1. Bulozne dermatoze

BULOZNE DERMATOZEBULOZNE DERMATOZE

- Vezikule i bule su česti simptomi određenih bolesti Vezikule i bule su česti simptomi određenih bolesti - od bezazlenih uboda insekta, pa sve do opekotina;- od bezazlenih uboda insekta, pa sve do opekotina;

- Impetigo počinje sa mjehurićima, Eksudativni - Impetigo počinje sa mjehurićima, Eksudativni eritem povremeno daje slične simptomeeritem povremeno daje slične simptome

- Imunofluorescentne tehnike daju informacije o - Imunofluorescentne tehnike daju informacije o tome da li su depoziti abnormalnih antitijela tome da li su depoziti abnormalnih antitijela prisutni između ćelija spinoznog sloja (Pemphigus prisutni između ćelija spinoznog sloja (Pemphigus vulgaris; na bazalnoj membrani (Pemphigoid); ili vulgaris; na bazalnoj membrani (Pemphigoid); ili na dermalnim papilama ( Dermatitis herpetiformis na dermalnim papilama ( Dermatitis herpetiformis Duhring);Duhring);

PEMPHIGUS PEMPHIGUS

DEFINICIJA: “Vrlo teško autoimuno DEFINICIJA: “Vrlo teško autoimuno oboljenje uzrokovano poremećajem kohezije oboljenje uzrokovano poremećajem kohezije intraepidermalnih ćelija što rezultira sa intraepidermalnih ćelija što rezultira sa mjehurovima i bolnim erozijama; To je mjehurovima i bolnim erozijama; To je hronično recidivirajuća dermatoza uglavnom hronično recidivirajuća dermatoza uglavnom starijih osoba sa promjenama na koži i starijih osoba sa promjenama na koži i sluznicama; Vrlo teško opšte stanje, periodi sluznicama; Vrlo teško opšte stanje, periodi egzacerbacije se smjenjuju sa remisijama ; egzacerbacije se smjenjuju sa remisijama ; Definitivnog ozdravljenja nema, bolest je Definitivnog ozdravljenja nema, bolest je ćudljiva i rezistentna”.ćudljiva i rezistentna”.

PEMPHIGUSPEMPHIGUS

VRSTE: VRSTE:

•Pemphigus vulgaris; Pemphigus vulgaris;

•Pemphigus vegetans;Pemphigus vegetans;

•Pemphigus foliaceus;Pemphigus foliaceus;

•Pemphigus erythematosus Pemphigus erythematosus (Brasiliensis)(Brasiliensis)

•Pemphigus chronicus familiaris Pemphigus chronicus familiaris benignusbenignus

•Pemphigus herpetiformisPemphigus herpetiformis

•Sy GroverSy Grover

Pemphigus vulgarisPemphigus vulgaris

Dijagnostički kriteriji:Dijagnostički kriteriji:

•Ispunjene bule tankog pokrova, na nepromijenjenoj kožiIspunjene bule tankog pokrova, na nepromijenjenoj koži

•Bolne erozijeBolne erozije

•Lice, trup, fleksoriLice, trup, fleksori

•Zahvaćene sluznice, naročito usne šupljineZahvaćene sluznice, naročito usne šupljine

•Pozitivan fenomen NikolskogPozitivan fenomen Nikolskog

•Pojavljuje se najčešće u petoj i šestoj deceniji životaPojavljuje se najčešće u petoj i šestoj deceniji života

•Signifikantna zastupljenost kod HLA A 13, HLA DR 4 Signifikantna zastupljenost kod HLA A 13, HLA DR 4

•Bolest češća u Jevreja (HLA A 10)Bolest češća u Jevreja (HLA A 10)

•Etiopatogeneza:Etiopatogeneza: Autoimuna bolest nastala akantolizom Autoimuna bolest nastala akantolizom (cijepanjem međućelijskih mostića epidermalnih ćelija), (cijepanjem međućelijskih mostića epidermalnih ćelija), kao rezultat djelovanja autoantitijela (IgG i C3) na kao rezultat djelovanja autoantitijela (IgG i C3) na autoantigen (Desmozomi)autoantigen (Desmozomi)

•Mogu se dokazati Mogu se dokazati direktnom i indirektnom IF.direktnom i indirektnom IF.

