4) anemie 1°

Emopoiesi

Emopoiesi: un microambiente adatto per l'emopoiesi è costituito da una matrice stromale nella quale le cellule staminali crescono e si dividono. Le molecole di adesione e i fattori di crescita legati alle cellule stromali o alla matrice extracellulare forniscono siti di attacco per le cellule staminali.

DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA

STAMINALE NELLE DIVERSE LINEE

CELLULARI EMATICHE

DIFFERENZIAZIONE DELLA CELLULA STAMINALE PLURIPOTENTE

NEI DIVERSI ELEMENTI CORPUSCOLATI DEL SANGUE

CELLULE STAMINALI(?) CD34 POSITIVE

Antigene CD34

• Glicoproteina trans-membrana

• Peso molecolare 105-120 Kd

• Espressa su:– 1 - 3% delle cellule midollari– 0.01 - 0.1% delle cellule del sangue periferico– 0.1 -0.4% delle cellule del cordone ombelicale

La coespressione di antigeni sulla superficie cellulare permette di identificare diverse

classi di progenitori emopoietici

Espressione del CD34

Le citochine possono essere classificate secondo il livello differenziativo delle

cellule bersaglio

Fattori specifici per una linea maturativa: stimolano cellule già commisionate

Fattori non linea – specifici: agiscono su progenitori di livello intermedio

Fattori che inducono il reclutamento nel ciclo cellulare dei progenitori più primitivi, cineticamente e funzionalmente inerti (early acting growth factors)

DIVERSE CITOCHINE AGISCONO A DIFFERENTI LIVELLI DI

DIFFERENZIAZIONE

Fattori capaci di reclutarei progenitori ematopoieticipiù immaturi in fase G0

Fattori sinergizzanti

SCFIL-11IL-12IL-6G-CSFIL-1IL-9FLT3-Ligand

TGF-1-2

TNF-MIP-1a

INF , , TGF 3

Microambiente ecellule accessorie

+

-

Fattori stimolatori

Fattori inibitori

Differenziazione

Automantenimento

FATTORI CHE REGOLANO L’ERITROPOIESI

GFU-GEMM

early-BFU-E

late-BFU-E

CFU-E

Eritroblasti

IL-3GM-CSF

Stem cell factor

IL-9EPO

Schema dell’eritropoiesi

Stadi maturativi della serie eritroide

Isola eritroblastica

• Macrofago centrale con eritroblasti in vari stadi maturativi

ISOLA ERITROBLASTICA AL MICRISCOPIO

ELETTRONICO

MATURAZIONE DELLA LINEA ERITROCITARIA

Eritropoiesi

• P) proeritroblasto

• N1) eritroblasto basofilo

• N2) eritroblasto policromatofilo

• N3) eritroblasto ortocromatico

• R) reticolocito

PRONORMOBLASTO

NORMOBLASTI POLICROMATOFILI

ESTRUSIONE DEL NUCLEO DAL RETICOLOCITA

Aspirato midollareSerie eritroide

Isolotti (nidi) Eritroblastici

Striscio perifericonormale

Striscio di sangue periferico normale

Eritrociti• Cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo,

dimensioni 7.5 m x 2.5,

• Quantità da 4 a 5.5 milioni/mm3 di sangue

• Vita media: 120 giorni

• Membrana liproteica plastica e deformabile.

• Il citoplasma contiene 27-32 g di emoglobina per cellula

• Metabolismo: utilizzazione di ATP (prodotto per glicolisi anaerobia) per il mantenimento della membrana e del gradiente osmotico NA+ K+. Protezione dell’emoglobina dall’ossidazione permanente (metaemoglobina-reduttasi) e dalla denaturazione ossidativa (shunt esosomonofosfati e glutatione)

• Funzione: Respirazione tessutale (trasporto O2 e CO2)

