คู มือ การ ... -...

(Laboratory Manual for Malaria Diagnosis)

คมอ

(Laboratory Manual for Malaria Diagnosis)

การตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยทางหองปฏบตการ

ศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนำโดยแมลงสำนกโรคตดตอนำโดยแมลง กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

2552

คาปรารภ

สบเนองจากการคมอตรวจวนจฉยมาลาเรยทกรมควบคมโรคตดตอ โดย

กองมาลาเรย ไดจดทาขนมาตงแต ป 2534 และมการปรบปรงครงลาสดเมอป

2545 นน ซงเนอหาบางสวนไมมความทนสมยและมความผดพลาดเลกนอยหลาย

แหง สานกโรคตดตอนาโดยแมลง โดยศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอ

นาโดยแมลง กรมควบคมโรค จงไดพฒนาคมอการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยเลมน

ขน เพอแกไขเนอหาใหมความสอดคลองกบองคความรใหมในปจจบน โดยการแกไข

ปรบปรงสวนทผดพลาด หรอเพมเตมสวนทยงไมชดเจน ตลอดจนไดเพมเนอหาของ

เชอมาลาเรยสายพนธจากลงสคนคอ Plasmodium knowlesi หวงวาคมอฯ เลมน

จะเปนประโยชนในการชวยอางองการวนจฉยเชอมาลาเรยทางหองปฏบตการไดไม

มากกนอย แตอยางไรกตาม เพอเปนประโยชนตอการปรบปรงคมอในโอกาสตอไปให

มความสมบรณมากยงขน หากทานพบขอผดพลาด ความไมถกตองหรอมขอชแนะ

โปรดแจงไปยงศนยอางองทางหองปฏบตการฯ เพอปรบปรงแกไข จะเปนพระคณยง

นายแพทยวชย สตมย

ผอานวยการ

สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค

คานา

ปจจบน โรคมาลาเรยยงเปนปญหาสาคญของประเทศไทย ผปวยหลายราย

เปนโรคมาลาเรยและมอาการรนแรง เนองจากเดนทางเขาไปในทองทแพรเชอมาลาเรย

หรออาศยอยในทองทแพรเชอมาลาเรย จากเหตผลดงกลาว สานกโรคตดตอนาโดยแมลง

จงมวตถประสงคของการเรยบเรยงคมอครงน เพอเปนการปรบปรงคมอการตรวจวนจฉย

เชอมาลาเรยฉบบป พ.ศ. 2545 ของสานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค ใหม

ความถกตอง และมความสอดคลองกบองคความรในปจจบนใหมากทสดนอกจากนคมอ

ยงไดเพมเตมขอมลการวนจฉยเชอมาลาเรยชนดใหม (Plasmodium knowlesi) ในผ

ปวยคนไทยทตดเชอภายในประเทศ ซงปกตเปนเชอมาลาเรยทพบไดในลง ในคมอเลม

น มเนอหากลาวถง ลกษณะเชอมาลาเรยจากการยอมส วธมาตรฐานทใชตรวจหาเชอ

มาลาเรยทางหองปฏบตการดวยฟลมเลอดคอ การตรวจฟลมเลอดแบบฟลมหนาและ

ฟลมบาง รวมถงการควบคมคณภาพโดยการตรวจสอบหรอตรวจสอบซา (checking-

rechecking) และการทดสอบความชานาญ (profi ciency testing) โดยการปรบปรง

สวนหนงไดรบการชแนะจากผใชคมอจากหลายสวน จงขอขอบคณทกทานมา ณ โอกาส

น คมอฉบบนจดทาเพอแจกจายหนวยงานตาง ๆ ทมหนาทในการใหบรการตรวจรกษา

ผปวยมาลาเรยทงภาครฐและภาคเอกชน เพอใชเปนแนวทางและอางองในการตรวจ

วนจฉยเชอมาลาเรยโดยการตรวจฟลมเลอด การควบคมคณภาพการตรวจ ทมความนา

เชอถอ จงหวงเปนอยางยงวา คมอฉบบนจะอานวยประโยชนแกผใชตามจดมงหมายท

ไดคาดหวงไว

ศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนาโดยแมลง

สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค

มนาคม 2552

I

II

กตตกรรมประกาศ

คณะผเรยบเรยงขอกราบขอบพระคณอาจารยไพเราะ ยมกล ขาราชการ

บานาญของกรมควบคมโรค ทเปนผรเรมงานและจดทาคมอดานการตรวจวนจฉยทาง

หองปฏบตการ ของกองมาลาเรย กรมควบคมโรคตดตอ มาตงแตระยะเรมตน รวมถง

ขอขอบคณเจาหนาททานอนๆ ทเกยวของ

คณะผเรยบเรยงขอกราบขอบพระคณนกวจย นกวทยาศาสตร และผทเกยวของทก

ทาน ทไดศกษาคนควา ทมเทจนประสบผลสาเรจไดองคความร และใหขอมลทเปน

ประโยชนเผยแพรสสาธารณะ สามารถนามาใชเปนองคความรอางองแกคนรนหลง

ในการสรางประโยชนตอการวนจฉยโรคมาลาเรยทางหองปฏบตการและสงผลในการ

ควบคมปองกนโรคมาลาเรยสบตอไป

คณะผเรยบเรยง

ดร.พงษวทย บวลอมใบ

ดร. ทนพญ. คนงนจ คงพวง

ทนพ. เชดชย แกวปา

นางฑตถากร รอดนาค

สารบญ

หวเรอง หนา

คานา I

กตตกรรมประกาศ II

สารบญ III

สารบญตาราง IV

สารบญรปภาพ V

คาศพทตาง ๆ ในเอกสารทควรทราบ VI

บทท 1 ชววทยาของเชอมาลาเรย 1

บทท 2 ลกษณะอาการทางคลนก 9

บทท 3 เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย 13

บทท 4 การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยโรคมาลาเรย 54

บรรณานกรม 59

III

สารบญตาราง

หวเรอง หนา

ตารางท 1 ระยะเวลาการเจรญเตบโต ขนาดของ schizont 6

และจานวน merozoite

ตารางท 2 สวนผสมการเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate 24

ตารางท 3 ความแตกตางของเชอมาลาเรยกอโรคในคนทง 4 ชนด ดจากลกษณะ 42

เมดเลอดแดงทตดเชอมาลาเรยในฟลมบาง

ตารางท 4 หลกเกณฑบางประการทใชวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรย 43

ในฟลมเลอด

IV

สารบญรปภาพ

รปภาพ หนา

รปท 1 วงจรชวตมาลาเรย 4

รปท 2 การวนจฉยโรคมาลาเรย 10

รปท 3 ภาพแสดงเครองหมายสาหรบฉกซองบรรจเขม 14

รปท 4 เทคนคของการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง 15

รปท 5 ขนตอนการทาฟลมบาง 17

รปท 6 ลกษณะของฟลมเลอดแบบหนาและแบบบาง 18

รปท 7 ขนตอนการยอมฟลมบางดวยส Giemsa 22

รปท 8 แสดงการทาฟลมบางแบบตาง ๆ 23

รปท 9 แสดงขนตอนการยอมส fi eld stain 27

รปท 10 ลกษณะเชอมาลาเรยและการตดสยอม ( ฟลมบาง ) 27

รปท 11 กษณะรปรางและการตดส early trophozoite (ring form) 29

รปท 12 ลกษณะรปรางและการตดส late trophozoite (Amoeboid form) 29

รปท 13 Immature Schizont 31

รปท 14 Mature Schizont 32

รปท 15 Gametocyte 32

รปท 16 ลกษณะการตดสของเชอ Plasmodium falciparum 35

รปท 17 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium vivax 37

รปท 18 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium malariae 39

รปท 19 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium ovale 41

รปท 20 ลกษณะและการตดสของเชอ Plasmodium knowlesi 49

รปท 21 ลกษณะเชอระยะ ring form ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa 50

รปท 22 ลกษณะเชอระยะ late trophozoite 51

ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

รปท 23 ลกษณะเชอระยะ schizont ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa 52

รปท 24 ลกษณะเชอระยะ gametocyte 53

ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

V

Sporozoite ระยะตดตอของเชอมาลาเรย อยทตอมนาลายยง ระหวางทยง

กดกนเลอดคนจะปลอยเชอระยะนเขาสกระแสเลอดของคน

Merozoite ระยะตวออนทไดจากการแบงเซลลแบบไมมเพศ (schizogony )

หรอตวออนทเจรญจาก sporozoite เมอเขาไปอยในเซลลตบ

Schizogony ระยะการเพมจานวนแบบไมมเพศของเชอมาลาเรยในเซลลตบหรอ

เซลลเมดเลอดแดงของคน

Sporogony ระยะการเพมจานวนทเกดขนภายหลงการผสมพนธกนของ

gamete (gametgony) ในยงพาหะ

Exo-erythrocytic ระยะการเพมจานวนแบบไมมเพศของเชอมาลาเรยในเซลลตบ

stage

Trophozoite ระยะแรกของการเพมจานวนแบบไมมเพศในเมดเลอดแดง

ระยะน chromatin หรอนวเคลยสยงไมแบงตว แบงเปน

1. Ring form (early and late rings)

2. Amoeboid form (early and late amoeboid)

Schizont ระยะการแบงตวแบบไมมเพศของเชอมาลาเรย พบไดทงในเซลลตบ

และเมดเลอดแดง แบงเปน

Early schizont หรอ immature schizont ระยะน chromatin

แบงตวเตมทแลวแต cytoplasm ยงแบงไมหมด Late schizont

หรอ mature schizont ทง chromatin และ cytoplasm

แบงตวเตมทแลว แตละตวเรยกวา merozoite

Exfl agellation ขบวนการสรางสวนทยนออกมาดานนอกคลายขนยาวหรอ

เสนดาย (Flagellum) ของ microgametocyte ใชประโยชน

ในการเคลอนทและชวยในการสบพนธ

Microgametocyte เซลลเพศผของเชอมาลาเรย

Macrogametocyte เซลลเพศเมยของเชอมาลาเรย

ความไว อตราสวนของผลการตรวจผปวยทเปนโรคจรง ตอผปวยท

(Sensitivity) ตรวจไดผลบวกทงหมด

คาศพทตาง ๆ ในเอกสารทควรทราบ

VI

ความจาเพาะ อตราสวนของผลการตรวจผปวยทไมเปนโรคตอผปวยทตรวจได

(Specifi city) ผลลบทงหมด

ผลบวกปลอม จานวนคนทไมปวยเปนโรคมาลาเรย แตเมอทาการทดสอบแลว

(False positive) ใหผลบวก

ผลลบปลอม จานวนคนทปวยเปนโรคมาลาเรย แตเมอทาการตรวจสอบแลว

(False negative) ใหผลลบ

VII

1ชววทยาของเชอมาลาเรย

บทนา

ไขมาลาเรย หรอ ไขจบสน เปนโรคทมประวตอนยาวนานมาพรอมกบการ

กาเนดของมนษยชาต ในสมย Hippocratis ( บดาทางการแพทยสมยนน ) ไดตงขอ

สงเกตเอาไววา โรคนมความสมพนธกบฤดกาล ตอมามการคนพบสตวเซลลเดยวทเรยก

วา พลาสโมเดยม ( Plasmodium ) ในวนท 6 พฤศจกายน ค.ศ. 1880 โดย Laveran

แพทยชาวฝรงเศส วาเปนตนเหตของไขมาลาเรย ทาใหเขาไดรบรางวลโนเบล เปนการ

เปดศกราชใหมของการรกษาและควบคมไขมาลาเรย

โรคมาลาเรยเปนโรคตดตอ เกดจากการตดเชอโปรโตซว Plasmodium ซง

เปนสงมชวตเปนสตวเซลลเดยวอยใน Class Sporozoa โดยมยงกนปลองเปนพาหะ

มวงจรชวตอยทงในสตวมกระดกสนหลงและสตวจาพวกยง ( ดรปท 1 วงจรชวต )

เชอมาลาเรย

ปจจบนเชอมาลาเรยในประเทศไทย ทพบไดในคนมทงหมด 5 ชนด ไดแก

1. Plasmodium falciparum

2. Plasmodium vivax

3. Plasmodium malariae

4. Plasmodium ovale

5. Plasmodium knowlesi

การกระจายของเชอมาลาเรยชนดตาง ๆ นน ขนอยกบอณหภม ความชน และ

ยงพาหะ ในประเทศไทยพบทง 4 ชนด โดยเรยงอนดบความมากนอย คอ P.falciparum,

P.vivax , P.malariae และ P.ovale (P.ovale พบมรายงานเพยง 2 – 3 รายเทานน

) P.falciparum มกพบไดทวประเทศ โดยเฉพาะอยางยงบรเวณชายแดน สาหรบ

P.vivax นนพบชกชมมากในภาคใต นอกจากนนยงพบเชอชนดผสมซงมกพบเปน

P.falciparum ผสมกบ P.vivax ในผปวยรายเดยวกน โดยพบปละประมาณ 0.5%

( ป 2542 พบ 0.40% ) และในปจจบน ไดมรายงานพบเชอมาลาเรย ชนดท 5 ใน

คนไทย ซงเปนเชอมาลาเรยทปกตพบในลงสามารถตดตอสคนได คอ Plasmodium

knowlesi ซงพบมากในประเทศมาเลเซย ในประเทศไทยไดมการคนพบเชอ

P. knowlesi โดยบงเอญในป 2543 จากการศกษาทางระบาดวทยาของเชอมาลาเรยของ

บทท 1ชววทยาของเชอมาลาเรย

2ชววทยาของเชอมาลาเรย

นายแพทยสมชาย วงศพทธเวศน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย โดย

