View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Nάσος Μαγγίνας
FACC, FESC
Νοσοκομείο Mediterraneo
Γλυφάδα
Επιλογή θεραπείας σε ΣΑΒ
Surgical AVR (SAVR)
vs Transcatheter AVR (TAVR)
Επιλογή θεραπείας σε ΣΑΒ
Surgical AVR (SAVR)
vs Transcatheter AVR (TAVR)
Συμπτωματική, σοβαρή ΣΑΒ
Ομάδα καρδιάς
Προσδόκιμο μετά την επέμβαση > 1
έτος και
Σημαντική πιθανότητα βελτίωσης της
ποιότητας ζωής με επιτυχή θεραπεία
Αντενδείξεις SAVR / TAVR
Εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου
Symptomatic Severe Aortic Stenosis
ASSESSMENT: High Risk AVR Candidate
3105 Total Patients Screened
PARTNER Study Design
High Risk TA
ASSESSMENT:
Transfemoral
Access
TAVI
Trans
femoral
Surgical
AVR
High Risk TF
Primary Endpoint: All Cause Mortality (1 yr)
(Non-inferiority)
TAVI
Trans
femoral
Surgical
AVR
1:1 Randomization 1:1 Randomization
VS
VS
Standard
Therapy
(usually BAV)
ASSESSMENT:
Transfemoral
Access
Not In Study
TAVI
Trans
femoral
Primary Endpoint: All Cause Mortality over
length of trial (Superiority)
1:1 Randomization
VS
Total = 1058 patients
2 Parallel Trials:
Individually Powered High Risk n= 700 Inoperable n=358
All Cause Mortality
Numbers at Risk
TAVI 179 138 122 67 26
Standard Rx 179 121 83 41 12
Standard Rx
TAVI
All
-ca
us
e m
ort
ali
ty (
%)
Months
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
50.7%
30.7%
Ανδρας 88 ετών
Αορτική στένωση 0,8 cm2
Συγκοπικά επεισόδια
Καρδιακή ανεπάρκεια ΛΚ ΙΙΙ
Κολπική μαρμαρυγή
Αρτηριακή και πνευμονική υπέρταση 65 mmHg
Στενώσεις καρωτίδων 65%-75%
EuroScore I = 30,47%
STS Score = 14%
Επιπλοκές
Αντενδείξεις SAVR
EuroScore I-II
STS Score
Πορσελανοειδής αορτή
Εχθρικός θώρακας, ακτινοβόληση
θώρακα, παραμόρφωση θώρακα…
Σοβαρή ασθενικότητα (frailty),
κίρρωση, βατά μοσχεύματα, σοβαρή
πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή
ανεπάρκεια …
Αντενδείξεις TAVR
Χαμηλό προσδόκιμο
Άλλες σοβαρές βαλβιδοπάθειες
Σημαντική πολυαγγειακή ΣΝ
Πρόσφατο ΟΕΜ
Ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου (< 18 mm,
> 34 mm)
Ενεργός ενδοκαρδίτις
Πρόσφατος θρόμβος ΑΚ
Σοβαρή ασβέστωση πτυχών ή απουσία ασβεστίου
Εγγύτητα στεφανιαίων αρτηριών
Σοβαρή ΧΑΠ, πνευμονική υπέρταση, HOCM
Αδυναμία αγγειακής πρόσβασης
Πολύ υψηλός χειρουργικός κίνδυνος
(θνητότητα > 50%) ή απόλυτη αντένδειξη
εγχείρησης (πορσελανοειδής αορτή,
εχθρικός θώρακας, ακτινοβολία …)
TAVR > συντηρητική αγωγή
Υψηλός και μέτριος χειρουργικός κίνδυνος
(STS > 4)
TAVR > SAVR
Χαμηλός χειρουργικός κίνδυνος (STS < 4)
SAVR
Επιλογή θεραπείας σε στένωση αορτής
Surgical AVR (SAVR)
vs Transcatheter AVR (TAVR)
Η TAVR έχει καθιερωθεί σαν θεραπεία
σε επιλεγμένους ασθενείς με υψηλό
χειρουργικό κίνδυνο
Αναμένονται αποτελέσματα σε
ασθενείς χαμηλότερου χειρουργικού
κινδύνου
Μέχρι τα πρώτα 10 χρόνια δεν έχουν
παρατηρηθεί αξιόλογες δυσλειτουργίες
της βιοπρόθεσης
Στεφανιαία νόσος:
αγγειοπλαστική (ΑΓΓ)
ή
αορτοστεφανιαία παράκαμψη
(ΑΣΦΠ);
Ποιους ασθενείς αφορά;
Σταθερή ΣΝ
ΣΝ 1-2-3 αγγείων