Globuli rossi 4-5 x 106/mm3 4.5- 5.5 x 106/mm3

Emoglobina 11.5- 16 g/100ml 12.5- 17 g/100ml

Ematocrito 36 - 42 % 40 - 45 %

Donna Uomo

Valori normali

Per Anemia si intende una riduzione della quantità totale di Emoglobina (Hb) circolante nel sangue periferico all’interno degli eritrociti

Diagnosi di anemia nella donna: concentrazione di Hb < 11,5 g/100mlDiagnosi di anemia nell’uomo: concentrazione di Hb < 12,5 g/ 100ml

Anemia lieve: concentrazione di Hb > 10,0 g/100mlAnemia moderata: concentrazione di Hb fra 8,0 - 10,0 g/100mlAnemia grave: concentrazione di Hb < 8,0 g/100ml

I GRUPPO

Ridotta eritroblastogenesi (aplasia)• Eritroblastopenia congenita• Eritroblastopenia acquisita•Anemia da insufficienza renale

II GRUPPO

Ridotta eritrogenesi (eritropoiesi inefficace)• Carenza di vitamina B12 o di folati (anemie megaloblastiche)• Anemie diseritropoietiche congenite•Anemia saturnina

III GRUPPO

Ridotta sintesi emoglobinica• Talassemie• Carenza di ferro• Anemia associata a flogosi• Carenza di vitamina B6• Carenza proteica grave

IV GRUPPO

Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (emolisi)• Alterazioni dell’eritrocita (strutturali, metaboliche)• Emolisi immune• Emolisi meccanica

ANEMIE

Classificazione

I gruppo II gruppo III gruppo IV gruppo

Eritroblastogenesi

Eritrocitoformazione

Sintesi emoglobinica

Sopravvivenza eritrocitaria

difettiva

normale normale normale

normale difettiva normale normale

normale normale difettiva normale

normale normale normale

difettiva

Il meccanismo patogenetico principale dell’anemia è la riduzione dell’eritro-blastogenesi nel I gruppo, la riduzione della formazione di eritrociti nel II gruppo, la riduzione della sintesi emoglobinica nel III gruppo e la riduzione della soprav-vivenza eritrocitaria nel IV gruppo

MECCANISMO PATOGENETICO

Anemie (1)• Anemie del I gruppo sono caratterizzate da una riduzione

consensuale dell’ematocrito (HCT), del n° degli Eritrociti, dell’Hb, (anemia normocitica e normocromica) da una riduzione o assenza di reticolociti, riduzione o assenza di Eritroblasti a livello midollare e da ipersideremia (mancata utilizzazione del Fe).

• Anemie del II gruppo sono caratterizzate da una ridotta formazione di eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti o megalociti), il numero dei Reticolociti è molto basso e l’esame del midollo osseo rileva un’intensa iperplasia eritroblastica che però non giungono a maturazione (eritropoiesi inefficace).

Anemie (2)• Anemie del III gruppo sono caratterizzate da un difetto della

sintesi di Hb, mentre l’eritroblasto genesi e la formazione di Eritrociti non sono in causa. Al basso livello di Hb corrisponderà un numero di Eritrociti normale o alto, con un basso carico di Hb (anemia ipocromica). Inoltre gli Eritrociti sono più piccoli (anemia microcitica) perché la scarsa concentrazione di Hb consente una divisione mitotica in più.

• Anemie del IV gruppo sono caratterizzate da normale Eritroblasto -genesi, Eritrocito sintesi e normale produzione di Hb. L’anemia è dovuta ad un accorciamento della vita media degli eritrociti, non compensata dalla capacità di compenso dello Eritrone. L’anemia è normocromica, normocitica, anche se talvolta per l’immissione in circolo di un alto numero di Reticolociti può essere di tipo macrocitico

MCV in 3 =Ematocrito x 10

N° GR per mm3, in milioniv.n. = 80-100 3

Mean corpuscolar volume

Mean corpuscolar hemoglobin concentration

MCHC (g/dl) = Emoglobina x 100

ematocritov.n. = 30-36 g/dl

Mean corpuscolar hemoglobin

MCH (pg) = Emoglobina x 10

N° GR per mm3, in milioniv.n. = 27-31 pg

Reticolociti• Eritrociti che contengono nel citoplasma una

sostanza granulo-filomentosa costituita da residui di RNA e Mitocondri

• Costituiscono il 5 - 20 x1000 della popolazione eritrocitaria

• Il numero assoluto è compreso fra 25.000-100.000/mm3

• Si possono contare in microscopia (Blu brillante di cresile) o in citofluorimetria a flusso