ศกษาเปรยบเทยบการวนจฉยเชอมาลาเรยดวยวธกลองจลทรรศนและวธ PCR พบวาม

ผปวยชายไทย ทมประวตอาศยอยชาวจงหวดประจวบครขนธ ไดปวยดวยโรคมาลาเรย

แตเมอตรวจดวยวธ PCR ใหผลลบเมอทดสอบดวย primers ตอเชอ 4 สปชส ทพบใน

คนโดยทวไป จงมการมการศกษาตอ พบวาเปนเชอมาลาเรย P. knowlesi ทพบในลง

กง หรอชนดอนในแถบพนทจงหวดทางใตและตะวนตกของประเทศไทย โดยลกษณะ

ของเชอจากการยอมดวยส Giemsa จะมลกษณะเชอคลาย P. malariae เปนสวนมาก

อาการสาคญของโรคมาลาเรยคอ ไข หนาวสน ปวดศรษะ บางรายอาจถงแก

ชวตไดหากไมไดรบการรกษาทนทวงท จงนบวาโรคนบนทอนกาลงของมนษยชาตเปน

อยางมาก แตอยางไรกตาม โรคนยงเปนโรคทสามารถปองกนและควบคมได

การตดตอ

โดยถกยงนาเชอกดซงเปนยงกนปลองตวเมย ในประเทศไทยมยงกนปลอง

ประมาณ 68 ชนด แตยงกนปลองทเปนพาหะหลก (Primary vector) ไดแก Anopheles

minimus, Anopheles dirus และ Anopheles maculatus การตดตอโดยยงกดพบ

ไดมากทสด แตมวธอน ๆ ทอาจพบได เชน

- ตดตอจากมารดาซงมเชอมาลาเรยในรางกายและถายทอดทางรกไปสทารก

ในครรภ วธนพบไดนอย สวนมากมกพบไดในทองทซงมมาลาเรยชกชม กรณเชนนจะพบ

ระยะฟกตวสนกวาวธยงกดทารกแรกเกดและมารดาจะมเชอชนดเดยวกน

- วธการถายเลอดซงมกพบไดในรายทผบรจาคเลอดมความหนาแนนเชอ

มาลาเรยตาและไมมอาการ ซงหากไมไดทาการตรวจเลอดคนหาเชอมาลาเรยกอน ผ

ปวยทรบถายเลอดจะปวยเปนมาลาเรยได

วงจรชวตของเชอมาลาเรย

เชอมาลาเรยทง 4 ชนดมวงจรชวตเหมอนกน จะแตกตางกนบางในเรองรป

รางและการเจรญพนธของเชอในบางระยะเทานน โดยแบงการเจรญพนธเปน 2 ระยะ

คอ

1. วงจรชวตมเพศในยงพาหะ (Sporogony)

2. วงจรชวตไมมเพศในคน (Schizogony) ซงแบงเปน 2 ระยะ คอ

3ชววทยาของเชอมาลาเรย

2.1 วงจรชวตไมมเพศในเซลลตบ (Exo – Erythrocytic หรอ Tissue

schizogony)

2.2 วงจรชวตในเมดเลอดแดง (Erythrocytic schizogony) ซงมทงระยะ

ไมมเพศและระยะมเพศ

1. วงจรชวตมเพศในยงพาหะ (Sporogony) (รปท 1)

เมอยงกนปลองตวเมยบางชนดทสามารถทาหนาทเปนพาหะนาเชอมาลาเรย

ไปสคนไดตามธรรมชาต กดและดดเลอดผปวยทมเชอมาลาเรยระยะมเพศทมอายอย

ในระยะทจะผสมพนธกนได โดยดดเอาเชอระยะนทงตวผและตวเมยเขาไปเปนจานวน

มากพอทจะไปผสมพนธกนในตวยงตอไปได เมอเชอมาลาเรยซงอยในกระแสเลอดเขา

สกระเพาะอาหารยง เมดเลอดแดงจะถกยอยทาลายพรอมกบเชอระยะไมมเพศ และ

เชอระยะมเพศทมอายออน สวนเชอระยะมเพศทมอายในระยะทจะผสมพนธกนไดจะ

เจรญตวตอไปโดยเชอตวผ (Microgametocyte) จะมการเกดการเปลยนแปลงรปราง

ทเรยกวา exfl agellation ขนเมอมการแบงนวเคลยสออกเปน 8 อน ซงแตละอนจะม

cytoplasm รปรางยาวคลายเสนดาย ( 20 –25 ไมครอน ) เรยกวา Flagellum ถา

ยอมดวยส Giemsa จะเหนวาตรงกลางเสนดายมจดเลก ๆ ยอมตดสแดงและเสนทอย

ขาง ๆ ทง 2 ขาง จะยอมตดสนาเงน ) การเกด Exfl agellation น ใชเวลาเพยงไมกนาท

ในอณหภมทเหมาะสม ดงนนในเลอดสด ๆ ทเจาะจากผปวยกอาจเหนลกษณะนได เชอ

ตวผในระยะนเรยกวา Exfl agellated microgamete ซงจะแยกเปนอสระจากตวเดม

และเคลอนไหวอยางรวดเรว

ในขณะเดยวกนเชอตวเมย (Macrogametocyte) กจะมการเปลยนแปลงตว

เองเขาสระยะพรอมผสมพนธ โดยไมมการเปลยนแปลงรปราง เชอตวผจะถกดงดดโดย

เชอตวเมยและจะเคลอนเขาไปในเชอตวเมยอยางรวดเรว เปนการผสมพนธโดยสวนของ

chromatin ของ gamete ของทงสองชนด เกดระยะ Zygote เปนการสนสดระยะ

gametocyte และเรมระยะ sporogony

Zygote มรปรางกลมจะหยดการเคลอนไหวระยะหนง หลงจากนน 18 – 24

ชวโมง ตว Zygote จะเรมมการเปลยนแปลงโดยยดตวออกยาวขนและเคลอนไหวไดส

ระยะ Ookinete ซงมขนาดยาวประมาณ 18 –24 ไมครอน Ookinete จะเคลอนตวชา

ๆ แทรกผานเซลลผนงกระเพาะอาหารดานในออกมาอยทดานนอกของกระเพาะอาหาร

4ชววทยาของเชอมาลาเรย

โดยอยระหวางเยอหมชนนอกและชนใน

Ookinete จะมผนงบาง ๆ ลอมรอบตวมนเกดเปนกอนกลม ๆ มผนงทยดหยน

ไดระยะน เรยกวา Oocyst ทตดอยบนกระเพาะอาหารยง จะแตกตางกนมตงแตจานวน

เลกนอยจนถงหลายรอยตว Oocyst ซงเปนกอนกลมโปรงแสงแลวโตขนเรอย ๆ มขนาด

ประมาณ 40 – 80 ไมครอน สวนของนวเคลยสใน Oocyst จะแบงตวเปน daughter

nuclei เลก ๆ มากมาย ตอมาจะม Cytoplasm มาลอมรอบแตละนวเคลยสเกดเปน

daughter cell เรยกวา Sporozoite ซงจะมรปรางยาวคลายเขมมขนาดยาวประมาณ

10 –15 ไมครอน ปลายแหลมและมนวเคลยสอยตรงกลาง Sporozoites จะเจรญอย

ใน mature Oocyst เมอจานวนและขนาดเพมมากขนผนงทหม Oocyst จะแตกออก

Sporozoite จะกระจายเขาส hemocoele ของยงและไหลเวยนไปตาม hemolymph

สสวนตาง ๆ ของยงประมาณ 2% ของ Sporozoite เขาสตอมนาลายของยงซงเปนระยะ

ทยงจะถายทอดเชอได

รปท 1 วงจรชวตมาลาเรย

5ชววทยาของเชอมาลาเรย

ขณะทยงกดคน proboscis ของยงจะชอนไชไปดดเลอดจากเสนเลอดฝอยใต

ผวหนงของคนพรอม ๆ กบปลอย Sporozoite เขาสกระแสเลอดของคน และเปนจด

เรมตน human phase

เชอระยะ Sporozoite กจะเจรญเปนวงจรชวตแบบไมมเพศในคนและทาให

เกดอาการไข รวมทงการผลตเชอระยะมเพศตอไปดวย

วงจรชวตของเชอมาลาเรยระยะทอยในยงตงแตเชอระยะมเพศ (gametocyte)

ถงระยะ Sporozoite จะชาหรอเรวขนอยกบชนดของยง อณหภม ความชน เปนตน

โดย P.falciparum , P.vivax และ P.ovale ใชเวลาประมาณ 10 – 20 วน สวน

P.malariae จะนานกวา

2. วงจรชวตไมมเพศในคน (Schizogony) แบงออกเปน 2 ระยะ คอ

2.1 เชอระยะในเซลลตบ (Tissue schizogony) ( รปท 1 )

ระยะนเกดภายในรางกายของคนจงอาจเรยกวา intrinsic phase เปนการ

สบพนธดวยวธแบงตวเพมจานวนโดยไมมการผสมระหวางเซลลสบพนธ เรมตงแต

ยงกนปลองตวเมยทมเชอระยะ Sporozoite ในตอมนาลายมากดคนและปลอย

Sporozoite เขาไปในกระแสเลอดของคนภายในเวลาครงชวโมงเชอจะหายไปจาก

กระแสเลอดนน บางตวจะถกทาลายโดยเมดเลอดขาว สวนมากทเหลอจะเขาไปส

เซลลตบมการเจรญเตบโตเพมจานวนโดยขบวนการทเรยกวา Exo – erythrocytic

schizogony นวเคลยสของ Sporozoite จะแบงตวเพมจานวนขนเรอย ๆ เขาสระยะ

Schizont และมขนาดโตขน จนมเสนผาศนยกลางประมาณ 45 – 60 ไมครอน สวน

นวเคลยสจะม cytoplasm ลอมรอบกลายเปน merozoite ซงมจานวนหลายพนตว

เปนสาเหตใหเซลลตบสวนนนแตก merozoite แตละตวมขนาดประมาณ 1.0 – 1.8

ไมครอน นวเคลยสของเซลลตบจะถกเบยดไปดานขาง แตจะไมมผลอน ๆ ตอเนอเยอ

รอบ ๆ

ระยะในการเจรญเตบโต ขนาดของ schizont และจานวน merozoite จะ

แตกตางกนแลวแตชนดของเชอมาลาเรย ดงแสดงในตารางท 1

6ชววทยาของเชอมาลาเรย

ตารางท 1 ระยะเวลาการเจรญเตบโต ขนาด ของ schizont และจานวน merozoite

ดงนนภายหลงจากทคนไดรบเชอ 6 –16 วน เซลลตบจะแตกออกและปลอย

merozoite ออกไปโดยเชอสวนใหญจะเขาไปอาศยอยในเมดเลอดแดงและบางสวนถก

ทาลายโดยเมดเลอดขาว

Merozoite ของ P.falciparum และ P.malariae ทอยในเซลลตบ จะทาให

เซลลตบทกเซลลทมเชอแตกพรอม ๆ กนและไมมตกคางอยในเซลลตบเลยจงไมเกดไข

กลบ (Relapse) แตจะมปรากฎการณของการเปนไขซา (recurrent parasitemia) เรยก

วา recrudescence เกดเนองมาจากการเจรญแบงตวของ parasite ชนดเดมในเมด

เลอดแดงททาลายไมหมดออกมาในกระแสเลอด

สาหรบการตดเชอ P.vivax และ P.ovale เชอระยะ Sporozoite บางสวน

ทเขาไปอยในเซลลตบจะพกตวอยเงยบ ๆ ในเซลลตบ โดยไมมการเจรญหรอแบงตว

นานเปนสปดาหหรอเดอนจนกระทงเปนป ๆ กอนจะเจรญแบงตวแลวทาใหเกดไขกลบ

(relapse) เชอระยะทพกตวอยในตบเรยกวา Hypnozoites

2.2 เชอระยะในเมดเลอดแดง (Erythrocytic schizogony)

1. Merozoite ทถกปลอยออกจากเซลลตบจะเขาไปอาศยอยในเมดเลอดแดง

แลวจะเจรญตอไปโดยไมมเซลลเพศเขามาเกยวของแบงเปนระยะตาง ๆ ดงน

1.1 Trophozoite stage ประกอบดวย 2 ระยะ คอ

1.1.1 Early trophozoite เปนระยะออนสด โดยเชอจะมขนาดเลกคอน

ขางกลมและมชองวางอยตรงกลาง มนวเคลยสอยตรงขว สวนของ cytoplasm จะมรป

รางโคงเหมอนวงแหวน เรยกวา ring form

ชนดเชอระยะเวลาในการเจรญ

(วน )

ขนาดของ Schizont

(ไมโครเมตร)

จานวน merozoite

( ตว )

P.falciparum

P.vivax

P.malariae

P.ovale

5 ½ - 7

6 – 8

12 – 16

9

60

45

45

70

~ 40,000

~ 10,000

~ 2,000

~ 15,000

7ชววทยาของเชอมาลาเรย

1.1.2 Growing trophozoite เมอเชอโตขนสวน cytoplasm จะใหญ

ขนและมรปรางไมแนนอนเปน amoeboid form และในระหวางทเชอเจรญตวจะม

การดดซม haemoglobin ของเมดเลอดแดงจะยอยสวนทเหลอเปน pigment หรอ

haemozoin ( haematin + protein ) ดงนนในฟลมเลอดทยอมดวยส Giemsa สวน

ทเปนนวเคลยสของเชอจะตดสแดง cytoplasm จะตดสนาเงน และ pigment จะตด

สเหลองจนถงสนาตาลแกเกอบดาซงแลวแตชนดของเชอมาลาเรยและจะเหนชดเมอเชอ

โตขนมาก

1.2 Schizont stage เชอจะเจรญเตบโตตอไปโดยเชอจะเรมแบงตวทนวเคลยส

ของเชอกอน โดยจะแบงเปน small nuclei จานวนแตกตางกนตามชนดของเชอและสวน

ของ cytoplasm กจะแบงตวเปนสวนยอย ๆ เชนเดยวกน โดย cytoplasm สวนยอย ๆ

นจะมนวเคลยสอยดวย 1 จด ไดเชอทแบงตวออกไปเปนตวเลก ๆ เรยกวา merozoite

ซงจะมรปรางกลม มจานวนแตกตางกน คอ

P.falciparum ประมาณ 18 –32 ตว ( เฉลย 20 ตว )

P.vivax ประมาณ 12 –24 ตว ( เฉลย 16 ตว )

P.malariae ประมาณ 6 –12 ตว ( เฉลย 8 ตว )

P.ovale ประมาณ 6 – 12 ตว ( เฉลย 8 ตว )