Συνολική εκτίμηση ασθενούς
Κλινική, λειτουργική, αιμοδυναμική
Ομάδα καρδιάς
Κλινική εκτίμηση
Θνητότητας από ΣΝ
Στηθάγχης-ποιότητας ζωής
Η μέγιστη ανεκτή φαρμακευτική αγωγή, με
αυστηρό έλεγχο των παραγόντων κινδύνου,
σε ασθενείς με λίγα συμπτώματα και καλή
δοκιμασία κόπωσης είναι πολύ
αποτελεσματική και ασφαλής
Αντιαιμοπεταλιακά, β-αναστολείς, αΜΕΑ,
υπολιπιδαιμικά φάρμακα
Ποιους ασθενείς αφορά;
Εκτίμηση πολλών παραγόντων
Αριθμός και θέση στενώσεων
Συνολική στεφανιαία ανατομία
SYNTAX score
Πιθανότητα επίτευξης πλήρους επαναγείωσης
Τεχνικά θέματα ΑΓΓ: διχασμοί, πολλά stents-επεμβάσεις
Συν-νοσηρότητες
ΣΔ, νόσος καρωτίδων/ΑΕΕ, περιφερική αγγειακή νόσος,
ΧΝΑ …
Λειτουργική κατάσταση ασθενούς
Μειωμένο προσδόκιμο
Προτίμηση ασθενούς
Ποιους ασθενείς αφορά;
Ανδρας 68 ετών, ΣΔ, ΧΟΛ, ΤΙΑ, έντονη στηθάγχη
10/2015 2/2017 ca παχέος
DES
Γενικά στοιχεία επαναγγείωσης
Πλήρης επαναγγείωση
Για πολλές περιπτώσεις και οι δύο
θεραπείες επαναγγείωσης είναι ισοδύναμες
ΑΓΓ
Όχι μόνο μπαλόνι-συμβατικά stents
Προτίμηση DES
ΑΣΦΠ
Παράκαμψη σε όλα τα αγγεία
Προτίμηση αρτηριακών μοσχευμάτων
Παθήσεις με γρήγορη εξέλιξη
στεφανιαίας νόσου, ΑΣΦΠ>ΑΓΓ
ΣΔ, ΧΝΑ, οικογενής δυσλιπιδαιμία
Επαναστενώσεις stents
Διάχυτη ΣΝ
Δυσλειτουργία ΑΚ
Αντιπηκτική αγωγή, αιμορραγική
διάθεση, προγραμματισμένες
εγχειρήσεις
Γενικά στοιχεία επαναγγείωσης
Συμπέρασμα μελετών
Trial
Clinical Parameters
Stroke Cost Assessment Mortality & MI Angina Relief
Repeat
Revascularization
GABI PCI PCI CABG n/a n/a
EAST No difference CABG CABG No difference PCI
RITA No difference CABG CABG n/a
ERACI No difference CABG CABG n/a PCI
CABRI No difference CABG CABG n/a
BARI No difference n/a CABG No difference n/a
MASS-2 CABG (MI) n/a CABG No difference
AWESOME No difference No difference CABG No difference n/a
ERACI-2 PCI n/a CABG n/a No difference
SoS CABG (Mortality) CABG CABG n/a n/a
ARTSI No difference n/a CABG No difference PCI
ARTSII No difference n/a CABG No difference PCI
MAIN-COMPARE No difference n/a CABG n/a n/a
LE MANS No difference No difference CABG No difference n/a
Superior Treatment Modality
No stents used BMS Stents used
CABG PCI No difference
DES Stents used
3VD+ prox LAD 3VD + non-prox LAD
(2003-2005)
5 χρόνια SYNTAX
5 χρόνια SYNTAX
5 χρόνια SYNTAX και διαβήτης
5 χρόνια SYNTAX
5 χρόνια SYNTAX
• Terminated due to slow recruitment
• 5 years f/up
• No difference in D+MI+CVA
• PCI: higher rates of TVR and spontaneous MI
(D+MI+TVR)
Park SJ et al
Bangalore S et al
ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;
ΣΝ 1 αγγείου
ΑΓΓ με DES > ΑΣΦΠ
ΣΝ 2 αγγείων περισπωμένης και δεξιάς
στεφανιαίας αρτηρίας
Δεν υπάρχουν μελέτες σύγκρισης
ΑΓΓ με DES > ΑΣΦΠ
ΣΝ 2 αγγείων με συμμετοχή ΠΚΚ
ΑΣΦΠ > ΑΓΓ, αν ΣΔ – πολύπλοκη
ανατομία – μεγάλη περιοχή μυοκαρδίου σε
κίνδυνο
ΣΝ 2 αγγείων με ολική απόφραξη
ΑΣΦΠ>ΑΓΓ
ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;
ΣΝ 3 αγγείων
ΑΣΦΠ>ΑΓΓ
Αν απλή ανατομία, χωρίς ΣΔ, η ΑΓΓ είναι
επίσης σωστή θεραπεία
