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TILAHY Fidèle
« ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN)
VERSUS RESECTION TRANS URETRALE
DE LA PROSTATE (TURP) »
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANTANANARIVO
Année : 2004 N°7119
ADENOMECTOMIE RETRO PUBIENNE (TECHNIQUE DE MILLIN)
VERSUS RESECTION TRANS URETRALE
DE LA PROSTATE (TURP)
Thèse
Présentée et soutenue publiquement le
à Antananarivo
par
Monsieur TILAHY Fidèle
Né le 04 Juin 1960 à Sambava
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady
Juges : Professeur RADESA François de Sales
Professeur RAKOTOARIMANANA Denis Roland
Rapporteur : Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2003 – 2004
I- DIRECTION
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VII- IN MEMORIAM
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Pr. RAKOTOVAO Rivo Andriamiadana Pr. RAVELOJAONA Hubert Pr. ANDRIAMAMPIHANTONA Emmanuel Pr. RANDRIANONIMANDIMBY Jérôme Pr. RAKOTONIAINA Patrice Pr. RAKOTO-RATSIMAMANGA Albert Pr. RANDRIANARISOLO Raymond Dr. RABEDASY Henri Pr. MAHAZOASY Ernest Pr. RATSIFANDRIHAMANANA Bernard Pr. RAZAFINTSALAMA Charles Pr. RANAIVOARISON Milson Jérôme Pr. RASOLONJATOVO Andriananja Pierre Pr. MANAMBELONA Justin
VIII- ADMINISTRATION
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RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.
SCOLARITE ET APPUI A LA
PEDAGOGIE
Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina
TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles
Bruno
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES
Je dédie cette thèse :
A DIEU,
« Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été
vaine… »
I COR : 15-10 a
A la mémoire de mon père,
Qui nous a quitté trop top te n’a pu éprouver la joie de constater le résultat de
mes efforts. Son souvenir sera éternel en moi et que son âme repose en paix.
A ma mère,
Qui ma donne le courage d’affronter la vie en disant souvent : c’est dans
l’armature qu’on trouve le bonheur.
A ma très chère et tendre épouse Adeline,
Qui m’a soutenu, ton amour fidèle et la tendresse ont été pour moi un grand
soutien. Ce succès est aussi le tien
A présent, une nouvelle vie se présente à nous. Elle sera sans doute mieux que ce
que nous avons vécu.
A mes enfants adorés : Christiana et Christin, Vivy, Mario, Vévé
Qui la raison de mes motivations
A ma belle-mère et mon beau-père,
Merci indéfiniment de votre soutien indéfectible
A mes frères et sœurs,
A mes beaux-frères et belles sœurs,
A toute ma famille, à tous mes amis et à tous ceux qui, de près ou de loin, m’ont
aidé à réaliser ce travail ; mes sincères remerciements.
A NOTRE HONORABLE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RANAIVOZANANY Andrianady
Professeur Emérite en Chirurgie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Chirurgien Honoraire des hôpitaux
Qui nous a fait l’honneur d’inspirer le sujet de thèse.
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse malgré votre
nombreuse obligation.
Veuillez trouver ici notre profonde gratitude et notre très haute considération.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE,
Monsieur le Docteur RADESA François de Sales
Professeur Emérite en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Chirurgien Honoraire des Hôpitaux
Monsieur le Docteur RAKOTOARIMANANA Denis Rolland
Professeur Emérite en Pédiatrie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Vous nous faites le plus grand plaisir de bien vouloir siéger parmi nos membres de Jury.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Chirurgien des hôpitaux
AU Service UROLOGIE CHU – HJRA, Antananarivo
Qui a bien voulu d’accepter d’être notre Rapporteur.
Qui a bien voulu accepter avec sympathie et spontanéité la défense de ce travail.
Qu’il trouve dans ce travail notre vive reconnaissance et nos remerciements.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Nos profonds respects
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS A LA FACULTE DE MEDECINE
En témoignage de notre reconnaissance
A TOUS LES MEDECINS ET ENCADREURS DE STAGE HOSPITALIER
Nos sincères remerciements
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE
Toute notre gratitude.
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ...............................................................................................1
Première partie : RAPPEL
I. HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE ........................................... 2
I-1- Définition et anatomie patologique ................................................................ 2
I-2- Physiopathologie ............................................................................................ 3
I-3- Aspect clinique sommaire .............................................................................. 4
I-4- Traitement ...................................................................................................... 6
II. ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE......................................... 7
III. ANATOMIE ENDOSCOPIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTATE......................................................................................................... 11
IV. ADENOMECTOMIE URETROPROSTATIQUE RETRO PUBIENNE
(technique de terence MILLIN) ...................................................................................... 15
IV-1- But ................................................................................................................ 15
IV-2- Indication...................................................................................................... 15
IV-3- Contre-indication.......................................................................................... 15
IV-4- Intervention proprement dite........................................................................ 15
V. RESECTION TRANSURETRALE DE LA PROSTATE.................................. 20
V-1- But ................................................................................................................ 20
V-2- Indication...................................................................................................... 20
V-3- Contre-indication.......................................................................................... 20
V-4- Principe ........................................................................................................ 20
V-5- Matériels....................................................................................................... 20
V-6- Installations .................................................................................................. 22
V-7- Intervention proprement dite........................................................................ 22
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
I. RECRUTEMENT DES PATIENTS................................................................... 25
II. TECHNIQUE HABITUELLE............................................................................ 26
II-1- Technique étudiée ........................................................................................ 26
II-2- Critère de jugement ...................................................................................... 27
II-3- Sujets d’observation ..................................................................................... 27
III. RESUME DE NOS OBSERVATIONS.............................................................. 28
IV. NOS RESULTATS ............................................................................................. 39
Troisième partie : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I. SUITES OPERATOIRES SIMPLES.................................................................. 48
II. SUITES OPERATOIRES COMPLIQUEES ...................................................... 49
II-1- Complications hémodynamiques ................................................................. 49
II-2- Complications urodynamiques..................................................................... 50
II-3- Complications infectieuses........................................................................... 52
III. MORTALITE...................................................................................................... 54
CONCLUSION.............................................................................................................. 55
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau 1 : Résultat global des suites opératoires....................................................... 39
Tableau 2 : Suites opératoires selon les poids des prostates ....................................... 40
Tableau 3 : Complications hémodynamiques selon les poids
des prostates réséquées ............................................................................ 42
Tableau 4 : Complications urodynamiques selon les poids
des prostates réséquées ............................................................................ 44
Tableau 5 : Complications infectieuses selon les poids
des prostates réséquées ............................................................................. 46
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Rapports généraux de la prostate 9
Figure 2 : Vascularisation de la prostate 10
Figure 3 : Urètre bulbo membraneux et sphincter strié 13
Figure 4 : Sphincter strié et frein du veru montanum 13
Figure 5 : Veru montanum et les deux lobes latéraux 14
Figure 6 : Les deux lobes latéraux et le lobe médian de l’adénome 14
Figure 7 : Incision de la capsule et de la loge prostatique 18
Figure 8 : Enucléation de l’adénome 18
Figure 9 : Principe de la résection endoscopique 23
Figure 10 : Manœuvre du doigt intra rectal 23
LISTE DES ABREVIATIONS
° : Degré
EMC : Encyclopédie Médico Chirurgicale
g : Gramme
HBP : Hypertrophie Bénigne de la Prostate
HJRA : Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona
J : jour
N° : Numéro
Obs : Observation
% : Pourcentage
RAU : Rétention Aiguë d’Urine
TPLA : Tobim-pahasalamana Loterana d’Ambohibao
TURP : Trans Uréthral Resection of Prostate
USFR : Unité des Soins et de Formations et de Recherches
INTRODUCTION
1
L’adenomectomie retropubienne a connu un sérieux discrédit vers les années
1950 à tel point qu’aucun chirurgien généraliste ne faisait plus de MILLIN et que la
plupart des urologues utilisaient des voies transvésicales.
On devrait aussi remarquer que l’avènement de la résection endoscopique de la
prostate entraîne une diminution du nombre d’intervention de MILLIN ainsi il n’est plus
utilisé maintenant que par quelques uns.
Nous nous sommes proposés de faire une étude comparative entre l’intervention
de MILLIN et la résection endoscopique de la prostate. Le but de notre étude est
double :
1- d’une part, communiquer nos expériences sur l’intervention de MILLIN
2- d’autre part, évaluer les résultats post opératoires immédiats de l’intervention de
MILLIN par rapport à la résection endoscopique
Pour ce faire, nous avons adopté le plan suivant :
- dans un premier temps, nous allons rappeler quelques notions utiles pour mieux
comprendre la résection transurétrale de la prostate ainsi que l’adénomectomie
retropubienne.
- Dans un deuxième temps, nous allons exposer notre étude proprement dit avec ses
résultats
- Dans un troisième temps, nous allons avancer les commentaires et discussions qui
en découlent avant de conclure.