ระยะแบงตว ( schizont stage ) จะสนสดลงเมอเมดเลอดแดงแตกออกแลว

ปลอย merozoite สกระแสเลอด หลงจากนน merozoite บางจานวนจะถกทาลาย

โดยเมดเลอดขาวและบางจานวนจะเขาสเมดเลอดแดงใหมตอไป เปนการครบวงจร

ระยะเวลาของ schizogony ในระยะ erythrocytic stage นจะแตกตางกนตามชนด

ของเชอ คอ

P.falciparum ใชเวลาประมาณ 36 – 48 ชวโมง

P.vivax ใชเวลาประมาณ 42 – 48 ชวโมง

P.malariae ใชเวลาประมาณ 72 ชวโมง

P.ovale ใชเวลาประมาณ 50 ชวโมง

การเจรญตงแต ring form จนสนสดถง mature schizogony ทเรยกวา

erythrocytic schizogony ซงอาจจะเกดขนซาแลวซาอกจนเชอเพมจานวนมากขน

ไดทกชนดของ Plasmodium spp. ถาไมไดรบการรกษาทถกตอง และจะคอย ๆ ลด

8ชววทยาของเชอมาลาเรย

จานวนลงเมอคนมภมตานทานของเชอขน ลกษณะแตกตางทสาคญของ schizont ใน

ตบกบ schizont ในเมดเลอดแดง คอ schizont ในตบจะไมม pigment

หมายเหต

1. ขบวนการเกดไขกลบ ( Relapse ) นนมแตเฉพาะใน P.vivax และ P.ovale

เทานน โดยพบวา merozoite ชดแรกทเกดจาก sporozoite จากยงทเขาเซลลตบตงแต

ตนนน มการเจรญเตบโตไป 2 แบบ คอ

แบบท 1 merozoite นนเจรญตอแบบ schizogony ในเซลลตบเมอเซลลตบ

สวนนนแตกเชอจะเขาสกระแสเลอด และเขาสระบบ erythrocytic schizogony ทาให

เกดไขขน

แบบท 2 merozoite นนยงไมเจรญตอแตจะหลบซอนตวเงยบ ๆ อยในเซลลตบ

ซงเรยกวา hypnozoites ซอนอยไดนานเปนสปดาห เดอน หรอ ป เมอมโอกาสเหมาะ

จงจะเจรญแบบ schizogony ในเซลลตบ และเมอเซลลตบสวนนนแตก merozoite เขา

สกระแสเลอดเจรญตอไปเปน erythrocytic schizogony ทาใหเกดไขกลบขน

2. หลงจากเกดอาการไขหนาวสน 3–15 วน merozoite จาก erythrocytic

schizogony บางสวนทเขาเมดเลอดแดงจะเจรญเปลยนสภาพไปเปนระยะมเพศเรยกวา

gametocyte ซงมทงเพศผ (male gametocyte หรอ microgametocyte) และเพศ

เมย (female gametocyte หรอ macrogametocyte) เชอระยะมเพศในเมดเลอดแดง

จะไมมการแบงตวของสวนทเปนนวเคลยส เมอเจรญเปนระยะมเพศจะไมเจรญเปนรป

รางวงแหวนและไมมชองวางอยภายใน ลกษณะรปรางของเชอระยะมเพศจะแตกตางกน

ในเชอแตละชนด เมอเชอมเพศเจรญเตมท ถาไมเขาสยงพาหะและไมไดรบการรกษาเชอ

จะคงมชวตอยในเมดเลอดแดงอก 8 –9 วน กจะหมดอายไปเอง ยกเวนไวแตมยงกนปลอง

ชนดทเปนพาหะมาดดเอาไปจงจะเจรญเปน sporozoite ในยงตอไปไดอก เชอระยะมเพศ

ทง microgametocyte และ macrogametocyte จะวนเวยนอยในกระแสเลอดโดยไมม

การผสมพนธกนเอง และสามารถตรวจพบไดในกระแสเลอด ในระยะเวลาตาง ๆ กน ดงน

P.falciparum 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก

P.vivax 5 - 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก

P.malariae นานกวา 20 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก

P.ovale 5 - 7 วน หลงจากทพบ trophozoite ครงแรก

9ลกษณะอาการทางคลนก

อาการและอาการแสดงของโรคมาลาเรยในระยะเรมแรกของการเปนไข จะ

คลายกบโรคเขตรอนหลาย ๆ โรค เชน ไขหวดใหญ ไขเลอดออก ไวรสตบอกเสบ และ

อน ๆ โดยทวไปผปวยจะมไข ปวดศรษะ ปวดเมอยตามตว คลนไส อาเจยน ซด ตบโต

มามโต ผปวยทมอาการนแรงหรอมภาวะแทรกซอน อาจพบความผดปกตของอวยวะ

หลายอยาง ผปวยทไมมภมคมกนจะมอาการตาง ๆ รนแรงกวาผปวยทมภมคมกนอย

บาง แพทยควรนกถงมาลาเรยทออกจากแหลงทมโรคชกชม 2 สปดาห ถง 2 เดอน การ

ซกประวตเสยงตอการเปนโรคมาลาเรย เชน ประวตการเขาปา หรอไดรบเลอดเปนสง

สาคญมาก มผปวยมาลาเรยรนแรงหลายรายทมาพบแพทย แตแพทยไมไดซกประวต

เสยง ทาใหวนจฉยผด รกษาผด จนทาใหผปวยมอาการรนแรง มภาวะแทรกซอน และ

เสยชวต

การวนจฉยมาลาเรยโดยอาศยอาการทางคลนกอยางเดยวอาจจะไมถกตอง

เนองจากมาลาเรยไมมอาการและอาการแสดงทเปนพเศษแตกตางจากโรคอน ๆ ดง

นนจาเปนตองตรวจเลอดทางหองปฏบตการเพอหาเชอมาลาเรยและบอกวาเปนเชอ

มาลาเรยชนดหรอสปชยใด ( รปท 2 ) วธวนจฉยทางหองปฏบตการทาไดหลายวธ แตวธ

ทนยมเนองจากสะดวกและมราคาถกคอการตรวจฟลมเลอดชนดบางและชนดหนา การ

ตรวจไมพบเชอมาลาเรยในเลอดเพยงครงเดยวไมไดยนยนวาผปวยไมไดเปนมาลาเรย ถา

แพทยยงสงสยวาผปวยอาจเปนมาลาเรย ควรเจาะเลอดผปวยตรวจทก 6 – 12 ชวโมง

2 วนตดตอกน การทตรวจไมพบเชอมาลาเรยจากฟลมเลอดอาจเปนเพราะมเชออยนอย

ในเลอด หรอผตรวจไมชานาญในการอานฟลมเลอด วธการวนจฉยอน ๆ ทมใชในโรง

พยาบาลบางแหง คอ การตรวจดวยชดทดสอบอยางรวดเรว (rapid diagnostic test;

RDT) หรอ dipstick

ระยะฟกตวในผปวย คอ ระยะตงแตถกยงกดจนกระทงผปวยเรมมอาการ

ปวยระยะนแตกตางกนไปตามชนดเชอมาลาเรย โดยทวไปประมาณ 10 –14 วน แต

อาจนานหลายสปดาหหรอหลายเดอนกได ขนอยกบภมคมกนและ /หรอการไดรบยา

ปองกนมาลาเรยมากอน

P.falciparum มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 8 – 12 วน

P.vivax มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 10 – 15 วน

บทท 2ลกษณะอาการทางคลนก

10ลกษณะอาการทางคลนก

P.malariae มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 30 – 40 วน

P.ovale มระยะฟกตวในผปวยนานประมาณ 10 – 15 วน

การจบไขในคนทไดรบเชอเปนครงแรกจะเกดขนทนทหลงระยะฟกตวในผ

ปวย โดยในระยะแรกทเรมมไข ไขยงไมจบเปนเวลา ผปวยอาจมเพยงอาการไมสบาย

ในระยะ 2 – 3 วนแรก ปวดศรษะ ปวดเมอยตว เพลย เบออาหาร หลงจากนนใน

ปลายสปดาหไขจงจบเปนเวลาโดยมเวลาไขขนและลงเปนพก ๆ เรยกวาม Periodicity

เนองจากเชอระยะทแตกออกจากเซลลตบเขาสวงจรในเมดเลอดแดงเรมจดตว

ใหมการเจรญพรอมกน

ผปวยทมไขเฉยบพลน ( < 7 วน ) และมประวตเสยงทจะ

ตดเชอมาลาเรย เชน มประวตเขาปา หรอ ไดรบเลอด

ตรวจเลอด

P.f หรอ mixed P.f P.v, P.o, P.m, or P.kn

มภาวะแทรกซอน

ใหการรกษาแบบมาลาเรยรนแรง

ใหการรกษาแบบมาลาเรยรนแรง

ใหการรกษาแบบมาลาเรยไมรนแรง

ใหการรกษาแบบมาลาเรยไมรนแรง

มภาวะแทรกซอน

นาจะเปน mixed P.fหรอ P. knowlesi

มาลาเรยรนแรง มาลาเรยรนแรงมาลาเรยไมรนแรง มาลาเรยไมรนแรง

ไมมภาวะแทรกซอน

ไมมภาวะแทรกซอน

รปท 2 การวนจฉยโรคมาลาเรย

11ลกษณะอาการทางคลนก

การจบไขนนตรงกบระยะทเชอในเมดเลอดแดงเจรญเตมทกลายเปน mature

schizont แลวเมดเลอดแดงแตกออกเปน 4 ระยะ คอ

1. ระยะหนาว ( Cold stage ) เปนเวลา 15 – 60 นาท

- หนาวขนลก ฟนกระทบกน เกรง อณหภมรางกายจะสงขน

- ชพจรเตนเรว ความดนเลอดเพมขน ผวหนงเยนซด

- คลนไส อาเจยน ปสสาวะบอยและมาก

2. ระยะรอน ( Hot stage ) ระยะนกนเวลาประมาณ 2 ชวโมง

- อณหภมของรางกายจะสงขน 39 – 40 องศาเซลเซยส ชพจรเตนแรง

- รสกรอน ลมหายใจรอน หนาและผวหนงแดงและแหง

- คลนไส อาเจยน กระหายนา กระสบกระสาย บางคนไมรสต

- ปวดศรษะลกเขาไปในกระบอกตา

- ระยะทายเหงอเรมออก เปนการเขาสระยะเหงอออก คลายรอน

3. ระยะเหงอออก ( Sweating stage ) กนเวลานาน 1 ชวโมง

- เหงอออกมากบรเวณขมบกอนแลวจงออกทวตวจนเปยกโชกเสอผา

พรอมกบอณหภมลดลงอยางรวดเรว

- ชพจรและความดนเลอดคอย ๆ ลดลงเปนปกต

- ผปวยรสกออนเพลย เหนอยและหลบไปเขาสระยะพก

4. ระยะพก คอ ระยะทไมมอาการจบไข ผปวยจะรสกสบายดในชวงเวลา

1 – 2 วนแลวแตชนดของเชอแลวจงจะจบไขอก ดงนนระยะพกจงกนเวลานานเทากบ

เวลาของวงจรชวตไรเพศในเมดเลอดแดงอยางไร ปจจบน ผปวยมาลาเรยสวนใหญ โดย

เฉพาะผปวย P. falciparum ผปวยจะไมแสดงอาการแยกเปนระยะๆ ดงกลาวขางตน

อยางเดนชด

การจบไข ม 4 ลกษณะ คอ

1. Primary attack คอ จบไขครงแรกหลงจากระยะฟกตว

2. Relapse คอ การเกดอาการของไขกลบของมาลาเรย โดยจะพบเชอ

มาลาเรยในเลอดอกหลงจากทหายจากการเปนไขมาลาเรย และไมไดรบเชอใหมอก

เลย อาการไขกลบชนดนเกดไดใน P.vivax และ P.ovale เพราะเชอมาลาเรยทง

สองชนดนม hypnozoite หลบซอนอยในเซลลตบซงจะเจรญขนแลวเชอเขาสเมด

12ลกษณะอาการทางคลนก

เลอดแดงอกทาใหเกดไขกลบ สวนเชอ P.falciparum และ P.malariae ไมม

hypnozoite จงไมม relapse อาการไขกลบนมกจะรนแรงนอยกวาและระยะเวลาเปน

กสนกวาการเปนไขมาลาเรยในตอนแรก

3. Recrudescence เปนอาการไขซา ทเกดจากระยะเชอในเมดเลอดแดง

ของเชอมาลาเรยถกฆาไมหมดจากการปวยดวยโรคมาลาเรยในตอนแรกหรอครงกอน

หนาน เชอทเหลออยสามารถเจรญเพมจานวนขน ทาใหผปวยกลบเปนไขอก เชอชนด

P.falciparum สวนใหญทเหลอคางอย จะอยตอไปไดไมเกน 1 ป สวน P.malariae ก

ม recrudescense ได และอาจเกดไดหลงไขครงแรกหลายป

4. Reinfection คอ การเกดอาการไขมาลาเรยโดยไดรบเชอใหม ไมใชเปน

เชอทเหลอคางจากการเปนครงแรกหรอครงกอนหนาน

13เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

วธหลกในการตรวจวนจฉยมาลาเรยในปจจบนคอ การตรวจหาเชอมาลาเรย

จากฟลมเลอดโดยใชกลองจลทรรศนแบงเปนชนดฟลมหนาและฟลมบาง ซงฟลมทงสอง

ชนดมขอดและขอจากดแตกตางกน โดย ฟลมบางจะใชเวลานานในการตรวจนาน แต

สามารถบอกชนดหรอใชแยกชนดเชอมาลาเรยไดงาย สาหรบฟลมหนานนตองใชความ

ชานาญในการบอกชนดเชอมาลาเรย แตใชเวลาในการตรวจสนกวา เปนวธทมความไว

สงกวาวธฟลมบาง และเปนวธการหลกทใชในการควบคมไขมาลาเรย ของกรมควบคม

โรค แตอยางไรกตามการตรวจวนจฉยดวยกลองจลทรรศนจะตองไดรบการฝกฝนอยาง

ด และมการควบคมคณภาพอยางตอเนอง

การตรวจฟลมเลอด

ก. การทาฟลมและการยอมส (4, 5)

หมายถง การจดทาฟลมเลอดของผรบบรการตรวจเลอด เพอทาการยอมส

การคนหาผปวยดวยการตรวจหาเชอมาลาเรยในฟลมเลอด เปนวธการทดทสดสาหรบ

งานควบคมไขมาลาเรยในปจจบน ขอพงระวง คอ การทาฟลมเลอดมขนตอนทมโอกาส

ตดเชอโรค และแพรกระจายโรคทตดตอทางเลอด ทมความเสยงสง ไดแก

- เชอโรคเอดส ( โรค AIDS เกดจากเชอ Human Immunodefi ciency Virus

ชอยอ HIV )

- เชอโรคตบอกเสบไวรสบ ( Hepatitis B Virus ชอยอ HBV ) ในปจจบนได

มการจดอปกรณทพอเพยงและมการพฒนาเทคนคการทาฟลมเลอด เพอใหปลอดการ

ตดเชอและการแพรโรคระหวางผใหบรการและผรบบรการเจาะเลอด สรางความมนใจให

เกดขนทงสองฝาย และเพมคณภาพการยอมส รวมทงการอานฟลมเลอดใหไดมาตรฐาน

ดกวาเดม ดงน

1. การเจาะเลอดจากปลายนว (Blood pricking) มหลกเกณฑ ดงน

- สวมถงมอกอนทกครงททาการเจาะเลอด

- ใชเขมเจาะเลอดทระบเปนชนดใชครงเดยวทง (Disposable lancet)

และใชครงเดยว ( Single use ) หามนามาใชซาอก

บทท 3เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

14เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- ใชสาลแหงสะอาด สาหรบการเจาะเลอดแตละครงดงน

