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Gran Vía, 6, 3ª planta
28013 Madrid
Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 30 de
junio de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad,
al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el
procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por la
representación legal de Dña. ……, Dña. ……, D. …… y D. ……, por el
daño moral derivado del fallecimiento de su respectivo marido, padre y
hermano, D. ……, al considerar deficiente la asistencia sanitaria
dispensada a su familiar en el Consultorio Médico de Camarma de
Esteruelas, por un retraso diagnóstico de una enfermedad pulmonar
intersticial difusa.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae causa
del escrito de reclamación formulado por los abogados de las personas
citadas en el encabezamiento de este dictamen, presentado el 3 de
diciembre de 2018 en el registro electrónico de la Comunidad de Madrid.
El escrito de reclamación recoge que el paciente, de 60 años en el
momento de los hechos, sin patologías reseñables a excepción de sufrir
Dictamen nº: 263/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 30.06.20
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síndrome de apnea del sueño que precisaba CPAP nocturno (generador
de presión que transmite a través de una mascarilla nasal una presión
continua a la vía aérea superior impidiendo que ésta se colapse). A finales
del mes de septiembre de 2017, según la reclamación, el fallecido
comenzó a presentar tos seca y, en vista de que pasadas semanas no
cesaba, el día 24 de octubre acudió a su médico de Atención Primaria del
Consultorio Médico de Camarma de Esteruelas, adscrito al Centro de
Salud Meco, siendo atendido por la doctora que diagnosticó “tos seca tras
cuadro catarral desde hace un mes” con auscultación cardiopulmonar
“normal”. Se pautó un jarabe para la tos “que el paciente se tomó
siguiendo estrictamente lo indicado”.
Señala la reclamación que en la historia clínica aportada por la
médico de Atención Primaria sólo se recogen parcialmente los síntomas
referidos en consulta, siendo un resumen de la historia clínica con una
anamnesis a todas luces deficiente ya que no recoge el cuadro clínico
completo que fue padeciendo el paciente. Además, manifiestan que dicho
jarabe prescrito por la médico de Atención Primaria para tratar la tos
seca (cuyo nombre afirman desconocer porque no ha sido entregada la
hoja de prescripción de fármacos), no solo no mejoró la tos sino que
además el paciente comenzó a presentar “fiebre con extremo cansancio y
sensación de falta de aire con mínimos esfuerzos”, por lo que tuvo que
volver a acudir a consulta de Atención Primaria el día 3 de noviembre de
2017. En esta fecha, la misma doctora anota “acude por persistir cuadro
catarral, con tos y fiebre”, sin realizar según los reclamantes ningún tipo
de prueba, y pauta antibioterapia, ibuprofeno y paracetamol. Refieren
que en ningún momento se realizó un diagnóstico clínico de la patología
que presentaba el paciente para pautar el antibiótico adecuado de modo
que, sólo ante el hallazgo de fiebre, pautó antibioterapia. Pese a que el
paciente insistió en la sensación de falta de aire, en ningún momento la
doctora le comprobó la saturación de oxígeno.
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Señala la reclamación que con la alternancia de la administración de
ibuprofeno y paracetamol, el paciente notó una cierta mejoría de los
dolores musculares pero continuaba con la sensación de falta de aire y la
tos seca. Una vez agotado el tratamiento antibiótico, al notar el paciente
que seguía exactamente igual con tos seca con expectoración, fiebre,
dolor torácico y sensación de disnea de mínimos esfuerzos, el día 16 de
noviembre de 2017 volvió al centro de salud siendo atendido nuevamente
por la citada doctora. La esposa del paciente insistió a la doctora, según
los reclamantes, que el paciente prácticamente no podía ni subir las
escaleras de su casa porque se ahogaba. La doctora anotó “continúa con
expectoración transparente”, le realizó una auscultación cardiopulmonar
que ella anotó como “normal”, y también refieren que hizo constar
“faringe muy hiperémica”.
Considera la reclamación que el paciente presentaba una clínica de
dos meses de evolución de cansancio, sensación de disnea a mínimos
esfuerzos, tos seca con expectoración y fiebre. Que la doctora había
observado una mala respuesta a la antibioterapia, pese a lo cual no había
mandado ninguna prueba de imagen y se había prescrito distinta
medicación sin conseguir revertir el cuadro. Tampoco le cambió el
antibiótico, sino que sencillamente le volvió a prescribir ibuprofeno y
paracetamol.