Première partie :
RAPPELS
2
RAPPELS
I- HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
I.1- DEFINITION ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1) (2) (3) (4)
L’hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome prostatique est une tumeur
bénigne de la prostate développée aux dépens des tissus de la région périurétrale autour
de l’urètre sus montanal. La prostate normale est refoulée est se tasse autour de
l’adénome.
Macroscopie :
La forme générale de l’adénome est celle de la prostate (châtaigne) avec deux
lobes latéraux. Un troisième lobe peut exister formant le lobe médian.
L’adénome de la prostate se développe à partir des glandes périurétrales, en
formant le lobe médian, et au niveau des lobes de la zone de la transition où il forme le
lobes latéraux (selon le modèle de Mc NEAL). Il ne dépasse jamais, vers le haut, le
sphincter hisse, en bas, le veru montanum au-dessous duquel commencent à apparaître
les fibres du sphincter strié.
Au cours de son développement, il refoule et tasse le reste de la prostate, et il en
reste séparé par un plan de clivage : « comme un œuf dans un coquetier » (couvelaire)
Poids :
Le poids minimum est de 20 grammes : définition communément admise pour
l’hypertrophie bénigne prostatique macroscopique (3) (4)
Microscopique :
L’hypertrophie bénigne prostatique est formée de nodules fibromusculaires ou
stromiques et de nodules glandulaires. C’est pourqoui le terme d’hypertrophie bénigne
prostatique correspond au terme d’adenomyofibrome.
3
I.2- PHYSIOPATHOLOGIE (1)
L’adénome est prostatique mais l’intimité de son rapport avec la voie urinaire
font de ses signes des signes d’ordre urinaire. Au fur et à mesure que la prostate grossit,
elle entrave l’écoulement d’urine en provenance de la vessie. En effet, les signes
peuvent s’expliquer, soit par le développement intra-urétral des deux lobes latéraux, soit
par la présence d’un lobe médian qui gène l’ouverture vésicale ou même fait un clapet à
la miction, soit par une compression due au globe vésical. A ceci s’ajoute
l’augmentation de la tonicité prostatique par stimulation des récepteurs alpha-
adrénergiques qui se trouvent en grand nombre dans la composante myoïde de
l’hypertrophie bénigne de la prostate comme dans la capsule antérieure prostatique.
Devant cet obstacle, le detrusor accroît son effort, dans un premier temps, pour
assurer l’évacuation urinaire. Il en résulte son hypertrophie. De 2 millimètres à la
normale, son épaisseur peut aller jusqu’à plus de 1 centimètre. Il s’établit alors un
équilibre qui peut se maintenir pendant un certain temps sans manifestation
fonctionnelle. Au fil du temps, le detrusor se fatigue. Des hernies se forment au sein de
la paroi vésicale, donnant la vessie à « cellule » et à « colonnes ».
Ultérieurement, les cellules s’allongent et deviennent nombreuses, donnant la
vessie « multidiverticulaire ». C’est la « vessie de lutte ». Il apparaît des résidus post
mictionnels qui augmentent au fur et à mesure jusqu’à une distension vésicale avec
défaillance du detrusor et reflux urinaire. Ce qui aboutit à la longue à une distension des
uretères et des cavités pycolcalicielles. Ces phénomènes sont responsables des
symptômes obstructifs qui sont alors secondaire à l’obstruction et à la décompensation
du détrusor en cas d’obstacle ancien négligé. A côté de ces facteurs obstructifs
s’ajoutent l’œdème, l’infection de la muqueuse, et l’instabilité vésicale, responsables
des symptômes irritatifs.
La stagnation des urines due à l’obstruction ainsi que la modification de leurs
caractères physico-chimiques favorisent l’apparition des lithiases vésicales. En outre,
des petits calculs rénaux peuvent migrer et demeurer dans la vessie, toujours, à cause de
l’obstruction.
4
I.3- ASPECT CLINIQUE SOMMAIRE DE L’HYPETROPHIE BENIGNE
DE LA PROSTATE (4) (5) (6) (7)
Les manifestation cliniques sont dominées par les troubles de la miction. Elles
comprennent des signes irritatifs et des signes obstructifs.
• Les signes IRRITATIFS sont de deux ordres :
1 - La pollakiurie est le signe le plus précocement observé. C’est l’augmentation de la
fréquence des mictions, de petit volume, sans augmentation de la diurèse. La nuit, elle
commence par une miction. Le jour, c’est à partir de six avec un intervalle de moins de
trois heures entre deux mictions. Au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate, elle
surtout nocturne.
2 - L’impériosité mictionnelle caractérisée par un besoin soudain, d’emblée urgent et
impossible à inhiber.
• Les signes OBSTRUCTIFS incluent :
(1) La faiblesse de jet, les mictions par poussées, le jet saccadé, des gouttes terminales
et la sensation de miction incomplète traduisant la dysurie.
(2) L’incontinence urinaire qui se caractérise par l’existence d’un résidu vésical
supérieur à sa capacité physiologique. Et la vessie distendue laisse s’échapper le trop
plein de liquide qui s’écoule à l’insu du patient : c’est la miction par « regorgement »
Ces signes peuvent s’étendre sur plusieurs années et dans certains cas, restent les
seules manifestations de la maladie.
Dans d’autres cas, les COMPLICATIONS surviennent. Elles peuvent,
cependant, être révélatrices de la maladie :
a- La rétention urinaire complète, aiguë et douloureuse, caractérisée par
l’impossibilité soudaine de vider le réservoir vésical en réplétion complète. C’est
une urgence médicale nécessitant une évacuation immédiate pour soulager le
patient.
b- L’hématurie ou présence de sang dans les urines,
c- Les infections telles que suppuration de l’adénome, cystite, pyélonéphrite, orchi-
epidydimite et septicémie.
5
d- Les lithiases vésicale, urétérale et rénale
e- L’hémospermie ou présence du sang dans le sperme
f- Les troubles de l’érection : priapisme et impuissance
g- L’insuffisance rénale avec et développements propres
• L’examen physique se résume :
1- Au toucher rectal pour apprécier les modifications de la prostate
L’adénome est perçu comme une tumeur indolente qui souffle la glande dans
son ensemble, efface le sillon médian, mais laisse de limites régulières et précises. Sa
consistance est élastique et la glande est homogène. Cependant, un lobe médian est non
perceptible au toucher rectal.
2- A l’appréciation des conséquences de l’hypertrophie bénigne de la prostate sur
l’appareil urinaire et sur la miction par la recherche d’un globe vésical, l’examen de
la façon dont se fait la miction si le patient arrive à uriner, la recherche d’un gros
rein éventuel et la recherche d’une douleur éventuelle des poins urétraux.
3- A la recherche des conséquences propres de la dysurie : une hernie, volontiers
inguinale et une hémorroïde.
4- On termine l’examen par la recherche des signes pouvant faire suspecter d’autres
pathologies mais qui peuvent également coexister avec l’hypertrophie dénigne de la
prostate. Ce sont l’examen des organes génitaux externes, l’étude du tonus
sphinctérien, l’étude des réflexes bulbo-caverneux et celles des fonctions
sensitivomotrices des membres inférieurs.
Parmi les examens complémentaires, l’échographie du bas et du haut appareil
urinaire tient une place importante pour le diagnostic et pour le traitement éventuel de
l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Cette échographie, réalisée par voie sus pubienne, montre une augmentation du
volume de la glande, d’écho structure généralement homogène, à contour régulier, dont
la forme devient plus ou moins sphérique. On n’observe pas de solution de continuité du
contour de la glande qui reste le plus souvent symétrique.
Elle donne les mensurations de la prostate ainsi que son volume tout en sachant qu’elle
a une légère tendance à la surestimation. Elle détecte le lobe médian qui fait protrusion
dans la vessie et inaccessible au toucher rectal. Elle permet en outre, de calculer le poids
approximatif de la prostate étant donné que la densité de la prostate est de 1,050 g/ cm3.
6
L’échographie renseigne également sur l’état des autres organes, en particulier la
vessie en objectivant l’état de la paroi vésicale, les lithiases, est sert à l’estimation du
résidu post mictionnel en dehors du portage de sonde vésicale. Enfin, elle peut montrer
une dilatation pyelocalicielle ou une altération des reins.
