View
56
Download
15
Category
Preview:
DESCRIPTION
hpk
Citation preview
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK GALERI CANDRAJl. Andong No.03 Malang Telp. (0341) 478571
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :…………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien :………………………………….
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/kepercayaan…………..
Kepada RSIA Galeri Candra Malang terhadap pasien:
Nama :…………………………………………………………………..
No. RM :…………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………...
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Malang, ……………………………………………..
Yang menyetujui
(___________________) (_______________________)
Recommended