Por ello consideran una conducta negligente la pasividad de esta
facultativa ante un paciente con una clínica recurrente sugestiva de
proceso infeccioso, con mala respuesta a la antibioterapia y fiebre
recurrente, y un empeoramiento manifiesto a medida que pasaban las
semanas. Los reclamantes aluden a las guías clínicas que prescriben
la obligatoriedad de realizar una radiografía de tórax.
Afirman que tampoco entienden que pese a que era muy evidente
que el paciente tenía disnea, en ninguna de las asistencias prestadas
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figure el registro de constantes, donde era completamente esencial
valorar la frecuencia respiratoria y la saturación para unificar la
intensidad y gravedad de la disnea. Igualmente, ante la persistencia de
una situación clínica de debilidad y cansancio, si se hubiera prescrito
una analítica se habría objetivado de forma clara la grave patología que
padecía el fallecido.
Continúa el escrito señalando que, con fecha 11 de enero de 2018, el
paciente acude nuevamente a consulta siendo una vez más atendido por
la misma doctora, ante la que reitera la persistencia de fiebre de 38º que
en ocasiones llegaba hasta 39º, pese a los tratamientos prescritos y en el
extremo cansancio y debilidad que presentaba, que prácticamente le
impedía moverse más allá de la cama al sofá y del sofá a la cama.
Manifiestan que, debido a la insistencia de la familia, en esta fecha la
doctora solicita por primera vez una radiografía de tórax, que se realiza
unos días más tarde de forma ambulatoria, el día 17 de enero de 2018.
La reclamación señala que el día 19 de enero de 2018, el paciente
vuelve a consulta con su médico de cabecera quien, sin esperar a la
valoración del radiólogo, únicamente les informó “que tenía un poco de
infección en la parte izquierda del pulmón” y un ventrículo inflamado, lo
cual era normal en personas con apnea del sueño. En la auscultación
cardiopulmonar practicada en este día, señalan que esta doctora describe
“MVC con algún crepitante en base izquierda”.
Ante la expectoración con trazas de sangre, al consultar el paciente,
refieren que la explicación de la doctora fue que “eso era del esfuerzo al
toser”. Se le indica al paciente que no tiene de qué preocuparse, que
continúe con el tratamiento farmacológico. Según el escrito, en esa
consulta la esposa del fallecido tuvo un enfrentamiento con la doctora
porque le insistió en que su marido no se encontraba bien, que
prácticamente no se podía mover de la cama y que tenía los labios
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morados, a lo que la doctora contestó, según los reclamantes, “que era
muy alarmista”, pautándole un nuevo antibiótico, Amoxicilina.
La reclamación menciona la errónea valoración realizada por la
facultativa sobre la radiografía de tórax y la infravaloración de los
síntomas del paciente ya que, ante los hallazgos de esta prueba y la grave
insuficiencia respiratoria que padecía el paciente, existían criterios para
ingresar al paciente en un centro hospitalario. Afirman no entender que
no se realizara una simple comprobación del nivel de saturación con un
oxímetro de dedo, que hubiera permitido comprobar la inestabilidad
grave que presentaba el paciente.
De igual modo, los reclamantes aluden al informe del radiólogo,
según el cual la imagen ya era sugestiva de “enfermedad pulmonar
intersticial difusa”.
Dos días más tarde de esta consulta con la médico de Atención
Primaria, el día 21 de enero, el paciente ya no podía moverse de la cama,
se encontraba desorientado completamente con palidez extrema y
extremidades frías por lo que sus familiares, muy preocupados, llamaron
al teléfono de emergencias sanitarias 112 para solicitar una ambulancia,
que desde su domicilio le trasladó al Servicio de Urgencias del Hospital
Universitario Príncipe de Asturias por el crítico estado en que se
encontraba el paciente.
Refiere la reclamación que el paciente ingresó directamente en
la UCI a las 18.36 horas ante la acidosis metabólica e inestabilidad
respiratoria que presentaba, con taquipnea (25rpm) y taquicardia,
presentando una saturación de 46% de oxígeno en sangre, de modo que
por debajo del 80% se considera hipoxemia severa.
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Afirman los familiares que el paciente venía presentando un
deterioro clínico más que evidente con síntomas de empeoramiento grave
desde el día 24 de octubre, sin que su médico de cabecera hubiera
valorado la gravedad de los mismos o hubiera realizado pruebas
diagnósticas para determinar el diagnóstico de certeza.
Tras su ingreso en UCI, el estudio microbiológico determinó la
presencia de neumonía por presencia de gripe A. La situación del
paciente era de tal deterioro a su llegada al hospital que, pese a todos los
esfuerzos terapéuticos realizados por los facultativos de la UCI, la
evolución fue tórpida, falleciendo el día 5 de marzo de 2018 a las 21.15.