• สาลกอนท 1 ชบแอลกอฮอล 70% ทาความสะอาดผวหนง

บรเวณทจะเจาะเลอด เมอแอลกอฮอลแหงจงเจาะเลอด

• สาลกอนท 2 สาลแหงใชกดใหแนน บรเวณผวทจะเจาะเพอใหเลอด

หยดเรวขน

- เจาะเลอดในระดบความลกทเลอดออกโดยไมตองบบเคน เจาะนวทผวบาง

- เขมทใชแลว หามนามาใชซาอก ใหทาลายโดยการเผาทาลาย หรอ การฝง

2. ความปลอดภยของผทาการเจาะ ( 6 )

• ระมดระวงวธการใชเขม ซงอาจนาอนตรายตนเองได

- กอนฉกซองบรรจเขม ควรดใหแนใจกอนวา ดานใดเปนดานทแนะนาใหฉก

โดยดจากภาพหรอเครองหมายทแสดงไวบนซอง ( รปท 3 )

รปท 3 ภาพแสดงเครองหมายสาหรบฉกซองบรรจเขม

- เขมฉกออกจากซองแลว ใชไดทนทไมตองเชดปลายเขม

- ภายหลงใชเขมแลว หามเกบเขมคนซองใหแชเขมทนท ในภาชนะบรรจ

แอลกอฮอล 70% มฝาเกลยวปด

15เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 4 เทคนคของการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง

เทคนคการเจาะเลอดเพอทาฟลมหนาหรอฟลมบาง

1. โดยปกตเลอกเจาะเลอดจากปลายนวกลางหรอนวนาง

2. เจาะดานขางของนว (ตามรป) หางจากฐานของเลบ

3. บบนวดนวมอเบา ๆ กอนเจาะเลอด เจาะดวย blood lancet

ทใหมและสะอาดดวยความลกพอควร จากนนใหเชดเลอดหยดแรกออก

จงบบทนวผปวยคอยๆ (ไมบบเคน) ใหเลอดออกมาเปนหยด

4. จบแผนสไลดทขอบ

5. การแตะหยดเลอดลงบนสไลด ควรหงายมอแลวควาแผนสไลดใหแตะกบ

หยดเลอด และพยายามอยาใหแผนสไลดสมผสกบบรเวณปากแผลทนว

ของผปวย

16เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

• ขอควรระวงของการทาฟลมเลอด ตองไมสมผสกบเลอดของผปวยในขณะ

เจาะเลอด ทาฟลมและในขณะเขยนรหส

• การเกบฟลมทยงมไดยอมส

- อยาสมผสฟลมเลอดทยงมไดยอมส เชน ฟลมจากทองท หรอจากการเกบ

โดยอาสาสมครมาลาเรยหมบาน (อมม.)

- ฟลมเลอดททาเสย และยงมไดยอมส ใหมการทาลายเชอกอนทงหรอทาลาย

โดยแชสไลดในแอลกอฮอล 70% หรอใน Antiseptic อน ๆ เชน ไฮเตอร

5% ( Haiter ) หรอ คลอรอกซ ( Clorox ) เปนตน

• กรณทผทาการเจาะเลอดมบาดแผล ซงอาจปนเปอนกบเลอดของผปวยได

กรณมบาดแผลเลกนอยใหปดแผลดวยพลาสเตอรและใหสวมถงมอขณะ

ปฏบตงานเกยวกบเลอดทกครง

• ใหเพมความระมดระวงเปนพเศษ กรณสงเกตผทมารบการเจาะเลอดวาเปน

กลมทเสยงตอการแพรเชอหรอไม เชน ตดยาเสพตดโดยวธฉด หรอเปนหญง

บรการ ชายรกรวมเพศ เปนตน

ขอแนะนา

สาหรบผเจาะเลอด เมอบงเอญสมผสเลอดผปวย

• ถาผทาการเจาะเลอด มบาดแผลเดม หรอ ถกเขมเปอนเลอดแทงใหปฏบต

ดงน

- รบรดเลอดออกใหมากทสดเทาทจะมากได

- ลางดวยสบ แลวฆาเชอดวยแอลกอฮอล 70% ใสยา Antiseptic

• ถาผทาการเจาะเลอดไมมบาดแผล ใหปฏบต ดงน

- ลางมอดวยสบทกครง กอนและหลงทสมผสกบผปวย

- ฆาเชอดวยแอลกอฮอล 70%

• ใหแจงผบงคบบญชา เพอดาเนนการประเมนสภาพโอกาสการตดเชอจาก

แพทย และเพอควบคมปองกนตอไป

วธทาฟลมบาง (Thin fi lm) (รปท 5)

1. ใชเลอดหนงหยดโดยใช Syringe หรอหลอด capillary หางจากปลายขอบ

ฝาประมาณ 1 ซม. กระจกสไลดตองสะอาด ไมมไขมน

17เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

2. ใชสไลดตวไถ (spreader) ทมขอบเรยบวางและถอยหลงมาแตะหยดเลอด

เมอเลอดแผกระจายไปเตมหนากระจกตวไถ เอยงกระจกตวไถใหทามม

30–45 กบกระจกสไลดทมหยดเลอด (ขนกบขนาดของหยดเลอด)

วธทาฟลมบาง (Thin fi lm) (รปท 5)

1. ใชเลอดหนงหยดโดยใช Syringe หรอหลอด capillary หางจากปลายขอบ

ฝาประมาณ 1 ซม. กระจกสไลดตองสะอาด ไมมไขมน

2. ใชสไลดตวไถ (spreader) ทมขอบเรยบวางและถอยหลงมาแตะหยดเลอด

เมอเลอดแผกระจายไปเตมหนากระจกตวไถ เอยงกระจกตวไถใหทามม

30–45 o กบกระจกสไลดทมหยดเลอด (ขนกบขนาดของหยดเลอด)

(สบคนจากเวปไซด www.radil.missouri.edu/.../MakingBloodSmear.asp

สบคนเมอ 14 มนาคม 2552)

ขนตอนท (1)

ขนตอนท (2)

ขนตอนท (3)

(1) หยดเลอดดวยไซรงค หรอหลอด capillary หรอ หยดเลอดจากการเจาะปลายนว

(2) ใชตวไถถอยไปแตะหยดเลอด ทามม 30-45 องศา (3) ไถสไลดตวไถไปดวยนาหนก

และความเรวสมาเสมอ

รปท 5 ขนตอนการทาฟลมบาง

18เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

3. ไถกระจกตวไถ ไปขางหนาในลกษณะนาเลอดไปดวยนาหนกและความเรว

สมาเสมอ การจดมมระหวางกระจกสไลดทงสองกวาง หรอ ไถเรว จะทาใหฟลมนน หนา

เกนไป และในทางตรงกนขาม ถาทามมแคบ และไถชา จะทาใหฟลมนนบางเกนไป

4. ฟลมบางกอนยอมส ตองตรง ( Fixation ) ดวย Methyl alcohol เสย

กอน เพอยดตรงสของฮโมโกลบน ( Haemoglobin ) และปองกนไมใหเมดเลอดแตก

ขณะยอมสหรอถกกบนา

วธทาฟลมหนา (Thick fi lm) (รปท 6)

- ใชเลอดหนงหยด โดยใชกระจกสไลดไปแตะเลอด เชนเดยวกบการทาฟลม

บาง แลวใชกระจกสไลดอกแผนหนง หรอ ปลายเขมทใชเจาะเลอดเกลยกระจายหยด

เลอดนนออกไป ใหเปนรปสเหลยมจตรส ทมขนาด 1 x 1 ซม. หรอเปนรปวงกลม ตาม

แตถนดควรใหมความหนาพอทจะมองเหนตวเลขบนหนาปดนากาขอมอได หรอทาบ

บนตวหนงสอพมพหมกดาพออานได และฟลมหนามาตรฐาน ควรจะมเมดเลอดขาวโดย

เฉลย 10 – 20 cells / 1 วงกลอง

(ค) ฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกน

(ก) ฟลมหนา

(ข) ฟลมบาง

(ค) ฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกน และ

(ง) การวดความหนาฟลมแบบหนา

(ง) การวดความหนาฟลมแบบหนา

(ข) ฟลมบาง(ก) ฟลมหนา

รปท 6 ลกษณะของฟลมเลอดแบบหนา

และแบบบาง

19เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- วางสไลดนนไวในแนวราบ รอใหฟลมเลอดแหงสนทจรง ๆ แลวจงยอมส อาจ

ชวยใหแหงเรวไดโดยการองความรอนออน ๆ แตควรหลกเลยงการสมผสกบความรอน

สง และ หลกเลยงการสมผสกบแอลกอฮอลโดยตรง หรอแมแตไอระเหยของแอลกอฮอล

เพราะจะไปตรง ( Fix ) สของฮโมโกลบน ( Haemoglobin ) ไวจะมผลทาใหฟลมเลอด

นนวนจฉยยาก

- ในหองปฏบตการมาลาเรยคลนก ใหใชกระจกสไลด 1 แผน ทาฟลมหนา

ผปวยเพยง 1 รายเทานน สวนการทาฟลมเพอเกบไวทดสอบ การสอน หรอการวจย

สามารถทาฟลมหนาและบางบนสไลดเดยวกนได (ดงแสดงในรปท 6 (ค)) แตทงนตอง

ระวงฟลมหนาถก fi x ดวยแอลกอฮอลทใช fi x ฟลมบาง

- การทารหส ถาเปนกระจกสไลดแบบมฝา เขยนรหสดวยดนสอดาบนดานฝา

ถาเปนกระจกสไลดทไมมฝา การเขยนรหสปฏบตไดอยางใดอยางหนง ดงน

• เขยนรหสดวยปากกาเขยนแกวชนดตดคงทนไมลบเลอนงาย

• เขยนรหสบนเทปกาว หรอ กระดาษสตกเกอร

ขนาดประมาณ 2.5 ซม. X 2 ซม.

ในกรณทไมมอปกรณดงกลาว

ใหเขยนรหสบน ฟลมบาง ซงทาดวยเลอดของผปวยเอง แตตองระมดระวงใน

ทางปฏบต อยาสมผสกบเลอดของผปวย

การเขยนรหสเพอใหเปนมาตรฐานเดยวกนใหเขยน ดงน

- บรรทดท 1 อนดบฟลม

- บรรทดท 2 สถานททาฟลม

- บรรทดท 3 วน – เดอน – ป ททาฟลม

วธแกไขเมอฟลมหนาถก Fix

ลางดวย Solution ของกรด Acetic acid 0.5% โดยจมฟลมลงไปนาน 1 –2

นาท แลวลางดวยนา เพอใหกรดออกหมดเสยกอน จงนาไปยอมส

ประโยชนของการใชฟลมหนาและฟลมบาง

ฟลมบาง ( Thin fi lm ) ใชในกรณดงตอไปน

1. ใชสาหรบเรมการเรมฝกดหรอวนจฉยแยกเชอ เพราะในฟลมบาง เราจะยง

มองเหนเมดเลอดแดงอย จะชวยใหเหนลกษณะ และ การตดสของเชอไดชดเจน

20เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

2. ใชสาหรบวนจฉยยนยน การตดสนชนดเชอใหแนนอนยงขน ในกรณทสงสย

หรอในงานศกษาวจย

3. ใชสารองในกรณทฟลมหนาไมแหงสนทด แลวนาไปยอมสทนท ฟลมหนา

อาจจะหลดได เชน กรณทเตรยมฟลมเลอดไวเปนจานวนมาก ๆ เพอการสอน และ การ

ฝกหดยอมสกควรเกบใหด โดยใหดานหลงของฟลมเลอดประกบกน หอดวยกระดาษ

ทชชเปนชน ๆ แลวใสถงพลาสตก ใชยางรดใหแนน เกบใสตเยน 40C จะสามารถเกบ

ไวไดนานถง 6 เดอน หรออาจจะเปนป โดยเฉพาะฟลมเลอดบาง เมอจะยอมสใหนา

ออกจากตเยน แตอยาเปดหอทนท ตองรอจนสกพก จนกวาอณหภมของหอฟลมเลอด

จะเทากบอณหภมภายในหองเสยกอน จงเปดหอออก ทงน เพอกนมใหไอนา ไปเกาะ

บนฟลมเลอด และทาใหเลอดเกดการแตกตว

4. สาหรบหองปฏบตการของโรงพยาบาล จะใชประโยชนในการวนจฉยทาง

โลหตวทยา เชน ดรปรางลกษณะและปรมาณของเซลลเมดเลอดขาว เมดเลอดแดง หรอ

เกรดเลอด เปนตน แตสาหรบหองปฏบตการมาลาเรย กรมควบคมโรค สวนใหญจะทา

ฟลมบางไวกรณเปนตวอยางสาหรบศกษาอบรม การทดสอบความชานาญ หรองาน

ศกษาวจย

ฟลมหนา (Thick fi lm) ใชในกรณทตองตรวจผปวย เปนจานวนมาก ๆ ซง

เปนงานประจาวน (Routine) ในการใหบรการผปวย ทมารบบรการตรวจรกษาใน

มาลาเรยคลนก สงกดกรมควบคมโรค ตองใชฟลมหนาเพอประโยชน คอ

1. ประหยดเวลาในการตรวจ ทงนเพราะพนทของฟลมเลอดไมกวางมากนก

2. เปนวธทชวยใหมโอกาสตรวจพบเชอไดรวดเรวขน เพราะมการใชปรมาณ

เลอดมากกวาการเตรยมดวยวธฟลมบาง

สาหรบฟลมหนา ทตองการเกบไวนาน แตไมมตเยน วธเกบควรยอมขนตน

ดวยส Methylene blue phosphate กอน ดวยเหตผลนคอ

ก. เพอใหเมดเลอดแดงแตกตว (hemolysis)

ข. เพอเปนการยอมสเซลลเบองตน (pre-staining)

ข. การยอมสฟลมเลอด

สทนยมใชยอมสฟลมเลอด เชนส Giemsa, ส Leishman’s, Wright stain,

หรอ Wright-Giemsa stain เปนตน สาหรบหองปฏบตการมาลาเรย หรอมาลาเรยคลนก

21เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ของกรมควบคมโรค จะใชส Giemsa เปนหลกในการสยอมฟลมเลอด สวนสทใชกน