Anemie del I gruppo

Sono caratterizzate da una riduzione consensuale dell’ematocrito, del numero degli eritrociti e dell’emoglobina (anemia normocromica normocitica), da una riduzione o assenza dei reticolociti, da un’assenza degli eritroblasti nel midollo e da una ipersideremia (mancata utilizzazione del ferro per la sintesi dell’emoglobina).

Anemie del I gruppo

• Eritroblastopenia congenita (Anemia di Diamont-Blackfan

• Anemia da insufficienza renale

• Eritrtoblastopenia acquisita (PRCA)• Autoimmune o associata a malattie autoimmuni

• Parvovirus B19

• Farmaci

• Sindromi Linfoproliferative T o B

• Timoma

•Anemia di Diamont-Blackfan

Malattia ereditaria autosomica dominante o recessiva. Difetto dei progenitori Eritroidi (BFU-E, CFU-E). Si associa a malformazioni congenite (alterazioni scheletriche, oculari, gonadiche, renali) o ritardo mentale.

Marcata riduzione dellaquota Eritroblastica

Eritroblastopenia acquisita (PRCA)Timoma

Parvovirus B19

Aspirato midollarecon assenza di eritroblasti

La PRCA può essere associata a:Sindromi Linfoproliferative (LLC, Linfomi)Sindromi Mieloproliferative (LMC, Mielofibrosi)Malattie Autoimmuni (LES, AR)Patogenesi:Auto - anticorpi IgGLinfociti T con recettore Fc per le IgG (linfociti T)

Pronormoblasti giganti

Anemia da Insufficienza renale

Patogenesi:- Insufficiente produzione di Eritropoietina- Ridotta sopravvivenza degli eritrociti (Sindrome Emolitica Uremica)- Perdita emorragica cronica (piastrinopenia uremica)- Inibizione tossica a livello midollare

Anemie del II gruppo

Sono caratterizzate da una ridotta formazione di eritrociti, spesso più grandi del normale (macrociti o megalociti). La biopsia del midollo mostra un’intensa iperplasia degli eritroblasti che proliferano e maturano difettosamente morendo prima di diventare eritrociti (eritropoiesi inefficace).

Anemie del II gruppo

• Anemie megaloblastiche– carenza di vitamina B12 (Anemia perniciosa)

– carenza di acido folico– da farmaci

A.

B.

C.

INSUFFICIENTE INTRODUZIONE

Dieta inadeguata

AUMENTATO CONSUMO

Gravidanza, allattamento, accrescimento, emolisi cronica, eritropoiesi inefficace, neoplasie

ALTERATO METABOLISMO

Farmaci inibitori della diidrofolato-reduttasi (methotrexate, pirimetamina, pentamidina)

CAUSE PIU’ COMUNI DI CARENZA DI FOLATI

Anemia megaloblastica: assorbimento della vitamina B12 (IF, fattore intrinseco; R, R-ligando; TcI, transcobalamina I; TcII, transcobalamina II).

5’-deossiadenosilcobalamina

Fattore Intrinseco

transcobalamina II

transcobalamina Itranscobalamina II

Acido Folico (acido pteroilmonoglutamico)

Folati o poliglutammati = derivati dell’Ac. Folico dotati di due o più unità glutamiche

Viene asorbito ed entra in circolo come Acido N5-metitetraidrofolico per essere veicolato alle cellule dei vari tessuti

Nei tessuti viene riconvertito in poliglutammati dopo rimozionedel gruppo N5-metilico (più idonei come deposito)

La rimozione del gruppo N5-metilico è catalizzata dalla Vitamina B12

Cobalamina

La carenza di Folati comporta un deficit di sintesi sia di Purine che di deossitimidilato (dTMP), composti indispensabili per la reduplicazione del DNA

Effetti metabolici del deficit di vitamina B12 e Acido Folico

La carenza provoca un’alterazione della sintesi del DNA, che si manifesta principalmente a livello dei tessuti rapidamente proliferanti (midollo ematopoietico e l’epitelio del tubo digerente). La carenza di B12 provoca inoltre una difettosa sintesi di mielina.