I. 4- TRAITEMENTS
A- But
Le but de traitement est de supprimer l’obstacle à l’écoulement urinaire
B- Moyens
Ce sont :
a) La surveillance
b) Les moyens évacuateurs : sondage et ponction vésicale
c) Les moyens médicaux : alpha 1 bloquant, inhibiteur de la 5 alpha réductase, extrait
de plante.
d) Les moyens physiques thermiques [hyperhermie, themotérapie, thermoablation
(laser, micro-ondes, ultrasons, radiofréquences)], cryochirurgie, mécanique
(dilation prostatique, prothèse endourétrale)
Les moyens chirurgicaux : chirurgie à ciel ouvert, incision cervico-prostatique et
résection transurétrale
C- Indication
Les indications formelles de la chirurgie sont : les symptômes sévères non
améliorés par le traitement médical, la survenue de rétention urinaire etérative ne cédant
pas après ablation de sonde, la constatation d’hématurie récidivante, l’existence
d’infection urinaire à répétition, l’apparition de calcul vésical, l’existence de résidu
post-mictionnel important avec « vessie de lutte », la dilation obstructive du haut
appareil urinaire avec ou sans insuffisance rénale.
7
II- ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PROSTATE
II.1- LA LOGE PROSTATIQUE
Elle est constituée par plusieurs feuilles provenant des différentes aponévroses
de la région.
En avant et latéralement : la lame préprostatique ou fascia pelvien latéral,
dédoublement du feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne. Latéralement et
en arrière, le fascia endopelvien s’éloigne de la prostate et recouvre les muscles
élévateurs de l’anus.
La prostate reçoit ses éléments vasculaires et son innervation autonome qui
courent le long de ce fascia.
En arrière : l’apanévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers constituée de
deux feuillets, située entre la paroi antérieurement du rectum et la prostate
En bas : l’apanévrose périnéale moyenne
En haut : le mince feuillet intervésico-prostatique émane de l’aponévrose
pelvienne, sépare incomplètement la loge prostatique de la loge vésicale.
II.2- RAPPORTS GENERAUX
Ce sont ceux qui conditionnement les diverses voie d’abord de la prostate
En avant : La prostate est retrosymphysaire. Elle répond à la moitié inférieure
de la symphyse pubienne. Celle-ci n’est pas recouverte de muscles et est donc
vulnérable aux infections d’origine chirurgicale. (ostéite pubienne)
La loge prostatique est fermée par les puissants ligaments pubo-vésicaux et
contient les éléments veineux.
Latéralement ; la prostate est indissociable des plexus veineux latéro-
prostatique contenu dans l’épaisseur de la lame sacro-pubienne, qui la sépare des
releveurs de l’anus en dehors.
En arrière : La prostate est séparée du rectum par l’aponévrose de
Denonvilliers, qui contient les vésicules séminales et déférents.
8
En bas : Le bec de la prostate s’arrête au-dessus du plan de l’aponévrose
moyenne périnée.
En avant : La prostate répond dans sa moitié postérieure aux vésicules
séminales et à la convergence des ampoules différentielles ; dans sa moitié inférieure à
la vessie.
II.3- VASCULARISATION ARTERIELLE (8)
L’artère vésico-prostatique est l’artère principale de la prostate. Elle naît en
général du tronc fessier honteux interne. Elle longe la face interne du muscle releveur de
l’anus jusqu’à la base vésicale. L’artère vésico-prostatique se divise alors :
- Artère vésicale inférieure : qui irrigue la base de la vessie et la partie basse de
l’uretère
- Artère prostatique : vascularisant la prostate
L’artère hémorroïde moyenne assure la vascularisation accessoire
II.4- DRAINAGE LYMPHATIQUE
Les troncs lymphatiques se représentent en quatre groupes : postérieur, antérieur,
postéro-latéral droite et gauche
9
Figure 1 : Rapports généraux de la prostate
Laurent BOCCON GIBOD
Mise au point Hypertrophie bénigne de la prostate
Fondation Internationale pour l’information scientifique, 1983, p 16, p 18
10
Figure 2 : Vascularisation de la prostate
Laurent BOCCON GIBOD
Mise au point Hypertrophie bénigne de la prostate
Fondation Internationale pour l’information scientifique, 1983, p 16, p 18
11
III – ANATOMIE ENDOSCOPIQUE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTAGE (9)
Pour pratiquer une résection endoscopique de la prostate, la bonne connaissance
de l’anatomie endoscopique du bas appareil urinaire ainsi que de la prostate est
indispensable. Aussi, plusieurs repères méritent d’être considérés :
1 - Urètre antérieur : se présente comme un conduit régulier, lisse. Sa muqueuse est
pâle et les orifices des glandes de LITTRE peuvent être visibles.
2 - Sphincter externe ou strié : forme un rideau avec un repli a concavité inférieure. Il
délimite la transition de la prostate vers l’urètre membraneux. Il est de couleur plus
rouge et présente des vaisseaux apparents
3 – Veru montanum : se présente sous la forme d’un renflement médian à la surface
postérieure de l’urètre prostatique. Son extrémité supérieure est bifurquée en deux replis
ou freins tandis que sont extrémité inférieure ou crête urétrale se perd en s’effilant. A sa
partie la plus saillante s’ouvre, l’utricule prostatique et les canaux éjaculateurs.
Le veru constitue la limite distale de la résection. Au-delà, on risque de léser le
sphincter strié garant anatomique de la continence active.
4 – Urètre prostatique : sa muqueuse est souvent altérée par l’adénome. Elle peut
présenter une atrophie, une dégénérescence vasculaire, une inflammation, un œdème,
une hémorragie
5 – Adénome prostatique : le tissu adénomateux est d’apparence pâle, blanc, voire,
amorphe protrusif dans le sens convexe dans la lumière de la loge. Au cours de la
résection, les vaisseaux sectionnés se rétractent dans le tissu avoisinant.
12
6 – Vrai tissu prostatique : a une structure fibreuse, de couleur rosée, a paroi convexe
7 – Capsule prostatique : d’apparence lisse, dont la surface présente souvent un éclat
métallique. On y observe de petites bulles d’air qui se collectent au niveau de sa surface.
Au cours de la résection, la capsule constitue la limite en profondeur de la coupe.
8 – Sphincter interne ou lisse : sa musculature est circulaire. Il relie la prostate et la
vessie. C’est la limite proximale de la résection
9 – Col vésical : circulaire. Les vaisseaux sous jacents sont plus ou moins apparents et
fragiles en contact. Il s’élève souvent jusque dans la vessie. Son orifice prend la forme
d’une fente en cas de deux lobes latéraux ou d’une étoile à trois branches ou en « Y » en
cas de trois lobes. Parfois, il est masqué par l’hypertrophie du lobe médian qui forme en
clapet au-dessus de lui.
10 – Muqueuse vésicale : normalement, d’aspect fin souple, rose ou beige pâle.
Remplie, elle se déplisse et les capillaires sont apparents. Souvent, au cours de
l’adénome prostatique, elle présente l’aspect de « Vessie de lutte », colonnes, cellules,
diverticules
11 – Barre inter urétéral : repère et 6 heures sous la forme d’une surélévation
transversale réunissant les deux méats urétéraux. La coagulation accidentelle de ces
méats constitue des dangers au cours de la résection.
13
Figure 3 : Urètre bulbo-membraneux et sphincter strié
In :
Cormier L, Davergne P, Rishmann P, Explorations clinique et endoscopique de la
vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic. Urologie-
Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 a 10
Figure 4 : Sphincter strié et frein du veru montanum
In :
Cormier L, Davergne P, Rishmann P, Explorations clinique et endoscopique de la
vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic. Urologie-
Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 a 10
14
Figure 5 : Veru montanum et les deux lobes latéraux de l’adénome
In :
Cormier L, Davergne P, Rishmann P, Explorations clinique et endoscopique de la
vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic. Urologie-
Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 a 10
Figure 6 : Les deux lobes latéraux et le lobe médian de l’adénome
In :
Cormier L, Davergne P, Rishmann P, Explorations clinique et endoscopique de la
vessie, endoscopie de l’urètre. Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic. Urologie-
Gynécologie. Paris : Elsevier, 1994 : 34404 a 10
15
IV – ADENOMECTOMIE URETRO-PROSTATIQUE
PAR VOIE RETRO PUBIENNE (technique de Terence MILLIN) (10) (11) (12)
Imaginée par VON STOCKUM en 1909 et reprise par MILLIN en 1945, cette
opération a pour but d’atteindre la face antérieure de la prostate en cheminant dans
l’espace retropubien ou espace de Retzius (13)
IV.1 BUT
Le but de l’intervention est d’éliminer tout obstacle à l’écoulement urinaire.
IV.2 INDICATION
Ses indications sont ce de la chirurgie ouverte prostatique :
Rétention aiguë, infections urinaires à répétition, hématurie récidivante
IV.3 CONTRE INDICATION
Il s’agit d’une contre indication relative en cas de patient obèse et pelvis profond
IV.4 L’INTERVENTION PROPREMENT DITE
1) – Installation du malade :
Le patient est mis en décubitus dorsal strict, avec la possibilité parfois
intéressante de basculer légèrement la table en position de Trendelemburg
La mise en place des champs ménagera l’accès à la verge afin de permettre le
sondage. L’opérateur, droitier se place à gauche de la table, l’aide en face de lui.
