12 Prolapsul Genital Si Iue

Clinica Obstet-Ginec IIClinica Obstet-Ginec II

Dan PăscuţDan Păscuţ

Prolapsul genital şi Prolapsul genital şi incontinenţa urinară de efortincontinenţa urinară de efort

Tractul genital şi urinar sunt intim asociate anatomic şi embriologic

Aceste două structuri anatomice ale planşeului pelvian sunt supuse unui risc în timpul naşterii

IntroducereIntroducere

Vezica

UretraVagina

Anatomie funcţionalăAnatomie funcţională

Înclinat înainte (anteversoflexie)Unghiul de flexie (corp – col) ≈ 120°Unghiul de versie (col – vagin) ≈ 90°

UterulUterul

AnteversoflexiaAnteversoflexia

Împiedică descensul uterin în timpul efortului

Creşterea presiunii intraabdominale, consecutivă efortului, aplică uterul pe vezică, care se sprijină pe pereţii vaginali

Peretele vaginal posterior este puternic susţinut de muşchii ridicători anali şi centrul tendinos al perineului

Peritoneu

Ligamentele largi (LL): se opun lateralităţii

Ligamentele rotunde (LR): menţin poziţia anterioară

Sistemul de suspensie uterinSistemul de suspensie uterin

LR

LL

Lamele sacrorectogenitopubieneLamele sacrorectogenitopubiene:

anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine

posterior: ligamentele uterosacrate

lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt

Planşeul pelvi-perinealPlanşeul pelvi-perineal: constituie cel mai important mijloc de menţinere a uterului

Sistemul de susţinere uterinSistemul de susţinere uterin

Lamele sacrorectogenitopubieneLamele sacrorectogenitopubiene

1. Ligamentele pubocervicale

2. Ligamentele cardinale Mackenrodt

3. Ligamentele uterosacrate

Vezica

Uretra Vagin1 3

Fascia pubocervicală şi rectovaginalăFascia pubocervicală şi rectovaginală

Profund : ridicătorii anali

Superficial:diafragmul urogenitalm.transverşi profunzim.transverşi superficialicentrul tendinos

Planşeul pelvi-perinealPlanşeul pelvi-perineal

Diafragmul urogenital şi ridicătorii analiDiafragmul urogenital şi ridicătorii anali

Muşchiul ridicător analMuşchiul ridicător anal

Este cea mai importantă şi are forma literei „U”

Pleacă de la nivelul pubelui şi se ataşează de pereţii laterali ai vaginului şi rectului

Porţiunea pubococcigianăPorţiunea pubococcigiană

Când se contractă, ridică rectul, vaginul şi uretra anterior către pube şi determină constricţia lumenului acestora (continenţa urinară şi fecală şi susţinerea organelor genitale)

Porţiunea pubococcigianăPorţiunea pubococcigiană

continuarecontinuare

Fibre musculare de tip IFibre musculare de tip I („contracţii lente”): sunt contractate tonic, furnizând un suport elastic constant pentru uretră

Fibre musculare de tip IIFibre musculare de tip II („contracţii rapide”): permit răspunsul rapid la modificările bruşte ale presiunii intraabdominale (tuse, strănut), cu menţinerea închisă a orificiului uretral

continuarecontinuare

Depozitează urina şi se contractă pentru eliminarea acesteia sub control voluntar

Detrusorul trebuie să rămână inactiv în timpul umplerii vezicale, care este acompaniată de creşterea rezistenţei la nivelul orificiului vezical

Uretra proximală formează cu colul vezical joncţiunea cisto-uretrală

Vezica urinarăVezica urinară

Umplerea şi golirea vezicii urinareUmplerea şi golirea vezicii urinare

Planşeul pelvian (hamac suburetral)

Sfincterul intern şi extern

Plexul venos submucos

Pliurile mucoasei uretrale

Închiderea uretrală normalăÎnchiderea uretrală normală

Hamacul suburetral

Ridicătorii anali şi fascia endopelviană

Hamacul, pus în tensiune de creşterea presiunii intraabdominale, închide uretra

continuare

Alterarea lui, afectează închiderea uretrală în timpul creşterii presiunii intraabdominale, cu IUE

continuare

NormalNormal SlăbitSlăbit

continuare

P uretră P uretră > > P P vezicalăvezicală (în repaus şi la efort)JJoncţiunea cistouretralăoncţiunea cistouretrală situată în incinta

abdominală (creşterea presiunii să se exercite concomitent pe vezică şi uretră)