INSUFFICIENTE APPORTO

• Dieta vegetariana

DEFICIT DI ASSORBIMENTO

• Deficit di fattore intrinseco:

anemia perniciosa, gastrectomia totale, gastro-resezione parziale con gastrite atrofica del moncone, distruzione della mucosa gastrica da ingestione di materiali corrosivi.

• Patologia ileale:

ileite terminale, sprue tropicale e non tropicale, resezione dell’ileo, by-pass ileale (fistole gastro-coliche o digiuno-coliche).

• Aumentato consumo da parte di microrganismi intestinali:

diverticoli del tenue, ansa cieca, infestazione da Botricefalo.

FARMACI • Protossido di azoto

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI CARENZA DI VITAMINA B12

Anemia Perniciosa• Anemia Megaloblastica

– Hb ridotta, riduzione dei reticolociti, aumento MCV,

– macro-ovalocitosi dei GR, Ipersegmentazione dei GN

– leucopenia e piastrinopenia

– Megaloblastosi a livello midollare

• Patologia Gastrointestinale– glossite di Hunter (scomparsa delle papille e aftosi)

– diarrea e malassorbimento

• Lesioni Neurologiche– fibre nervose periferiche

– cordoni laterali e posteriori del midollo spinale

– Cervello

Anemia perniciosa

Anemia PerniciosaGlossite di Hunter

Anemia perniciosa: sezione di stomaco (a) normale e (b) in anemia perniciosa. Si osserva atrofia di tutta la superficie, perdita di ghiandole gastriche e di cellule parietali e infiltrazione della lamina propria da parte di linfociti e plasmacellule.

a

b

Anemia perniciosa

Biopsia gastrica

Anemia perniciosa: test di immunofluorescenza indiretta positivo per gli autoanticorpi anti-cellule parietali. Una sezione congelata di mucosa gastrica (ratto) è stata messa a contatto con il siero del paziente, lavata e incubata con anticorpi di coniglio anti-immunoglobulina G umana coniugati con fluoresceina.

Test in immunofluorescenzaper la ricerca di anticorpianti-cellule parietali

Auto-Ab-anti cellule parietali = 90%Auto-Ab-anti FI = 60%

Anemia MegaloblasticaAspirato Midollare

Anemia megaloblastica: forti ingrandimenti mostrano (a) neutrofilo ipersegmentato e (b) un neutrofilo iperdiploide o “macropolilobocita”.

a b

Anemia Megaloblastica

Anemia perniciosa (diagnosi)

• Esame Emocromocitometrico

• Mielobiopsia

• Dosaggio della Vitamina B12

• Test di Shilling (Vitamina B12 marcata con cobalto radiottivo legata o meno al fattore Intrinseco

• Esofago-gastro-duodenoscopia con biopsia

Anemia perniciosa: sezione trasversale di midollo spinale di un paziente deceduto con una grave neuropatia da deficit di vitamina B12 (degenerazione sub-acuta combinata del midollo spinale). Si osserva la demielinizzazione dei cordoni laterale (piramidale) e posteriori. (Colorazione di Weigert-Pal)

Anemie del III gruppo

L’anemia è dovuta ad un difetto della sintesi dell’emoglobina. Al basso livello di emoglobina corrisponde un numero di eritrociti normale, ma di dimensioni ridotte con un piccolo carico di emoglobina (anemia ipocromica microcitica).