2) – Abord de la prostate par voie retropubienne
a) incision cutanée, traversée pariétale
Il se fait par l’incision de Pfannestiel, transversale de 8 à 12 cm de longueur. Elle
décrit une courbe à concavité supérieure, demeurant à un travers de doigt au-dessus du
parois. Elle respecte les muscles grands droits et pyramidaux
b) Ouverture de l’espace retropubienne
Il est mis en place un écarteur de type GOSSET ou mieux de type
HYRYNTSCHAK ou MILLIN, comportant une troisième valve permettant de refouler
la vessie et d’ouvrir l’espace retro-pubienne.
La prostate est examinée et palpée afin de délimiter la position du col vésical.
On repère les veines superficielles qui se dégage au tampon monté, très doucement
manié. Ces veines sont fragiles et leur déchirure provoque une hémorragie gênante.
16
Pincer les veines à leurs extrémités ; section et électrocoagulation. Ce temps est
important ; ne pas hésiter à lui sacrifier une durée suffisante
c) Exposition de la capsule
Il s’agit de débarrasser la surface antérieure de la coque prostatique de tous les
tissus graisseux qui la recouvrent. Ces tissus sont refoulés latéralement et distalement
vers l’urètre
3) Enucléation de l’adénome (14)
a) incision de la capsule et de la coque prostatique (figure)
La capsule prostatique est incisée horizontalement au moyen de bistouri
électrique. L’incision est courte, sur 4 à 5 cm, mais franche, quitte à inciser légèrement
le « blanc » de l’adénome.
Cette manœuvre peut être plus ou moins hémorragique et l’aspiration est
nécessaire pour avoir une vue claire
b) énucléation de l’adénome (figure)
Un dissecteur ou des ciseaux courbes mousses glissent dans le plan de clivage.
Certains passent l’index qui dégage la face antérieure de l’adénome et ses faces
latérales. Au niveau de l’apex, le doigt peut rompre la muqueuse centrale, de bas en
haut, dans le plan de clivage postérieur. Les ciseaux peuvent aussi le couper à ce niveau
jusqu’à l’urètre qui fait pivot et le sectionne au ras de l’apex. Si le doigt a fait le clivage
latéral, la glande en tient plus que par ses attaches cervicales.
Comme l’adénome est souvent volumineux, une pince atraumatique à griffes
saisit le lobe qui saille le plus pour « l’accoucher » après une hémisection verticale au
niveau de la commissure antérieure.
Le lobe contro latéral va être énuclée de la même manière
L’adénome a été basculé vers le haut et ne tient plus que par les fibres circulaires
au niveau du col vésical et quelques adhérences postérieures. L’adénome est libéré, ne
tenant plus que par quelques attaches postérieures qui sont sectionnées à la vue
Ainsi l’énucléation a été menée de bas en haut et l’adénome est extériorisé hors
de sa loge qui peut être comblée par une mèche à prostate avant le temps d’hémostase.
17
c) Hémostase de la loge
On procède à une hémostase soigneuse de toutes sources hémorragie. On utilise
un aspirateur pour les localiser et on pose un point en X sur les deux pellicules postero
latéraux situés à 5 et 7 heures
Un avancement du lambeau de muqueuse vésicale à la coque prostatique est
réalisé par de nombreux points. Ce geste facilite l’hémostase et amorce la ré
épithélialisation de la loge.
18
d) Drainage des urines et fermeture capsulaire
Une sonde à ballonnet est placée dans la vessie, le ballonnet gonflé dans la
vessie pour laisser les orifices dans la loge prostatique.
La capsule est suturée lorsque la sonde vésicale a été bien positionnée. La suture
est faite au surjet de fil résorbable en un plan total
e) Drainage de l’espace de Retzius et fermeture pariétale
Le drainage de Retzius peut se faire soit par une lame de DELBET ou par un
drain de Redon aspiratif
La fermeture pariétale s’effectue plan par plan
4) Ligature des déférents
Elle peut être réalisée au travers de l’incision abdominale ou par deux courtes
incisions scrotales.
19
Figure 7 : Incision de la capsule et de la coque prostatique
B. Dore, J Irani
Chirurgie ouverte de l’hypertrophie bénigne de la prostate, voie transvésicale, voie
retropubienne
Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales. Urologie
41275, 2001, p 9, p 10
Figure 8 : Enucléation de l’adénome
B. Dore, J Irani
Chirurgie ouverte de l’hypertrophie bénigne de la prostate, voie transvésicale, voie
retropubienne
Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales. Urologie
41275, 2001, p 9, p 10
20
V – LA RESECTION TRANSURETRALE DE LA PROSTATE (15) (16) (17)
V. 1 BUT
Son but est de réaliser un geste de manière à laisser une loge prostatique
équivalente à celle d’une énucléation par voie haute
V. 2 INDICATION
D’une façon générale, la résection transurétrale de la prostate est la technique
chirurgicale de référence, en particulier pour les petits et moyens adénome 20 à 60
grammes)
V.3 CONTRE INDICATIONS
1- Infection génito-urinaire non maîtrisée
2- Calcul vésical volumineux ne pouvant pas être fragmenté par voie endoscopique
3- Arthrose sévère de la hanche
V.4 PRINCIPE
L’intervention consiste à débiter la prostate en copeaux en laissant en place la
capsule prostatique
V.5 MATERIELS
Les matériels comprennent :
1 Un générateur de haute fréquence délivrant un courant coupant et un courant
coagulant
2 Le résecteur contenu dans une boîte métallique stérile et composée de :
a) gaine : tube creux formé de deux parties ; un corps métallique représentant la
plus grande partie de la longueur et une extrémité non-conducteur. La gaine permet de
calibrer l’urètre, de pénétrer jusque dans la vessie et d’effectuer à travers lui
l’intervention
Plusieurs tailles peuvent exister et elle peut être à simple ou à double courant.
21
b) Mandrin : il est introduit dans la graine et permet d’émousser l’extrémité de cette
dernière lors de la pénétration dans l’urètre. Il peut être simple ou optique.
c) Optique, gâchette, anses : on utilise une optique où la vision est inclinée à 30 degré
vers le bas. Elle est reliée à un câble de lumière froide lequel peut être connecté à un
camera. Cette optique est introduite dans une gâchette munie d’un ressort qui va
permettre de déplacer l’anse dans le sens antéro-postérieur, sur 3 centimètres environ.
d) L’anse se présente sous forme d’un demi-cercle. Elle est reliée au courant électrique.
C’est une anse diathérmique permettant de sectionner en « copeaux » et de coaguler de
manière punctiforme « sous l’eau »
3. L’intervention se déroule sous un courant continue de liquide d’irrigation branché sur
le robinet de résecteur. Ceci pour éviter que la vue de l’opérateur ne soit pas brouillée
par le saignement. Aussi a-t-on besoin d’un matériel d’irrigation comprenant :
a- Récipient du liquide d’irrigation lequel doit être d’une assez grande capacité et se
trouve à un niveau de moins de 60 centimètres au-dessus du patient pour éviter le TURP
syndrom
b- Liquide d’irrigation : Généralement isotonique au plasma non ionisé et à une
température avoisinant celle du milieu intérieur. On utilise habituellement la solution de
glycocolle composée de glucose à 4 % + glycémie à 1,1 % + Mannitol à 3 % + eau
stérile ou une solution non hémolysante similaire
c) Tubulure : reliant le récipient au résecteur. A travers elle coule le liquide d’irrigation
d’où l’intérêt d’un grand calibre pour avoir un bon débit (généralement à 5,5 millimètres
de diamètre)
4. Matériels de fin d’intervention comprenant :
a- Poir d’EILIK : à la fin de l’intervention, elle est branchée à la gaine. Elle permet
d’aspirer à travers cette dernière les copeaux de résection.
b- Sonde vésicale : doit être de gros calibre et à double courant. Elle sert à la fois à
évacuer l’urine e à éviter le « caillotage » en permettant une irrigation ou besoin.
22
c- Mandrin de FREUDENGERG : pièce métallique à extrémité courbe introduite dans
la sonde vésicale pour « guider » son introduction
d- Système d’irrigation en post opératoire : le même que celui utilisé en per opératoire
e- Poche collectrice d’urine et du liquide de lavage : reliée à la sonde vésicale. Doit être
de grande capacité et vidangeable
5. Table d’intervention : doit comporter un tiroir d’évacuation d’eau et être inclinable au
cours de l’intervention.
V. 6 INSTALLATIONS
• Le patient est installé en position d’intervention : couche sur le dos en position
demi assise. Son postérieur doit dépasser de 10 centimètres le bord de la table.
