Η ARNIs στην κλινική πράξη Ανάλυση περιστατικών ·...

Η θέση των ARNIs στην κλινική πράξη Ανάλυση περιστατικών

Χαλικιάς Γεώργιος Επικ. Καθ. Καρδιολογίας, Δ.Π.Θ. Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Π.Γ.Ν.Α. Αλεξανδρούπολη Διευθυντής : Καθ. Καρδιολογίας, Δ.Ν. Τζιακάς

Σύγκρουση ΣυµφερόντωνAdvisory boards / Lecture fees (minor): • Astra-Zeneca • Bayer HealthCare • AMGEN • Pfizer • Novartis • Boehringer Ingelheim • Actelion • WinMedica • MSD • Servier

PARADIGM ΠΡ. ΠΡΟΣΒΑΣΗ Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος

LVEF <35% <35% <40%

SBP >100mmHg >100mmHg 100-110 mmHg 50mgX2 >110 mmHg 100mgX2

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ Κ>5,4 √ √ √

eGFR >30 >30 60-90(ml/min/1,73m2) 100mg X 2 30-60(ml/min/1,73m2) 50mg X 2 15- 30(ml/min/1,73m2) 50mg X 2

BNP τουλάχιστον 150 pg/ml 100 pg/ml (νοσηλεία εντός έτους) ή NT-proBNP ≥600 pg/ml

√ Προαιρετικά

HOSPITALIZATION< 1 YEAR √ √AMEA/ AT II / B-BLOCKERS √ √

AMEA/ATII> 50 % DOSE MAX Enalapril 10mgX 2 √ Δόση έναρξης 100mg Χ 2 Για ασθενείς που

ΔΕΝ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΜΕΑ ή ΑΤΙΙ Δόση έναρξης 50mg Χ 2

Multi-Patient early access Program

PARADIGM ΠΡ. ΠΡΟΣΒΑΣΗ Περίληψη Χαρακτηριστικών

Προϊόντος

STOP Α-ΜΕΑ Χορήγηση LCZ696 36 ώρες µετά

√ √ √

STOP ATII Χορήγηση LCZ696 Επόµενη Δόση

√ √ √

ΕΝΑΡΞΗ LCZ696 100mg X 2 50mgX2 ή 100mgX2

ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ

100 mg X 2 εκτός ειδικών περιπτώσεων

50mg X 2 σε ειδικές περιπτώσεις : ΣΑΠ 100-110 mmHg

Χαµηλή δοσολογία αΜΕΑ/ΑΤ-αποκλειστές ή καµία αγωγή

GFR 15-60 ml/min/m2

Multi-Patient early access Program

Συνιστώµενη αρχική δόση σακουµπιτρίλης/ βαλσαρτάνης µε βάση την τρέχουσα δόση ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ

LCZ 696 97mg / (Valsartan) 103mg - Valsartan 160mg

LCZ 696 49mg / (Valsartan) 51mg – Valsartan 80mg

LCZ 696 24mg / (Valsartan) 26 mg – Valsartan 40mg Journal of Clinical Pharmacology, 2010;50:401-414

LCZ 696 & Φαρµακοκινητική

50

100

200

Η εµπειρία µας31 ασθενείς εντάχθηκαν στο πρόγραµµα Multi-Patient early access Program

Η εµπειρία µας

Initiation Visit

(50/100mg)

Assessment Visit • KE • Συµπτώµατα / NYHA • ΑΠ • eGFR / επίπεδα Κ • ACE-I / ARB

Titration Visit

(100/200mg)

Titration Visit (200mg)

3-4 εβδ.

3-4 εβδ.

3 εβδ.

Follow up Visit

Η εµπειρία µας

NYHA II: 85 % / ΝΥΗΑ ΙΙΙ 15%

Δόση έναρξης: 85% χαµηλή (50mg) / 15% standard (100mg)

Δόση συντήρησης: 80% δοσολογίας στόχου (200mg) / διακοπή φαρµάκου 12%

Multi-Patient early access Program

Περίληψη ενδείξεωνΑσθενείς µε Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια και

✓ Συµπτωµατικοί (NYHA II, NYHA III, NYHA IV)

✓ Μειωµένο κλάσµα εξωθήσεως (LVEF≤ 40%)

✓ Συστολική Αρτηριακή Πίεση ≥ 100 -110 mmHg

✓ Κάλιο ορού ≤ 5.4 mmol/L

✓ eGFR ≥ 30-60 ml/min/m2

✓ Λαµβάνει ή ΟΧΙ αΜΕΑ – ΑΤ αποκλειστές

Συνίσταται έναρξη 50mg x 2 και αργή τιτλοποίηση

Case study #1

Ασθενής άνδρας, 62 ετών µε διατατική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη

φαρµακευτική αγωγή, ICD και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (30%) αναφέρει

περιορισµό των φυσικών του δραστηριοτήτων ( βάδισµα µέχρι 2 οικοδοµικά

τετράγωνα / 2 ορόφους σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ].

ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

Χρόνια Κολπική Μαρµαρυγή

Υπερτροφία προστάτη

Νοσηλεία για ΚΑ προ 2 ετίας

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ • Furosemide 40mg 1x2

• Valsartan 40mg 1x2

• Metoprolol 50mg 1x2

• Eplerenone 25mg 1x1

• Acenocoumarol

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit

ΑΠ : 110/70 mmHg; Καρδιακή Συχνότητα 70 bpm

Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση

Σταθερό Βάρος σώµατος : 80 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων

Case study #1

Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ουρία 42 mg/dL

• Κρεατινίνη 1.2 mg/dL

• K 4.8 mmol/L

• Na 135 mmol/L

• eGFR: 72.2 ml/min

A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης

B. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη για 36 ώρες και ξεκινούµε LCZ696 100mg 1x2

C. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη και ξεκινάµε στην επόµενη δόση µε

LCZ696 100mg 1x2

D. Διακόπτουµε την Βαλσαρτάνη και ξεκινάµε στην επόµενη δόση µε

LCZ696 50mg 1x2

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή

Case study #1

Case study #1Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ696 50mg 1x2 στην επόµενη δόση της βαλσαρτάνης

Ο ασθενής επανήλθε στο Titration Visit 1 (4 εβδοµάδες µετά) αναφέρει σταθερή

την λειτουργική του κατάσταση ( βάδισµα 2 οικοδοµικά τετράγωνα / 2 όροφους

σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ]

❑ ΑΠ: 120mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 75 bpm

❑ Ουρία: 42 mg/dL

❑ Κρεατινίνη: 1.1 mg/dL

❑ Κ: 4.5 mmol/L

❑ Βάρος σώµατος : 78 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης

❑ eGFR : 76.8 mmol / L

A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 100mg 1x2

B. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2

C. Θα παραµείνουµε στα 50mg LCZ696 1x2

D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή ?

Case study #1

Case study #1

Στον ασθενή έγινε τιτλοποίηση LCZ696 100mg

1x2

?

❑ Ο ασθενής αν και συµπτωµατικός, ήταν ΚΛΙΝΙΚΑ

ΣΤΑΘΕΡΟΣ

❑ Ασθενείς χωρίς ιστορικό νοσηλείας για ΚΑ ή ιστορικό πολύ

απώτερης στο χρόνο νοσηλείας θεωρούνται οι περισσότερο

ΣΤΑΘΕΡΟΙ (ιδιαίτερα αν βρίσκονται σε κλάση ΝΥΗΑ ΙΙ)

❑ Συνεπώς, κλινικοί ιατροί είτε βλέπουν πολύ σπάνια

παρόµοιους ασθενείς ή θεωρούν ότι δεν πρέπει να αλλαχθεί

κάτι στην αγωγή τους, ένα φαινόµενο που ονοµάζεται

«θεραπευτική αδράνεια»

Case study #1

JACC Heart Fail. 2016 Oct;4(10):816-22.

Case study #1

JACC Heart Fail. 2016 Oct;4(10):816-22.

Case study #2Ασθενής άνδρας, 55 ετών µε ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη

φαρµακευτική αγωγή, και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (30%) αναφέρει

λειτουργική κατάσταση ΝΥΗΑ ΙΙ (βάδισµα 2 οικοδοµικών τετραγώνων / 2

όροφοι σκαλοπάτια)

ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

ΟΕΜ προσθίου τοιχώµατος

PCI LAD

Σακχαρώδης διαβήτης

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ • Tbl Ticagrelor 90mg 1x2

• Tbl ASA 100mg 1x1

• Tbl Ramipril 5mg 1x1

• Tbl Metoprolol 100mg 1/2x2

• Tbl Atorvastatin 40mg 1x1

• Tbl Eplerenone 25mg 1x1

• Tbl Furosemide 40mg 1x2

• Insulin

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit

ΑΠ : 140/70 mmHg; Καρδιακή Συχνότητα 60 bpm

Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση

Σταθερό Βάρος σώµατος : 70 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων

Case study #2

Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ουρία 35 mg/dL

• Κρεατινίνη 1 mg/dL

• K 4 mmol/L

• Na 138 mmol/L

• eGFR: 76.8 ml/min

A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης

B. Δεν διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινούµε LCZ696 100mg 1x2 στην επόµενη δόση της Ραµαπρίλης

C. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 100mg

1x2

D. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 50mg 1x2

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή

Case study #2

Case study #2Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ696 100mg 1x2 36 ώρες µετά την τελευταία δόση

