Alteraciones congénitas Pericarditis › Seca › Efusiva › Efusivo-constrictiva ›...

Enfermedades del pericardio

Sofía GarabetyanJulio 2015

Enfermedades del pericardio

Alteraciones congénitas Pericarditis

› Seca› Efusiva› Efusivo-constrictiva› Constrictiva

Neoplasias Quistes

Pericarditis:Clasificación Etiológica

Infecciosas De las enfermedades autoinmunes Procesos autoinmunes Sme. Post IAM Autorreactivas Asociadas a enf. metabólicas Traumáticas Secundaria a enf. neoplásicas

Pericarditis:Clasificación Etiológica

Infecciosas:› Viral (30 – 50%): Coxackie, Echovirus, parotitditis,

VEB, CMV, VVZ, sarampión, parvovirus, VIH

› Bacteriana (5 – 10%): neumococo, meningococo, gonococo, Haemophilus, T. pallidum, borreliosis, Chlamydia, TBC…

› Fungica (rara): Candida, Hystoplasma

› Parásitos (rara): E. histiolítica, Echinococcus, Toxoplasma

Pericarditis:Clasificación Etiológica

De las enfermedades autoinmunes:› LES (30%)› AR (30%)› Espondilitis anquilosante (1%)› Esclerosis sistémica (>50%)› Dermatomiositis, Periarteritis nudosa, Sme de

Reiter, Fiebre mediterránea familiar

Suelen ser leves y asint.

Pericarditis:Clasificación Etiológica

Procesos autoinmunes› Fiebre reumática (20-50%)› Sme. Pospericardiotomía

(20%) Sme post-IAM Autorreactivas (crónicas) Traumática

› Daño directo › Daño indirecto

La mayoria en fase aguda

10-14 días POP

Vía final común de varios procesos

Pericarditis:Clasificación Etiológica

En enf. Metabólicas:› Mixedema (30%)› Sme urémico (raro)› Enf. De Addison, CAD, pericarditis por colesterol,

embarazo…

Enf. neoplásicas› Pulmón (40%)› Mama (22%)› Leucemias / linfomas (15%)› Melanoma (3%)› Primarios cardíacos (raro)

Seroso, fibrinoso o hemorrágico con infiltración de cél.

malignas

Pericarditis Aguda, Crónica y Recurrente

Pericarditis Aguda: CLÍNICA

Prodromos: fiebre, malestar general y mialgia

Dolor retroesternal en zona precordial y disnea.

Auscultación: roce/ frote pericárdico, R3 nuevo

Dolor: pleurítico, irradiación a

trapecio, varía con la

postura o simil-angina

Laboratorio: › Marcadores de inflamación: leucocitosis, VSG, PCR,

LDH› Marcadores de lesión miocárdica: troponina I, CPK-MB

PER

ICA

RD

ITIS

AG

UD

A:

EC

G

Estadio I:

Elevación del segmento ST cóncava en las caras inferior y anterior .

Desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la onda P

PE

RIC

AR

DIT

IS A

GU

DA

: EC

G

Estadio II temprano: ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras que el segmento PR permanece desviado

Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas de forma gradual

PE

RIC

AR

DIT

IS A

GU

DA

: EC

G

Estadio III: inversión generalizada de las ondas T

Estadio IV: el ECG retorna al estado previo al episodio de pericarditis

PERICARDITIS AGUDA:

DIFERENCIAS CON EL IAMPERICARDITIS AGUDA• Pródromos: fiebre,

malestar general• Dolor precordial

atípico

SCA CON SUPRA ST• Síntomas vagales• Dolor precordial

típico• FR cardiovasculares

PER

ICA

RD

ITIS

AG

UD

A:

RA

DIO

LOG

ÍA

La silueta cardíaca puede variar desde la normalidad hasta el aspecto “en botellón”.

PER

ICA

RD

ITIS

AG

UD

A:

EC

OC

AR

DIO

GR

AM

A

Se evidencia el derrame pericárdico y su magnitud, así como la presencia de signos de taponamiento cardíaco.

Pericarditis Aguda: TRATAMIENTO

Internación / seguimiento estrecho.

AINEs (evidencia B, indicación clase I)

› Ibuprofeno 300 – 800 mg cada 6 – 8 hs› Indometacina

Colchicina 0.5 mg c/ 8 hs (evidencia B, indicación clase IIa)

Protección gástrica

Corticoides: enfermedades del tejido conectivo, pericarditis urémicas o autorreactivas (evidencia B, indicación clase IIa)

Pericarditis crónica Duración mayor a 3 meses Formas

› Efusiva: inflamatorias o hidropericardio (ICC)› Adhesiva› Constrictiva

Clínica: dolor torácico leve, palpitaciones, fatiga.

Tratamiento: similar a la aguda Recurrencias sintomáticas frecuentes:

› pericardiotomía con balón› pericardiotomía (evidencia B, indicación clase IIb)

Pericarditis Recurrente

Formas:› Intermitente: existen períodos

asintomáticos sin tratamiento› Incesante: el cese de la terapia se sigue de

una recaida.