Ses genoux fléchis à 90° degré et ses mollets reposent horizontalement sur un
large support
• La table est élevée au même niveau que la tête du chirurgien
• L’opérateur se place face au bord postérieur de la table d’opération
Il est assis ; le dos droit
V. 7 INTERVENTION PROPREMENT DITE
Les manœuvres classiques :
• On commence par placer l’extrémité de la gaine à l’aplomb du veru montanum
pour éviter de dépasser la limite distale de la coupe. Ceci est important afin
d’éviter de blesser le sphincter strié qui se trouve en aval du veru
• S’il existe, la résection commence par celle du lobe médian
• En l’absence du lobe médian, la résection débute à 6 heures depuis le col vésical
jusqu’au veru montanum (plancher)
• Ensuite, on résèque la base des deux lobes latéraux. Ces gestes délimitent ainsi
vers le bas la limite de la loge de résection. C’est la manœuvre du dégagement
du veru,
• Ensuite, il fut abattre l’un après l’autre la totalité des lobes latéraux ou « joues
prostatiques » en commençant soit entre 1 heure et 2 heures pour la gauche soit
entre 10 heures et 11 heures pour le droit. La résection se fait en envoyant l’anse
derrière la partie visible de l’adénome puis en la ramenant tout en appliquant le
23
courant coupant. Elle se fait de proche en proche jusque vers le plancher.
L’hémostase doit être faite avant de s’attaquer au travail symétrique controlatéral.
L’hémiadénome bombe ainsi sur le veru montanum.
Terminer par la résection de la commissure antérieure (« toit ou plafond ») tout
en faisant attention de ne pas aller trop en profondeur car le tissu est moins épais et
richement vascularisé à ce niveau. Cette démarche évite l’inondation du champ
opératoire par un éventuel saignement « tombant » en permanence dans la loge
prostatique, si cette phase est réalisée en premier.
On finit par la résection de tissu résiduel et la régularisation de la loge.
L’hémostase correcte minutieuse et faite de façon élective et totale, la récupération des
copeaux, qui n’auraient pas été évacués spontanément par irrigation à double courant,
avec la poire d’EILIK. Puis, on contrôle la continence (remplir la vessie de 100 à 200
millilitres de liquides, ensuite retirer le résectoscope et imprimer une légère pression de
la main sur l’abdomen. Ce qui doit laisser sortir un puissant jet du liquide, de la vessie
vers l’extérieur. Ce jet doit s’arrêter chaque fois que la main est retirée (Test de
WADEL +). Quand on est satisfait, on met en place une sonde vésicale à double courant
permettant l’irrigation post opératoire et l’évacuation des urines et du liquide
d’irrigation.
24
Figure 9 : Principe de la résection
Paulhac P, Desgrandchamps F, Teillac P. Le Duc A
Traitement endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales - Urologie
41273, 1998, p4
Figure 10 : Manœuvre du doigt intrarectal
Paulhac P, Desgrandchamps F, Teillac P. Le Duc A
Traitement endoscopique de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
Encycl. Méd. Chir. Techniques Chirurgicales - Urologie
41273, 1998, p4
Deuxième partie
ETUDE PROPREMENT DITE
25
NOTRE ETUDE
I – RECRUTEMENTS DES PATIENTS :
La série des malades traités selon la technique de MILLIN a été recruté selon
une méthode rétrospective à l’USFR UROLOGIE HJRA allant de Janvier 2000 à
Janvier 2004 avec un recul de 6 mois. D’autre part ceux traités par la résection
endoscopique transurétrale (TURP) ont été recruté selon une méthode rétrospective dans
le (Tobim-pahasalamana Loterana Ambohibao » pendant la période allant de Juin 2000
à Août 2001 avec un recul de 8 mois. La répartition des opérés correspond au
recrutement propre à chacune des centres.
Pour être inclus dans l’étude, les patients devraient présenter une hypertrophie bénigne
prostatique et auraient subi une adenomectomie retropubienne ou une résection
endoscopique dont l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire confirme la
nature bénigne de la tumeur.
Ont été exclus de l’étude les sujets ne répondant pas aux critères d’inclusion,
notamment ceux présentant un adénocarcinome à l’examen anatomo-pathologique de la
pièce opératoire.
Le bilan initial comporté les examens nécessaires à l’inclusion de tout sujet éligible.
Nous insisterons sur l’échographie vésico-prostatique réalisée par voie sus pubienne.
Elle mesure le volume et le poids de la glande et permet de préciser le résidu post
mictionnel.
Les poids des prostates sont alors groupés en deux groupes :
• Poids modéré (petits et moyens adénomes) : moins de 60 grammes
• Poids élevé (gros adénomes) : égale ou supérieur à 60 grammes
26
II – TECHNIQUE ETUDIEE
1 – TECHNIQUE
A – L’adénomectomie retropubienne (intervention de MILLIN) a été faite selon la
technique suivante :
Incision cutanée et traversée pariétale selon une voie médiane hypogastrique,
ouverture de l’espace retropubienne de RETZIUS, exposition de la capsule, incision de
la capsule et de la coque prostatique, énucléation de l’adénome, hémostase de la loge,
drainage des urines et fermeture capsulaire, drainage de l’espace de Retzius et fermeture
pariétale.
Dans notre série, nous n’avons jamais pratiqué la ligature des déférents
B – La résection endoscopique de la prostate (TURP) a été conduit selon les
manœuvres classiques :
Résection du lobe médian, dégagement du veru montanum, résection des lobes
latéraux et résection de la commissure antérieure. Nous signalons que le liquide
d’irrigation employé set de l’eau de robinet chauffée par chauffe eau électrique à une
température avoisinant 35°C à 37°C. L’eau de robinet est une eau faiblement ionisée
renfermant :
du Calcium : 0,07 mmol / L, du Magnésium : 0,02 mmol / L
du Sodium : 0,14 mmol / L, du Fer sérique : 0,007 mmol / L
du Carbonate : 0,14 mmol / L du Chlore : 0,10 mmol / L
Son pH est de 7,3 et son aspect limpide. C’est un liquide non stérile
Une intervention nécessite en moyenne 20 à 40 litres d’eau
Les 2 procédés opératoires ont été pratiqués par 2 équipes chirurgicales différentes,
chacune réalisant un seul procédé.
27
2 – CRITERES DE JUGEMENT
L’étude se propose d’évaluer les suites opératoires, en particulier, les suites
simples, les morbidités et les mortalités en post-opératoire immédiat et précoce, en
fonction du poids de la prostate réséquée.
Pour chacun des 218 patients inclus dans l’étude (MILLIN, n = 100, TURP, n =
118), les données concernant les morbidités seront analysées sur le plan
hémodynamique, urodynamique et sur le retentissement sur l’état général (métabolique,
infectieux)
Toute anomalie au niveau des paramètres de surveillance et post-opératoire a été
colligée.
3 – SUJETS D’OBSERVATION
L’étude a porté sur 218 patients repartis en deux groupes selon l’intervention
pratiquée MILLIN, n = 100 ; TURP, n = 118
Leurs caractéristiques sont données dans le tableau :
MILLIN ( n = 100) TURP (n = 118)
Age moyen : 70 ans 70 ans
Poids de la prostate :
• Minimum
• Maximum
• Moyenne
32 gr
196 gr
72 gr
23 gr
240 gr
65 gr
Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour l’âge, le poids de
la prostate.