•Klinička slika:Klinička slika: Oboljenje počinje često sa promjenama na Oboljenje počinje često sa promjenama na sluznici usne šupljine u vidu erozija pokrivenim sluznici usne šupljine u vidu erozija pokrivenim bjeličastim fibrinoidnim naslagama; Moguća lokalizacija bjeličastim fibrinoidnim naslagama; Moguća lokalizacija sličnih promjena na traheji, larinksu, ezofagusu i želucu. sličnih promjena na traheji, larinksu, ezofagusu i želucu. Promjene na koži izbijaju iznenada - bule veličine do Promjene na koži izbijaju iznenada - bule veličine do kokošjeg jajeta, brzo pucaju, ostavljajući bolne kokošjeg jajeta, brzo pucaju, ostavljajući bolne crvenkaste erozije, koje zacjeljuju bez ožiljka. crvenkaste erozije, koje zacjeljuju bez ožiljka.

•Bule izbijaju na NEPROMIJENJENOJ koži, ne svrbe i Bule izbijaju na NEPROMIJENJENOJ koži, ne svrbe i ne bole. Izbijaju u naletima i različitim vremenskim ne bole. Izbijaju u naletima i različitim vremenskim intervalima.intervalima.

Laboratorijski nalaziLaboratorijski nalazi

•Subjektivni simptomi započinju sa jačim erozijama - bolovi i Subjektivni simptomi započinju sa jačim erozijama - bolovi i pečenje; adinamija, glavobolja, febrilno stanje, superinfekcijapečenje; adinamija, glavobolja, febrilno stanje, superinfekcija

•Leukocitoza, ubrzana sedimentacija, disproteinemija, Leukocitoza, ubrzana sedimentacija, disproteinemija, Hipergamaglobulinemija, HipoalbuminemijaHipergamaglobulinemija, Hipoalbuminemija

•Pozitivan fenomen NikolskogPozitivan fenomen Nikolskog - Ako nakon pritiska, gnječenja, - Ako nakon pritiska, gnječenja, štipanja ili trljanja postojećeg mjehura ili njegove okoline dođe do štipanja ili trljanja postojećeg mjehura ili njegove okoline dođe do njegovog povećanja ili stvaranja novog mjehura - fenomen njegovog povećanja ili stvaranja novog mjehura - fenomen Nikolskog se smatra pozitivnim Nikolskog se smatra pozitivnim

•Tzankov test pozitivanTzankov test pozitivan - Probije se svježa bula i sa dna nastale - Probije se svježa bula i sa dna nastale erozije se ostruže sadržaj, oboji po Giemsi i nalaz akantolitičkih- erozije se ostruže sadržaj, oboji po Giemsi i nalaz akantolitičkih- pemfigusnih ćelija sa bazlofilnom jezgrom i prstenastom svijetlo pemfigusnih ćelija sa bazlofilnom jezgrom i prstenastom svijetlo citoplazmom pojedinačno ili u grupama citoplazmom pojedinačno ili u grupama

•Direktna imunofluorescencijaDirektna imunofluorescencija (IgG i C3 ) i indirektna IF -pozitivne (IgG i C3 ) i indirektna IF -pozitivne

HISTOLOŠKA SLIKA - Intraepidermalni mjehur, čiju osnovu čini HISTOLOŠKA SLIKA - Intraepidermalni mjehur, čiju osnovu čini bazalni sloj, krov spinozni, a u sadržaju bule akantolitičke ćelijebazalni sloj, krov spinozni, a u sadržaju bule akantolitičke ćelije

Dijagnoza:Dijagnoza: Kl. Slika, Tzankov test (orjentir), Nikolski (orjentir), Kl. Slika, Tzankov test (orjentir), Nikolski (orjentir), Direktna IF, Svjetlosna mikroskopijaDirektna IF, Svjetlosna mikroskopija

DD. Bulozni pemfigoid, Herpetiformni dermatitis Duhring, DD. Bulozni pemfigoid, Herpetiformni dermatitis Duhring, EpidermolizeEpidermolize

Terapija:Terapija:

