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Coleção sangue no sítio cirúrgico
Quadro clínico:Mama dolorosa com aumento do volume uni ou bilateral.Pode haver equimose.
Exame – US, RNM
Classificação
Estável x Instável
Precoce (<48 horas) x Tardio (>48 horas)
Hematoma
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Hematoma Conduta :
Reintervenção-Remoção implante -Remoção coágulos -Lavagem exaustiva loja-Revisão hemostasia-Recolocação implante -Drenagem com aspiração contínua
Importante :PA normal, prevenir dor, tosse, náuseas, vômitos.
Antibiótico em doses terapêuticas pelo risco infecção.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Seroma
Coleção serosa no sítio cirúrgico
Quadro clínico:Aumento localizado de volume na mama, flutuação na área operada
Subclínico
Exame complementar – US, RNM
Tempo Precoce (<48 horas) ou Tardio (>48 horas)
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Seroma
Conduta :
Pequeno volume – expectante (controverso pois pode levar contratura capsular)
Grande volume – drenagem guiada por US
Seroma recidivante – remoção do implante e recolocação 4-6 meses.
Seroma
Obs.1 : Mandar líquido para análise laboratorial e cultura com antibiograma.
Obs.2 : Alguns autores preconizam uso controlado do eletrocautério e diluição adequada da solução com antibiótico.
Obs. 3: Seroma tardio – pesquisar infecções atípicas e linfoma não-Hodgkin
http://www.geocities.ws/cfainstein/tese_claudio.html
Infecção
Quadro clínico:
Sinais flogísticos no sítio cirúrgico ( rubor, calor, dor, edema) com ou sem secreção na ferida operatória Início geralmente 5-7 dias pós operatório.
Mais comum unilateralmente
Maior incidência via periareolar.
Agente mais encontrado – S. aureus
Infecção
Conduta :
1- Remoção implante,
2- Coleta de material para cultura e antibiograma,
3- Antibioticoterapia amplo espectro inicial, mudar de acordo com resultados cultura e antibiograma.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Infecção
Conduta :
Reinserção do implante após 2- 6 meses após desaparecimento do quadro clínico infeccioso.
Infecção Micobactérias Atípicas
- Etiologia : micobácterias atípicas M. fortuitum . - Várias fontes de contaminação são acusadas de hospedar- Sintomas aparecem quatro a seis semanas. - Eritema local, enduração, microabscessos e drenagem serosa. - Secreção incolor e sem odor, lembrando um seroma estéril. - Febre, calafrios, sintomas sistêmicos são raros. Atenção: suspeitar da infecção por micobactéria na deiscência de uma ferida previamente cicatrizada ou uma ferida com cicatrização difícil!
Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51
Infecção Micobactérias AtípicasExames complementares:
- Líquido de drenagem e amostra tecidual mandar para análise.
- Solicitar meios específicos para diagnósticos:
1- Coloração BAAR: método de Ziehl-Neelsen.
2- Semear em meios específicos: Lowenstein-Jensen, tioglicolato, de ágar sangue, ágar chocolate, MacConkey.
3- Identificar cepas e fazer antibiograma.
Ziehl-Neelsen staining as a fast method in the diagnosis of ovine paratuberculosis] A.C. CoelhoArq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.60, n.5, p.1097-1102, 2008
Infecção Micobactérias Atípicas
Exames complementares:
Atenção!
Informar ao laboratório a suspeita de infecção por micobactéria, pois as cepas levam muitos dias para crescer, evitando que as culturas sejam desprezadas uma vez que culturas de germes típicos crescem 48 horas.
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_4_2004.pdf
Infecção Micobactérias Atípicas
Exames complementares:
RNM, US, TC = Exames de imagem mostram achados inespecíficos.
Importante é fazer o diagnóstico mcrobiólogico.
Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51
Conduta :
-O debridamento e a drenagem são pedras fundamentais do tratamento.
-Remoção da prótese com capsulectomia
-Antibioticoterapia venosa inicial – nunca monoterapia!
-Antibioticoterapia oral após 15 dias e com melhora do quadro clínico
Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51
Infecção Micobactérias Atípicas – Conduta
Infecção Micobactérias Atípicas – Condutas
Conduta :
-Duração ≥ 3 meses – depende da resposta e status imunológico.
-Antibioticoterapia inicial: Cefalosporina de primeira ou segunda geração com aminoglicosídeos via intravenosa Ex cefalotina associada a amicacina
-Antibioticoterapia via oral:Indicação:Após melhora quadro clínico com medicação IVCasos leves
- Claritromicina com ciprofloxacina + tetraciclina
Reintrodução do implante :
Após 6 meses do fim da antibioticoterapia ?
Infecção Micobactérias Atípicas – Condutas
Alteração Sensibilidade - Mélega
Lesão dos nervos sensitivos
Diminuição ou até ausência da sensibilidade do CAP.