28
III- RESUME DE NOS OBSERVATIONS
III.1. MILLIN
N° AGE
(ans)
POIDS
Prostate
(gramme)
Suites
simples Suites compliquées de : Décès par
1 65 32g Caillotage intra-vésical
2 70 82g Infections urinaires
3 53 112g Caillotage intra-vésical
4 60 49g *
5 67 50g *
6 49 41g *
7 70 84g *
8 76 43g *
9 75 85g *
10 80 81g *
11 66 50g * Fistule à l’ablation de
la sonde
12 73 52g *
13 71 85g *
14 82 63g RAU après l’ablation
de la sonde
15 57 50g *
16 81 90g Hémorragie
17 84 52g Hémorragie
29
18 68 57g Hémorragie
19 81 87g *
20 71 100g *
21 77 62g *
22 80 64g *
23 76 60g *
24 70 49g *
25 69 29g *
26 65 74,4g *
27 73 38g *
28 57 62g *
29 60 58g *
30 83 196g * Hémorragie caillotage intra-
vésical
31 55 ans 50g *
32 61 ans 100g * Infection urinaire
33 65 ans 56g * Fistule à l’ablation de la sonde
34 65 ans 52g Infection urinaire
35 75 ans 67g *
36 66 ans 63g * Hémorragie
37 87 ans 75g * Incontinence urinaire
38 76 ans 44g * Fistule à l’ablation de la sonde
39 77 ans 94g * Fistule à l’ablation
30
de la sonde
40 72 ans 77g * Infection urinaire
41 68 ans 51g * Hémorragie
42 76 ans 150g * Infection urinaire
43 50 ans 56g * Infection urinaire
44 59 ans 56g *
45 65 ans 56g * Fistule à l’ablation
de la sonde
46 60 ans 62g *
47 60 ans 92g * Hémorragie caillotage
intra-vésical
48 76 ans 41g *
49 65 ans 63g *
50 70 ans 43g *
51 86 ans 100g *
52 72 ans 65g *
53 65 ans 50g * Fistule à l’ablation
de la sonde
54 83 ans 60g *
55 73 ans 122g * Infection urinaire
56 73 ans 77g * Hémorragie
57 67 ans 54g *
58 73 ans 60g *
59 77 ans 60g * Fistule à l’ablation
de la sonde
31
60 83 ans 63g *
61 72 ans 48g * Hémorragie
62 63 ans 107g *
63 90 ans 48g *
64 55 ans 59g *
65 71 ans 55g *
66 67 ans 68g * Infection urinaire
67 66 ans 48g * Infection urinaire
68 63 ans 70g *
69 59 ans 48g * Incontinence urinaire
70 77 ans 92g *
71 64 ans 68g *
72 55 ans 78g * Hémorragie
73 70 ans 74g *
74 67 ans 78g Fistule à l’ablation
de la sonde
75 69 ans 81g Fistule à l’ablation
de la sonde
76 67 ans 85g Fistule à l’ablation de la sonde
77 63 ans 61g Infection urinaire
78 62 ans 90g *
79 67 ans 148g *
80 70 ans 102g *
81 64 ans 53g *
32
82 73 ans 71g * Infection urinaire
83 80 ans 120g * Infection urinaire
84 80 ans 87g * Hémorragie
85 59 ans 82g *
86 68 ans 87g *
87 63 ans 81g *
88 63 ans 55g *
89 70 ans 61g *
90 62 ans 76g * Infection urinaire
91 82 ans 47g *
92 63 ans 74g *
93 69 ans 103g *
94 76 ans 52g *
95 73 ans 146g *
96 70 ans 70g *
97 73 ans 44g Fistule à l’ablation de la sonde
98 68 ans 68g *
99 72 ans 183g * Hypertension
100 63 ans 76g *
* : suites simples
33
III.2. TURP
N° Age (ans)
Poids Prostate
(grammes)
Suites Simples
Suites compliquées de : Décès par :
1 70 25 *
2 8 40 Hypotension per et post-opératoire
3 64 134 *
4 77 83 * Caillotage
5 52 23 *
6 67 8 *
7 57 45,5 *
8 72 37,5 *
9 7 58,5 *
10 72 110 *
11 87 107 *
12 9 72 Caillotage ; Fièvre
13 79 49 *
14 73 48 TURP syndrome
15 30 RAU à l’ablation de la sonde
16 7 56 *
17 60 45 *
18 3 84 *
19 57 50 *
20 71 59 *
34
21 76 140 Caillotage, incotinence à
l’ablation de la sonde Asthénie à J14
22 5 8,5 Dysurie jusqu’à J20
23 74 70 Dysurie jusqu’à J12
24 72 57 *
25 7 38 Hypotension postopératoire Immédiate ; incontinence à
l’ablation de la sonde
26 74 50 *
27 70 36 *
28 71 84 *
29 68 97 *
30 52 32 *
31 58 50 *
32 5 50 *
33 2 30 Caillotage ; fièvre
34 72 45,5 *
35 70 45,5 *
36 76 47 *
37 79 95 *
38 91 104 *
39 82 53,5 *
40 79 90 Fièvre
41 73 100 Caillotage ; Incontinence à l’ablation de la sonde
42 77 82,5 *
35
43 9 75 *
44 70 99 Caillotage
45 76 4 *
46 80 74 Choc septique
47 72 50 * Décompensation cardiaque
48
49 68 48,5 Orchyépididymite
50 70 100 *
51 85 54 *
52 73 73 Choc septique
53 58 50 Sténose cervicale
54 84 70 Incontinence à l’ablation de la sonde
55 74 90 *
56 68 57,5 *
57 53 57 *
58 59 41,5 *
59 78 81 *
60 60 70 *
61 66 57,5 *
62 73 70 *
63 68 63 Fièvre ; Décompensation diabétique
64 73 70 *
65 58 36 RAU à l’ablation de la sonde
36
66 65 45,5 RAU à l’ablation de la sonde
67 75 64,5 Fièvre
68 72 52 *
69 73 42 *
70 65 71 *
71 74 50 *
72 58 38,5 *
73 81 5 *
74 5 40 *
75 Décompensation cardiaque
76 72 50 Pollakiurie jusqu’à J20
77 75 5,5 *
78 62 80 *
79 4 57 Orchyépidydimite
80 79 240 *
81 72 92 *
82 7 62 *
83 66 47 *
84 73 41,5
85 60 74 * Hématurie
86 70 104 *
87 76 47 *
88 50 81 *
89 73 47
37
90 71 132 * Hématurie à J28
91 77 29,5 *
92 83 30 *
93 75 2
94 4 46,5 TURP syndrom
95 62 75 * Orchyépididymite
96 80 81 *
97 80 90 *
98 46,5 Fièvre
99 57 54 *
100 73 38,5 *
101 79 108 *
102 67 49 *
103 70 53,5 *
104 63 54,5 *
105 54 45 Hématurie
106 80 47 *
107 62 32 *
108 75 76 Méatite
109 69 52 *
110 57 81 *
111 71 94 *
112 74 44 *
38
113 55 50 Dysurie/pollakiurie jusqu’à J10
114 8 80 *
115 82 82 Pollakurie jusqu’à J20 ;Orchyépididymite
116 68 72 Méatite
* Suites simples
RAU : Rétention Aiguë des Urines
J : Jour
39
IV – RESULTATS
IV.1 RÉSULTAT GLOBAL
Tableau 1: Résultat global des suites opératoires MILLIN TURP
Nombre 59 82
Pourcentage 59 % 69,5 %
SUIT
ES
SIM
PLES
TOTAL 59 82
Nombre 41 31
Pourcentage 41 % 26,3 %
SUIT
ES
CO
MPL
I
QU
EES
TOTAL 41 31
Nombre 05
Pourcentage 4,2 %
DEC
EDES
TOTAL 05
59%
41%
0
69,50%
26,30%
4,20%0%
10%20%30%40%50%60%70%80%
Suites simples Suitescompliquées
Decedés
MILLINTURP
Résultat global des suites opératoires
40
IV.2. RESULTATS ANALYTIQUES/
1- Suites opératoires selon le poids des prostates
Tableau 2 : Suite opératoire selon le poids des prostates
POIDS SUITES MILLIN TURP
Moins de 60 gr
(< 60 gr)
Simples
Compliquées
décédés
21
14
47
16
1
Plus de 60 gr
(≥ 60 gr)
Simples
Compliquées
décédés
38
27
35
15
4
41
Plus de 60 gr
3827
0
35
154
010203040
Suites simples Suitescompliquées
Décedés
MILLINTURP
Moins de 60 gr
2114
0
47
161
01020304050
Suites simples Suitescompliquées
Décedés
MILLINTURP
Répartition des suites opératoires selon le poids des prostates
42
2 – Les complications hémodynamiques
Tableau 3 : Complications hémodynamiques selon le poids des prostates réséquées
POIDS SUITES MILLIN TURP
Moins de 60 gr
(< 60 gr)
Hématurie
Caillotage
Hypotension
04
01
03
01
02
Plus de 60 gr
(> 60 gr)
Hématurie
Caillotage
Hypotension
06
02
01
05
43
Moins de 60 gr
4
1
3
12
012345
Hématurie Caillotage Hypotension
MILLINTURP
Plus de 60 gr
6
21
5
0
2
4
6
8
Hématurie Caillotage Hypotension
MILLINTURP
Répartition des complications hémodynamiques selon le poids des prostates
44
3 – Les complications Urodynamiques
Tableau 4 : Complications Urodynamiques selon le poids des prostates réséquées :
POIDS SUITES MILLIN TURP
Moins de 60 gr
(< 60 gr)
Dyspnée/ pollakiurie
Sténose cervicale
R.A.U
Incontinence
Fistule urinaire
01
06
02
01
03
01
0
Plus de 60 gr
(> 60 gr)
Dyspnée/ pollakiurie
Sténose cervicale
R.A.U
Incontinence
Fistule urinaire
01
06
03
03
45
Moins de 60 gr
1
6
2 13
1 001234567
Dys
pnée
/po
llaki
urie
Sté
nose
cerv
ical
e
R.A
.U
Inco
ntin
enc
e Fist
ule
urin
aire
MILLINTURP
Plus de 60 gr
0 0 0 1
6
3
0 0
3
001234567
Dys
pnée
/po
llaki
urie
Sté
nose
cerv
ical
e
R.A
.U
Inco
ntin
enc
e Fist
ule
urin
aire
MILLINTURP
Répartition des Complications Urodynamiques selon le poids des prostates réséquées
46
4 – Complications infectieuses
Tableau 5 : Complications infectieuses selon le poids des prostates réséquées :
POIDS SUITES MILLIN TURP
Moins de 60 gr
(< 60 gr)
Fièvre
Orchyepididyme
Méatite
Abcès pariétal
Ostéite pubienne
02 02
03
Plus de 60 gr
(> 60 gr)
Fièvre
Orchyepididyme
Méatite
Abcès pariétal
Ostéite pubienne
09 04
03
02
47
Moins de 60 gr
2
0 0 0 0
23
0 0 001234
Fièv
re
Orc
hyep
idid
ymite
Méa
tite
Abc
èspa
riéta
l
Ost
éite
pubi
enne
MILLINTURP
Plus de 60 gr9
0 0 0 04 3 2
0 002468
10
Fièv
re
Orc
hyep
idi
dym
ite
Méa
tite
Abc
èspa
riéta
l
Ost
éite
pubi
enne
MILLINTURP
Répartition des complications infectieuses selon le poids des prostates réséquées
Troisième partie :
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
48
COMMENTAIRES ETY DISCUSSIONS
I- SUITES SIMPLES :
Nous désignons pas suites simples, les suites opératoires où les patients ne sont
plaints d’aucun manifestation particulière en dehors de l’évolution habituelle d’un post
opéré au cours de la chirurgie prostatique.
