(2012-02-21)El agudizador frecuente en la epoc.ppt

EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC

Caridad Matilla Gasull R-1 MFyC

C.S. Torreramona/SII

EL AGUDIZADOR FRECUENTE EN LA EPOC

DEFINICION DE EPOC

• Limitación al flujo aéreo no completamente reversible, progresiva ,que se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos especialmente al humo del TABACO.

Datos Epidemiologicos

• Aproximadamente 10% de >40 años

• Estimado el 70% sin diagnosticar

• 5ª causa de muerte en hombres y 6ª en mujeres en España

• Coste total asociado a EPOC 2% presupuesto SNS, aproximadamente 3.000 mill.euros/año

Diagnostico de EPOC

Sospecha clínica fundamentada en:Edad> 40 añosTabaquismo(1 caja/día +10 a)y/o otras exposi-ciones nocivasSíntomas típicos: Tos crónica, espectoración y

disnea Espirometría con PBD:

FEV1/FVC <70% FEV1< 80%

- La Rx tórax en la EPOC no es diagnóstica- Sirve principalmente para descartar otras patologías

importantes como TBC.

Espirometria en la EPOC

Definicion de la Gravedad de la EPOCClasificacion GOLD basado en FEV1

Estadio FEV1/FVC FEV1

I Leve <0.70 >= 80%

II Moderado <70.0 50-80%

III Grave <70.0 30-50%

IV Muy Grave <70.0 <30% 0<50% con I.R.Cr o I.C.Dcha

Puntos BODE 0 1 2 3

FEV1 >65 50-64 36-49 <35

Cinta 6’ en metros >350 250-349 150-249 <150

Escala disnea 0-1 2 3 4

I.M.C. >21 <21 - -

INDICE BODE (IMC, obstrucción, disnea y ejercicio)

Indice BODEX (cambia distancia caminada en cinta por frec. de exacerbaciones graves

PuntosBODE 0 1 2 3

FEV1 >65 50-64 36-49 <35

Exacerbaciones 0 1-2 3 ó mas -

Escala disnea 0-1 2 3 4

IMC >21 <21 - -

Puntos BODE-BODEX Gravedad Mortalidad al año

0-2 Leve 20%

3-4 Moderada 30%

5-6 Grave 40%

7-10 Terminal 80%

Indice BODE-BODEX ( valor pronóstico)

Fenotipo Clinico

• Atributos o características de la enfermedad, que sólos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico : Síntomas, agudizaciones, respuesta a TTº, velocidad de progresión o mortalidad.

Fenotipos de Interes Clinico en la EPOC

• 1- Enfisema-Hiperinsuflado

• 2- Mixto EPOC-ASMA

• 3- AGUDIZADOR

• Otros fenotipos menos frec.:

Declinador rápido

Bronquitis crónica

Sistémico

Enfisema por déficit de alfa-1-antitripsina

1-Mixto EPOC-ASMA

Obstruccion no completamente reversible al flujo aereo acompañada de sintomas o signos de una reversibilidad

aumentada de la obstruccion

Combinacion de los siguientes factores: Historia de asma y/o atopia

Reversibilidad en la prueba broncodilatadora Marcada eosinofilia en secreciones respiratorias y/o periferica

IgE elevada Pruebas cutaneas a neumoalergenos positivas

Concentraciones elevadas de NO exhalado

2Fenotipo Enfisema-hiperinsuflado

Pacientes con disnea e

intolerancia al ejercicio

como sintomas

predominantes.

Datos funcionales

de hiperinsufla

cion

Enfisema en el estudio

por TACAR.

Test de difusion

inferior al valor de

referencia DLCO/VA ajustado

para la Hb.

La presencia de enfisema no se

ha asociado con mayor riesgo de

agudizaciones,escepto si

coexiste con bronquitis

cronica,siendoen este caso clasificado

como agudizador.

3-FENOTIPO AGUDIZADOR

AGUDIZADOR: Todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones al año separadas por al menos 4 semanas, desde el final del tratamiento de la agudización previa ó 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapeútico previo.

Bases para definir el fenotipo agudizador :Estudio ECLIPSE

2.138 pacientes con EPOC mod-grave 3 años 23%

ninguna agudizacion12% dos o + agudiz/año

.De estos +60% agudiz frecen el 2º año y de ellos

+70% agudizaciones en el 3er año lo cual sugiere

susceptibilidad individual a sufrir descompensaciones

frecuentes.

Estudio prospectivo observacional

Se sugiere fenotipo clinico diferencial por la existencia de mayor

riesgo de morbimortalidad y la

posibilidad de que precise TTº diferencial

Idependiente de la severidad da la EPOC

Morbimortalidad

Agudizaciones frec (agudizadores) consecuencias acumulativas

Relacion entre exacervaciones frecuentes y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la

salud(CVRS).

Manifestaciones extrapulmonares:depresion, miopatia,infarto de miocardio,ERGE.

Deterioro acelerado de la funcion pulmonar.

Empeoramiento indice BODE.

Aumento de riesgo de muerte a medida que aumentan las agudizaciones con independencia

de la enf basal.