Mais comum ocorrer em abordagens periareolares e transareolar.
Prevenção:Descolamento cuidadoso na parte lateral do tórax para evitar lesão nervos provenientes dos nervos intercostais laterais (3o, 4o e 5o).
Tromboflebite Superficial - Doença de Mondor
Tromboflebite das veias superficiais toracoabdominais.
1869 – Fagge 1a descrição 1939 – Henry Mondor descreveu 4 casos de cirurgia região mamária
Veias desta região têm válvulas , após a cirurgia região mamária há obstrução dos vasos destas região que impede fluxo sanguíneo retrógrado, com isso forma-se trombo.
Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e
Tromboflebite Superficial - Doença de Mondor
Quadro clínico:
- Cordão endurecido na parede toracoabdominal que aparece 15-21 dias pós-operatório mamoplastia.
- Mais comum após acesso sulco inframamário
Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e
Tromboflebite Superficial - Doença de Mondor
Diagnóstico:
- Baseado no quadro clínico
- US com doppler pode auxiliar a indentificar veia superficial dilatada.
Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e
Tromboflebite Superficial - Doença de Mondor
Conduta :
Manejo conservador
AINES, compressa morna, massagem.
Processo se resolve 6-8 semanas.
Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e
Contratura Capsular
Considerada a intercorrência mais comum em mamoplastia de aumento
Reação inflamatória crônica granulomatosa tipo corpo estranho – forma cápsula ao redor de todo implante.
Alguns pacientes cápsula excessivamente espessa que contrai o implante.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular - Hipóteses
Formação da contratura capsular – Hipótese Cicatrização Excessiva
Contratura capsular análoga a uma cicatriz hipertrófica na pele.
Resposta cicatricial excessiva ligada a fatores que estimularia a atividade de miofibroblastos que existem na cápsula e que seriam responsáveis pela contratura capsular.
Os fatores de risco : hematoma, seroma, partículas de silicone, pó de luva cirúrgica.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Formação da contratura capsular – Hipótese Biofilme
Infecção crônica subclínica com a formação de biofilme na superfície do implante que alojaria o agente infeccioso.
Na maioria dos estudos, o agente infeccioso mais comumente envolvido é o Staphylococcus epidermidis e esta infecção crônica levaria a contratura capsular.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular - Hipóteses
Contratura Capsular
Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas.
1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos.
Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante.
Grau II Implante é palpável mas não é visível
Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível
Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular
Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas.
1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos.
Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante.
Grau II Implante é palpável mas não é visível
Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível
Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular
Prevenção:
Planejamento:Implantes lisos tem mais taxas de contratura que os texturizados e polliuretanos.
Plano retromuscular menor incidência de contratura capsular.
www.silimed.com.br
Contratura Capsular Prevenção:
Intraoperatório:
Instilação de solução com antibiótico (Bacitracina, gentamicina, cefazolina, SF 0,9%)
“No touch” – apenas o cirurgião toca o implante usando luvas sem pó. Implante é recoberto por um plástico. Troca-se luvas.
Corticóide em baixas doses na loja do implante (cuidado com efeitos adversos demora cicatrização, diminuição da espessura da derme, exposição implante,
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular Conduta :
Baker I – observação
Baker II – capsulotomia aberta e troca do implante com ou sem troca do plano
Baker III – capsulotomia aberta ou capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano
Baker IV – capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Contratura Capsular
Obs.: Capsulotomia fechada deve ser evitada sob risco de
hematoma e/ou ruptura do implante.
Contratura Capsular
Conduta :
Novidade:
Uso off-label de antagonistas do receptor de leucotrienos Zafirlukast e Montelukast – usado para tratar asma, ainda carece de maiores estudos da definir eficácia e segurança destas drogas.
Ruptura do Implante
Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior.
Quadro clínico:
Salinos = desinsulflação da mama
Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV
Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Ruptura do Implante
Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior.
Quadro clínico:
Salinos = desinsulflação da mama
Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV
Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Ruptura do Implante
Etiologia:
Trauma
Contratura capsular
Defeito fabricação
Perfuração intraoperatória
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Ruptura do Implante
Exame complementar
RNM – padrão ouro
Classificação
Intracapsular
Extracapsular
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Classificação
Intracapsular
Extracapsular
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do envoltório do implante cápsula está íntegra
Ruptura do Implante
Classificação
Intracapsular
Extracapsular
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura da cápsula e do envoltório do implante
Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou FechaduraX
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou FechaduraX
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Baixa coesividade Alta coesividade
Ruptura do Implante
Sinal Linguine = colapso do envoltório do implante
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Sinal Linguine = colapso do envoltório do implanteImplantes silicone pouco coeso - antigos
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implante
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implanteImplantes gel alta coesividade
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura do Implante
Ruptura Extracapsular do Implante com Sinal Linguine
David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S
Ruptura Capsular Conduta :
Capsulectomia com remoção e troca do implante em novo plano de inserção.