Dans notre série sur le MILLIN nous rapportons 59% de suite simple
comparable à 69,5% de la TURP. Il n’y a pas de différence significatives entre ces
résultats. Elisa NIVOHARIVELO rapporte 40 % de suite simple dans le MILLIN soit
40% (18).
La raison de similitude des résultats viendrait, en particulier, du faible taux de
fistules urinaires et d’abcès pariétaux au cours de l’intervention de MILLIN au même
titre que la résection endoscopique, entraînant une amélioration considérable du taux de
suites simples.
L’étude de notre série montre qu’au niveau des prostates de moins de 60
grammes le taux de suites simples est le double du taux de suite compliquée aussi bien
pour le MILLIN que la résection endoscopique.
De même au niveau des prostates supérieures ou égale à 60 g, taux de suite simple
diffère de peu le taux de suites compliquées da,ns les deux techniques.
Ainsi il apparaît que le poids de la prostate n’influence pas le résultat immédiat ni de la
résection ni de l’adénomectomie retro pubienne. La revue de littérature montre que la
résection endoscopique est surtout indiquée pour les adénomes de petit volume et par
contre la chirurgie ouverte est réservée pour les gros adénomes.
On comprend alors que les mêmes résultats post opératoires obtenus viennent de
l’amélioration de la technique du TURP dans les gros adénomes. En effet, en dehors de
la perfection de certaines résecteur utilisé, la modification dans la composition du
liquide d’irrigation permet d’enrayer la survenue du TURP syndrome quelque que soit
la durée de l’intervention et par conséquent on peut réséquer des adénomes volumineux
en une seule séance et sans trop de complication (19).
Notre résultat suggère que les facteurs influençant la survenue des complications ne
seraient autre que les poids du prostate. En effet, selon une étude française, les
complications sont significatives plus fréquent pour les malades de plus de 75 ans ou
quand l’opérateur a moins de 4 ans d’expérience
49
II- SUITES COMPLIQUES
Dans notre expérience sur le MILLIN, nous avons enregistré 41 % de suites
compliquées. Zambolin (20) quant à lui n’a révelé que 13,7 % de complication. Le taux
de 26,3 % de complication observée dans la TURP ne diffère pas de façon significative
à celui de MILLIN.
II-1 COMPLICATION HEMODYNAMIQUE
Nous rapportons (14%) de cas d’hémorragie dans la série de MILLIN. Ceci ne
représente que 0,3% selon l’étude de Davillas (21). La série statistique de la TURP a
révélé 11% de cas d’hémorragie. Notre série statistique n’est pas loin des résultats
retrouvés dans la littérature. Il n’y a pas de différence significative entre le MILLIN et
la TURP.
L’hémorragie post opératoire est en général, de faible fréquence. La date
d’obtention d’urine claire est environ au 5ème jour pour le MILLIN et 3ème jour pour le
TURP.
L’hémorragie est jugulée, l’hémostase satisfaisante aussi bien pour le MILLIN
que pour le TURP.
Le poids de la prostate n’influence pas ces résultats. En effet, la résultat obtenu
dans les prostates de moins de 60g est à peu près équivalent chez les ,prostates de plus
de 60gr.
La raison de similitude des résultats de ces deux techniques différentes est que
pour l’un et l’autre. L’hémostase se fait sous contrôle visuel direct. Même chez les gros
adénomes (22) (23).
Nous déplorons un cas d’hypotension (1%) dans le MILLIN s’agit du dossier
n°99. Ceci est liée à une blessure des veines de SANTORNI surtout soit au cours de la
dissection et présentation de la loge prostatique soit lors de la fermeture de ce dernier.
C’est le 1er danger de l’opération de MILLIN qui a fait reculer bon nombre de chirurgie
des années 50.
D’autres situations auraient déterminé de telle hémorragie par opératoire. Elles
concernent las adénomes de gros volume surtout si l’extraction ou le clivage est difficile
occasionnant une déchirure de la loge. Ce cas n’apparaît pas dans notre statistique car
50
pour faire à cette éventualité, nous avons procéder par le morcellement de l’adénome
lors de l’énucléation.
En dehors de ce cas unique d’hypotension, qui est occasionnel le MILLIN
possède les avantages immédiates de la TURP.
Nous pensons que c’est le retro pubienne qui dans la majorité des cas, permet
d’approcher le mieux, de l’hémostase, et sans artifice pénible pour le malade ou
susceptible d’influencer défavorablement les suites et le résultats.
51
II-2 COMPLICATIONS URODYNAMIQUES
Notre statistique présente 14% de complications urodynamiques retrouvées dans
la série des MILLIN, pour Davillas (10%), Elisoa (10%). Dans toutes les séries les
complications urodynamiques n’ont jamais dépassé (15%).
Il n’y a pas de différence significative entre le taux de complication observé dans
la série de MILLIN et ceux de la série de TURP. De surcroît le poids de la prostate
n’influence pas le taux d ces complications.
Concernant la variété de complication urodynamique, on note quelques cas de
fistule urinaire exclusivement chez le MILLIN, et d’une proportion équivalence
d’incontinence dans le deux procédés.
La fistule urinaire dans le MILLIN représente (12%) notre série et traduit une
amélioration de la technique. Les fistules cédèrent à quelques jours de sonde, quelques
uns sans sonde. Elle se produit après un délai normal de cicatrisation (1 semaine) et est
caractérisé par une suintement d’urine au niveau de la plaie opératoire. Les facteurs
déterminants l’apparition des fistules sont doubles. D’une part on tombe sur une capsule
prostatique mince et fragile qui ne permet pas de suture efficace d’où la possibilité de
fistule retro pubienne (toujours temporaire).
D’autre part quand l’adénome est petit ou quand il ne aucune saillie sur la vessie,
il arrive que l’incision transversale intéresse non pas la coque prostatique mais le cul de
sac vésical antérieur, de structure musculaire plus fragile que la coque prostatique.
Pollakiurie et dysurie : présente une fréquence négligeable dans notre série.
Ainsi, nous l’attribuons à des épiphénomènes des suites opératoires des opérés de la
prostate.
52
L’incontinence urinaire dans notre série est représentée (20%) chez le
MILLIN et (10%) chez le TURP. Cette complication surviendrait dans 0,5 à 2% de cas
selon une étude faite par la SFU (24).
Il est clair que la durée de l’incontinence apparaît comme un critère majeur.
La plupart des séries fait état d’incontinences « transitoires » et « durable » sous-
entendant que seuls les derniers devront être pris en compte comme de réelles
complications.
On peut tenter de rapporter les résultats de littérature. Notre série (2%)
d’incontinence transitoire est proche de celui de Lebon (6%) qui est comparable au 5%
transitoire de la sériez de résection de Baile (25).
Dans l’opération de MILLIN, l’incontinence urinaire est en étroite
dépendance de la façon dont a été faite l’énucléation. Elle semble provenir des
manœuvres rapides et brutales, ou de dilacération laborieuse au contact de l’apex
auxquelles conduit parfois l’absence du plan de clivage précis (adénomites, cancer,
sclérose cervicale).
Cependant dans les résections endoscopiques, l’incontinence s’agit en réalité
d’une impériosité mictionnelle, fonctionnelle passagère, occasionnée par l’irritation au
cours de la cicatrisation de la loge prostatique.