Anemie del III gruppo

• Emoglobinopatie– Talassemie– Anemia Falciforme

• Anemia Sideropenica

• Anemia da carenza proteica

• Anemia associata a flogosi cronica

• Anemia da carenza di vitamina B6

EMOGLOBINOPATIE

Zanzara Anopheles

C.T.M.O. “R. Binaghi”

Plasmodio Phalciparum della Malaria

C.T.M.O. “R. Binaghi”

Plasmodio Phalciparum della Malaria

C.T.M.O. “R. Binaghi”

Talassemia Major

Distribuzione geografica delle alterazioni dell’emoglobina e frequenza delle diverse mutazioni genetiche osservate nella Talassemia nelle popolazioni del Mediterraneo

C.T.M.O. “R. Binaghi”

Thalssemia distribution

emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi eme

Ferro++ + protoporfirina IX

eme

emeeme

eme

catene = 141 aa - catene 146 aa

Molecola dell’Emoglobina

EMEEME

Istidina in posizione F8

nascita 3 mesi 6 mesiprenatale

sacco vitellino

midollo osseofegato

nascita 3 mesi 6 mesiprenatale

HbA: 22 95%

HbA1c: 22(glic) 3%

HbA2: 22 2%

HbF: 22 <1%

Gower 1 22Gower 2 22Portland 22HbH 4Hb Barts 4

Rappresentazione grafica dei loci genici, delle catene globiniche e delle Emoglobine dell’embrione, del feto e dell’adulto

Organizzazione dei gruppi di geni e delle loro regioni codificanti (esoni in nero) per la sintesi delle catene di globina sui cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti (introni) si trovano tra gli esoni. G e A sono forme del gene -globina che codifica per acido glutammico o alanina in posizione 136. (LCR, locus della regione di controllo).

Emoglobinopatieclassificazione biochimica

• Varianti con sostituzione di singoli aminoacidi

• Varianti con sostituzione doppie

• Varianti con delezione di aminoacidi

• Mutanti della terminazione

• Mutanti “FRAME SHIFT”

• Mutanti con catene di fusione

Classificazione dell’emoglobinopatie e talassemie:

alterazioni strutturali dell’Hb:• anomala polimerizzazione Hb (HbS)• anomala cristallizzazione Hb (HbC)• emoglobine instabili• emoglobine con affinita’ per l’O2 (policitemia);• emoglobine con affinita’ per l’O2 (cianosi);

difetti quantitativi nella produzione delle catene globiniche• -talassemia• -talassemia• -talassemia, -talassemia, -talassemia

persistenza di Hb fetale (HbF)• pancellulare• eterocellulare

emoglobinopatie acquisite• meta-emoglobinemia• sulfo-emoglobinemia• carbossi-emoglobinemia• incremento HbF (chemioterapia, ripresa midollare, mielodisplasie)

HbAHbF

HbA2

eccesso catene globiniche

- talassemia: difetto produzione catene globiniche

1 2 3+

+

Transcription

Nonsense

Splicing

Insertion

Frameshift deletion

Deletion

Poly A site

Beta Globin Gene

5’ 3’

Sequenze promoter

Appaiamento errarto

ROSSO: codone 39GIALLO: IVS I-110VERDE: IVS I-6BLU: IVS I-1FUCSIA: Hb LeporeAZZURRO: Hb SNERO: IVS II-745ARANCIO: IVS II-1BIANCO: Altri difetti

Beta Talassemia in Italia

nascita 3 mesi 6 mesiprenatale

-/+

-/-

-talassemia major

-talassemia intermedia(tipo 2 e tipo 3)