El derrame pericárdico masivo, el taponamiento franco o la constricción son raros

Indicios de autoimunidad:› Período de latencia prolongado› Acs anti – cardíacos› Rápida respuesta a GC

Tratamiento sintomático:› Restricción del ejercicio› AINEs

Si no hay rta: azatioprina o ciclofosfamida

› Colchicina (2mg/día x 2 días, luego 1mg/día)

› Corticoides: mal estado general o crisis frecuentes (prednisona 1 – 1.5 mg/d x 1 mes)

Pericarditis Recurrente

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco

Derrame pericárdico

Según las carácterísticas del líquido:› Trasudado (Hidropericardio)› Exudado› Pus (Piopericardio)› Sangre (Hemopericardio )

Según la velocidad de producción y la cantidad de líquido:› Leves› Moderados› Severos (pericarditis neoplásicas, TBC, por colesterol, urémicas, en el

mixedema y en las parasitosis)

Derrame pericárdico

Clínica:› Derrames agudos: pueden producir signos de

taponamiento cardíaco

› Derrames de lenta instauración: Presentación con sus complicaciones

Taponamiento cardíacoEs la fase de descompensación de la compresión cardíaca producida

por la acumulación de líquido en el pericardio y el consiguiente

aumento de la presión intrapericárdica Clínica:

› Disnea/ ortopnea, tos, disfagia› Ruidos cardíacos hipofonéticos› Hipotensión, taquicardia, ingurgitación yugular sin

colapso, pulso paradójico y pulmones limpios.› Bradicardia, paro cardiorespiratorio (AESP)› Taponamiento de lenta instauración: Presentación

con sus complicaciones

Pulso Paradójico:

PAS > 10 mmHg en inspiración,

la PAD permanece sin cambios.

Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco: GENERALIDADES

El 60% de los derrames severos se debe a una afección médica ya conocida.

Si el derrame no se presenta con signos inflamatorios, suele deberse a una causa maligna.

Hasta 1/3 de los derrames crónicos severos evolucionan inesperadamente a taponamiento cardíaco. Desencadenantes: hipovolemia, taquiarritmias y episodios de pericarditis intercurrente.

•Microvotlaje del QRS y de las T: <5mm en las deriv. de los miembros(40% de los pacientes)

•Descenso del PR

•Alteraciones del ST-T

•Bloqueos de rama

•Alternancia eléctrica: se aprecia mejor en precordiales, cuando involucra el QRS y la P es patognomónico.

DER

RA

M P

ER

ICA

RD

ICO

Y

TAPO

NA

MIE

NTO

CA

RD

ÍAC

O:

EC

G

(Frente): Imágen de corazón en botellón característica de derrame pericárdico masivo

DE

RR

AM

PE

RIC

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DIC

O Y

TAPO

NA

MIE

NTO

CA

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O: R

AD

IOLO

GÍA

DE

RR

AM

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TAPO

NA

MIE

NTO

CA

RD

ÍAC

O: R

AD

IOLO

GÍA

(Perfil): Imagen de radiolucencia típica de derrame pericárdico masivo

Permite determinar el tamaño del derrame: Pequeño // Moderado // Severo // Muy severo

Determina la presencia de tabiques (antec. de cx. cardíaca, radioterapia, hemopericardio)

Derrame Pericárdico y Taponamiento

Cardíaco: ECOCARDIOGRAMA

DER

RA

M P

ER

ICA

RD

ICO

Y TA

PO

NA

MIE

NTO

CA

RD

ÍAC

O: E

CO

CA

RD

IOG

RA

MA

Se observa derrame severo con colapso de cavidades derechas

Derrame Pericárdico y Taponamiento

Cardíaco: ALGORITMOSospecha clínica de

DERRAME MASIVO o TAPONAMIENTO CARDÍDACO

• Disnea / Taquipnea• Hipotensión• Taquicardia• Excitación psicomotriz

• Dolor torácico• IY 3/3 sin colapso• Pulso paradójico• Pulmones “limpios”• R1 R2 hipofoneticos

Paciente DESCOMPENSADO

Paciente COMPENSADO

Pericardiocentesis de urgencia

• Disección Aórtica• Taponamiento

Traumático•Ruptura miocárdica

Toracotomía de urgencia

Pericardiocentesis programada

(dx o evacuadora)

Tratamiento de la causa

Derrame y Taponamiento CardiacoPERICARDIOCENTESIS: indicaciones

Taponamiento cardíaco (nivel de evidencia B, indicación clase I)

Derrames > 20 mm en el ecocardiograma (medidos en la diástole)

Derrames pequeños en los que se requiera el estudio del líquido para diagnóstico (nivel de evidencia B, indicación clase IIa)

Derrame y Taponamiento CardiacoPERICARDIOCENTESIS: contraindicaciones

Relativas:› Hemopericardio traumático› Ruptura miocárdica› Disección aórtica› Coagulopatía no corregida› Anticoagulación› Trombocitopenia <50.000› Derrames pequeños, loculados, de

localización posterior

Se prefiere el drenaje

quirúrgico

Pueden corregirse

Bibliografía

“Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio.” Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de Guías de Práctica Clínica. Rev Esp Cardiol 2004

“Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of CardiologyWorking Group on Myocardial and Pericardial Diseases.” European Heart Journal, 3 May 2014.

Gracias.