A efectos acreditativos, adjuntan los diagnósticos de UCI sobre los
motivos de su fallecimiento, de modo que los propios facultativos
indicaban la probable neumonía intersticial previa, shock séptico de
origen respiratorio e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave.
Recoge el escrito que es preciso recalcar que la facultativa de la UCI
salió a pedir explicaciones a la familia preguntándoles cómo el paciente
podía haber ingresado en ese calamitoso estado.
Acompañan a efectos acreditativos la Guía Clínica de Diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas del
Grupo de Investigación en Enfermedades Pulmonares Intersticiales
Difusas.
Solicitan una indemnización de 259.126,85 euros, con el siguiente
desglose:
VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL
1. PERJUICIO PERSONAL BÁSICO: 168.000 euros.
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Cónyuge viuda con 38 años de matrimonio: 113.000 euros.
Hija 38 años: 20.000 euros.
Hijo de 37 años: 20.000 euros.
Hermano mayor de 30 años: 15.000 euros.
2. PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR: 30.000 euros.
Convivencia del perjudicado con la víctima (que acreditan con el
certificado de empadronamiento):
Hija de 38 años: 30.000 euros.
3. PERJUICIO PATRIMONIAL: 61.126,85 euros.
Sin necesidad de justificación 400 x 4 = 1.600 euros.
*Rendimientos netos fallecido: 16.782,74 euros (se acredita con
declaración de IRPF del año anterior al fallecimiento)
Lucro cesante de su cónyuge: 55.374 euros.
Gastos funeral e incineración: 4.152,85 euros (se acredita con
facturas abonadas por los reclamantes)
SUMA QUANTUM INDEMNIZATORIO: 259.126,85 euros.
Por último, solicitan la incorporación al expediente del historial
clínico del médico de Atención Primaria, el registro de constantes vitales,
la hoja de prescripción de fármacos y toda la documentación obrante en
el Centro de Salud de Meco.
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SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos de interés para la emisión del dictamen:
El paciente, de 60 años de edad en el momento de los hechos,
contaba con antecedentes clínicos tales como hernia de hiato,
hipotiroidismo con bocio multinodular y síndrome de apnea del sueño en
tratamiento con CPAP.
En septiembre de 2017, comienza con tos seca y acude a su médico
de Atención Primaria en el Consultorio Médico de Camarma de
Esteruelas, adscrito al Centro de Salud Meco, el 24 de octubre de 2017.
La doctora observa el informe de control tras la realización de una
colonoscopia y el episodio de tos seca de un mes de evolución tras
catarro, apreciando una exploración normal. Se pauta tratamiento
antitusivo.
El 3 de noviembre de 2017 acude de nuevo al mismo centro, por
persistir el cuadro catarral y aparecer fiebre con la tos. La médica
administra jarabe para el tratamiento de la broncoconstricción,
antitérmicos y antibiótico durante 3 días.
El día 16 de noviembre de 2017 tiene lugar un nuevo control por la
doctora de Atención Primaria, a la que el paciente acude con
expectoración transparente. La exploración revela una faringe hiperémica
y la auscultación cardiopulmonar es normal.
Desde la visita médica del 16 de noviembre de 2017, no constan más
visitas a ninguna institución sanitaria hasta el día 11 de enero de 2018,
fecha en la que el paciente acude de nuevo a su médico de Atención
Primaria, según consta en la propia reclamación y en el informe de la
propia doctora incorporado al expediente, si bien no hay constancia de
tal cita en su historia clínica. En dicha consulta, se solicita una
radiografía simple de tórax, que se realiza el día 17 de enero. En el
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momento de la prueba radiológica se hace constar que se trata de un
“varón de 60 años con cuadro de tos con expectoración blanquecina desde
hace tres meses, sin otros síntomas.”. En este sentido, el informe de
Radiología, fechado el 25 de enero de 2018, es del siguiente tenor:
“cardiomegalia. Afectación intersticial de predominio periférico que podría
estar en relación con enfermedad pulmonar intersticial difusa, sin
observarse consolidaciones parenquimatosas. Valorar en contexto clínico”.
Se produce una nueva visita al médico de Atención Primaria el día
19 de enero de 2018, ya que el paciente presenta fiebre de 38 grados, y
en la auscultación cardiopulmonar la doctora valora algún crepitante en
base izquierda. La doctora observa la radiografía, que no el informe, y
decide administrar antibiótico y un mucolítico supresor de la tos.