Σε ασθενείς που αρνούνται ΑΣΦΠ, ή
δεν μπορούν να υποβληθούν σε ΑΣΦΠ
λόγω συν-νοσηροτήτων, η ΑΓΓ είναι
λογική θεραπεία για ανακούφιση της
ισχαιμίας
ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;
ΑΓΓ ή ΑΣΦΠ;
Η επιλογή της θεραπείας
επαναγγείωσης στην πολυαγγειακή ΣΝ
εξατομικεύεται
Οσο μεγαλύτερη η αγγειακή προσβολή,
τόσο μεγαλύτερο το κέρδος από την
ΑΣΦΠ
Ο στόχος της θεραπείας μας είναι
μακροπρόθεσμος
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Hlatky et al. Lancet. 2009.
Survival – Diabetics
CABG vs. PCI
Most Recent Meta-Analysis (of 10 Randomized Trials, n=7812)
Pt age HR (95% CI)
<55 years 1.25 (0.94-1.68)
55-64 years 0.90 (0.75-1.09)
>65 years 0.82 (0.70-0.97)
74.1%
71.9%%
HR 0.92,
95%CI 0.90-0.95
Survival
(DES 78%) Survival
(2003-2005)
1o EP: MACCE= death+CVA+MI+revasc
2o EP: Safety EP= death+CVA+MI
Ν=953 Ν=947
1ο EP: D+MI+CVA
Patients with diabetes Comparison of CABG and PCI:
a meta-analysis of 8 randomised controlled trials
Volume 1, No. 4, 2013, p317–328
3612 patients with diabetes.
Four of the RCTs used bare metal stents (ERACI II, ARTS, SoS, MASS II)
Four used drug-eluting stents (FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS, CARDia)
At mean or median 5-year (or longest) follow-up:
Individuals with diabetes allocated to CABG had lower all-
cause mortality than did those allocated to PCI (RR 0·67, 95%
CI 0·52–0·86; p=0·002; I2=25%; 3131 patients, eight trials)
Individuals without diabetes showed no mortality benefit (RR
1·03, 0·77–1·37; p=0·78; I2=46%; 3790 patients, five trials; pinteraction=0.03)
No differences in outcome whether PCI was done with BMS or DES
Revascularisation of patients with diabetes and multivessel disease
by CABG decreases long-term mortality by about a third compared
with PCI.
(PCI cohort)
Advances
PCI
New generation DES
Biodegradable DES
Strong DAPT
CABG
Off-pump CABG (CVA)
Graft flow measurement
Total arterial grafting
Multiple arterial grafts
(D+MI+urgent revasc)
Conclusions
Registries and RCTs suggest benefit of CABG over PCI
in MV CAD (even for mortality and MI)
Physiologic FFR evaluation of CAD may be preferable
before revascularization
In “simple” MV CAD, PCI is a reasonable treatment
option
Clinical parameters favoring CABG include complex
CAD, DM, peripheral arterial disease, poor LV function
Should aim for complete functional revascularization,
with lower residual SYNTAX score
Important issues regarding decision for
PCI vs CABG
OMT
Physiology
Effect of DES use
Comorbidities
Complete revascularization
Advances in PCI/CABG
Revascularization in 3VD
PCI vs CABG
Stable CAD (not ACS)
Modern era (not POBA-BMS)
Registries, observational studies, RCTs
Mechanisms of benefit
Recommendations
American Heart Journal 2015 169, 149-154
Impact of drug-eluting stents on the comparative effectiveness of coronary
artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention
Event-free survival during BMS vs DES
era
Recommended