ραµιπρίλης

Ο ασθενής επανήλθε στο Titration Visit 1 (4 εβδοµάδες µετά) αναφέρει σταθερή την

λειτουργική του κατάσταση ( βάδισµα 2 οικοδοµικά τετράγωνα / > 2 ορόφους

σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙ]. Αναφέρει επεισόδιο γαστρεντερίτιδος τα προηγούµενα 24ώρα

❑ ΑΠ: 110mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 65 bpm

❑ Ουρία: 48 mg/dL

❑ Κρεατινίνη: 1.6 mg/dL

❑ Κ: 5.3 mmol/L / Να 132 mmol/L

❑ Βάρος σώµατος : 68 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης

❑ eGFR : 50.2 mmol / L

A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2

B. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2 και θα διακόψουµε για λίγες ηµέρες τα διουρητικά και την επλερενόνη

C. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2

D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή ?

Case study #2

Συνεστήθη α) ελάττωση του LCZ696 50mg 1x2, β) προσωρινή διακοπή

επλερενόνης, γ) προσωρινή διακοπή της φουροσεµίδης, και γ) per os

λήψη υγρών. Ο ασθενής επανήλθε σε 3 ηµέρες

❑ ΑΠ: 110mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 70 bpm

❑ Ουρία: 35 mg/dL

❑ Κρεατινίνη: 1.2 mg/dL

❑ Κ: 4.8 mmol/L / Να 135 mmol/L

❑ Βάρος σώµατος : 69 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης

❑ eGFR : 67.9 mmol / L

Case study #2

Στον ασθενή έγινε επανέναρξη επλερενόνης και φουροσεµίδης, παρέµεινε

στο LCZ696 50mg 1x2 και στην συνέχεια τιτλοποιήθηκε επιτυχώς στα 200mg

1x2

Case study #2

Eur J Heart Fail. 2016 Oct;18(10):1228-1234

❑ Στην µελέτη PARADIGM-HF η µείωση του δοσολογικού

σχήµατος ήταν συχνή, όµως η αποτελεσµατικότητα του

LCZ696 συγκριτικά µε την εναλαπρίλη διατηρήθηκε ακόµη

και στους ασθενείς που έλαβαν χαµηλότερες - της

τιτλοποίησης- δόσεις συγκριτικά µε τους ασθενείς στις

υψηλότερες δόσεις

❑ Τα δεδοµένα αυτά δείχνουν ότι ασθενείς υπό LCZ696 σε

δόσεις χαµηλότερες των 200mg δις ηµερησίως έχουν όφελος

επιβίωσης συγκριτικά µε τους ασθενείς που έλαβαν

εναλαπρίλη

Case study #2

Eur J Heart Fail. 2016 Oct;18(10):1228-1234

ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

❑ Προσαρµογή της δόσης των διουρητικών

❑ Προσαρµογή της δόσης ή διακοπή φαρµακευτικών σκευασµάτων

που επιδρούν στον άξονα ΡΑΑΣ (Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης)

❑ Γαστρεντερίτιδα

❑ Πυρετός / Μειωµένη πρόσληψη υγρών και άλατος

❑ Μη στερινοειδή αντιφλεγµονώδη

❑ Καθοδική τιτλοποίηση / διακοπή LCZ696

Case study #3Ασθενής άνδρας, 52 ετών µε ισχαιµική µυοκαρδιοπάθεια, υπό πλήρη

φαρµακευτική αγωγή, και ελαττωµένο κλάσµα εξώθησης (35%) αναφέρει

περιορισµό των φυσικών του δραστηριοτήτων ( βάδισµα 1 οικοδοµικό

τετράγωνο / 1 ορόφο σκαλοπάτια) [ΝΥΗΑ ΙΙΙ].

ΑΤΟΜ. ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ

Καπνιστής

Αρτηριακή Υπέρταση

STEMI κατωτέρου

PCI RCA

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ • Ramipril 5mg 1x2

• Metoprolol 100mg 1/4x2

• Eplerenone 25mg 1x1

• Atorvastatin 40mg 1x1

• Clopidogrel mg 1x1

• ASA 100mg 1x1

• Pantoprazole 40mg 1x1

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ στο ASSESSMENT Visit

ΑΠ : 140/90 mmHg; Καρδιακή Συχνότητα 64 bpm

Χωρίς εικόνα οξείας απορύθµισης στην κλινική εξέταση

Σταθερό Βάρος σώµατος : 99 Kg Χωρίς οιδήµατα κάτω άκρων

Case study #3

Πρόσφατος ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ουρία 38 mg/dL

• Κρεατινίνη 0.8 mg/dL

• K 4.5 mmol/L

• Na 138 mmol/L

• eGFR: 107 ml/min

A. Ο ασθενής ΔΕΝ πληρεί τα κριτήρια ένδειξης έναρξης

B. Δεν διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινούµε LCZ696 100mg 1x2

C. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 100mg

1x2

D. Διακόπτουµε την Ραµιπρίλη και ξεκινάµε σε 36 ώρες µε LCZ696 50mg

1x2

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την έναρξη LCZ696 στον ασθενή