มากตามสถานพยาบาลอน ๆ กคอส Wright’s หรอ Wright-Giemsa โดยสเหลานจะ

ยอมนวเคลยสของเชอมาลาเรยใหตดสแดงมวง ในขณะท Cytoplasm ของเชอมาลาเรย

จะตดสนาเงนปนเทาและ Hemoglobin ของเมดเลอดแดงตดสชมพหรอแดง

ชนดของสยอมทนยมใชโดยทวไปคอ ส Giemsa และส Wright ซงมวธการ

เตรยมส และการยอมสดงน

1. การยอมฟลมเลอดดวยส Giemsa

1.1 วธเตรยมส

Giemsa stain powdered 0.75 gm

Pure methyl alcohol 65.0 ml

Pure glycerine 35.0 ml

ชงและตวงสวนผสมทง 3 อยาง ตามอตราสวนใสลงในขวดทบแสง แลวใสลก

แกวขนาดเลกเสนผานศนยกลางไมเกน 5 มม. เพอใชเขยาใหผงส giemsa ละลาย

ใน alcohol ไดดโดยปดฝาขวดใหแนนเขยาเปนระยะๆ ชวโมงละ 1 ครงตดตอกน 3

วน แลวกรองแบงใสขวดทบแสงขนาดเลกเพอสะดวกเวลาใชและควรปดฝาใหแนนเพอ

ปองกนมใหสวนผสมทเปนแอลกอฮอลระเหยออก พรอมทงกนมใหไอนาในอากาศลงไป

ดวย สทผสมแตละครงควรเขยนฉลากปดไวดวยวา Stock Giemsa พรอม วน – เดอน

– ป ทเตรยมสขวดนน ๆ

ในปจจบนมเครองเขยาสหลายรปแบบโดยไมตองใชแรงงานคนเขยา เชน

เครองเขยาผสมสารทใชแทงแมเหลก (Magnetic stirrer) ในการคนสารใหละลายเขา

กนด

1.2 วธเตรยมนา Buffer และสารเคมทใชมดงน

Disodium monohydrogen phosphate (Na2 HPO4) 6 gm

Monopotassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 5 gm

ชงสารตามอตราสวนบดผสมใหเขากนทาเปน buffer เขมขนโดยเตมนากลน

1,100 ml แลวปดฉลากเปน buffer ชนดเขมขน เวลาจะใชใหเจอจางอกในอตราสวน

1:10 และไมควรเจอจางไวนานเกน 1 สปดาห โดย buffer ทดมคณภาพจะม pH

ระหวาง 7.0 – 7.2

22เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

1.3 วธยอม (รปท 7 และ 8)

ฟลมบางกอนยอมตอง Fix ฟลมเลอดหรอเคลอบดวย absolute methyl

alcohol สวนฟลมหนา ถาแหงสนทดแลวยอมไดทนทโดยไมตอง fi x

- ผสม stock Giemsa กบนา Buffer หรอนาสะอาดทมปฏกรยาเปนดาง

ออนใหเปน10 % (1:9)

วธการยอมสฟลมหนาโดยใชส Giemsa

- ยอมฟลมเลอดนานประมาณ 8 –10 นาท

- ลางดวยนาสะอาดหรอนา Buffer

- ปลอยฟลมเลอดใหแหงตามธรรมชาตหรอใชเครองไฟฟาชวย เชน พดลม

และไมควรใชความรอนเนองจากจะทาใหฟลมทยอมสแลวนนเปลยนสไปจากเดม

วธการยอมสฟลมบางโดยใชส Giemsa

1. เตรยมสยอมโดยละลาย Stock giemsa ดวยนา Buffer ในบคเกอร

อตราสวน 1 : 9

2. หยด Methyl alcohol ใหทวมฟลมบางเพอ fi x ฮโมโกลบน 2 – 3 นาท

รปท 7 ขนตอนการยอมฟลมบางดวยส Giemsa

23เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

3. เท Methyl alcohol ออก แลวเทสยอมลงไปในขณะฟลมใหทวมในขณะ

ยอมสตองระวง อยาใหสแหงเพราะจะทาใหเกดตะกอน

4. ใชเวลายอม 8 – 10 นาท

5. ใชนาประปาลางสออก ( อยาเทออกจากฟลมเลอดเพราะจะทาใหเกด

ตะกอนบนฟลม )

6. ตากฟลมใหแหงบน slide rack ( WHO , 1961 )

การทาฟลมบางในลกษณะตางๆ ดงรปแสดงดานบน

1. ใชเลอดทาฟลมบางมากเกนไปโดยไมเหนปลายของฟลมบางและฟลมหนาเกนไป

2. การนาสไลดเกาหรอสไลดเปนฝา หรอเลอดทแขงตวเปนกอน clot มาทาฟลม

3. การไถฟลมเลอดอยางไมถกตอง ทาใหฟลมสนเกนไปหรอเลอดนอยเกนไป

4. สไลดเปนมน

5. การทาฟลมบางทถกตอง

6. การทาฟลมหนาและบางบนกระจกสไลดแผนเดยวกน ( WHO , 1961 )

วธยอมสฟลมเลอด กระทาได 3 แบบ ดงน

1. ยอมแบบควาสไลด โดยใหฟลมเลอดสมผสดานบนของส

2. ยอมแบบหงายสไลด โดยใหสอยดานบนของฟลมเลอด

3. ยอมแบบจมสไลด โดยใหฟลมเลอดจมอยในส

รปท 8 แสดงการทาฟลมบางลกษณะตางๆ รปท 8 แสดงการทาฟลมบางลกษณะตางๆ

24เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

กรณการทาฟลมเลอดแบบหนาแลวยงไมไดยอมสกมซาทนท และจะตองเกบ

ฟลมไวนานหลายวนกอนจะยอม เชน ฟลมเลอดททาในทองทหางไกลควรจะตองยอม

ขนตนกอน

การยอมขนตน ดวยส Methylene blue phosphate

เฉพาะฟลมเลอดหนา

วธการยอม

1. จมฟลมเลอดลงใน Methylene blue solution นาน 3 วนาท

2. จมลางในนาสะอาด หรอ Buffer โดยการจมยก ๆ ดจนกระทงสแดงของ

Haemoglobin ไหลออกจากฟลมหมด หรอเกอบหมด

3. ผงสไลดนนใหแหงกอนเกบ

การเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate

สวนผสมทนยมเตรยมใชบอยๆ มรายละเอยดดงตารางท 2

ตารางท 2 สวนผสมการเตรยมสยอมเบองตน Methylene blue phosphate

วธการเตรยมส Methylene blue phosphate

นาสารสวนผสมทง 3 มาบดรวมกนในโกรงแลวผสมนาสะอาด ในสดสวนท

ตองการ หรอหากตองการเตรยมในปรมาณทนอยลงกลดสดสวนของสารเคม และนาลง

ตามสตร ดงแสดงในตารางท 2 หรอสามารถเตรยมสารละลายสไดงายในปจจบนโดยการ

ผสมสารละลายโดยใชเครองกวนผสมสารแบบแทงแมเหลก หรอ magnetic stirrer

สารสวนผสม หนวย

ปรมาตรทเตรยม (มล.)

1,500 1,000 500 300

Methylene blue กรม 1.0 0.66 0.33 0.20

Di-sodium phosphate

(Na2PHO4)

กรม 3.0 2.00 1.00 0.60

Potassium phosphate (KPHO4) กรม 1.0 0.66 0.33 0.20

นาสะอาดหรอนากลน มล. 1,500 1,000 500 300

25เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

2. การยอมฟลมเลอดดวยส Wright’s

2.1 วธเตรยมส

Stock solution

Stain (powdered) ……………………………….....................0.3 gm

Glycerin (C.P.) …………………………………........................3.0 ml

Methyl alcohol , absolute , acetone free ………. 97.0 ml.

บดผงส และ glycerin เขาดวยกน เมอผสมกนดแลว เดม Methyl alcohol

แลวปนโดยใช Magnetic stirrer แลวนามาใสขวดสชา ปดฝาใหแนน ทงไว 2-3 สปดาห

จากนนนาสมากรอง กอนนาไปใช

2.2 วธยอม โดยทวไปนยมใชยอมฟลมบางเทานน สทเตรยมขนหรอทม

จาหนายมขนตอนดงตอไปน คอ

2.2.1 ตรง (fi x) ฟลมเลอดบนสไลดโดยการจมใน Methyl alcohol

2.2.2 หงายสไลดดานฟลมเลอดขน หยดสใหทวมฟลมเลอดทงไว

1-3 นาท (แลวแตกาหนด)

2.2.3 หยดนากลนทเพงเตรยมใหม ๆ หรอนา Buffer pH 7.2

ในปรมาตรเทาๆ กบสยอมทงไว 3-5 นาท

2.2.4 ใชนากลนหรอนา buffer เทลางสบนฟลมเลอดออก แลวผงฟลม

ใหแหงกอนนาไปตรวจ

3. การยอมฟลมเลอดดวยสอนๆ อาทเชน Leisshman’s stain,Field’s stain

เปนตน ซงใชในหองปฏบตการบางแหง ในทนจะกลาวถง การยอมส Field ซงใช

ยอมฟลมหนา โดยใชเวลานอยเหมาะทจะใชในหองปฏบตการของโรงพยาบาล ดงราย

ละเอยดตอไปนคอ

สยอม Field stain ประกอบดวยสยอม 2 ชนดคอ stain A และ stain B ม

สตรผสมการเตรยมสดงตอไปนคอ

Stain A

Methylene Blue (medicinal) 0.8 gm

Azure I 0.5 gm

Disodium hydrogen phosphate (Na2HPO4) 5.0 gm

26เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

Potassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 6.25 gm

นากลน 500 ml

Stain B

Eosin 1.0 gm

Disodium hydrogen phosphate (Na2HPO4) 5.0 gm

Potassium dihydrogen phosphate (KH2PO4) 6.25 gm

นากลน 500 ml

การเตรยม โดยนาสารเคมมาบดในโกรงบดยาโดยใสนากลนลงไปเลกนอยหรอ

ละลายและผสมสารโดยใชเครองกวนผสมสาร Magnetic stirrer (กรณถาตองใชความ

รอนในการละลายเกลอฟอสเฟต จะตองรอใหสารละลายเยนกอนเตมผงส) เมอสาร

ละลายเขากนดแลว จงเตมนากลนใหครบตามทกาหนด ทงไว 24 ชวโมง กรองโดย

ใชกระดาษกรอง กอนนาไปใช ตะกอนทเกด จากการทาปฏกรยากบออกซเจน เรยกวา

ปฏกรยา Oxidation (Oxidation scum) จะเกดขนในกรณไมคอยไดใชส สามารถ

เอาออกโดยใชกระดาษปาดผวหนาของสารละลาย และถามแบคทเรยหรอเชอราให

ทงแลวเตรยมใหม

วธยอม เมอใชยอมฟลมหนามขนตอนการยอมส ดงแสดงใน รปท 9 ดงน

1. จมฟลมเลอดลงใน Solution A 5 วนาท

2. ลางดวยนากลน 5 วนาท จนกระทง สฮโมโกลบนหายไป

3. จมฟลมใน Stain B 3 วนาท

4. ลางดวยนากลน 5 วนาท ตากฟลมใหแหง กอนตรวจวนจฉย

27เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 9 แสดงขนตอนการยอมส fi eld stain

การวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรยในฟลมเลอด

ลกษณะเชอมาลาเรยและการตดสยอมทงฟลมหนาและฟลมบางโดยการยอม

สกมซา ตามรปท 10 , 11 , 12 , 13, 14 และ 15

คดลอกจาก www.shoklo-unit.com/.../labman/labman_e.html

(เมอวนท 25 มนาคม 2552)

รปท 10 ลกษณะ

เชอมาลาเรย

และการตดสยอม

( ฟลมบาง )

28เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะของเชอมาลาเรยในเมดเลอดแดง เมอมการยอมส มรายละเอยดดงน

1. Chromatin mass เปนกอนกลมทบตดสแดง

2. Cytoplasm ตดสนาเงนหรอสฟา เปนสวนเนอของตวเชอซงในระยะทกาลง

เจรญเตบโตจะมรปรางคลายลกษณะการปรบเปลยนสภาพของ cytoplasm เพอการ

เคลอนทคลายลกษณะของเชออะมบา (Amoeba) ทมการยดและหดของ cytoplasm

ใหทาหนาทคลายมอหรอเทา (pseudopodia) ลกษณะของเชอมาลาเรยทมการยดและ

หดไซโตพลาสมจงมลกษณะคลายเชออะมบา (amoeboid form) แตไมมการเคลอนท

(non-progressive movement)

3. Vacuole เหนเปนชองวางใหญกลมอยตรงกลางตวเชอ โดยเฉพาะเชอทเพง

เรมเขาเมดเลอดแดงใหม ๆ จะเหนเปนชองวางใหญกลมอยตรงกลางตวเชอและเบยด

cytoplasm ไปอยตามขอบ ๆ ของตวเชอเปรยบเปนขอบวงแหวนมสวน chromatin

เปนหวแหวน สวน Vacuole ไมตดส เปนเหมอนเรอนแหวนทสวมนว ถาเชอเจรญขน

จะเหนชองวาง vacuole เกดใน cytoplasm เปนวงเลกๆ ใสๆ หลายอน

4. Malaria pigment เปน ตะกอนทตกคางใน cytoplasm ประกอบดวย

globin และ iron prophyrin hematin เกดจาก incomplete metabolisation ของ

ฮโมโกลบนและโปรตนมองเหนเปนสนาตาลปนเหลองขนอยกบเชอมาลาเรย โดยปกต

pigment นจะอยใน cytoplasm ของตวเชอ ยกเวน mature schizont จงจะถกขบ

ออกจากตวเชอมารวมกลมอยในเมดเลอดแดง

5. Schuffner’s dots เปนจดเลก ๆ สแดงจานวนมากกระจายเตมเมดเลอด

แดง เกดขนในตว Parasitezed red cell เอง ไมใชในตวเชอมาลาเรย พบไดใน P. vivax

และ P.ovale แต P.ovale จะตดสเขมกวาและชดเจนกวา

6. Ziemann’s dots เปนจดละเอยดคลายฝนสแดง เกดจากเชอ P.malariae

ถายอมโดยวธธรรมดาจะไมตดส

7. Maurer’s dots เปนจดขนาดใหญรปรางเปนแฉก ๆ มมมแหลม อยเปน

กลมๆ เลกๆ กระจายอยหาง ๆ กนตดสแดงเกดในพวก asexual form ของ

P.falciparum

29เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 11 ลกษณะรปรางและการตดส early trophozoite (ring form)

รปท 12 ลกษณะรปรางและการตดส late trophozoite (Amoeboid form)

ลกษณะสาคญของเชอมาลาเรยชนดตาง ๆ

1. การเปลยนแปลงของเมดเลอดแดงทมเชอมาลาเรย

P. falciparum ( รปท 16 )

- มขนาดเทากบเซลลเมดเลอดแดงปกต

- สเมดเลอดแดงปกต ไมเขมขนหรอจางลง

30เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- อาจพบ Maurer’s dots รป comma – like ตดส bricked red มจานวน

