View
213
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
tb
Citation preview
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah
NIM : 112311101014
Tanggal Resume : 03-11-2015
Ruangan : Ruang Sakura
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Sp
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumberbaru - Jember
No. RM : 1021xx
Ruangan : Sakura
Diagnosa Medis : TB paru + PPOK + kardiomegali tanpa kongestif
pulmonum
S (Subjektif)
Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak saat bernafas
RPS :
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak ±2 minggu yang
lalu, kadang disertai batuk. Sebelumnya klien sudah memeriksakan diri ke dokter,
akan tetapi hingga 1 minggu kemudian tidak kunjung membaik sehingga klien di
periksakan ke dokter lagi dan dokter menyarankan untuk MRS ke RSD dr.
Soebandi Jember. Pada tanggal 28 november 2015 pukul 15.37 WIB klien masuk
IGD RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas,
kemudian klien diberikan bantuan oksigen masker rebreathing 6 liter/menit,
dilakukan pemeriksaan EKG dan diberikan posisi semi fowler. Kemudian pada
pukul 16.30 klien di pindah ke ruang sakura untuk perawatan lebih lanjut. Pada
saat pengkajian ( 3 Desember 2015), klien mengeluh sesak nafas dan tenggorokan
terasa kering
RPD :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit paru-paru dan
sebelumnya klien pernah MRS 3 kali (di RS. Jatiroto, RS. DKT dan RS Kaliwates
dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas dan kadang disertai batuk. Keluarga
klien juga mengatakan bahwa klien telah mengikuti program pengobatan TB,
namun hanya di minum selama 1 bulan kemudian berhenti dan tidak minum lagi
hingga saat ini. Klien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi
RPK :
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat sakit seperti
yang dialami klien
O (Objektif)
1. GCS : 4-5-6 (kompos mentis)
2. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Suhu : 37,2 C
3. Suara napas wheezing pada lobus kanan dan kiri tengah
4. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
5. Terlihat adanya retraksi dada
6. Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
7. Klien terpasang infus pada tangan kiri dan syringe pump, terpasang kateter
8. Posisi klien seharusnya adalah semi fowler, namun lama kelamaan kepala klien
melorot sehingga posisi berubah menjadi supinasi
9. ADL dibantu alat dan petugas
10. Klien mudah sesak jika duduk lama
11. Klien tampak sangat lemas, untuk bergerak di tempat tidur saja perlu di
bantu oleh istri
12. kekuatan otot
13. Hasil lab (23-11-2015)
Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil (hari/tanggal)nilai Satuan 23-11-2015
Hematologi lengkapHemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 14,8
Leukosit 4,5-11 109/L 8,2Hematocrit 41-43 % 47,6Trombosit 150-450 109/L 393Faal hati
SGOT 10-35 u/L 31SGPT 9-43 u/L 26
Gula darahGlukosa sewaktu <200 mg/dL 114
Glukosa puasa <120 mg/dLelektrolitNatrium 135-155 mmol/L 133,3Kalium 3,5-5 mmol/L 5,06Chloride 90-110 mmol/L 102Kalsium 2,15-2,57 mmol/L 2,16
Faal ginjalKreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,9
BUN 6-20 mg/dL 45Urea 26-43 Gr/24h 96
Radiologi (16-11-2015)
5555 5555
444 444
Interpretasi: klien mengalami pembesaran jantung (kardiomegali)
EKG (16-11-2015)
CRT = A + B
C
= 2,5 + 12,5
26
CRT = A + B
C
= 2,5 + 12,5
26
CTR = a + b X 100%
c
= 2 + 14 X 100%
25
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan
DO):
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P (Perencanaan)
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas efektifNOC: Respiratory status :
Ventilation Respiratory status : Airway
patency Vital sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah (sistole 110-
NIC: airway managementa. pantau TTV b. Pantau klien terhadap dispnea dan
hipoksiac. Ajarkan klien latihan bernapas
diafragmatik dan pernapasan bibir dirapatkan.
d. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dengan periode istirahat.
e. Biarkan klien membuat keputusan tentang perawatannya berdasarkan tingkat toleransi klien.
f. Berikan dorongan penggunaan latihan otot-otot pernapasan jika diharuskan.