El día 21 de enero de 2018, el paciente acude a Urgencias del
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Al ingreso, se hace constar
que el paciente refiere desde hace al menos 2 meses tos sin expectoración
junto con dificultad respiratoria, ha acudido en varias ocasiones a su
médico de cabecera quien le ha recetado expectorantes y antitusígenos
sin mejoría, de modo que el día 17 de enero de 2018 se realiza radiografía
de tórax, siendo informada como afectación intersticial de predominio
periférico que podría estar en relación con enfermedad pulmonar
intersticial difusa sin observarse consolidaciones parenquimatosas. Se
señala que el paciente fue valorado nuevamente el 19 de enero de 2018
por su médico de Atención Primaria con los resultados radiográficos,
iniciándose tratamiento con Amoxicilina.
Acude al Servicio de Urgencias por empeoramiento clínico y la
familia refiere que le encuentran desorientado y con discurso
incoherente, mayor trabajo respiratorio y autoescucha de sibilancias.
Lleva 3 días con fiebre con temperatura termometrada de hasta 38.8ºC y
expectoración purulenta con hebras de sangre. A su llegada a Urgencias,
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impresiona de gravedad con palidez cutánea, mala perfusión periférica y
trabajo respiratorio; en la monitorización está taquicárdico y con
saturación percentual 02 baja. Se inicia soporte con ventilación mecánica
no invasiva y en la analítica destaca la presencia de acidosis metabólica
hiperlactacidémica. Ingresa para valoración.
A su ingreso en la unidad, se inicia soporte vasoactivo con
noradrenalina, se continua con ventilación y tratamiento antibiótico con
ceftriaxona, levofloxacino y tamiflú. Tras las medidas de soporte
anteriores, se normaliza la tensión arterial, mejora el nivel de
consciencia, comienza con buen rítmico diurético y se normaliza el ácido
láctico. Se recoge batería de cultivos (HC, UC), muestras
extrahospitalarias: PCR gripe en BAS y serología de atípicas.
Se realiza ECG que objetiva RS a 82 min-1, intervalos y eje dentro de
límites normales. La radiografía de tórax revela vía central con extremo
en vena yugular interna derecha e infiltrado intersticial que afecta a
ambos hemitórax.
Se realiza ecocardiograma el 22 de enero de 2018, que muestra
ventrículo izquierdo no dilatado con aplanamiento del septo por aumento
de presión telediastólica del ventrículo derecho, con función sistólica
global conservada. Dilatación moderada del ventrículo derecho con
función sistólica en el límite de la normalidad. Dilatación leve de aurícula
derecha. Insuficiencia tricuspídea leve. Alteración de la relajación en el
patrón de llenado del ventrículo izquierdo.
En los primeros cuatro días desde el ingreso, alterna ventilación no
invasiva con oxigenoterapia de alto flujo, persistiendo taquipnea con
aumento del trabajo respiratorio y necesidad de Fi02 altas (0.6-0.8).
Finalmente, por falta de resolución del cuadro clínico y persistencia de
los infiltrados con trastorno severo de la oxigenación (Pa/Fi02 <100) se
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procede a intubarlo y conectarlo a ventilación mecánica el día 24 de
enero. Tras la sedación y relajación para adaptarlo a ventilación
mecánica se hipotensiona necesitando reiniciar noradrenalina, los días
siguientes mantiene Pa/Fi02 < 150 y progresión de los infiltrados
pulmonares con afectación de 4 cuadrantes a pesar de maniobras de
reclutamiento y PEEP > 16 cmH20.
El día 25 de enero de 2018 se informa que en un exudado
nasofaríngeo la PCR a gripe A era positiva.
El 26 de enero de 2018 se realiza TAC de tórax, con el siguiente
resultado: “No se aprecian defectos de repleción en las arterias
pulmonares principales, lobares y segmentarías sugestivas de
tromboembolia pulmonar. Dudoso defecto de repleción en una arteria
subsegmentaria del lóbulo superior izquierdo. Aumento de calibre del cono
de la arteria pulmonar que mide 34 mm, arteria pulmonar principal
derecha mide 25 mm y la izquierda 21 mm. Cociente VD / VI mayor de 1.
Mínimo reflujo de contraste a la vena cava inferior. Otros hallazgos: Tubo
de tórax normoposicionado. SNG con extremo distal en fundus gástrico.
Burbujas de aire en la grasa del mediastino anterior, en relación con
neumomediastino. Ganglios mediastínicos de localización paratraqueal
derecha, en espacio prevascular, subcarinal y en ambos hilios.