Condiţiile continenţeiCondiţiile continenţei

Deviaţiile uterineDeviaţiile uterine

continuarecontinuare

Deviaţii în plan sagitalDeviaţii în plan sagital

Antedeviaţii: hiperanteversie, hiperanteflexie

Retrodeviaţii: retroversie, retroversoflexie

LaterodeviaţiiLaterodeviaţii

Dextrodeviaţie

Sinistrodeviaţie

Congenitale sau dobândite (naşteri, traume, procese inflamatorii, tumori)

AAntedeviaţii uterinentedeviaţii uterine

Hiperanteversie Hiperanteflexie

Retrodeviaţii uterineRetrodeviaţii uterine

Retroversie Retroversoflexie

Stază venoasă uterinăStază venoasă uterină (torsiunea venelor uterine)

VVarice pelvienearice pelviene (creşte presiunea în v. ovariene)

Degenerescenţă microchistică a ovarelorDegenerescenţă microchistică a ovarelor

Fiziopatologia retrodeviaţiilorFiziopatologia retrodeviaţiilor

Durere cronică (varicocel pelvin în retrodeviaţii)

Dispareunie (ligamente uterosacrate scleroase)

Hipomenoree sau hipermenoree

Compresiune vezicală sau rectală

Infertilitate primară sau secundară

SimptomatologieSimptomatologie

ExamenExamenul uteruluiul uterului

ColulColul orientat spre:sacru (antedeviaţii)pube (retrodeviaţii)lateral (laterodeviaţii)

Corpul Corpul deplasat:anterior (antedeviaţii)posterior (retrodeviaţii)lateral (laterodeviaţii)

RRetrodeviaţiietrodeviaţii: uter mare (congestiv), fixat sau cu mobilitate limitată

Deviaţii congenitaleDeviaţii congenitale: uter hipoplazic, mobil

MedicalMedical: procesele inflamatorii

ChirurgicalChirurgical: retrodeviaţiile fixateLigamentopexii (ligamente rotunde)

suturate înapoia uterului (Baldy)

suspendate la aponevroza muşchilor drepţi abdominali (Doleris-Pellanda)

scurtate prin plicaturare (Willis,Stanca)

Vezico-fixaţia Pestalozza

TratamentTratament

Ligamentopexie BaldyLigamentopexie Baldy

Procedeul Doleris-PellandaProcedeul Doleris-Pellanda

Ligamentopexie StancaLigamentopexie Stanca

Mă gândesc tot timpul la ea... E

atât de frumoasă!

Prolapsul genitalProlapsul genital

Hernierea, prin hiatul urogenital, a uterului şi a vaginului şi a organelor vecine (vezică, rect)

DefiniţieDefiniţie

ObstetricalObstetricalii (multiparitate în 95% cazuri)

ConstituţionalConstituţionalii (deficienţă ţesut conjunctiv)

EndocrinEndocrinii (carenţă estrogenică)

MecaniciMecanici (tumori, infecţii)

FactorFactori etiologicii etiologici

FiziopatologieFiziopatologie

Insuficienţa planşeului pelvianInsuficienţa planşeului pelvianvaginul stă întredeschis, iar pereţii lui

se deplasează în jos

antrenarea vezicii şi a rectului

RetrodeviaţiaRetrodeviaţiacorpul uterin este expus presiunii

intraabdominale, care îl împinge în jos

plasarea colului în axul vaginului duce la alungirea hipertrofică

Colpocel anterior (cistocel)

Colpocel posterior (rectocel)

Cisto-rectocel

Elitrocel (hernia Douglas-ului)

Prolapsul post-histerectomie

Prolapsul vaginal Prolapsul vaginal

Prolapsul vaginal Prolapsul vaginal

Colpocel anterior(cistocel)

Colpocel posterior(rectocel)