Sistemska primjena visokih doza kortikosteroida (teški oblici 120 do Sistemska primjena visokih doza kortikosteroida (teški oblici 120 do 200 mg, za srednje teške 80 do 120 mg); u kombinaciji sa 200 mg, za srednje teške 80 do 120 mg); u kombinaciji sa imunosupresivima (ciklofosfamid - 50 do 100 mg dnevno ili 100 do imunosupresivima (ciklofosfamid - 50 do 100 mg dnevno ili 100 do 200 mg- Azatioprin200 mg- Azatioprin

Terapija traje 4 do 8 nedjelja, nakon čega se kortikosteoidi Terapija traje 4 do 8 nedjelja, nakon čega se kortikosteoidi smanjuju svakih 5-6 dana za 5 do 10 mg do doze održavanja - 5 - 15 smanjuju svakih 5-6 dana za 5 do 10 mg do doze održavanja - 5 - 15 mg Prednisolona dnevno; Imunosupresivi efekt postižu za 3-6 mg Prednisolona dnevno; Imunosupresivi efekt postižu za 3-6 nedjelja, a nakon toga slijedi redukcija doze; Ciklosporin nedjelja, a nakon toga slijedi redukcija doze; Ciklosporin 5-6mg/kg/tt, Plazmafereza; Lokalna antibiotska sredstva i 5-6mg/kg/tt, Plazmafereza; Lokalna antibiotska sredstva i epitelizantiepitelizanti

Pemphigus mucosaePemphigus mucosae

Pemphigus vegetansPemphigus vegetans•Oblik pemphigusa kod kojeg se u dnu erozije pojavljuje Oblik pemphigusa kod kojeg se u dnu erozije pojavljuje vegetacija Pemphigus vegetans Neumann - vegetacije vegetacija Pemphigus vegetans Neumann - vegetacije raspoređene intertriginozno, predhode im bule i vezikuleraspoređene intertriginozno, predhode im bule i vezikule

•Pemphigus vegetans Hollopeau - ne predhode im bule, već Pemphigus vegetans Hollopeau - ne predhode im bule, već pustulepustule

•Dijagnoza se postavlja na osnovu histološke slike: Dijagnoza se postavlja na osnovu histološke slike: suprabazalna intraepidermalna akantotička bula i suprabazalna intraepidermalna akantotička bula i intradermalni eozinofilni abscesiintradermalni eozinofilni abscesi

•DD- Vegetatna piodermija; Condylomata lataDD- Vegetatna piodermija; Condylomata lata

•Terapija - Ista kao kod vulgarnog pemphigusa (80 - 120 Terapija - Ista kao kod vulgarnog pemphigusa (80 - 120 mg Prednizolona uz imunosupresivnu terapiju)mg Prednizolona uz imunosupresivnu terapiju)

•Bolest hroničnog toka; moguć prelaz u tipični P. vulgaris Bolest hroničnog toka; moguć prelaz u tipični P. vulgaris

PEMPHIGUS PEMPHIGUS VEGETANSVEGETANS

Pemphigus Pemphigus vegetansvegetans

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

•Oblik pemfigusa sa jedva izraženom pojavom mjehura, a Oblik pemfigusa sa jedva izraženom pojavom mjehura, a dominiraju vlažne, ljuskave naslagedominiraju vlažne, ljuskave naslage

•Erozije podložne sekundarnoj infekciji - žućkaste kruste Erozije podložne sekundarnoj infekciji - žućkaste kruste neugodnog mirisa; Fenomen Nikolskog pozitivanneugodnog mirisa; Fenomen Nikolskog pozitivan

•Histološki se zapaža akantoliza - smještena visoko u Histološki se zapaža akantoliza - smještena visoko u spinoznom ili čak granuloznom sloju; Direktna I.F. spinoznom ili čak granuloznom sloju; Direktna I.F. dokazuje IgG I C3 komplementadokazuje IgG I C3 komplementa

•Citologija - Ankantolitičke ćelijeCitologija - Ankantolitičke ćelije

•DD. Seboroični dermatitisDD. Seboroični dermatitis

•Th. Ista kao kod vulgarnog pemfigusaTh. Ista kao kod vulgarnog pemfigusa

•Prognoza- Bolja nego kod vulgarnog P; Ozbiljne Prognoza- Bolja nego kod vulgarnog P; Ozbiljne komplikacije-gubitak proteina, elektrolita, sekundarne inf.komplikacije-gubitak proteina, elektrolita, sekundarne inf.