Cardiomegalia. No hay derrame pleural ni pericárdico. Afectación
parenquimatosa pulmonar difusa bilateral con extensas áreas con
atenuación en vidrio deslustrado y de consolidación parenquimatosa
pulmonar en ambos lóbulos inferiores. Hallazgos en relación con distress
respiratorio. En el abdomen superior incluido en el estudio no hay
alteraciones significativas. Cambios degenerativos en columna”.
El mismo día, 26 de enero de 2018, se monitorizó con sistema
PICCO. Viendo que tenía precargas altas, se trató durante unos días con
furosemida en perfusión logrando balance negativos moderados. Dada la
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mala evolución, se comienza con maniobras de decúbito prono
manteniendo al paciente por lo menos 16 horas al día en esta posición y
se inició óxido nítrico inhalado, logrando sólo mejoría de la oxigenación
durante los primeros días. El día 30 de enero de 2019 se suspendieron
los antibióticos y, a partir de ese día, el paciente comienza con fiebre
hasta 39°. Se pancultivó, se rotaron las vías y se cubrió de manera
empírica una posible sobreinfección respiratoria nosocomial con
ímipenen y vancomicina.
Se realizó, además, búsqueda de otro foco infeccioso, de modo que
un TAC toracoabdominopélvico realizado el 2 de febrero de 2018 revela
los siguientes hallazgos: “Ganglios mediastínicos de localización
paratraqueal derecha, en espacio prevascular, subcarinal y en ambos
hilios. Cardiomegalia. No hay derrame pleural ni pericárdico. En relación
con los hallazgos descritos en el parénquima pulmonar se objetiva
empeoramiento de los hallazgos con aparición de áreas parcheadas
consolidativas sobre todo a nivel de lóbulos superiores. Además se objetiva
la presencia de engrosamiento del perilobulillar sobre todo a nivel
subpleural y campo superiores. Aumento difuso de la densidad del
parénquima pulmonar que se intercalan con áreas de atrapamiento aéreo.
Los hallazgos en conjunto sugieren estar en relación con patrón en crazy
paving en relación con empeoramiento del distress respiratorio del
paciente, aunque en el momento actual se debe valorar la posibilidad de
afectación infecciosa dada la clínica y empeoramiento radiológico.
Abdomen - pelvis: Hígado de tamaño normal bordes lisos y densidad
conservada que se objetiva la presencia de quistes simples. Suprarrenales,
páncreas y bazo sin alteraciones significativas. Llama la atención a nivel
renal bilateral la presencia de focos hipodensos que podrían estar en
relación con áreas de nefritis aunque no se pueden descartar pequeños
infartos (dado que no es un estudio específico para la valoración renal).
Asas de tamaño y distribución normal, no líquido libre. Colecistectomía.
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Conclusión: Empeoramiento radiológico de la afectación cardiopulmonar.
Áreas hipodensas en ambos riñones que podrían estar en relación con
focos de nefritis sin poder descartar infartos”.
El 8 de febrero de 2018 se realizó traqueostomía percutánea sin
complicaciones. A partir del día 11 de febrero, el paciente requirió
tratamiento con amlodipino y capoten por hipertensión arterial
sistodiastólica al intentar disminuir la sedoanalgesia.
El día 14 de febrero de 2018, el paciente sufre un neumotórax
izquierdo con desaturación e hipotensión. Tras colocar drenaje pleural, se
comprobó la presencia de una fistula broncopleural persistente. El día 17
del mismo mes y año, se identificó en una muestra respiratoria 4 ufclml
de Aspergillus fumigatus, iniciándose tratamiento con voriconazol. El 19
de febrero, en una muestra posterior a las 48 horas, tenía entre 10.000 y
100.000 ufclml del mismo patógeno por lo que se decide continuar con el
mismo antifúngico. El mismo día, se identifica en una muestra de
colonización rectal Enterococcus vaneo R y Serratia marcencens BLEE,
por lo que se procedió al aislamiento de contacto.
En los siguientes días, se aprecia severa desadaptación a la
ventilación mecánica con desaturación, taquipnea e hipertensión arterial,
persiste con p02 60 mmHg con Fi02 1 y la fístula broncopleural se hace
más importante, por lo que no se puede retirar o disminuir la
sedoanalgesia y la relajación. Finalmente, el paciente falleció el 5 de
marzo de 2018 por hipoxemia e hipotensión refractaria, exitus a las 21:15
horas.