Elitrocel (hernia Douglas-ului)

continuarecontinuare

Prolapsul vaginal post-histerectomie

Prolaps vaginal Prolaps vaginal post-post-histerectomiehisterectomie

Prolaps uterin de gradul IProlaps uterin de gradul I

Cistocel Rectocel

Descens uterin incipient + cistocel (rectocel)

Prolaps uterinProlaps uterin de gradele II şi III de gradele II şi III

Col exteriorizat la vulvăUter exteriorizat complet

ProlapsProlaps uterin uterin gradul gradul IIcistocel: polakiurie, IUE, infecţie urinarărectocel: constipaţie, flatulenţă

ProlapsProlaps uterin uterin gradul gradul IIIIcol hipertrofic, elongat ± ulceratretenţie de urină, dificultăţi la defecaţiebolnava îşi reduce prolapsul cu degetele

ca să îşi golească vezica sau rectul

Prolaps uterinProlaps uterin gradulgradul II IIIIretenţia de urină se accentueazăstază urinară, hidronefroză, infecţieulceraţiile colului se extind la vagin

SimptomatologieSimptomatologie

UlceraUlceraţii cervicale în prolapsul uterin de gradul IIţii cervicale în prolapsul uterin de gradul II

Cistocel: chiste vaginale, uretrocel

Rectocel: elitrocel (tuşeu rectal)

Prolaps cu eroziune cervicală: cancer cervical

Prolaps total: inversiune uterină gradul III

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Tratament conservatorTratament conservator

PesarePesare (dimensiuni şi forme variate - individualizare)

Estrogenizare vaginalăEstrogenizare vaginală

Examinare regulatăExaminare regulată (eroziuni)

PesarePesare

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Cistorectocel: Cistorectocel: colporafie anterioară şi posterioară, cu miorafia ridicătorilor anali

Col hipertroficCol hipertrofic:: tripla operaţie de la Manchester (amputaţie col + colporafie anterioară şi posterioară)

Retrodeviaţie uterinăRetrodeviaţie uterină:: tripla operaţie franceză (ligamentopexie + colporafie anterioară, posterioară)

Prolaps total:Prolaps total: histerectomie vaginală, colpocleizis

Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară

ColpoColpoperineoperineorafirafiaa posposterioară cu miorafia terioară cu miorafia ridicătorilor analiridicătorilor anali

Incontinenţa urinară la efortIncontinenţa urinară la efort

Definiţie, terminologieDefiniţie, terminologie

Pierderea involuntară a urinii la efort prin închidere uretrală ineficientă; incontinenţă urinară de effort sau de stress

Traumatism obstetricalTraumatism obstetrical (rupturi perineale); „vezica urmează destinele uterului” (Săvulescu)

ChirurgieChirurgie perineală (cicatrici vicioase)

CarenţCarenţăă estrogenică estrogenică (menopauză)

Anomalii congenitaleAnomalii congenitale (uretrale, ale ridicătorilor anali sau ale pilierilor vezicali)

EtiologieEtiologie

FiziopatologieFiziopatologie

Alterarea suportului uretral (vezicalizarea uretrei, cervicoptoza de efort) sau a sfincterului intrinsec

În majoritatea cazurilor, incontinenţa e mixtă

Deplasarea înapoi a buzei posterioare a colului vezical, cu ştergerea unghiului vezico-uretral posterior

Vezicalizarea uretreiVezicalizarea uretrei

Regiunea cervico-uretrală se deplasează mult în jos (deficienţă completă a muşchilor pelviperineali)

Cervicoptoza de efortCervicoptoza de efort

DiagnosticDiagnostic

AnamnezAnamnezăăfrecvenţă, cantitate, factor declanşator al IUEboli neurologice, diabet, insuficienţă cardiovasculară,

medicaţie (anticolinergice, α-blocante)

Examen clinicExamen clinicanomalii ale dezvoltării urogenitale, prolaps genitalteste clinice: Narik, Bonney, Magendie

InvestigaţiiInvestigaţiiexamen de urină (infecţie, diabet, boli renale)cistoscopie, uretrocistografie, teste urodinamice

Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru de metilen

Testul e pozitiv (IUE) dacă apare pierderea de urină la efortul de tuse

Testul NarikTestul Narik

Se ridică colul vezical cu indexul şi mediusul plasate de-o parte şi de alta a uretrei şi dacă nu mai apare IUEbolnava trebuie operată