g. kolaborasi pemberian bronkodilator
a. memantau status pernafasan klien
b. memonitor kondisi fisiologis klien
c. meningkatkan ekspansi parud. mencegah kelelahane. mencegah kelelahan pada
klienf. membantu meningkatkan
ekspansi paru untuk menerima banyak oksigen
g. melebarkan bronkus
130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad (60-100x/menit)i, pernafasan (18-24x/menit))
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Tujuan setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jamKlien toleran terhadap aktivitas
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC: a. Kaji respon individu terhadap aktivitas;
nadi, tekanan darah, pernapasanb. Ukur tanda-tanda vital segera setelah
aktivitas, istirahatkan klien selama 3 menit kemudian ukur lagi tanda-tanda vital.
c. Dukung klien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan treadmill dan exercycle, berjalan atau latihan lainnya yang sesuai, seperti berjalan perlahan.
d. Tingkatkan aktivitas secara bertahap; klien yang sedang atau tirah baring lama mulai melakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari.
a. mengetahui kondisi fisik klienb. mengetahui kemampuan fisik
klienc. meningkatkan kemampuan
klien secara bertahapd. membantu klien untuk
beradaptasi
I (Implementasi)
1. Memonitor fungsi paru, adanya nafas tambahan
Hasil: terdapat bunyi wheezing pada lapang paru tengan kiri dan kanan, klien
menggunakan otot bantu pernafasan, nafas panjang dan dalam
2. mengukur TTV klien(RR)
Hasil: RR: 28X/menit,
3. melihat adanya dispnea dan hipoksia
Hasil: klien mengatakan masih sesak, CRT < 2 detik
4. mempertahankan posisi menghindari obstruksi dengan memposisikan klien
high fowler dengan cara menaikkan tempat tidur klien setinggi 60o
Hasil: Klien kooperatif terhadap tindakan
5. Mengevaluasi kemampuan mobilitas klien
Hasil : ADL dibantu total, Klien hanya bisa duduk di tempat tidur
6. Motivasi klien untuk meningkatkan mobilitas seperti mencoba duduk sendiri,
melakukan ROM pada kaki secara mandiri dan lain-lain
Hasil : Klien tampak mencoba untuk duduk secara mandiri namun masih
belum bisa.
7. Melakukan kolaborasi pemberian terapi oksigen 5 lpm (masker rebreathing)
Hasil: klien menolak menggunakan oksigen
8. Memberikan obat antibiotik hasil kolaborasi Ceftazidime (2 X 1gr),
Furosemide (1 x 1a), aminophilin syringe pump 2,2cc/jam, amlodhipine (1 x
1 tab) untuk siang hari setelah makan
Hasil: klien kooperatif terhadap pengobatan
9. Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga klien untuk rutin meminum
OAT saat di rumah nanti
Hasil: Keluarga klien dan klien menerima saran perawat
Evaluasi
S :
Klien mengatakan bahwa sesaknya berkurang setelah menggunakan oksigen dan
ia di posisi duduk
O :
Terdapat suara tambahan wheezing pada lobus kanan dan kiri tengah
Batuk berkurang
RR : 27 x/mnt
Tampak klien bernafas dengan menggunakan otot-otot pernafasan dan tampak
adanya retraksi dada
TD : 130/70 mmHg, Suhu : 36,9 C, Nadi = 108 x/menit
Klien tampak lemas dan terbaring di tempat tidur
ADL dibantu petugas dan alat
A :
masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Evaluasi suara paru apakah ada suara tambahan atau tidak.
2. Berikan klien minuman hangat untuk mengencerkan sputumnya
3. Rekolaborasi dengan tim medis untuk terapi nebulizer dengan komposisi
combivent 2 mg dalam Pz 0,5 cc selama 3x1 dalam 24 jam
4. Evaluasi RR klien, melihat pergerakan dada klien dan memantau penggunaan
otot-otot pernafasan
5. Berikan terapi oksigen jika diperlukan
6. Motivasi klien untuk meningkatkan kemampuan mobilisasinya
7. Bantu klien untuk meningkatkan aktivitas/mobilisasinya dan libatkan
keluarga untuk membantu ADL klien
8. Ukur TTV klien setelah melakukan aktivitas
Recommended