El juicio clínico es de neumonía extrahospitalaria por gripe A con
probable co-infeccion bacteriana no filiada; shock séptico de origen
respiratorio; insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave; síndrome
de dificultad respiratoria aguda refractario a reclutamiento, prono, óxido
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nítrico inhalado y esteroides; ventilación mecánica prolongada;
traqueostomía percutánea; neumotórax con fístula broncopleural
izquierda; sobreinfección fúngica respiratoria por aspergillus fumigatus y
probable neumonía intersticial previa.
En la autopsia posterior, se hace constar el hallazgo de una
antracosis, una neumoconiosis que pertenece al grupo de enfermedades
pulmonares intersticiales.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción del
expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas
(en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del familiar de
los reclamantes, tanto del Centro de Salud Meco como del Hospital
Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares (folios 98 a 668
del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC, se ha
recabado el informe del Centro de Salud Meco, firmado por la propia
doctora que atendió al familiar de los reclamantes el 24 de enero de
2019, en el cual se señala que “Hasta la visita del 16 de noviembre, el
paciente no ha referido en consulta de su médico de Atención Primaria
(Dra. …-visitas del 24 octubre y 16 noviembre y Dr. …-visita 3 noviembre)
ni disnea, ni astenia, ni otra clínica similar que hiciese sospechar ninguna
otra patología más allá de un proceso respiratorio similar al presentado por
el paciente en el año 2012 y que respondió a tratamiento pautado. Dado
que el paciente no volvió a consulta desde el 16 de noviembre hasta el 11
de enero 2018 y que tampoco constan visitas a urgencias del Centro de
Salud ni al Hospital, no tenemos datos clínicos objetivos que nos refieran ni
la desaparición ni el empeoramiento del paciente durante este periodo de
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tiempo… Con fecha 1l de enero el paciente es nuevamente atendido en su
Centro de Salud por la Dra. …, refiriendo persistencia de la tos con
expectoración blanquecina (transparente) como consta en el motivo de
solicitud de la radiografía de tórax. El paciente en esta consulta no refería
ni disnea, ni fiebre, ni dolor muscular, como consta también en el motivo de
solicitud de la radiografía de tórax... El 19 de enero el paciente acude a
consulta refiriendo fiebre que persiste y en esta ocasión, la auscultación
cardiopulmonar sí es patológica (por primera vez desde el 24 de octubre).
Ante este hallazgo físico, la existencia de fiebre y al observar la radiografía
de tórax con imagen patológica, sin esperar el informe del radiólogo, se
inicia tratamiento con Acetilcisteína, sobres cada 8 horas, y
Amoxicilina/clavulánico 875mg/l25mg cada 8 horas a la espera de
evolución'”.
Por último, figura en el expediente el informe de la Inspección
Sanitaria de 9 de abril de 2019 que, tras examinar la historia clínica del
familiar de los reclamantes, los informes emitidos en el curso del
procedimiento y efectuar las oportunas consideraciones médicas, señala
que “En época de epidemia, tienen indicación de diagnóstico confirmatorio
los pacientes que tienen infección respiratoria febril, independientemente
del tiempo de evolución en inmunocomprometidos y en aquellos que van a
ser hospitalizados, y dentro de los 5 primeros días del inicio de la
sintomatología a los pacientes inmunocompetentes con alto riesgo de
complicaciones.. “, calificando como adecuada a la lex artis la actuación
de la médico de Atención Primaria.
Una vez instruido el procedimiento, se confirió trámite de audiencia
a los reclamantes, mediante oficio con acuse de recibo de 19 de
septiembre de 2019. Por escrito de 8 de octubre, su representación legal
manifiesta que en 2017 el paciente tenía apnea del sueño y dormía con
un CPAC, por lo que el riesgo del paciente para patologías cardiacas y
pulmonares era mayor. Además, en ese año llevaba un mes con un
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jarabe para la tos que no estaba resolviendo el cuadro. Señala el escrito
que, incluso aceptando que sólo tuviera un cuadro respiratorio en
consonancia con la época epidemiológica, el cuadro no se resolvía y no se
mandó tras estas visitas ninguna radiografía. Además, ese cuadro
respiratorio no se valoró de forma adecuada y correcta, puesto que la
saturación del oxígeno no se tomó en ninguna de las visitas al centro de
salud. En definitiva, afirma que hubo una demora clara y negligente en
adoptar las medidas adecuadas para abordar de la mejor manera posible
el estado del paciente y no fue en una única ocasión cuando se podía
haber actuado de manera diferente, lo que sin duda alguna hubiera
podido garantizar la supervivencia del paciente o contribuir a ella
notablemente.
