1 Valore dei diversi interventi neurolesivi a radiofrequenza Guido Orlandini Medicina del Dolore...

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Valore dei diversi interventi neurolesivi a radiofrequenza

Guido OrlandiniMedicina del Dolore

Ospedale di TortonaTortona (Al)

XV Congresso Nazionale SICD – Sestri Levante (Ge) 12-14 gennagio 2006

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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

L’utilità degli interventi

…schema di ragionamento che aiuta a valutare l’utilità degli interventi...

…basato sui concetti di:

1. obiettivo specifico

2. valore terapeutico intrinseco

3. efficacia terapeutica

[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]

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obiettivo specifico

…è quel che, agendo sul target anatomico, ci si prefigge di ottenere...

[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]

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valore terapeutico intrinseco

…è la probabilità che ha l’intervento di realizzare l’obiettivo specifico……rapportata all’incidenza e alla gravità degli effetti collaterali e delle complicanze, nonché all’accettabilità delle sequele…

Effetto collaterale è un effetto indesiderato che si aggiunge a quello per ottenere il quale si esegue l’intervento.Complicanza è un effetto indesiderato che può essere evitato ma che talvolta si presenta, spesso per un errore tecnico.Sequela è ogni esito prevedibile dell’operazione, per esempio l’analgesia di un emisoma dopo la cordotomia.

[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]

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efficacia terapeutica

…è la percentuale di pazienti che ottengono il pain relief…

[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. EDIMES, Pavia 1996]

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…l’efficacia terapeutica è subordinata a:

1. Valore terapeutico intrinseco

2. Corretta esecuzione

3. Corretta scelta terapeutica

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Intervento con

alto valore terapeutico intrinseco

Intervento con

basso valore terapeutico intrinseco

Corretta scelta

terapeutica

Alta

efficacia terapeutica

Bassa

efficacia terapeutica

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Seguendo questo schema di ragionamento, quel che più conta per ogni intervento è il suovalore terapeutico intrinseco

…se la tecnica è correttamente eseguita, è un valore costante...

…non è costante, invece, l’efficacia terapeutica…

…che è il parametro generalmente considerato per esprimere i risultati clinici perché è il più intuitivo...

…l’incostanza riflette il diverso impegno del medico nella scelta della tecnica adeguata alle varie situazioni...

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INTERVENTO Obiettivo specifico Valore terapeutico intrinseco

Efficacia terapeutica

Termorizotomia trigeminale Lesione delle fibre nella radice retrogasseriana

3 0-3

Termorizotomia spinale Lesione delle cellule nervose nel GRD

1 0-1

Cordotomia Lesione delle fibre nel QAL del midollo spinale

3 0-3

Denervaz.faccette articolari

Medial branch neurotomy Lesione della branca mediale

1 0-1

Lesione intra-articolare Lesione dei nocicettori capsulari

2 0-2

Denervazione del disco intervertebr. Lesione delle fibre nervose nell’anulus

1 0-1

Neurotomie periferiche Lesione delle fibre distalmente al GRD

2 0-2

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Termorizotomia trigeminale

Obiettivo specifico:

lesione delle fibre nella radice retrogasseriana

Valore terapeutico intrinseco: alto

Efficacia terapeutica:

alta se è corretta l’indicazione

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Termorizotomia spinale

Obiettivo specifico:lesione delle cellule nel GRD

Valore terapeutico intrinseco: basso

Efficacia terapeutica:

bassa, anche se è corretta l’indicazione

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Cordotomia cervicale percutanea

Obiettivo specifico:lesione delle fibre nel quadrante

anterolaterale del midollo spinale

Valore terapeutico intrinseco: alto

Efficacia terapeutica:

alta se è corretta l’indicazione

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Denervazione delle faccette articolari: tecnica extra-articolare (medial branch neurotomy)

Obiettivo specifico: lesione della branca mediale

Valore terapeutico intrinseco: basso

Efficacia terapeutica:

bassa, anche se è corretta l’indicazione

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Denervazione delle faccette articolari: tecnica intra-articolare

Obiettivo specifico: lesione dei nocicettori capsulari

Valore terapeutico intrinseco: medio

Efficacia terapeutica:

media se è corretta l’indicazione

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Denervazione del disco intervertebrale

Obiettivo specifico: lesione del ramo comunicante grigio

lesione delle fibre nervose nell’anulus fibrosus

Valore terapeutico intrinseco: basso

Efficacia terapeutica:

bassa, anche se è corretta l’indicazione

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Neurotomie periferiche

Obiettivo specifico: lesione delle fibre nervose

distalmente al GRD

Valore terapeutico intrinseco: media

Efficacia terapeutica:

bassa, anche se è corretta l’indicazione

Neuroma

Degeneration of C fibers and sprouting of A-

beta fibers

Lamina II colonization

discreta possibilità di ottenere l’obiettivo specifico ma elevata

probabilità, se lo si ottiene, di porre le basi per l’instaurarsi del dolore

neuropatico…

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Interventi eseguiti con la radiofrequenza “pulsata”

Obiettivo specifico:

?Valore terapeutico intrinseco:

?Efficacia terapeutica:

?

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Conclusioni

…la pratica dell’algologia chirurgica richiede una consapevolezza maggiore di quella richiesta all’algologia che impiega

soltanto i farmaci...

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…essa richiede la consapevolezza di una scelta irreversibile (come tutte le

chirurgie)...

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…l’algologo che pratica l’algologia chirurgica deve avere una solida

competenza diagnostica

ed una

profonda conoscenza della fisiopatologia del dolore...

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…occorre avere sempre presente il razionale terapeutico di quel che si sta

facendo…

…quando si lesiona un nervo occorre sempre aver chiaro quali ne sono le

conseguenze e qual è il rapportocosi/benefici dell’intervento…

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In sintesi, occorre sapere:

1. “quello” che si vuol fare

2. “come” si deve fare quel che si vuol fare

3. “quando” si deve fare quel che si vuol fare