3 – 8 เมด

P. vivax ( รปท 17 )

- ขนาดเมดเลอดแดงโตกวาเมดเลอดแดงปกต

- สเมดเลอดแดงจางลง

- ม Schuffner’s dots จดกลมเลก

P. malariae ( รปท 18 )

- ขนาดเมดเลอดแดงปกตหรอเลกลง

- สเมดเลอดแดงเขมขน

- ยอมพเศษอาจพบ Ziemann’s dots เมดเลก ๆ คลายฝนตดสชมพ

P. ovale (รปท 19)

- ลกษณะเมดเลอดแดงคลายใน P.vivax แตโตไมมากรปรางมกเปนรปไขหรอ

วงร (oval shape) ขอบเมดเลอดแดงมกเวา ๆ หยก ๆ หรอเปนแฉกๆ (fi mbriae)

- สเมดเลอดแดงจางลง ม Schuffner’s dots

2. ระยะตาง ๆ ของเชอมาลาเรยในเมดเลอดแดงทง 4 ชนด ม 2 แบบ

2.1 แบบไมมเพศ แบงตวแบบ schizogony ม 2 ระยะ ดงน

2.1.1 ระยะ Trophozoite นบตงแต merozoite เรมเขาเมดเลอดแดง

ม chromatin หรอ nucleus เพยง 1 อน แบงเปน

1) ring form ( รปท 11 ) เปนระยะทออนทสด

- early ring form

- late ring form

โดย malaria parasites เปลยนรปรางจาก merozoite (ซงมลกษณะกลมหรอ

วงรทมสวนประกอบดานในทบแนน) เปนรปวงแหวนโดย chromatin หรอ nucleus

ตดสแดงทบเปรยบเปนหวแหวน และ cytoplasm ตดสฟาหรอนาเงนเปรยบเปนเรอน

แหวนซงเปนวงขอบเรยบ มชองวาง (vacuole) ภายในวงกลมของไซโตพลาสม

2) amoeboid form ( รปท 12 )

- early amoeboid ตวไมคอยใหญ pseudopod นอย

vacuole มาก

31เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- late amoeboid ตวใหญขนมลกษณะ pseudopod มาก

amoeboid form เปนระยะท chromatin และ cytoplasm ของตวเชอเจรญขยาย

ตวเพมขนาดใหญขนทง chromatin และ cytoplasm โดยสวนของ chromatin ยง

ไมแบงตวแต cytoplasm ขยายหนาขนไมเรยบ เปลยนรปรางจากกลม แผขยายยวย

ไปคลายเชอ amoeba

2.1.2 Schizont เปนระยะท chromatin มการแบงตวมากกวา

1 อน แบงเปน

- early or immature schizont ( รปท 13 ) ระยะ chromatin

มการแบงขาดจากกนแลว แต cytoplasm ยงไมแบงหรอแบงบางแลว แตยงไมขาด

จากกน

- late or mature schizont ( รปท 14 )

เปนระยะท cytoplasm แบงเปนสวนๆ เทากบจานวน chromatin ทเพม

ขน และไปหม chromatin ไวเกดเปนเซลลลกขนาดเลกๆ (small daughter cells) ขน

เรยกวา “ merozoites ” เมดสแกรนล (malaria pigment) ซงเคยอยใน cytoplasm

จะถกขบออกมาจากนอกตวเชอมาลาเรยไปตกคางอยในเมดเลอดแดงกระจดกระจาย

เปนกลมเลก ๆ เปนหยอม ๆ หรอเปนกลมใหญ ๆ ตรงกลางเมดเลอดแดง แลวแตชนด

ของเชอมาลาเรย

รปท 13 Immature Schizont

32เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 14 Mature Schizont

รปท 15 Gametocyte

2. แบบมเพศ (Gametocyte) เปนระยะมเพศ สามารถแพรกระจายตอไป

ไดเมอถกยงพาหะดดเลอดทมระยะนไป เปนระยะทมการเจรญพฒนามาจากระยะ

merozoite บางสวนในเมดเลอดแดง เปลยนสภาพเปนเชอระยะมเพศตวเมย เรยกวา

female gametocyte หรอ macrogametocyte เพศผเรยกวา male gametocyte

หรอ microgametocyte ทงนระยะของGametocyte แบงออกไดเปน

33เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

a. Immature หรอระยะทยงไมเจรญเตมท (young gametocyte) ( รปท 15 )

เรมเจรญมาจาก merozoite มลกษณะเฉพาะทไมใช asexual form คอ

ม chromatin หรอ nucleus เพยง 1 อน ไมมการแบงตว cytoplasm

เปนกอนกลมไมม vacuole

b. Mature หรอระยะมเพศสมบรณ (full growth gametocyte)

( รปท 15 ) เกอบทกชนดพบ female gametocyte มากกวา male

gametocyte

ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium falciparum ทงฟลม

หนาและฟลมบาง (รปท 16)

- ทาใหเกด Malignant malaria หรอมาลาเรยอาการรนแรง

- เมดเลอดแดงทตดเชอมขนาดและการตดสยอมเหมอนเมดเลอดแดงปกต

- สวนใหญพบแตระยะ ring form และ gametocyte ใน peripheral blood

- ring form เปนวงแหวนบาง มกม chromatin 2 จด

- พบ ring form ทาบขอบเมดเลอดแดง

- ในหนงเมดเลอดแดงมกพบไดหลาย ring form (multi-infection)

- ไมคอยพบระยะ late ring form และ schizont แตพบไดในผปวยทมอาการ

หนก (coma) เนองจากบรเวณผวของเมดเลอดแดงทมเชออยจะมสวนทมลกษณะเปน

ปมยนออกมา ทาใหเมดเลอดแดงเกาะตดกบเซลลบผวของเสนหลอดเลอด โดยเฉพาะ

เสนหลอดเลอดฝอยในสมอง จงทาใหเกด cerebral malaria

- merozoite มกมจานวน 16–32 ตว ม pigment เปนกอนดา ๆ กอนเดยว

โดย merozoite ของ P. f ไมเลอกอายของเมดเลอดแดง

- ไมม Hypnozoite จงไมมภาวะไขกลบทเปน relapse คงมแต

Re – crudescence

- ม dots นอยแตหยาบเรยกวา Maurer’s dots

- ระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแลวแบงตวสมบรณเมดเลอดแดงแตกใชเวลา

ประมาณ 36 – 48 ชวโมง

- Gametocyte เกดหลงจากม asexual form แลว 2–3 รน และจะพบได

อก 3–4 สปดาหหลงจาก asexual form หายไป

34เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- Gametocyte จะมรปราง crescent หรอ พระจนทรเสยวหรอกลวยหอม

ในฟลมบางมกไมเหนขอบของเมดเลอดแดงเพราะแนบกบตว gametocyte

ความหนาแนนของเชอ P. falciparum ทนาจะมแนวโนมเปนอนตรายหรอ

มความรนแรงของโรคในผปวย เมอพบลกษณะดงตอไปน

Thin fi lm

1. ม ring form มากกวา 5% ของเมดเลอดแดง

2. เกน 10% ของเมดเลอดแดงทตดเชอม ring มากกวา 1 ring

Thick fi lm

1. ม ring form มากกวา 2,500 : 100 เมดเลอดขาว

( เมดเลอดขาว 1 : ตวเชอ 25 )

2. พบระยะทไมนาจะพบ เชน Schizont

35เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 16

36เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium vivax ทงฟลมหนา

และฟลมบาง (รปท 17)

- ทาใหเกด Tertian malaria หรอ Benign Tertian malaria

- เมดเลอดแดงทตดเชอมขนาดใหญกวาเมดเลอดแดงปกต

- พบเชอไดทกระยะใน Peripheral blood โดยถาพบระยะ ring form จะ

พบเกอบทกระยะของเชอ เชน amoeboid , schizont และ gametocyte

- ลกษณะการเจรญของเชอในเมดเลอดแดงจะยน cytoplasm บางสวนออก

ไปทาใหมลกษณะเปน amoeboid form ตวเชอจะมขนาดใหญเหน vacuole ชด

- เชอ P.v ม hypnozoites ทหลงเหลอตกคางในเซลลตบได ดงนนจงสามารถ

ทาใหเกดการ relapse

- ระยะ mature schizont จะม merozoites ประมาณ 12 –24 ตว โดย

merozoites ของ P.v ชอบเมดเลอดแดงอายออน

- ม dots มาก ละเอยด เรยกวา Schuffner’s dots

- ระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแลวแบงตวสมบรณเมดเลอดแดงแตก ใช

เวลาประมาณ 48 ชวโมง

- Gametocyte จะพบไดเรวหลงจาก asexual form หายไป gametocyte

จะหายไปภายใน 12 –18 ชวโมง

- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลม

37เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 17

38เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium malariae ทงฟลม

หนาและฟลมบาง ( รปท 18 )

- ทาใหเกด quatant malaria มอาการไขทก 72 ชวโมง

- เมดเลอดแดงทตดเชอ มขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกตหรอมขนาดเลกกวา

เลกนอย

- ม pigments เกดขนเรวคอนขางหยาบตดสเขมพบไดตงแต ring form

ระยะแรก

- พบเชอไดทกระยะใน peripheral blood โดยสวนมากหรอเกอบทงหมด

มรปรางกลมแนนสมาเสมอเหมอน ๆ กนทงหมด

- ระยะ mature schizont จะม merozoites 8 ตว ( 6 – 12 ตว ) ม pigment

อยตรงกลางคลายดอก daisy หรอดอกกหลาบ (rosette form) โดย merozoites ของ

P.m ชอบเมดเลอดแดง คอนขางแก

- ม dots นอย บางครงมองไมเหนเรยก Ziemann’s dots

- ในระยะตงแตเชอเขาเมดเลอดแดงแบงตวสมบรณและเมดเลอดแดงแตกใช

เวลาประมาณ 72 ชวโมง

- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลม

39เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 18

40เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเฉพาะและการตดสยอมกมซาของเชอ Plasmodium ovalae ทงฟลมหนา

และฟลมบาง ( รปท 19 )

- ทาใหเกด Tertian malaria

- เมดเลอดแดงทตดเชอบางจานวนจะใหญขนเลกนอยบางจานวนจะมรปราง

เปนรปไขหรอวงร

- P. ovale มการเปลยนแปลงของเมดเลอดแดง โดยเมดเลอดแดงทตด

เชอมกทรางเปนรปไขหรอวงร ขอบเซลลมลกษณะขาดวนหรอเปนหยกๆ ขางเดยว

หรอสองขาง

- พบเชอไดทกระยะในเสนเลอดฝอยสวนปลาย (peripheral blood)

- เชอ P. ovale ม hypnozoites คงคางในเซลลตบได ดงนนจงสามารถ

กอไขกลบแบบ relapse ไดเชนเดยวกบเชอ P. vivax ระยะ mature schizont ม

merozoite ประมาณ 6-12 (8 ตว) แตเรยงตวเปน rosette form ทผดปกตหรอ

เรยงตวไมเปนระเบยบ

- ม dots ลกษณะหยาบเกดขนเรวและมจานวนมากเหนชดเจน พบไดตงแต

ระยะแรก ๆ เรยกวา Schuffner’s dots

- ระยะตงแตเชอเขาสเมดเลอดแดงแบงตวสมบรณแลว เมดเลอดแดงแตกใช

เวลาประมาณ 48-50 ชวโมง

- ลกษณะ gametocyte กลมหรอคอนขางกลมคลาย P.v และ P.m

- ลกษณะการเจรญของเชอในเมดเลอดแดงบางสวนจะยน cytoplasm ออก

ไปเปน amoeboid form คลาย P. vivax ดงแสดงในรปท 19

41เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 19

42เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ตารางท 3 ความแตกตางของเชอมาลาเรยกอโรคในคนทง 4 ชนด ดจากลกษณะเมด

เลอดแดงทตดเชอมาลาเรยในฟลมบาง

ลกษณะ P.f P.v P.o P.m

- เมดเลอดแดงทตดเชอใหญขน

- เมดเลอดแดงทตดเชอไมใหญขน

- เมดเลอดแดงทตดเชอเปนรปไข ขอบหยก*

- เมดเลอดแดงทตดเชอสจางลง

- เมดเลอดแดงทตดเชอม Schuffner’s dots*

- เมดเลอดแดงทตดเชอม maurer’s dots*

- เมดเลอดแดงทตดเชอม Ziemann’s dots*

- ใน 1 เมดเลอดแดงมเชอหลายตว*

- พบเชอไดทกระยะใน peripheral blood

- ตวเชอระยะวงแหวนมขนาดใหญ

- ตวเชอม chromatin 2 จด*

- ตวเชอทาบขอบเมดเลอดแดง*

- ตวเชอม band form*

- ตวเชอมระยะ crescent form

- จานวน merozoites

-

+

-

-

-

+

-

+

-

-

+

+

-

+

16-32

+

-

-

+

+

-

-

นอยมาก

+

+

นอยมาก

นอยมาก

-

-

12-24

+ บางตว

+ บางตว

+

+

+

-

-

-

+

+

-

-

-

-

6-12

-

+

-

-

-

-

+

-

+

+

-

-

-

-

6-12

*ไมพบเสมอไป แตควรคานงถงเวลาตรวจฟลมเลอด

43เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ตารางท 4 หลกเกณฑบางประการทใชวนจฉยแยกชนดเชอมาลาเรยในฟลมเลอด

P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovale

1.Form ทพบ

ไดเปนปกตใน

peripheral

blood

2. จานวน

Merozoite

3. รปราง

ลกษณะ

ของ

Gemetocyte

4. ลกษณะ

จานวน

ของ Pigment

5. ลกษณะ

ขนาด

ของ

เมดเลอดแดง

- Ring form

- Gametocyte

form

- 20 Merozoites

( 16 – 32 )

- Crescent form

- Pigment

พบในระยะ

Gemetocyte

มากมลกษณะ

หยาบเปนขด ๆ

ยอม ตดสนาตาล-ดา

- ขนาดเทาปกต

- ม Maurer’s dots

เปนจดเลก ๆ

ตดสชมพ

- Ring from

- Amoeboid form

- Schzont form

- Gametocyte

form

- 16 Merozoites

( 12 – 24 )

- Spherical shape

- มPigment

ละเอยดกวาของ

P.falciparum

ยอม ตดส นาตาล-ดา

ปนเหลอง

- ขนาดใหญ

กวาปกต

- ม

Schuffner’s dots.