Factores de Riesgo asociados a agudizaciones repetidas

Edad avanzada

Gravedad de la EPOC Mayor disnea basal Bajo FEV1 Baja PaO2

Historial de Agudizaciones Previas

InflamacionMayor inflamacion en la via aereaMayor inflamacion sistemica

Carga Bacteriana ( fase estabilidad)

Hipersecrecion mucosa bronquial cronica

Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonaresCardiovascularAnsiedad /depresionMiopatiaEnf por reflujo gastresofagico

Mecanismos subyacentes al Fenotipo Agudizador

• Susceptibilidad individual hereditaria o adquirida.• Hipersecreción bronquial-Bronquitis crónica: Se asocia con mayor riesgo

de hospitalización en hipersecretores. La expectoración crónica es un marcador destacado de agudización. También se asocia a mayor inflamación de la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.

• Inflamación-infección bronquial crónica latente-bronquiectasias: Lecho favorable para nuevas reagudizaciones.

• Autoinmunidad: No datos concluyentes.• Enfermedad cardiovascular y agudizaciones repetidas: Casi el 30% de las

agudizaciones graves presentan síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca y con frecuencia elevación de las troponinas.

• Susceptibilidad individual genética: – Diferencias en la expresión del genotipo dependiente de la proteína CCL1C:

Factor quimiotáctico para los monocitos y macrófagos.– Polimorfismos en la MBL2: Proteína del sistema inmune innato que activa el

complemento.

Hipótesis Inflamación-Infección-BQ

TabacoAdquisicionnueva cepa bacteriana

Inflamacion

Infeccion Aguda(germen no erradicado)

Microaspiracion

Infeccion bronquial latente

Mayor inflamacion

Daño estructural : Bronquiectasias

Agudizaciones de Repeticion

Infeccion Aguda(germen no erradicado)

Adquisicionnueva cepa bacteriana

Diagnostico del Fenotipo Agudizador

• Identificar DOS o MAS agudizaciones por AÑO

• AGUDIZACION: Empeoramiento agudo y mantenido de la sintomatología del enfermo respecto a su situación basal mas allá de la variabilidad diaria .Cursa con aumento de disnea, cambios en la tos y/o en la cantidad o calidad de la expectoración o cualquier combinación de estos tres síntomas , requiriendo de un CAMBIO EN SU MEDICACION HABITUAL

Objetivos del TTº de la EPOC

• Disminuir los síntomas

• Prevenir la progresión

• Mejorar la tolerancia al ejercicio

• Mejorar el estado de salud

• Prevenir y tratar las complicaciones

• Prevenir y tratar las agudizaciones

• Reducir la mortalidad

• Prevenir y disminuir los efectos 2º adversos del ttº

Tratamiento Gral del Paciente EstableEliminar habito tabquico -Broncodilatadores de accion prolongada B2:

Formoterol 1-2 puls/12h ó Salmeterol 2 inh/12h ó Indacaterol 1cp inh/24h

O/Anticolinergicos: Tiotropio 1cp inh/24h

Programa de ejercicio fisico regular

Vacunacion neumococo y antigripal anual

Valorar comorbilidades.

Según Fenotipo:

Fenotipo Enfisematoso: Asociación precoz de broncodilatadores: Indacaterol

(B2 ac.larga) + Tiotropio/24h. A partir de grado moderado valorar

Teofilinas y cirugía

Fenotipo Mixto: C.Inh. desde inicio+B2 larga duración.

Grado grave :triple terapia:C.Inh+B2 larga durac.+Tiotropio

Agudizador Frecuente :(cualquier fenotipo con más de 2

agudizaciones)• Con inflamación eosinofílica: C. Inhalados+B2

acción larga.

• Inflamación neutrofilica:Inhibidores de la Fosfodiesterasa IV(ROFLUMILAST).

• Esputo purulento en f. estabilidad: Quimiopro-filaxis Ab(moxifloxacino 400mg 5 dias /8 semanas) Disminución de 45% de agudizaciones sin aumento significativo de resistencias .

Otras consideraciones:

• Corticoides: Sugerencia de más riesgo de Neumonía con ciertos C.I.( Fluticasona) Alerta FDA no confirmada.

• Los corticoides orales no están indicados en el tratamiento del paciente estable en ningún caso.

• F. Mucolíticos: Beneficios globales insignificantes. No se recomienda su administración

Conclusiones:

• Concepto de fenotipo como diferenciador de pacientes.

• Importancia del fenotipo agudizador por su elevada morbimortalidad.

• Evaluación mas real de la gravedad del paciente con valor pronóstico.

• Individualización del tratamiento.

Bibliografía

• Miravitlles M et al. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch.Bronconeumol.2011. doi: 101016/j.arbres.2011.10.007.

• HOT Topics Respir Med 2011; 6(19): 7-12.• Soler-Catalunya JJ, Rodríguez-Roisin R. Frequent chronic obstructive

pulmonary disease exacerbators: How much real, how much fictitious ?. COPD 2010; 7: 276-284.

• Agustí A, Calverley PM et al. Characterisation of COPD heterogenety in de ECLIPSE cohort. Respir.Res.2010; 11 (1) 122.

• Hurst JR, Vestbos et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N.England J Med 2010; 363:1128-1138.

• Hacia un Nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011; 47(8):379-381.

• Tratamiento indivicualizado de la EPOC: Una propuesta de cambio. ArchBronconeumol. 2009;45(5):27-34.

• GOLD pocket 2011 Español.