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06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 1
u.kehler@asklepios.com
06.05.2016
Hydrocephalus beim alten Menschen: Normaldruckhydrocephalus
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 2
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 3
Solomón Hakim
Normaldruckhydrocephalus NPH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 4
• Hakim-Trias Gangstörung, Demenz, Inkontinenz • Ventrikelerweiterung • „normaler“ ICP
06.05.2016 4 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH - Symptome
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 5
Gangstörung
Demenz
Inkontinenz 11%
2%
29%
48%
7%
0,3%
3%
Dauch und Zimmermann 1990 06.05.2016
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH - Epidemiologie
> 65 Jahre • Trenkwalder 1995: 0,4% • Hiraoka 2008: 2,9% • Tanaka 2009: 1,4% • Rigamonti 2013: 5%
Marmarou: 2007: 10% der Bewohner von Altersheimen
06.05.2016 6
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 7
NPH - Epidemiologie
Deutschland NPH: Schätzungen bis 5% der 65+ Jährigen: •2010: (65+: 16,8 Mill.) => ca.: 800 000 NPH-Pat. •2025: (65+: 20,2 Mill.) => ca.: 1 000 000 NPH-Pat.
Hamburg: ca. 20.000 !
Hydrodynamisches Konzept des NPH
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Spontanverlauf
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Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go
NPH: ….. Zeit
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 10
Normaldruckhydrocephalus
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Normaldruckhydrocephalus
eine königliche Erkrankung ….
NPH - fortgeschrittenes Stadium
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 12
NPH – Symptome: mehr als Hakim Triad
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
• Gangstörung
• Schwindel
• Störung der Feinmotorik (krackelige Handschrift)
• Inkontinenz
• Demenz
• (Kopfschmerzen)
• Schlafbedürfnis
• Bulbäre Symptome (Husten, Aspiration, Hypophonie, etc.)
• Kopfumfang
• Psychiatrische Symptome (Depression!)
• etc.
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Definition des NPH
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• primärer NPH (iNPH): unklare Genese, keine offensichtliche Obstruktion • sekundärer NPH (sNPH): Z.n. SAB, SHT, Hirnoperation, Meninigitis - ein chron. Verschlußhydrocephalus ist klinisch nicht vom NPH zu unterscheiden
06.05.2016
DESH
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 15
disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”
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DESH
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disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH), “suprasylvischer Block”
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17 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH oder chron. Verschlußhydrocephalus?
Aquäduktstenose InfinoH
Infratentorieller intrazisternaler obstruktiver H.
06.05.2016
Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona, Hamburg
Diagnostik - NMR
18 06.05.2016
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 19
Ventrikulomegalie/ Hirnvolumenminderung
Atrophie? SAE?
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Differentialdiagnosen
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Alzheimer
cerebrale Durchblutungsstörungen (cerebrale Mikroangiopathie/Multiinfarktdemenz)
Parkinson
enger Spinalkanal
Hirntumor
chron. Subduralhämatom
etc.
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Anamnese √ Klinische Untersuchung √ Bildgebung √ => V.a. NPH Beweis ?: Liquordynamische Tests
Diagnostik – NPH Liquordynamik
NPH - Spinal-tap-Test
• Lumbalpunktion mit ICP-Messung
• Spinal- tap Test (40-50ml CSF)
• klin. Beurteilung 0,5h, 3h,12h danach und später
• evtl. Wiederholung(en) oder Lumbaldrainage
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 22
P=F/A p=pressure, f= force, A= area
Spinal-tap-Test – was wird untersucht?
• Timed up and Go-Test in sec
• Ganggeschwindigkeit (10m mit Schrittzahl)
• Notwendige Schritte für 360° Drehung
• Videovergleich
• …
• Test sensitiv genug?
• Frage nach subj. Besserung?
• Wenn Pat. bettlägerig?
• Wenn Pat. Aufforderungen nicht versteht?
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 23
06.05.2016 Uwe Kehler Dept. of Neurosurgery, Asklepios Klinikum Altona 24
Clin
ical
impr
ovem
ent a
fter
spin
al ta
p te
st
t 3h 6h 9h 18h 12h 21h 15h 24h
Pat 1 Pat 2 Pat 3 Pat 4 Pat 5 Pat 6
Problem: Nachuntersuchungszeitpunkt und wenig sensitive Tests
STT
Klinische Besserung nach STT
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Patient hat subjektiv sehr wohl eine Besserung erfahren, nach Entlassung war die Besserung auch objektivierbar, ein Shunt wurde aber abgelehnt …
Effekt des Spinal-tap-Tests
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 26
vorher nachher
06.05.2016 26 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH- Behandlung
VP-Shunt ETV Endosk. Ventrikulozisternostomie
27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 06.05.2016 27 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
NPH: hydrodynamische Theorie und Therapie
06.05.2016 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 28
Ventrikuloperitonealer Shunt
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 29 06.05.2016
Prinzip des Gravitationsventil
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona 30
31 31 Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
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Postoperative Bildgebung
Fragen beim geshunteten Hydrocephalus (Rö Shuntverlauf: Schädel seitlich, HWS seitl, Thorax ap, Abdomen 2 Eb,
verstellbares Ventil orthograd röntgen!):
•Ventileinstellung
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
präop postop
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postoperative Bildgebung
06.05.2016
Überdrainage mit SDH
Dislozierter Ventrikelkatheter
Uwe Kehler Neurochirurgie, Asklepios Klinik Altona
Infratentorial Intracisternal Obstructive Hydrocephalus (INFINOH)
präop postop
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postoperative Bildgebung
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Therapieeffekt
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Normal: …..Go Go => Slow Go => No Go
NPH: ….. Zeit
Ventile und Kernspintomographie?
• ein NMR (bis 3 Tesla) gefährdet ein Hydrocephalusventil nicht
• jedoch gibt es durch ferromagnetische Teile Artefakte
• einige programmierbare Ventile können durch Magnetfelder verstellt werden (Sophy, Medos Codman, Strata) und müssen nach einer NMR-Untersuchung neu eingestellt werden
• Polaris, proGAV, proSA und Certas plus haben „Bremsen“, diese verhindern eine Verstellung durch ein Magnetfeld bis 3 Tesla
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Normaldruckhydrocephalus
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Warum werden so viele Patienten gar nicht oder verspätet behandelt?
- Fehldiagnose (Verd-Diagnose AZ wird man nicht mehr los)
- „NPH gibt es gar nicht“
- Fehlinterpretation der Bildgebung (niemals die Bildgebung isoliert betrachten)
- Fehlinterpretation des STT (falscher Zeitpunkt, unsensibler Test, etc.)
-„Ventiloperation zu komplikationsträchtig“ (Infektionsrisiko ca. 2,8%,
Obstruktion 9,6%, Überdrainage 4%)
- Stürze werden nicht bzgl. NPH abgeklärt
- Pat. „zu alt“
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Zusammenfassung
• der Normaldruckhydrocephalus ist eine Erkrankung, die unbehandelt fortschreitet
• die Behandlung des Normaldruckhydrocephalus ist segensreich
• die Behandlung ist heute sehr sicher
• der Normaldruckhydrocephalus wird häufig verkannt – obwohl er sehr häufig ist (allein in Hamburg: 20.000 Patienten)
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NPH-Infos
u.kehler@asklepios.com
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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