Hormis le cas de pollakiurie, dysurie et les quelques cas de fistule urinaire
rapportés au MILLIN, notre série révèle que l’incontinence urinaire représente le lot des
complications urodynamiques de la résection et du MILLIN, ceci a des proportions
équivalentes. L’absence de différence significative sur le taux de complication urinaire
entre la résection et l’adénomectomie retropubienne repose sur la technique opératoire
elle-même. En effet, les deux techniques ont une caractéristique commune qui est
l’absence d’ouverture vésicale. Ceci réduit considérablement l’apparition des
complications fistuleuses ne laissant persister que les troubles de la continence. Ces
dernières sont secondaires à l’agression per opératoire du dispositif sphinctérien de la
continence urinaire survenant à l’occasion aussi bien de la résection que du MILLIN.
53
II-3 COMPLICATION INFECTUEUSE
Nous rapportons (11%) de complication INFECTUEUSE dans la série de
MILLIN. Cette complication a été rapportée par Davillas et dans la série de
Nivoharivelo à un taux de 11%.
On remarque que dans notre étude ce résultat est comparable à celle de la série
de résection endoscopique (9,3%). De surcroît le poids de la prostate ne semble pas
influencer ce résultat.
Ces complications infectieuses sont surtout représentées par une épisode fébrile
et une ochiepididymite post opératoire. Devant une épisode fébrile, nous avons retenu
l’INFECTION URINAIRE après avoir éliminer un ACCES PALUSTRE SIMPLE par
une goutte épaisse négative. Ce taux d’infections urinaires est pris en considération par
défaut en tenant compte que FOCARDE et coll. ont remarqué qu’environ 8% des
infections urinaires post résectionnelles restent asymptomatiques. (26)
L’orchiepididymite aiguë. Nous avons soutenue que la survie
d’Orchiepididymite dans la série des TURP viendront du fait que nous avons jamais eu
recours à la ligature préalable des canaux déférents ni à la vasectomie préopératoire
systématique comme l’ont préconise REUTER et MEBUST et coll. pour faire diminuer
l’incidence de ce type de complication. De même nous n’avons pratiqué aucun cas de
ligature des déférents dans la série de MILLIN étant donné que la vasectomie
préventive n’est plus évoquée depuis l’article de Holtgreve de 1964 (27). Or
paradoxalement la fréquence de l’orchiepididymie est pratiquement nulle dans cette
série. Nous en déduisons que sous l’effet d’antibiothérapie de couverture cette
complication est devenue mineure. D’autre part la quantité de l’hémostase explique ce
faible taux de complication car de cette dernière dépend aussi une grande partie de
l’asepsie des suites opératoires.
Nous soulignons que l’ostéite pubienne, complication classique n’a jamais été
retrouvée sur l’ensemble de la série. Considérée comme une complication spécifique de
l’intervention de MILLIN, elle représente le deuxième danger de cette opération qui a
fait reculer bon nombre de chirurgien. Elle est liée à une lésion du périoste par un coup
d’aiguille, ou un abcès développé dans l’espace de Retzius. Nous croyons que pour
54
prévenir la survenue de l’ostéite pubienne il faut se garder d’inciser la peau et les tissus
sous cutanée plus bas que le pubis lors de la traversée pariétale.
Dans le groupe des malades présentant les complications infectieuses on
remarque une certaine prédominance des prostates dont le pieds est supérieur à 60g.
L’intervention au niveau de l’appareil urinaire est considérée comme une intervention
septique. Les gros adénomes nécessitent une durée d’intervention plus longue favorisant
l’exposition de la plaie opératoire à des agents microbiens divers vecteurs d’infection.
La perfection de l’hémostase est capitale. Elle évite l’inter réaction aggravante
de l’hémorragie et de l’infection urinaire avec ses conséquences : prolongation du
saignement par ferments microbiens protéolytiques, obstruction des vois urinaires
basses, reflux et infection ascendantes
55
III MORTALITE :
Dans notre expérience sur le MILLIN, nous n’avons jamais de moralité per-
opératoire ni post-opératoire immédiate. Par contre 4,2% dans les résections
endoscopiques.
En dehors des séries historiques, la moralité ne dépasse jamais 5% pour les vois
hautes et 2,5% pour la résection endoscopique dans la revue de littérature.
L’analyse des causes de décès dans la série du TURP montre que les tares
viscérales antérieures non dépistés ou non équilibrées fait augmenter de façon non
négligeable les risques de l’intervention. La décompensation des tares cardiaques est
l’une des sources principales de décès. La complication infectieuse représente un
élément dominant dans les causes de décès post-résection endoscopique.
L’expérience des disparités importants entre la série des MILLIN et ce de la
résection endoscopique n’apparaît pas clairement ; et à la lumière des ces investigations
il s’agit probablement de population différant par l’importance des comorbidités.(28)
(29).
La méthodologie que nous avons employée ne nous permet pas d’apporter une
répons à la question de corrélation entre comorbidité et voie d’abord chirurgicale de
l’hypertrophie prostatique.
CONCLUSION
56
Notre travail consistait à une étude comparative rétrospective entre la résection
endoscopique intéressant 118 malades d’une part et de l’opération de MILLIN sur une
série de 100 malades d’autre part.
Cette étude a permis d’établir la conclusion suivante :
Le MILLIN et la résection endoscopique présente le même résultat dans leurs
suites opératoires immédiates et que le poids de la prostate n’influence pas de manière
significative ces résultats.
Ce résultat par une base anatomique et de technique opératoire.
Primo : le MILLIN et la résection endoscopique reposent sur une même base
anatomique car ces procédés permettent d’éviter l’ouverture de la vessie et d’assurer
une hémostase directe de la loge d’adéomectomie sous contrôle de la vue.
Secundo : l’amélioration du résecteur endoscopique et du liquide d’irrigation a
permis d prendre en charge par la résection endoscopique les gros adénomes.
Au total, le MILLIN présente les mêmes avantages immédiates que la résection
endoscopique.
BIBLIOGRAPHIE
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VELIRANO
Eo anatrehan’i Zanahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo mpiara-
mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anatrehan’ny sarin’i
HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panantontosana ny raharaham-pitsaboana.
Ho tsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirazanana, ara-pierehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotra henatra sy ho rabirabian’ireo mpitsabo namako aho raha mivadika
amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE Le Président de thèse
Signé: Professeur RANAIVOZANANY Andrianady
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé: Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and first name : TILAHY Fidèle
Title of thesis : RETROPUBIC PROSTATECTOMY (MILLIN’S
TECHNIQUE° VERSUS TRANSURETRAL RESECTION OF PROSTATE
(TURP)
Classification : Surgery
Number of pages : 56 Number of figures : 10 Number of Tables : 5
Number of references : 29
SUMMARY
We realized a comparative and retrospective study between the MILLIN’S
technique about 100 patients and the TURP about 118 patients.
The aim of this study was to evaluate and to compar the results of the retropubic
prostatectomy (MILLIN’S technique) and the transuretral resection of Prostate (TURP)
for the treatment of hyperplastic prostatic adenoma.
For each of the 218 included patients (MILLIN, n = 100, TURP, n = 118) the
following data were collected clinical symptoms, surgical complications.
These results suggest that the short term effectiveness of both procedures is
comparable.
Key words : MILLIN’S technique – Transuretral Resection of Prostate –
benign prostatic hyperplasia - Hyperplastic prostatic adenoma – Clinical symptoms
Director of thesis : Professor RANAIVOZANANY Andrianady
Reporter of thesis : Doctor RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Correspondance : Lot II E 81 FOJ Tsarahonenana Antananarivo 101
Nom et Prénoms : TILAHY Fidèle
Titre de la thèse : ADENOMECTOMIE RETROPUBIENNE (Technique de
MILLIN) VERSUS RESECTION TRANSURETRALE DE LA
PROSTATE
(TURP)
Rubrique : Chirurgie
Nombre de pages : 56 Nombre de figures : 10 Nombre de tableaux : 5
Nombre de bibliographie : 29
RESUME
Nous avons réalisé une étude comparative rétrospective entre la résection
endoscopique intéressant 118 malades d’une part et de l’opération de MILLIN
sur une série de 100 malades d’autre part.
Le but de notre étude rétrospective était d’évaluer et de comparer les
résultats du traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate par l’opération de
MILLIN ou par la résection endoscopique.
Pour chacun des 218 patients inclus dans l’étude (MILLIN n = 100,
TURP n = 118), les données suivantes ont été recueillies : symptômes,
complications per-opératoires.
Cette étude suggère que l’efficacité à court terme des deux procédés est
comparable.
Mots clés : Résection Transurétrale de la Prostate – Technique de
MILLIN - Hypertrophie adénome prostatique –Symptôme
clinique
Directeur : Professeur RANAIVOZANANY Andrianady
Rapporteur : Docteur RAKOTOSAMIMANANA Jhony
Adresse de l’auteur : Lot II E 81 FOJ Tsarahonenana Antananarivo 101
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