-talassemia minor

tratto -talassemico

-talassemia eterozigote

XX

XX

X

X

X

eccesso catene

precipitazionecatene

corpi inclusi nei progenitori eritroidi

eritropoiesi inefficace a livello midollare

ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia)ridotta produzione RBC maturi(iporigenerazione)ridotta sopravvivenza RBC

maturazione di pochi RBC difettosi

anisopoichilocitosisequestrazione splenica

splenomegaliaipersplenismo

anemiaipossia tessutale

iperproduzione Epo

espansione emopoiesi

deformita’ osseafrattureemopoiesi extramidollaredeficit folati

aumentato assorbimento Fe

difettoso utilizzo Fe

accumulo Feemocromatosi

trasfusioniitterocalcoli biliari

cirrosiendocrinopatiecardiomiopatia

-talassemia eterozigote

-talassemia major

-Talassemia MajorAspirato midollare

-Talassemia major: aspirato midollare con marcata iperplasia eritroide ed eritroblasti con vacuoli citoplasmatici; sono presenti anche elementi in degenerazione e un macrofago contenente pigmenti. Eritroblasti con inclusioni citoplasmatiche colorate di rosa (pigmenti emoglobinici, indicati dalle frecce), precipitati di un eccesso di catene di -globina.

Talassemia Major

-talassemia = difetto produzione catene globiniche

eccesso produzione catene globiniche

tratto -talassemico tipo 2portatore sano

tratto -talassemico tipo 1

malattia da HbH

idrope fetale

X

XX

X

X

X

X

X

omozigote

eterozigote

X

X

X

X

eccesso catene

ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia)ridotta produzione RBC maturi(iporigenerazione)ridotta sopravvivenza RBC

Ridotta produzione di RBC fragili

anisopoichilocitosisequestrazione splenica

splenomegaliaipersplenismo

anemia

aumentato assorbimento Fe

difettoso utilizzo Fe

accumulo Feemocromatosi

trasfusioniitterocalcoli biliari

cirrosiendocrinopatiecardiomiopatia

– Talassemia Major

TERAPIA DELLA ß-TALASSEMIA MAJOR

1. Trapianto di midollo

2. Terapia convenzionale

3. Induttori dell’emoglobina fetale

4. Terapia genica

trasfusionalechelantesplenectomiadiagnosi precoce e terapia complicanze

supporto psicologico

TERAPIA TRASFUSIONALE - 1

Obiettivi

correzione dello stato anemico

soppressione dell’espansione midollare

minor apporto possibile di ferro trasfusionale

minore rischio di infezioni e di reazioni trasfusionali

ACCUMULO MARZIALE SECONDARIO ALLA TERAPIA TRASFUSIONALE

Consumo in GR puri = 130 ml/kg/anno

Ferro introdotto = 151 mg/kg

il 70% del sovraccarico marziale è localizzato nel fegato

(media: 0.40 mg/kg/die)

Paziente di 50 kg 7.8 grFe/anno

DANNO DA FERRO

Accumulovelocità

Durata dell’esposizione

Sensibilità variabile nei diversi tessuti

Efficacia dei sistemi antiossidanti

entità

MECCANISMO DEL DANNO DA FERRO

STRESS OSSIDATIVO

DANNOMORTE DEGLI

EPATOCITI

ATTIVAZIONECELLULE DI

KUPFER

ATTIVAZIONECELLULESTELLATE

FIBROSI - CIRROSI

PRODOTTI DI PEROSSIDAZIONE

FAGOCITOSI

TGF-ß

TNF-aTGF-ß

Biopsia epatica Sezione autoptica cardiaca

-Talassemia MajorColorazione di Perls Colorazione di Perls

OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHELANTE

bilancio negativo del ferro

livelli di accumulo marziale non tossici nei parenchimi

minimi effetti collaterali del farmaco

CHELANTI DISPONIBILI

Deferoxamina1968: i.m.

1978: s.c.

Deferiprone (L1)

1995: uso

28/02/2000: registrazione in Italia

sperimentale

compassionevole

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 10 20 30 40 50

Anni

Sopravvivenza (%)

ANALISI DI SOPRAVVIVENZA (KAPLAN MEIER) PER COORTE DI NASCITA IN 273 PAZIENTI CON ß-TALASSEMA MAJOR

Coorte 1 (‘54-’64), DFX: 52%; 16.7 ± 2.8

Coorte 2 (‘65-’74), DFX: 94%; 9.1 ± 2.9

Coorte 3 (‘75-’95), DFX:100%; 2.8 ± 1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 160