ละเอยดตดสชมพ

- Ring form

- Band form

- Rosette form

- Gametocyte form

- 8 Merozoites

( 6 – 12 )

- Spherical shape

- Pigment มเปน

จานวนมากกลบพน

Cytoplasm และ

ตดส คอนขางดา

- ขนาดเทาปกตหรอ

บางเซลลจะเลก

กวาปกต

- ม Ziemann’s dots

ตดสชมพ

- Ring form

- Amoeboid form

- Schizont form

- Gametocyte form

- 8 Merozoites

( 6 – 12 )

- Spherical shape

- Pigment หยาบกวา

P.vivax แตละเอยด กวา

P.malariae

- ขนาดเทาปกตหรอ

ใหญขน

- ม Schuffner’s dot

หยาบและมากกวา

ชนดอน

44เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

การนบความหนาแนนของเชอมาลาเรย

ความหนาแนนของเชอหรอจานวนของเชอมาลาเรยระยะไมมเพศ (Asexual

form) ในเลอดเปนสงสาคญอยางยงสาหรบการศกษาหลาย ๆ อยาง โดยเฉพาะอยาง

ยงการตดตามผลภายหลงการรกษา อยางไรกตามจานวนของเชอจะชวยใหการประมาณ

ความรนแรงของโรคไดโดยเฉพาะเชอ P.falciparum ซงจะใชเปนแนวทางใหเราตดสน

ใจในการรกษาทถกตองตอไป

ความหนาแนนของเชอ (Parasite density)

มวธนบความหนาแนนของเชอได 3 วธ

1. นบตอจานวนวงกลอง (Standard number of fi elds)

2. นบตอจานวนเมดเลอดแดง หรอเมดเลอดขาว (Standard number of

red white blood cells.)

3. นบตอปรมาตรของเลอด 1 ลบ.มม. โดยการคานวณแบบคราวๆ

ในขอ 3 (ดานลาง)

หลกการคด

1. นบเชอตอจานวนวงกลอง โดยคดปรมาณเชอจากการนบและหาคาหรอคา

เฉลย แบงเปน 1+ ถง 4+ ดงน

1+ หมายถงพบเชอ 1-10 ตว ตอ 100 วงกลอง

2+ หมายถงพบเชอ 10-100 ตว ตอ 100 วงกลอง

3+ หมายถงพบเชอ 1-10 ตว ตอ 1 วงกลอง

4+ หมายถงพบเชอมากกวา 10 ตว ตอ 1 วงกลอง

หมายเหต วงกลอง = 1 วงกลอง oil fi eld (หว 100x)

2. นบเชอตอจานวนเมดเลอดแดง หรอเมดเลอดขาว

- ขนอยกบวาเราจะกาหนดใหตอจานวนเมดเลอดขาวหรอเมดเลอดแดงกเซลล

ตวอยางเชน จานวนเชอ/800 เมดเลอดขาวโดยฟลมหนา หรอจานวนเชอ /1,000 เมด

เลอดแดงในฟลมบาง เปนตน

3. นบตอปรมาตรของเลอด 1 ลกบาศกมลลเมตร (cubic millimeter;

cu.mm.) หรอ ไมโครลตร (micro liter; µl)

45เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- ถาเราตองทราบจานวนเมดเลอดขาวของบคคลนนกอน (ปกตประมาณ

5,000 ถง 10,000 เซลล/ลบ.มม.) หรอ การใชคาเฉลยประมาณ 8,000 เซลล/ลบ.มม.

โดยใชวธคานวณดงน

สตร

X จานวนเชอทนบไดตอ 100 เซลลเมดเลอดขาว

____________________ = _________________________________

จานวนเมดเลอดขาว / ลบ.มม. จานวนเมดเลอดขาว 100 เซลล

ตวอยาง

นบเชอมาลาเรยได 400 เชอ ตอ 100 เมดเลอดขาว

คดจากเมดเลอดขาวเฉลยในผปวย 8000 เซลล ตอ ลบ.มม. หรอจานวนเมด

เลอดทนบไดจรง จากการทา Complete Blood Count (CBC) ของผปวยแตละราย

จากหองปฏบตการทางพยาธวทยาคลนก

สามารถคานวณหาปรมาณเชอในกระแสเลอดตอ ลบ.มม. โดยแทนในสตรได

ดงน

แทนคาทไดในสตร

X 400

_________ = ___________

8,000 100

X = 400 X 8,000

100

= 32,000/ลบ.มม.

หมายเหต เมอ X = จานวนเชอ/ลบ.มม.

การตรวจฟลมเลอด

การตรวจฟลมเลอดเพอวนจฉยเชอมาลาเรย ตรวจโดยใชกลองจลทรรศน ท

มกาลงขยายตงแต 500 เทาขนไป มหลกการตรวจและตดสนดงน

1. ในฟลมหนา (Thick fi lm) กอนตดสนวาฟลมใดมเชอ (Positive) หรอ ไมม

46เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

เชอ (Negative) ตองตรวจไมนอยกวา 100 วงกลองใชเวลาประมาณ 5 – 6 นาท (ฟลม

หนาทมความหนาพอดเฉลยแลว ควรมเมดเลอดขาวประมาณ 10-20 เซลล ตอ 1 วง

กลอง ) สวนฟลมบาง (Thin fi lm) กอนตดสนควรตรวจใหได ไมนอยกวา 500 วงกลอง

ใชเวลาประมาณ 15-20 นาท

2. ถาตรวจฟลมเลอดและพบเชอ ชนดใดชนดหนงแลว ควรตรวจตอไป ตาม

ขอ 1 เพอใหแนใจวาไมมเชอมากกวา 1 ชนด (Mixed infection)

3. ถาตรวจฟลมเลอดแลวพบเชอมาลาเรยระยะ Ring form ระยะเดยว ไม

พบระยะอนใดเลย ใหตดสนเปนเชอชนด P.falciparum ระยะ Gametocyte ของ

P.falciparum จะมลกษณะเดนชด คอ ม Pigment ชดมาก และ เชอมรปรางยาวร

หรอเปน Crescent form สวน ระยะอนของ เชอ P.falciparum โดยปกตจะไมคอย

พบใน Peripheral blood

4. ฟลมเลอดท พบเชอทกระยะ หรอ เกอบทกระยะคอ Ring form,

Amoeboid form, Schizont form, Gametocyte form มลกษณะเดนชดของเชอ

P.vivax ใหตดสนเปนเชอมาลาเรยชนด P.vivax

5. ฟลมเลอดท พบเชอทกระยะ หรอ เกอบทกระยะเชนเดยวกบขอ 4 แต

ระยะ Mature schizont มจานวน Merozoite ประมาณ 6-12 ตว และ Merozoite มก

จะพบวามการเรยงตวลอมกลม Pigment ทาใหมลกษณะ คลายดอกกหลาบ (Rosette

form หรอ Daisy form) และ Gametocyte มลกษณะกลมแนนม Pigment หยาบ

เปนจานวนมาก เมอเทยบขนาดของเชอ จะมขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกต หรอม

ขนาดเลกกวา P.vivax มความหนาแนนของเชอไมมาก ผปวยมกมอาการไขไมรนแรง

ใหตดสนเปนเชอมาลาเรยชนด P.malariae กรณพบลกษณะเชอตามทกลาว แตมความ

หนาแนนของเชอมากและผปวยมอาการรนแรง ใหนกถงเชอมาลาเรยชนด P. knowlesi

6. ถาพบเชอทกระยะ หรอเกอบทกระยะเชนเดยวกบขอ 4 – 5 และระยะ

Mature schizont มจานวน Merozoites ประมาณ 6-12 ตวเชนเดยวกบ P.malariae

แตการเรยงตวของ Merozoites เปน Rosette form ทผดปกต ในฟลมบางมกพบ

วา เมดเลอดแดงเปนรปไข และ ขอบเซลลเมดเลอดแดง เปนจบๆ หรอ แฉกๆ ม Dots

หยาบ เปนสแดง หรอ ชมพเขมมาก ใหตดสนวา เปนเชอมาลาเรยชนด P.ovale

7. กรณพบเชอปรมาณนอยมาก (เชน พบเชอ 1- 3 เชอ) ใหปฏบตดงน

47เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

- ปรกษาเจาหนาทตรวจบาบดคนอนๆ และตองมความเหนสอดคลองตรงกน

หรอจงใหการรกษาตามลกษณะเชอทพบ

- หรอใหเจาะเลอดผปวย ในขณะทมอาการไขสง เพอตรวจยนยนอกครง

- หรอตรวจวนจฉยเพมเตมดวยชดทดสอบอยางงาย (rapid diagnostic test;

RDT) ทมคณภาพ เพอประกอบการตดสนใจอกครง

8. หรอลกษณะสงทปรากฎคลายเชอมาลาเรยหรอกรณสงสย ใหปฏบตเชน

เดยวกบขอ 7

การรายงานผลการตรวจเชอมาลาเรย

ใหเขยนรายงานผลดงน

• ถาไมพบเชอ ใหรายงานวา Neg (Negative)

• ถาพบเชอ ตองระบใหชดเจน คอ

* P.falciparum ถาพบ Ring form ระยะเดยวรายงานผล F

ถาพบ Crescent form ระยะเดยวรายงานผล Fg

ถาพบ Ring form และ Crescent form รายงานผล F+g

* P.vivax, P.malariae, P.ovale ใหรายงานเฉพาะชนดเชอ (Species)

เทานน

เชน V, M หรอ Ov โดยไมตองระบระยะ (Form) ทพบ

* ถาพบเชอมากกวา 1 ชนด ( Mixed infection) ใหระบชนดเชอ

(species) ใหชดเจน เชน Fg+v, F+v, หรอ F+m เปนตน

ถาทองทใดเปนทองทไขตา มปรมาณฟลมเลอดทตองตรวจไมมากนก ใหเพม

จานวนวงกลองตอ ฟลมเปน 150-200 วงกลอง ปรมาณเลอด จะไดรบการตรวจมาก

ขน มโอกาสพบเชอไดในกรณทมเชอจานวนนอย ทงน เนองจากผปวยในทองทไขตา

จะมภมคมกนนอย ซงอาจจะมอาการรนแรงได แมจะมปรมาณเชอในเลอดตา ผปวยม

โอกาสเสยงตอการเสยชวตสง

เชอมาลาเรย Plasmodium knowlesi

P. knowlesi เปนเชอมาลาเรยททาใหเกดไขมาลาเรยในลงแสมและลงกง

(Long-tailed and Pig-tailed macaque) เปนสวนใหญ พบไดในแถบเอเชยตะวนออก

48เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

เฉยงใต ในป ค.ศ. 1932 Knowles และ Das Gupta คนพบ และไดฉดเชอมาลาเรยทได

จากลง เขารางกายของคนและทาใหเกดโรคมาลาเรย ตอมามนกวจยชอ Julius Wagner-

Jauregg ไดรบรางวลโนเบลจากการใชเชอมาลาเรยชนดนฉดเขาไปในผปวยเพอใหเกด

ไขสงในการรกษาอาการของผปวยซฟลสขนสมอง แตพบวาบางครงไขมาลาเรยชนดนม

ความรนแรงและทาใหผเสยชวต จงเลกใชไปในทสด

ในปจจบน (พ.ศ. 2552) มการเผยแพรเอกสารเพอใชเปนหลกเกณฑในการ

วนจฉยเบองตน โดยการดดวยกลองจลทรรศนสาหรบฟลมบาง (thin blood fi lm) จะ

มรายละเอยดของระยะตางๆ ดงน

ระยะเรมตนทมรปรางเปนวงแหวนของเชอ P. knowlesi จะมลกษณะเหมอน

กบเชอวงแหวนของ P. falciparum เชน ขนาดเทากบเมดเลอดแดงปกต การม double

chromatin มรปรางปรากฏไดหลายลกษณะ (เชนมโครงสรางเปนสเหลยม มโครมา

ตนหนงหรอมากกวา) หรอมการตดเชอหลายตวในเมดเลอดแดง และเมอเชอระยะ

วงแหวนโตเตมทจะไมมลกษณะเปน amoeboid form แตเมอเจรญไปเปนระยะ late

trophozoite จะมรปรางเปน band forms ทมลกษณะคลาย P. malariae เมอเจรญ

เตมทชองวาง (vacuole) จะหายไป ตวเชอจะหดและมความทบเพมขน เมดแกรนลตด

สทบและมนวเคลยสตดสแดงมขนาดใหญขน มเมด stippling เรยกวา “Sinton and

Mulligan’s” ซงจะไมใช Schüffner type

ระยะ schizont จะยงปรากฏ ‘Sinton and Mulligan’s’ stippling นวเคลยส

จะแบงไดถง 16 merozoites (หรอเฉลยประมาณ 10 ตว) ระยะ schizont ทเจรญเตม

ทจะยงอาศยในเซลลเมดเลอดแดงและมเมดส (pigment) เกดขนหนง หรอ 2-3 กอน

และสดทาย merozoites จะแบงออกเปนสวนๆ พรอมกบบรรจเมดสไวดวย

ระยะมเพศเมยมกจะมรปรางเปนทรงกลมอยตรงกลางของเซลลเมดเลอดแดง

มนวเคลยสแดง เมดแกรนลตดสดาเขม ไซโตพลาสซมตดสไมสมาเสมอ สวนใหญระยะ

เพศผ (microgamete) จะมขนาดเลกกวาเพศเมย (macrogamete) แตกไมเสมอไป ม

ไซโตพลาสซมตดสชมพจางๆ ในขณะทนวเคลยสตดสแดงเขมกวา และมขนาดประมาณ

ครงหนงของตวเชอ และมแกรนลสดาทบกระจายทวไปในไซโตพลาสซม

49เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

รปท 20

50เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

เชอมาลาเรย P. knowlesi ระยะตางๆ ปรากฎในฟลมบางดงรปภาพท 21-24

ลกษณะเชอระยะ ring form ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm

(สบคน 24 มนาคม 2552)

รปท 21

51เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเชอระยะ late trophozoite ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm

(สบคน 24 มนาคม 2552)

รปท 22

52เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเชอระยะ schizont ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm

(สบคน 24 มนาคม 2552)

รปท 23

53เทคนคการตรวจหาเชอมาลาเรย

ลกษณะเชอระยะ gametocyte ของ P. knowlesi ยอมดวยส Giemsa

สบคนจากเวปไซด http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm

(สบคน 24 มนาคม 2552)

รปท 24

54การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

4.1 การควบคมคณภาพการตรวจฟลมเลอดดวยกลองจลทรรศน

การควบคมมาตรฐานคณภาพการตรวจฟลมเลอดอยางมระบบและตอเนอง

มความสาคญตอการควบคมไขมาลาเรย เนองจากการควบคมไขมาลาเรยไดกาหนดให

ผลการตรวจวนจฉยฟลมเลอดเปนสงบงชการเปนหรอการยนยนผปวยดวยโรคมาลาเรย

จงมผลโดยตรงตอการตดสนใจใหการบาบดรกษา การแสดงสถานการณไขมาลาเรย

และการควบคมปองกนโรค การควบคมคณภาพมาตรฐานการตรวจฟลมเลอดดวย

กลองจลทรรศน ประกอบดวย การควบคมมาตรฐานเชงปรมาณ และเชงคณภาพ ดง

ตอไปน

1) การควบคมมาตรฐานเชงปรมาณการตรวจฟลมเลอด (Quantity Control of

Blood Film Examination)