Pemphigus Pemphigus foliaceusfoliaceus

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

Pemphigus Pemphigus foliaceusfoliaceus

Pemphigus Pemphigus foliaceusfoliaceus

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

Pemphigus foliaceusPemphigus foliaceus

Depoziti IgG

Pemphigus erythematosusPemphigus erythematosus•Pemphigus seborrhoides; Syndroma Senear Usher Pemphigus seborrhoides; Syndroma Senear Usher

•Kombinacija foliaceusa sa istovremenim postojanjem lupus Kombinacija foliaceusa sa istovremenim postojanjem lupus erythematosusaerythematosusa

•Na seboroičnim mjestima (Vlasište, lice, leđa) se pojavljuju Na seboroičnim mjestima (Vlasište, lice, leđa) se pojavljuju perzistirajući eritemi uz slabu infiltraciju kože; mjestimične erozije, perzistirajući eritemi uz slabu infiltraciju kože; mjestimične erozije, sličnost sa foliaceusomsličnost sa foliaceusom

•Nastaje poslije izlaganja sunčevom svjetlu i lijekovima (D -Nastaje poslije izlaganja sunčevom svjetlu i lijekovima (D -Penicilamin)Penicilamin)

•U 30% pacijenata su ANA pozitivna, a kod 80% pacijenata je U 30% pacijenata su ANA pozitivna, a kod 80% pacijenata je Lupus Band test pozitivanLupus Band test pozitivan

•DD. Seboroični dermatitis i erythematodesDD. Seboroični dermatitis i erythematodes

•Th. Slična kao kod vulgarnog pemfigusa ( 60-90mg Prednisolona)Th. Slična kao kod vulgarnog pemfigusa ( 60-90mg Prednisolona)

•Prognoza- hronična dugotrajna bolest- bolja od vulgarnog Prognoza- hronična dugotrajna bolest- bolja od vulgarnog pemfigusapemfigusa

Sy Senear - Sy Senear - UsherUsher

Sy Senear - UsherSy Senear - Usher

Sy Senear - UsherSy Senear - Usher

Sy Senear - Sy Senear - UsherUsher

Sy Senear - Sy Senear - UsherUsher

PEMPHIGUS CHRONICUS FAMILIARIS BENIGNUSPEMPHIGUS CHRONICUS FAMILIARIS BENIGNUS

•Mb. Hailey-Hailey; Autosomno dominantmo nasljedna Mb. Hailey-Hailey; Autosomno dominantmo nasljedna bolest varijabilne penetracije gena - HLA B8bolest varijabilne penetracije gena - HLA B8

•Nedovoljno objašnjen odnos između familijarnog Nedovoljno objašnjen odnos između familijarnog pemfigusa i folikularne diskeratoze - Češća kod mlađih pemfigusa i folikularne diskeratoze - Češća kod mlađih osoba - Sklonost ka vegetacijamaosoba - Sklonost ka vegetacijama

•Suprabazalna akantoliza - osnovna histološka promjena - Suprabazalna akantoliza - osnovna histološka promjena - Imunohistološka ispitivanja negativna; Fenomen Imunohistološka ispitivanja negativna; Fenomen Nikolskog pozitivan, Tzankov test pozitivanNikolskog pozitivan, Tzankov test pozitivan

•Terapija - Srednje visoke doze kortikosteroida - 60-80 mg Terapija - Srednje visoke doze kortikosteroida - 60-80 mg dnevno; lokalna primjena antibiotika; Etretinat, dnevno; lokalna primjena antibiotika; Etretinat, Izotretinoin; Prognoza dobra - Moguće komplikacije - Izotretinoin; Prognoza dobra - Moguće komplikacije - sekundarna bakterijska infekcijasekundarna bakterijska infekcija

Mb. Hailey-HaileyMb. Hailey-Hailey

Mb. Hailey - HaileyMb. Hailey - Hailey

Pemphigus chronicus Pemphigus chronicus familiaris benignusfamiliaris benignus

(Mb. Hailey-Hailey)(Mb. Hailey-Hailey)

PEMPHIGOIDI - skupina dermatoza klinički PEMPHIGOIDI - skupina dermatoza klinički srodna pemfigususrodna pemfigusu

