартами медицинской помощи, закрепленным Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3. Если срок действия договора закончился, а лечение по острому текущему заболеванию Застрахованного не завершено, Страховщик берет на себя расходы на оплату медицинских услуг: при амбулаторном лечении - консультации лечащего врача по основному заболеванию до окончания острого периода; при госпитализации -

1 Дорогостоящие лекарственные препараты - стоимость одного препарата на один курс лечения превышает пятнадцать тысяч рублей

до купирования ургентного состояния, но не более 14 дней. Плановая госпитализация осуществляется не менее, чем за 14 дней до окончания действия договора страхования.

В случае смерти Застрахованного лица, Заказчик не оплачивает работу И сполнит еля по уст ановлению причины смерти, услуги патологоанатомической службы и др. услуги.

4. Если установлено, что договор страхования заключен в отношении лиц, имеющих заболевания из числа указанных п. 1 или имеющих I-II группы инвалидности, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному I-II группы инвалидности в течение срока действия договора страхования, СПАО “РЕСО-Гарантия” оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному до момента установления диагноза/группы инвалидности. В дальнейшем, СПАО “РЕСО-Гарантия” имеет право снять такого Застрахованного с обслуживания в лечебном учреждении, с уведомлением об этом Исполнителя и Застрахованного.

Заказчик Исполнитель

Микаэлян Н.Г. Киросова Л.В.