Finalmente, el 4 de marzo de 2020 se formula propuesta de
resolución por el secretario general del Servicio Madrileño de Salud, por
delegación de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se
desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia haya
sido incorrecta o inadecuada a la lex artis.
CUARTO.- El 5 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro de la
Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de
dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente
235/20 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre que formuló
y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el
Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 30 de junio de
2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
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CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud del consejero de
Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en
el artículo 18.3,a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de
la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por
el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó a
raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en vigor
de dicha norma.
Los reclamantes sustentan su legitimación activa para reclamar en
la condición de esposa, hijos y hermano de la persona cuyo fallecimiento
constituye el origen de la reclamación patrimonial, en relación con el
innegable daño moral que produce el fallecimiento de un ser querido
(artículo 32.1 de la LRJSP). La legitimación activa de los reclamantes se
acredita mediante copia del Libro de Familia y copia del DNI del hermano
del fallecido por no disponer del Libro de Familia. De igual modo, se
aportó al expediente el certificado de defunción del familiar de los
reclamantes y el poder para ejercer la representación legal de estos por
parte de sus abogados.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, ya
que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia
prestada en un centro de salud de su red asistencial.
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En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un
año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la
LPAC). En el presente caso, el fallecimiento del familiar de los
reclamantes tuvo lugar el 5 de marzo de 2018, dado lo cual no cabe duda
de la presentación en plazo de la reclamación formulada el 3 de
diciembre de 2018.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su
tramitación. Se ha recabado informe de los servicios implicados en el
proceso asistencial del fallecido. Consta que el instructor del
procedimiento solicitó también un informe a la Inspección Sanitaria, que
obra en el expediente. Tras la incorporación de los anteriores informes, se
dio audiencia a los reclamantes, que formularon alegaciones en el sentido
ya expuesto. Por último, se ha formulado la correspondiente propuesta
de resolución desestimatoria de la reclamación que ha sido remitida,
junto con el resto del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la
emisión del preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción
del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite
que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la
Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo
tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán
derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y
derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los
artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en
materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
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La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso
2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del
sistema de responsabilidad patrimonial:
“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art.
106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a)
unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda
la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los
servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos,
como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas
que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de
responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin
perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes
hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva,
prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la
causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la
materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el
servicio público; y, e) tiende a la reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son
precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o
perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una
persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida
por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal
de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva
de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran
alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el
reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado,
de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la
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Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo
imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o
anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como
parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de
septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no
resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que
es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el
deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es
posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son
imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen,
el daño que alegan los reclamantes deriva de la supuesta demora en el
diagnóstico por parte de la doctora que atendió al paciente en el centro de
salud, pues refieren que venía presentando un deterioro clínico más que
evidente con síntomas de empeoramiento grave desde el día 24 de
octubre de 2017, sin que aquélla hubiera valorado la gravedad de los
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mismos o hubiera realizado pruebas, en especial una radiografía de tórax
para determinar el diagnóstico de certeza.
Partiendo de la existencia de un daño moral en el presente
supuesto, derivado del fallecimiento de un ser querido, vamos a analizar
el reproche del reclamante, a partir de lo que constituye la regla general y
es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad
patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la
reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la Sentencia
del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de noviembre de 2018
(recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.
Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre
negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos,
como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión
eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que los reclamantes no han
aportado prueba alguna del supuesto retraso o error de diagnóstico, ni de
la mala praxis médica por no facilitar la realización de una prueba
diagnóstica de imagen, limitándose a exponer una serie de conjeturas
acerca de la evolución clínica del paciente anterior a su ingreso en
Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, aquejado de un
proceso infeccioso consecuencia del diagnóstico de gripe A que allí se
obtiene.
Frente a ello, el informe del servicio implicado, en este caso la propia
doctora que atiende en reiteradas ocasiones al paciente en el centro de
salud, con la confirmación de la Inspección sanitaria, rebate una a una
las argumentaciones vertidas en la reclamación y justifica la decisión
terapéutica adoptada en función de la evolución de la sintomatología
mostrada por el paciente.