•Subepidermalni mjehur; odsutnost Subepidermalni mjehur; odsutnost akantolize ; prisutnost antitijela usmjerenih akantolize ; prisutnost antitijela usmjerenih prema bazalnoj membraniprema bazalnoj membrani

•Pemphigoid bullosusPemphigoid bullosus

•Dermatitis pemphigoides mucocutanea Dermatitis pemphigoides mucocutanea chronicachronica

•Herpes gestationisHerpes gestationis

Pemhigoid bullosusPemhigoid bullosus

•Bulozni pemfigoid; Hronična bulozna dermatoza slična pemfigusu Bulozni pemfigoid; Hronična bulozna dermatoza slična pemfigusu koja se javlja između 6 i 7 decenije; Dobra životna prognozakoja se javlja između 6 i 7 decenije; Dobra životna prognoza

•Nalaz cirkulirajućih antitijela na bazalnu membranu sugerišu Nalaz cirkulirajućih antitijela na bazalnu membranu sugerišu autoimuni karakter bolesti;Često se bolest javlja kao autoimuni karakter bolesti;Često se bolest javlja kao paraneoplastična dermatoza- (karcinom prostate); Neki lijekovi paraneoplastična dermatoza- (karcinom prostate); Neki lijekovi mogu izazvati bolest (Penicilin, Furosemid, Diazepam)mogu izazvati bolest (Penicilin, Furosemid, Diazepam)

•Iznenada se na nepromijenjenoj koži pojavljuju mjehurovi Iznenada se na nepromijenjenoj koži pojavljuju mjehurovi hemoragičnog ili seroznog sadržaja, veličine od zrna graha do hemoragičnog ili seroznog sadržaja, veličine od zrna graha do oraha; Ubrzo prsnu ostavljajući iza sebe erozije - Raspored oraha; Ubrzo prsnu ostavljajući iza sebe erozije - Raspored promjena je simetričan, na vratu, trbuhu, intertriginozna mjesta - promjena je simetričan, na vratu, trbuhu, intertriginozna mjesta - Fenomen Nikolskog pozitivan ; Opšte stanje uglavnom dobroFenomen Nikolskog pozitivan ; Opšte stanje uglavnom dobro

•Histološki se nalazi subepidermalni mjehur - IF- Linearni depoziti Histološki se nalazi subepidermalni mjehur - IF- Linearni depoziti IgG I C3; uz bazalnu membranu; IgG I C3; uz bazalnu membranu;

•Terapija: Prednisolon 60-80 mg dnevno; Terapija: Prednisolon 60-80 mg dnevno;

Dermatitis pemphigoides mucocutanea chronicaDermatitis pemphigoides mucocutanea chronica

•Cicatricial pemphigoid ; Varijanta buloznog pemfigoida koji se Cicatricial pemphigoid ; Varijanta buloznog pemfigoida koji se javlja češće kod žena nego kod muškaraca (2:1)javlja češće kod žena nego kod muškaraca (2:1)

•Najčešća nakon 60 godine života; Generalizirana bulozna erupcija Najčešća nakon 60 godine života; Generalizirana bulozna erupcija uz promjene na sluznicama- podsjeća na bulozni pemfigoid- Bula uz promjene na sluznicama- podsjeća na bulozni pemfigoid- Bula smještena subepidermalno uz bazalnu membranu (lamina lucida)smještena subepidermalno uz bazalnu membranu (lamina lucida)

•U svega 20-30% slučajeva se javljaju mjehuri; Mnogo češće se U svega 20-30% slučajeva se javljaju mjehuri; Mnogo češće se javlja afekcija konjuktive i sluznice usta; Sinehije, ožiljci, kseroze, javlja afekcija konjuktive i sluznice usta; Sinehije, ožiljci, kseroze, gubitak vida; Imunološki moguće dokazati depozite - IgG, IgA i C3gubitak vida; Imunološki moguće dokazati depozite - IgG, IgA i C3

•DD- Pemphigus i bulozni pefigoid DD- Pemphigus i bulozni pefigoid

•Terapija: 60 - 80 mg Prednisolona dnevno; ImunosupresiviTerapija: 60 - 80 mg Prednisolona dnevno; Imunosupresivi