Testul BonneyTestul Bonney

Sondă canelată în uretra bolnavei culcate: dacă ea formează cu orizontala un unghi peste 300, joncţiunea cistouretrală are o mobilitate anormală (sonda orizontală = normal)

Testul MagendieTestul Magendie

Cistoscopia, uretrocistografiaCistoscopia, uretrocistografia

Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei

Teste urodinamiceTeste urodinamice

Măsurarea volumului urinar rezidualMăsurarea volumului urinar rezidual: : un volum crescut poate produce incontinenţă (supradistensie)

Testul de umplere vezicală: Testul de umplere vezicală: senzaţie imperioasă şi pierdere urinară (hiperactivitate detrusor)

Teste urodinamiceTeste urodinamice multicanal: multicanal: studiul funcţiei vezicale şi uretrale

Teste urodinamiceTeste urodinamice multicanalmulticanal

Am venit să admir marea, să mă relaxez... să scap de atâta

incontinenţă... (verbală)!

Incontinenţa extrauretralăIncontinenţa extrauretralăCongenitală: ureter ectopic deschis în vagin

Dobândită: fistule ureterale, vezicale, uretrale

Incontinenţa transuretralăIncontinenţa transuretrală Hiperactivitatea detrusorului

Retenţia urinară cu distensie vezicală şi eliminare

Diverticul uretral

Anomalii congenitale uretrale (epispadias)

Relaxarea uretrală neinhibată

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

Tipuri de incontinenţă urinarăTipuri de incontinenţă urinară

Prin supraplin La efort Imperioasă

Reducerea factorilor ce agravează IUEReducerea factorilor ce agravează IUE (fumat, obezitate, tuse cronică)

Utilizarea pUtilizarea pesareesarelorlor

Creşterea tonicităţii planşeului pelvianCreşterea tonicităţii planşeului pelvian

Tratament conservatorTratament conservator

Creşterea tonicităţii planşeului pelvianCreşterea tonicităţii planşeului pelvian

Ameliorarea status-ului estrogenicAmeliorarea status-ului estrogenic

Stimulente Stimulente αα--adrenergiceadrenergice

Injectarea periuretrală de colagen:Injectarea periuretrală de colagen: creşte volumul colului vezical cu creşterea consecutivă a închiderii uretrale la efort

ExerciExerciţiile Kegel:ţiile Kegel: creşterea rezistenţei fasciculului pubococcigian

EElectrostimularea musculaturiilectrostimularea musculaturii

Exerciţii KegelExerciţii Kegel

EElectrostimularea musculaturii vaginalelectrostimularea musculaturii vaginale

Ridicarea colului vezical şi a uretrei proximale în poziţie normală (diferenţa de presiune între uretră şi vezică devine normală)

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară cu plicatura Kelly a fasciei vezico-vaginale parauretrale

SSuspendare retropubiană a colului vezicaluspendare retropubiană a colului vezical

Operaţii în formă de eşarfăOperaţii în formă de eşarfă

Proceduri ”de salvare” Proceduri ”de salvare” (formă de eşarfă)

TehniciTehnici chirurgicale chirurgicale

Colporafia vaginală anterioarăColporafia vaginală anterioară

Colposuspensia Burch

SSuspendareuspendarea ra retropubiană a colului vezicaletropubiană a colului vezical

Marshall-Marchetti-KrantzMarshall-Marchetti-Krantz: la simfiza pubiană

BurchBurch: la ligamentele iliopectineale (Cooper)

PereyraPereyra: la aponevroza drepţilor abdominali

Marshall-Marchetti-Krantz

IUE complicată (sfincter alterat); cale vaginală şi abdominală

Eşarfă în jurul colului vezical şi a uretrei, care este fixată pe aponevroza drepţilor anteriori (hamac suburetral)

Operaţii în eşarfăOperaţii în eşarfă

IUE cu uretră fibrotică

Eşarfă, intenţionat obstructivă, care impune sondaj vezical

Proceduri ”de salvare”Proceduri ”de salvare”

Vă mulţumesc !Vă mulţumesc !