Case study #3

Στον ασθενή έγινε έναρξη LCZ696 100mg 1x2 36 ώρες µετά την τελευταία δόση

ραµιπρίλης

Στο Titration Visit ο ασθενής αναφέρει επεισόδια υπότασης τις πρώτες πρωινές ώρες

(µετά την λήψη του LCZ696), αναφέρει επεισόδια υπέρτασης σε στρεσογόνες

καταστάσεις και αγχώδεις εκδηλώσεις

❑ ΑΠ: 140mmHg / Καρδιακή Συχνότητα 65 bpm

❑ Ουρία: 35 mg/dL

❑ Κρεατινίνη: 0.7 mg/dL

❑ Κ: 4.9 mmol/L / Να 135 mmol/L

❑ Βάρος σώµατος : 100 Kg / χωρίς κλινικά σηµεία οξείας απορύθµισης

❑ eGFR : 124 mmol / L

Case study #3

A. Θα αυξήσουµε την δόση του LCZ696 στα 200mg 1x2

B. Θα µειώσουµε την δόση του LCZ696 στα 50mg 1x2

C. Θα παραµείνουµε στην δόση του LCZ696 στα 100mg 1x2

D. Θα διακόψουµε το LCZ696 τελείως

Ποια η επόµενη απόφαση µας σχετικά µε την τιτλοποίηση LCZ696 στον ασθενή ?

Case study #3

Complete (41 included, 89%)

Min Mean Max StdDev

systolic 90 131 162 17.4

diastolic 59 85.8 111 11.4

Pulse 53 73.8 100 10.6

MAP 67 103.5 127 15.0

Case study #3Στον ασθενή έγινε έλεγχος µε holter BP

Case study #3

Case study #3

Μετά τον έλεγχο µε holter BP διατηρήθηκε η δόση 100 mg

x2, ο ασθενής καθησυχάσθηκε, έλαβε tbl alprazolam

0.5mg επί κρίσεων υπέρτασης και σε 4 εβδοµάδες

τιτλοποιήθηκε στα 200mg x2

Case study #3

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

❑ Προσαρµογή της δόσης των διουρητικών

❑ Προσαρµογή της δόσης ή διακοπή φαρµακευτικών σκευασµάτων που επιδρούν

στον άξονα ΡΑΑΣ (Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης)

❑ Προσαρµογή της δόσης αντι-υπερταστικών φαρµάκων

❑ Έλεγχος για υπoογκαιµία (πυρετός, γαστρεντερίτιδα, µειωµένη πρόσληψη

υγρών)

❑ Έλεγχος για επεισόδια αγχώδους διαταραχής / υπογλυκαιµικών επεισοδίων

❑ Καθοδική τιτλοποίηση / διακοπή LCZ696

Σε ποιους ασθενείς ΔΕΝ δίνουµε LCZ696

❑ Σε οξεία απορύθµιση της σταθερής χρόνιας τους κατάστασης

❑ Σε ασθενείς µε eGFR < 15 ml/min

❑ Σε ασθενείς ασυµπτωµατικούς (NYHA I) ±

❑ Σε ασθενείς µε ΑΠ < 100mmHg

❑ Σε ασθενείς µε Κ > 5.4 mmol/L

Σε ποιους ασθενείς ΔΕΝ θα δίναµε ΕΜΕΙΣ LCZ696

❑ Σε ασθενείς ΝΥΗΑ IV

❑ Σε ασθενείς µε eGFR < 30 ml/min

❑ Σε ασθενείς που δεν λαµβάνουν ή δεν ανέχθηκαν θεραπεία µε αΜΕΑ / ΑΤ αποκλειστές ±

❑ Σε ασθενείς που δεν έχουµε βελτιστοποιήσει την θεραπεία βάσης των κατευθυντήριων οδηγιών (π.χ. β-αποκλειστές , MRA, ακόµη)

❑ Ασθενείς µε σοβαρή βαλβιδοπάθεια / δοµική µυοκαρδιοπάθεια

❑Ασθενείς µε αµιγώς σοβαρή ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια

Sacubitril / Valsartan complex