•Prognoza - Bolest je hroničnog toka, u 20 do 30 % pacijenata Prognoza - Bolest je hroničnog toka, u 20 do 30 % pacijenata dovodi do sljepiladovodi do sljepila

DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRINGDERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING

•Glavna promjena su vezikule i bule - lokalizirane subepidermalno; kod Glavna promjena su vezikule i bule - lokalizirane subepidermalno; kod pemfigoida je bula lokalizirana na nepromijenjenoj koži, a kod pemfigoida je bula lokalizirana na nepromijenjenoj koži, a kod Duhringa se uz vezikule i bule pojavljuju erozije, eritematozni plakovi, Duhringa se uz vezikule i bule pojavljuju erozije, eritematozni plakovi, papulozne i urtikarijske eflorescence.papulozne i urtikarijske eflorescence.

•Hronično recidivirajuća bulozna dermatoza, sa polimorfnim Hronično recidivirajuća bulozna dermatoza, sa polimorfnim promjenama, uz promjenama, uz jak osjećaj svrbeža i pečenjajak osjećaj svrbeža i pečenja

•Brock je još u 19. Vijeku za ovu bolest rekao:” To je bolest sa Brock je još u 19. Vijeku za ovu bolest rekao:” To je bolest sa polimorfizmom promjena, jakim bolovima, dobrog opšteg stanja i polimorfizmom promjena, jakim bolovima, dobrog opšteg stanja i sklonosti ka recidivu”.sklonosti ka recidivu”.

•Rijetka bolest - 1 bolesnik na 800 dermatoloških pacijenata, najčešći Rijetka bolest - 1 bolesnik na 800 dermatoloških pacijenata, najčešći između 30 i 40 godine životaizmeđu 30 i 40 godine života

•Povezanost sa HLA B8, HLA D3, HLA A1Povezanost sa HLA B8, HLA D3, HLA A1

DERMATITIS Herpetiformis DuhringDERMATITIS Herpetiformis DuhringPovezanost sa glutenskom enteropatijom Povezanost sa glutenskom enteropatijom - - Kompleksi glutena i Kompleksi glutena i mukoznih IgA antitijela probijaju se kroz sluznicu digestivnog trakta u mukoznih IgA antitijela probijaju se kroz sluznicu digestivnog trakta u cirkulacijski sistem - do dermalnih prostoracirkulacijski sistem - do dermalnih prostora

Eritematozni infiltrati različite veličine, sa brojnim prstenasto Eritematozni infiltrati različite veličine, sa brojnim prstenasto raspoređenim vezikulama, erozijama, koje zacjeljuju uglavnom bez raspoređenim vezikulama, erozijama, koje zacjeljuju uglavnom bez ožiljka - jak svrbež i pečenje ožiljka - jak svrbež i pečenje - - promjena nema na sluznicamapromjena nema na sluznicama

Najčešća lokalizacija Najčešća lokalizacija - - Lopatice, donji dio trbuha, genitalna, ingvinalna, Lopatice, donji dio trbuha, genitalna, ingvinalna, glutealna regija, rijetko na dlanovima i tabanima, opšte stanje dobroglutealna regija, rijetko na dlanovima i tabanima, opšte stanje dobro

Citološki nalaz Citološki nalaz - brojni eozinofilni leukociti; - brojni eozinofilni leukociti; Direktna IF - Direktna IF - oštećenje oštećenje bazalne membrane, subepidermalni mjehur, zrnati depoziti IgA, C3, IgM bazalne membrane, subepidermalni mjehur, zrnati depoziti IgA, C3, IgM IgG, C5 (80% pacijenata). IgG, C5 (80% pacijenata). U 50% cirkulirajuća antitijela -U 50% cirkulirajuća antitijela -retikulinska vlakna; retikulinska vlakna;

Dugotrajna bolest, česti recidivi, ne ugrožava životDugotrajna bolest, česti recidivi, ne ugrožava život..

Terapija: Terapija: DDS - 50 - 100 mg dnevno; Methemoglobinemija, anemijaDDS - 50 - 100 mg dnevno; Methemoglobinemija, anemija

Subepidermalna bula, sa mnoštvom neutrofila i eozinofila

Granularni depoziti IgA i C3 frakcije komplementa u vrhovima dermalnih papila