Remoção do silicone extracapsular quando possível.
Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema
Estrias
Quadro clínico: estrias vermelhas após cirurgia
Rupturas das fibras de colágeno devido a estiramento cutâneo
Fatores de risco:Jovens, nulíparas, uso de ACO, estrias préviasHá poucos casos relatados literatura.Não há correlação com tamanho de implante
Complicação manejo difícil
Tratamento vitamina E, peelings, manteiga de cacau.PALIATIVO!
Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery. 126(1):41e-42e, July 2010.
Sinmastia
Deslocamento Prótese – Sinmastia Sinmastia iatrogênica ocorre após mamoplastia de aumento e as adesões dos tecidos que ficam da linha media pré-esternal são rompidas, levando ao deslocamento de um ou de ambos implantes, havendo comunicação dos planos das lojas dos implantes.
Scott L. Spear The “Neosubpectoral” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3
Deslocamento Prótese – Sinmastia Fisiopatologia:
Dissecção agressiva na região medial da loja do implante associados ou não a implantes de grande volume
Scott L. Spear The “Neosubpectoral” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3
Sinmastia
Deslocamento Prótese – Sinmastia Conduta :
- Remoção dos implantes.
- Obliteração da comunicação - Realocação dos implantes num plano diferente.
Scott L. Spear The “Neosubpectoral” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3
Sinmastia
Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery. 126(1):41e-42e, July 2010.
Sinmastia
Ondulações na pele após mamoplastia de aumento.
- Pode ocorrer por vários fatores
- Implantes salinos que não são completamente inflados – troca por silicone ou por implante maior
- Implantes salinos que sofrem deflação do volume – trocar implante por um maior
Ondulações – “Rippling”
- Descolamento exagerado do plano da loja em relação ao tamanho do implante usado – trocar plano ou colocar implante de tamanho adequado. - Seroma não diagnosticado que permite a mobilidade do implante. -Pacientes magras com implantes retroglandulares – mudar plano da loja do implante.
Ondulações – “Rippling”
O que é?
Tumor que se origina na cápsula ao redor de implantes.
É do tipo não –Hodgkin derivado de linfócitos T. Não é câncer de mama!
Curso pouco agressivo.
Linfoma Anaplásico de Células Gigantes
Benjamin K Anaplastic Large Cell Lymphoma and Breast Implants: A Systematic Reviewim Plastic and Reconstructive Surgery • June 2011 Volume 127, Number 6
Como se manifesta?
Seroma tardio ou massa perto do implante em paciente que foi submetido mamoplastia com implante mamário.
O que fazer?
Qualquer massa e coleção tardia deve ser coletada (punção ou via cirurgia) e ser analisada para citologia maligna e infecções atípicas.
Encaminhar para oncologista!
Linfoma Anaplásico de Células Gigantes
FDA – ANVISA
Situação extremamente rara (10 milhões implantes - 34 relatos na literatura desde 1989).
Não tem como definir específico tipo de implante associado com maior ou menor risco de Linfoma anaplásico células gigantes.
LACG e implante mamário pode não ser coincidência.
Linfoma Anaplásico de Células Gigantes
Obrigado!
leonardo.sauer@hotmail.com
• Rohrich RJ, Gosman AA, Brown SA, Reisch J: Mastopexy Preferences: A Survey of Board-Certified Plastic Surgeons. Plast. Reconstr Surg 118(7): 1631, 2006
• Hamdi M et al: The Lateral Intercostal Artery Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in Breast Surgery. Plast Reconstr Surg 121(2): 389, 2008.
• Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA: An Outcomes Analysis of Patients Undergoing Body Contouring Surgery after Massive Weight Loss. Plast Reconstr Surg 118(4): 1026, 2006.
• Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey S: Autologous Breast Augmentation by Pedicled Perforator Flaps. Ann Plast Surg 53(4):322–327, 2004.
• Tebbetts JB: Achieving a Zero Percent Reoperation Rate at 3 Years in a 50- Consecutive-Case Augmentation Mammaplasty Premarket Approval Study. Plast Reconstr Surg 118(7):1453, 2006.
• Lockwood, T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial support system suspension. Plast Reconstr Surg 103: 1411, 1999.
• Benjamin K Anaplastic Large Cell Lymphoma and Breast Implants: A Systematic Reviewim Plastic and Reconstructive Surgery • June 2011 Volume 127, Number 6
Referências
•Mélega JM: Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte. Cirurgia Reparadora de Tronco e Membros. Ed Medsi. Rio de Janeiro, 2002.
•Baker JL Jr: Classification of spherical contractures. Presented at the Aesthetic Breast Symposium, Scottsdale, Arizona, 1975.
Referências
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