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En este punto, conviene recordar que para evaluar la corrección de
una concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del
momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a
los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y
tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al
contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la
asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las
probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una
determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de
2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria
es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede
apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los
instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este
caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando
pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de vista
médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
Además, en el presente supuesto concurre una circunstancia de
especial importancia y que viene recogida en el propio informe de la
Inspección Sanitaria, cuando afirma que “El paciente presentó un cuadro
de Gripe A e ingresó, como sucede en un 20% de los pacientes graves, en
la Unidad de Cuidados Intensivos al desarrollar una neumonía vírica con
distrés respiratorio. La mortalidad global en estos pacientes graves por la
Gripe A es de 17% y, se eleva al 40% en los pacientes que presentan
clínica de distrés respiratorio ingresados en la UVI.
2. Este proceso de enero de 2018 es independiente del cuadro
catarral de octubre de 2017, ya que la incubación del virus de la gripe A es
de 1 a 4 días, no dos meses”.
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Es decir, si bien los reclamantes pretenden vincular el proceso
catarral sufrido en principio por el paciente y objeto de la atención
sanitaria prestada por la doctora del Centro de Salud de Meco y el
posterior ingreso en Urgencias con un cuadro clínico de gravedad, de
modo que éste constituya un agravamiento de aquel como consecuencia
del retraso en el diagnóstico por parte de la médico de Atención Primaria
y la insuficiencia de pruebas, lo cierto es que se trata de dos procesos
clínicos diferentes, y como tales han de ser analizados.
Esta diferencia entre ambos procesos se ve corroborada por la
circunstancia de que no existe constancia de que el paciente acudiera a
ninguna institución sanitaria entre el 16 de noviembre de 2017 y el 11 de
enero de 2018, lo que parece acreditar la adecuación del tratamiento
instaurado. En este sentido, como señala el informe emitido por la citada
doctora del centro de salud, hasta la visita del 16 de noviembre el
paciente no había referido en consulta ni disnea, ni astenia, ni otra
clínica similar que hiciese sospechar ninguna otra patología más allá de
un proceso respiratorio similar al que ya presentó en el año 2012 que fue
resuelto adecuadamente. Así, afirma que “En referencia a la demora de la
solicitud de radiografía, dado que la exploración clínica era normal y la
clínica del paciente era compatible con cuadro respiratorio en consonancia
con la época epidemiológica, no se considera una práctica habitual de
manejo salvo que existan datos que hagan pensar en una neumonía aguda
o que el cuadro no se resuelva.
El paciente tras la visita del día 16 de noviembre no volvió a consulta
ni solicitó (al menos con los datos de los que disponemos) valoración por
ningún centro sanitario por empeoramiento de su situación, por lo que no
se puede determinar la situación clínica en esas fechas hasta el 11 de
enero que volvió a ser valorado, si bien hace pensar o bien en resolución o
bien en estabilización de la misma'”.
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Además, cuando el paciente acude a consulta el 11 de enero de
2018 refiere persistencia de la tos con expectoración transparente, pero
no “disnea, ni fiebre, ni dolor muscular, como consta también en el motivo
de solicitud de la radiografía de tórax”. Esa misma ausencia de síntomas
patológicos se extiende a la determinación y constancia de los niveles de
saturación, como justifica la doctora cuando afirma que si bien esta
determinación se llevó a cabo en las visitas del paciente, no queda
reflejada en sus historias clínicas salvo que sea patológica.
Por ello, es ya el 19 de enero cuando, ante la evidencia de fiebre y
auscultación cardiopulmonar patológica y la imagen radiográfica, la
doctora pauta tratamiento antibiótico con Acetilcisteína sobres cada 8
horas y Amoxicilina/clavulánico 875mg/l25mg cada 8 horas a la espera
de evolución.
En definitiva, debemos recordar que tampoco puede cuestionarse la
insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la
inadecuación del tratamiento, mediante una regresión a partir de la
evolución posterior de la enfermedad de los pacientes.
Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en
Sentencia de 28 de marzo de 2016 (recurso 45/2014) según la cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis
asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex
post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos
disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la
diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
Todo ello lleva a la Inspección Sanitaria a afirmar que “ante un
cuadro catarral se realiza tratamiento sintomático. Solo se realiza
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diagnóstico confirmatorio en pacientes inmunocomprometidos, pacientes
hospitalizados o pacientes con alto riesgo de complicaciones. Por tanto, su
médico de Atención Primaria actuó acorde a Protocolo”.
Conclusión a las que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22
de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter
general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de
la coherencia y motivación de su informe”.
Por todo lo expuesto la Comisión Jurídica Asesora formula la
siguiente,
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse
acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada
al familiar de los reclamantes en el Consultorio Médico de Camarma de
Esteruelas, adscrito al Centro de Salud Meco.
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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según
su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de
quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo
establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 30 de junio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 263/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
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