หมายถง การควบคมปรมาณการตรวจเพอลดความเสยงในการตรวจผด

เนองจากมาตรฐานการตรวจวนจฉยฟลมเลอดไดกาหนดใหตรวจ 100 วงกลองตอ

ฟลมเลอด ในการนตองใชเวลาประมาณ 6 นาท ดงนนเพอใหเจาหนาทตรวจฟลมเลอด

สามารถตรวจไดครบ 100 วงกลอง ตามมาตรฐานโครงการควบคมไขมาลาเรยจงกาหนด

มาตรฐานปรมาณงานตรวจฟลมเลอด ดงน

ก. เจาหนาซงทาการตรวจฟลมเลอดอยางเดยวโดยไมตองบรการผปวย ให

ตรวจ 60 ฟลม/ตอวน (7 ชวโมงทาการ)

ข. เจาหนาทซงทาหนาทตรวจฟลมเลอด ณ สถานบรการทมผมารบบรการ

นอยกวา 30 ราย/วน ใหตรวจ ใหชวยตรวจฟลมเลอดจากทองทเพมตามความจาเปน

และใหแยกรายงานออกจากกนอยางชดเจน

ค. เจาหนาทซงทาหนาทตรวจฟลมเลอด ณ สถานบรการทมผมารบบรการ

นอยกวา 30 ราย/วน ใหตรวจเฉพาะฟลมเลอดผมารบบรการเทานน หรอชวยตรวจ

เลอดจากทองทเพมเตมตามความจาเปน

2) การควบคมมาตรฐานเชงคณภาพการตรวจฟลมเลอด (Quality Control of

Blood Film Examination)

บทท 4การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

55การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

หมายถงการควบคมมาตรฐาน และสมรรถนะการตรวจฟลมเลอดของเจา

หนาท ใหไดมาตรฐานทกาหนด โดยใชวธตรวจสอบ (checking) และตรวจสอบซา

(rechecking) ซงไดกาหนดมาตรฐานความถกตองแมนยาในการตรวจฟลมเลอดตอง

ตรวจไดถกตองไมนอยกวารอยละ 99 โดยมขนตอนและรายละเอยดดงตอไปนคอ

ก. การตรวจสอบ (checking)

สถานบรการตรวจและรกษามาลาเรย( ของหนวยและศนยควบคมโรคตดตอ

นาโดยแมลง) ทาการคดเลอกฟลมเลอดทตรวจแลวจากอนดบฟลมของผตรวจรอยละ

10 สงหองปฏบตการตรวจสอบ (checking) ของหองปฏบตการสานกงานควบคมโรค

ตดตอนาโดยแมลง (สคร.) หรอของศนยควบคมโรคตดตอนาโดยแมลง (ศตม.) ทไดรบ

มอบหมาย การตรวจสอบใชหลกเกณฑเดยวกบการตรวจคอ ตรวจใหไดครบ 100 วง

กลองตามมาตรฐาน หรอใชเวลาประมาณ 6 นาท

ข. การตรวจสอบซา ( rechecking)

หองปฏบตการตรวจสอบ (checking laboratory) คดเลอกฟลมทตรวจสอบ

แลวรอยละ 10 สงตรวจสอบซาทหองปฏบตการสวนกลาง (ศนยอางองทางหองปฏบต

การฯ สานกโรคตดตอนาโดยแมลง)

ค. การแจงผลการตรวจสอบและตรวจสอบซา

- ในกรณผลการตรวจสอบซาฟลมเลอดผดเปน ผลลบปลอม หรอ False

negative (ตรวจสอบพบเชอจากฟลมทตรวจสอบวาไมพบเชอ) หรอตรวจผดชนดเชอ

ใหรบแจงผลการตรวจสอบทนท เพอเรงการตดตามจายยารกษาผปวย และการปฏบต

การควบคมปองกนการแพรกระจายของโรค

- ในกรณผลการตรวจสอบพบ ผลบวกปลอม หรอ False positive (ตรวจสอบ

ไมพบเชอมาลาเรย จากฟลมเลอดทรายงานพบเชอ) ใหแจงผลการตรวจตามไปภายหลง

ง. การควบคมคณภาพภายในหองปฏบตการ

(Internal Quality Control: IQC)

เปนการควบคมคณภาพองคประกอบหรอวสดอปกรณทเกยวของกบ

กระบวนการเตรยมฟลมเลอด เชน การตรวจสอบคณภาพสกมซาทใชยอม การตรวจ

สอบคณภาพของ Buffer การตรวจสอบและบนทกคณภาพการยอมฟลมเลอด หรอ

การทดสอบคณภาพกลองจลทรรศน เปนตน

56การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

4.2 การควบคมคณภาพโดยการทดสอบความชานาญ

(profi ciency testing; PT)

ในทนจะเปนการทดสอบความชานาญในการตรวจวเคราะหทางหองปฏบต

การเพอวนจฉยเชอมาลาเรย โดยศนยอางองทางหองปฏบตการโรคตดตอนาโดยแมลง

สานกโรคตดตอนาโดยแมลง กรมควบคมโรค จะเปนเสมอนหองปฏบตการสอบเทยบ

การตรวจวเคราะห โดยการจดทาหลกเกณฑ เงอนไขการเปนสมาชก การจดทาตวอยาง

มาตรฐาน การตรวจสอบความเหมอนของตวอยางมาตรฐาน การกาหนดคาเปาหมาย

(designated value) การจดสงตวอยาง การประเมนผลการตรวจวเคราะห และรายงาน

สรปผลการประเมน

4.2.1 การกาหนดคาเปาหมายมหลกเกณฑดงน

ตวอยางฟลมเลอดทเตรยมขนจะไดรบการสมตรวจเพอดความเหมอนหรอ

ความคลายคลง ของสวนประกอบตางๆ ของแตละฟลม อาทเชน การกระจายหรอความ

หนาแนนของเซลลเมดเลอด หรอชนดของปรสต ตลอดจนสภาพการตดสยอม หรอสง

แปลกปลอมตางๆ ทจะรบกวนตอการตรวจวนจฉย โดยจะมการสมตรวจ (random

sampling) ประมาณรอยละ 10-20 ของฟลมทงหมด

4.2.2 การกาหนดคาเปาหมาย (designated value)

คาเปาหมายหรอคาอางอง สาหรบการนามาใชประเมนหองปฏบตการสมาชก

จะดาเนนการใน 2 ลกษณะคอ

1) คาเปาหมายทไดรบการตรวจวนจฉยโดยผมประสบการณ จานวน 3 คน

ผตรวจสอบทมประสบการจะวนจฉยทงชนดเชอ ระยะ และความหนาแนนของเชอโดย

- ชนดเชอและระยะของเชอจะยดเอาความถกตองสอดคลองกนของผลการ

ตรวจ 2 ใน 3

- ความหนาแนนของเชอแตละฟลม จะทาการตรวจนบความหนาแนนจาก

ฟลมทไดผานขนตอนการตรวจสอบความเหมอน จานวน 20 สไลดเปนอยางนอย แลว

นามากาหนดเปนชวงคาเปาหมาย (range)

2) การพสจนเพอยนยนชนดเชอดวยวธการทางอณชวโมเลกล (Molecular

technique) โดยใชหลกการของวธ PCR เพอเพมศกยภาพในการแยกแยะชนดเชอใน

กรณทมผลการตรวจวนจฉยไมสอดคลองกนได

57การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

4.2.3 การประเมนผลการตรวจวนจฉย

หลกเกณฑการประเมน จะใชการเปรยบเทยบคะแนนทหองปฏบตการแตละ

แหงไดรบกบคะแนนมาตรฐาน ทคดจากคะแนนเตมเทากบ 4 ดงสตรคานวณดานลาง

คะแนนทไดรบคดจากการรายงานเทยบกบคาเปาหมาย

ชนดเชอ

- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน

- ถกตองเฉพาะ genus (ผด species) = 1 คะแนน

- ผลผด (False negative หรอ false positive) = 0 คะแนน

ระยะ

- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน

- ผลคลาดเคลอนไป 1 ระดบ = 1 คะแนน

- ผลไมตรงคาเปาหมายคลาดเคลอนเกน 1 ระดบ = 0 คะแนน

ความหนาแนน

ฟลมบาง

- ถกตองตรงคาเปาหมาย = 2 คะแนน

- ผลคลาดเคลอนไป 1 ระดบ = 1 คะแนน

- ผลไมตรงคาเปาหมายคลาดเคลอนเกน 1 ระดบ = 0 คะแนน

ฟลมหนา

- ถกตองตรงชวงคาเปาหมาย = 2 คะแนน

- คาความหนาแนนอยในชวงคาเปาหมาย +50 ของคาตาสด = 1 คะแนน

- คาความหนาแนน เกนคาชวงคาเปาหมาย +50 ของคาตาสด = 0 คะแนน

58การควบคมคณภาพวธการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ

ตวอยางการคานวณคะแนนมาตรฐาน

สมมต การวนจฉยฟลมเลอด จานวน 10 ฟลม คะแนนเตมทงหมดคอ 60 คะแนน

หองปฏบตการ ก. ไดรบคะแนน 50 คะแนน

แทนในสตร คะแนนมาตรฐานทไดรบ = คะแนนทไดรบ x 4

คะแนนเตม

= 50 x 4 = 3.33

60

เกณฑการยอมรบเมอไดรบคะแนนมาตรฐานเกน 2.5

บรรณานกรม

บรรณานกรม

1. กองมาลาเรย เชอมาลาเรย และการชนสตร กรมควบคมโรคตดตอ กระทรวง

สาธารณสข พมพครงท 2, 2543 โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

จากด หนา 1-41.

2. กองมาลาเรย รายงานประจาป 2535- 2541 กรมควบคมโรคตดตอกระทรวง

สาธารณสข โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

3. พลรตน วไลรตน และ ศรชย หลอารยสวรรณ New Concept in Management

of Malaria

4. กองมาลาเรย คมอการปฏบตงานควบคมไขมาลาเรย พ. ศ. 2543 กรมควบคมโรค

ตดตอ กระทรวงสาธารณสข โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย

จากด หนา 32-36.

5. Gilles HM. Diagnostic methods in malaria. In: Gilles HM and Warrell DA.

Bruce- Chwatt’s Essential Malariology, Third edition, Edward Arnold,

A division of Hodder & Stoughton, 1993, 79-87.

6. ประณต อตระภญโญ การชนสตรทางหองปฏบตการ: จลทรรศนศาสตร ศนยอบรม

โรคตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-4

7. ประณต อตระภญโญ การเจาะเลอด ทาฟลม ยอมส และตรวจฟลมเลอด ศนยอบรม

โรคตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-7

8. Bangkok School of Tropical Medicine. Laboratory Methods. Mahidol

University, 1999., pp 12-13.

9. ประณต อตระภญโญ เทคนคและขนตอนการวนจฉยเชอมาลาเรย ศนยอบรมโรค

ตดตอนาโดยแมลง พระพทธบาท จ. สระบร 2542, หนา 1-5.

10. World Health Organization. Manual of the microscopic diagnosis of

Malaria. PAN American Health Organization. Scientifi c Publication

No. 46, March 1960, pp 21.

11. ไพเราะ ยมกกล พงษวทย บวลอมใบ ชยสน วรวรรณ วราภรณ ศภพฒนพงศ ดวงฤด

จนดานนท อน บวเฟองกลน การศกษาการตรวจวนจฉยเชอมาลาเรยโดยวธ

59

Modifi ed Fluorescence Microscopy ดวยกลองจลทรรศนและ Interference

fi lter ( MK- P&P method). วารสารโรคตดตอ 2539; 22: 27-36.

12. Tirasophon W, Ponglikitmongkol M, Wilairat P. et al. A novel detection

of a single Plasmodium falciparum in infected blood. Biochem

Biophys Res Comm 1991; 175: 175-184.

13. CDC, Malaria. Image Library. สบคนจากเวปไซดhttp://www.dpd.cdc.gov/

dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm . (สบคน 24 มนาคม 2552)

14. Jongwutiwes S, Putaporntip C, Iwasaki T. et al. Naturally Acquired

Plasmodium knowlesi Malaria in Human, Thailand. Emerging Infectious

Disease, (journal online). Vol 10 (12), December, 2004; Page 2211-2213.

60

ประวตผเรยบเรยง

ชอ ดร. พงษวทย บวลอมใบ

วฒ วท.บ, วท.ม, วท.ด

ตาเเหนง นกวทยาศาสตรการแพทย

ระดบชานาญการพเศษ

ประสบการณ งานสอน และศกษาวจยทางดานงาน

ชนสตรโรคตดตอนาโดยแมลง

(มาลาเรย เทาชางและโรคไขเลอดออก)

- ระยะเวลา 27 ป

ชอ ดร. ทนพญ. คนงนจ คงพวง

วฒ วท.บ (MT), วท.ม, ปร.ด

ตาเเหนง นกเทคนคการแพทย

ระดบชานาญการพเศษ

ประสบการณ - งานสอน และศกษาวจยทางดานงาน

ชนสตรโรคตดตอนาโดยแมลง

(มาลาเรย เทาชางและโรคไขเลอดออก)

- ระยะเวลา 27 ป

ชอ ทนพ.เชดชย แกวปา

วฒ วท.บ, (MT), วท.ม,(Med Sci)

ป. เซลลวทยา

ตาเเหนง นกเทคนคการแพทย

ระดบชานาญการ

ประสบการณ - หองปฏบตการพยาธวทยาคลนก

และพยาธกายวภาค (เซลลวทยา)

-การสอบเทยบการวเคราะหและ

การทดสอบความชานาญ

- ISO/IEC 17025:2005

- ระยะเวลา 24 ป

ชอ นางฑตถากร รอดนาค

วฒ วทบ.(สาธารณสขศาสตร)

ป.ผชวยพยาบาล (มหดล)

ป.สาธารณสขศาสตร

ตาเเหนง เจาพนกงานสาธารณสข

ระดบชานาญงาน

ประสบการณ - การบรการและรกษาผปวย

-งานสอน และศกษาวจยทางดาน

มาลาเรย เทาชาง

- ISO/IEC 17025:2005

- งานวบคมคณภาพการตรวจ

วนจฉยเชอมาเรยและเทาชาง

- ระยะเวลา 10 ป