201403261241410.Formularios Beneficios Servicio Bienestar

SOLICITUD DE BENEFICIOSServicio de BienestarFecha de Ingreso - Nivel CentralSOLICITUD DE BENEFICIOSIDENTIFICACION DEL AFILIADORUT N :Apellido PaternoApellido MaternoNombresDomicilio Particular (calle, N, Depto., Villa o Poblacin).ComunaReginProvinciaTelfono ParticularDireccin Laboral :SANTIGOSANTIAGO3904325ProvinciaReginTelfonoe-mailBENEFICIOS MEDICO QUE SOLICITAN DOCTOSNOMBRE DEL EVENTON DOCTOSNOMBRE DEL EVENTOAdquisicin de anteojosHospitalizacinAparatos ortopdicosImplantesAtencin anestesistaInsumosAtencin de arsenaleraInterconsultaAtencin de urgenciaIntervencin QuirrgicaAtencin obsttricaJunta mdicaAtencin odontolgicaMarcapasosAudfonosMedicamentosConsul. Pers. paramdicoMedicamentos PermanentesConsulta MdicaPrim. Aux. y enfermeraExm. Md. Especiliz.Toma de muestras domic.Exmenes de laboratorioTraslado de enfermosExmenes de Raxos XTrat. Md. Especializ.HistopatologaTratamiento paramdicoSUBSIDIOS :N DOCTOSNOMBRE DEL EVENTON DOCTOSNOMBRE DEL EVENTOAyuda mdica enfermedad CatastrficaFallecimiento carga familiarBeca de estudioFallecimiento AfiliadoCatstrofesMatrimonioEducacinNacimientoFIRMA AFILIADO (A)FECHA RECEPCION EN REGION O PROV.NOMBRE Y FIRMA CORDINADOR BIENESTARO ENCARGADOAYUDA POR FALLECIMIENTO DEL AFILIADONombre del solicitanteDomicilio particular (calle, N, depto., villa, provincia y regin)R.U.T.TELEFONOAl solicitar los beneficios el afiliado debe presentar esta solicitud con firma en originalVER INSTRUCCIONES AL DORSOINSTRUCCIONESREQUISITOS1.-Este es el UNICO formulario que se debe llenar, en forma completa y clara2.-Fotocopia de la ltima liquidacin de sueldos (verificar que el descuento del aporte se haya efectuado)3.-Se debe adjuntar la documentacin original : bonos, boletas, programas mdicos, recetas,certificados;(matrimonio, nacimiento, matrcula, defuncin).-4.-La documentacin debe ser legible y no deben presentar enmendaduras5.-Una vez cumplido con lo anterior, deben entregar a Coordinador(a) del Bienestarque deber colocar la fecha de recepcin y firmar la solicitudPara evitar demora en el cculo y que no sean rechazados1.-No cumplir con los 5 puntos sealdos anteriormente2.-La Receta Mdica sin fecha y nombre del paciente3.-La fecha de las boletas de compra de medicamentos debe ser igual o posterior a la fecha de la receta.4.-Las boletas de farmacias locales debern detallar al dorso los medicamentos compradosy ser debidamente timbrados5.-Adjuntar las boletas de compra de medicamentos en la receta mdica que corresponde.-6.-Indicar el cambio del medicamentos prescrito por el profesional (la farmacia debe sealar)7.-No presentar documentacin vencida (desde la fecha de emisin son 8 meses )8.-Boletas o comprobantes de recaudacin debe traer el detalle de la prestacion o servicio ( cdigo o nombre)9.-No presentar documentacin con costo cero10.-Las fotocopias que se aceptan son cuando; Coordinador (a) coteje con el originala.-Receta es de medicamentos retenidos con timbre de la farmacia receta retenidab.-Receta medicamentos permanentes, debe venir con la firma coordinador(a) y fechac.-Certifcado de estudio o matrcula con la firma coordinador (a) y fechad.-Cuando se presentan a un seguro de vida, la fotocopia debe venir con el timbre en original de esacompaa de seguro.-11.-Receta-medicamentos permanetes debe venir adjunto un certicado del mdico tratante con el diagnstico( duracin mximo dos aos ).-

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