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pro

bab

ilit

y126 Class 1 Thalassemia (age < 17 years)

Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kgSURVIVAL

THALASSEMIA-FREE SURVIVAL

NON-REJECTION MORTALITY REJECTION

92%90%

8%3%

YEARS

0 2 4 6 8 10 12 14 160

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Pro

bab

ility

297 Class 2 Thalassemia – age <17 years

SURVIVAL

THALASSEMIA-FREE SURVIVAL

NON-REJECTION MORTALITY

REJECTION

87%84%

14%4%

YEARS

Busulfan 14 mg/kg Cyclophosphamide 200 mg/kg

0 2 4 6 8 10 12 140

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Pro

bab

ility

SURVIVAL

THALASSEMIA-FREE SURVIVAL

REJECTION

NON-REJECTION MORTALITY 47%47%

12%

50%

nn = 35= 35Busulfan 14 Busulfan 14 –– Cyclophosphamide 200Cyclophosphamide 200

LAST UPN 543 - SEPT. 3, 1989

YEARS 0 2 4 6 8 10 120

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Pro

ba

bil

ity

N = 122N = 122BU 14 BU 14 –– Cyclophosphamide 120/160Cyclophosphamide 120/160

SURVIVAL

THALASSEMIA-FREE SURVIVAL

REJECTION

NON-REJECTION MORTALITY

79%

58%

30%

18%

YEARSPesaro May 2000

Class 3 Thalassemia Patients Age < 17 y.o.

80 Thalassemia Patients

SURVIVAL PROBABILITY = 81%

THALASSEMIA - FREE SURVIVAL = 71%

NON REJECTION MORTALITY = 21%

REJECTION PROBABILITY = 11%

PR

OB

AB

ILIT

Y (

%)

YEARS FROM TRANSPLANTATION

0 12 24 36 48 60 72

MONTHS FROM TRANSPLANTATION

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

PR

OB

AB

ILIT

Y

40 Class 1 and 2 Thalassemia patients

Thalassemia free survival probability = 85% (72-99)

Survival probability = 96% (89-100)

Rejection probability = 11% (0-23)

0 12 24 36 48 60 72

MONTHS FROM TRANSPLANTATION

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

PR

OB

AB

ILIT

Y (

%)

Class 1 = 100%

Class 2 = 75% (54-96)

Thalassemia-free survival probability

Log-Rank P = 0.078

Class 1 and 2 Thalassemia patients

Anemia Falciforme

Anemia Falciforme

• HbS: aa in posizione 6 della globina è sostituito con una Valina

• Nella configurazione Deossi le molecole di HbS polimerizzano formando cristalli birifrangenti, deformando l’eritrocita

• Gli eritrociti a “falce” vengono rapidamente captati e distrutti dal sistema macrofagico

• Gli eritrociti a falce tendono ad agglutinarsi provocando infarti

Anemia Falciforme

Anemia Falciforme

Sintomatologia dell’anemia falciforme

• Sintomi causati dall’anemia emolitica cronica– Ritardo nell’accrescimento– Litiasi biliare– Lesioni cutanee ulcerate arti inferiori– Crisi aplastiche (parvovirus B19, carenza di folati)

• Sintomi causati da fenomeni vaso-occlusivi– Crisi dolorose

• livello toracico, • addominale • articolare

– Fenomeni infartuali • polmone• cervello• fegato • Apparato osteo-articolare, • retina, • rene

Anemia ipocromica microcitica

Anemia Sideropenica

Assorbimento del Ferro

Fattori eziologiciPazienti

N. %*

Ipermenorrea 311 52

Gravidanze

216 36

122 30

Patologia gastroduodenale (ulcera duodenale, gastroresezione,

melena, cancro gastrico, ematemesi, ernia iatale)

113 19

Metrorragie 89 15

Nessuna causa manifesta 62 10

Emorroidi e proctorragie 48 8

Donazioni di sangue 30 5

Patologia intestinale (colite ulcerosa, poliposi intestinale, cancro del

colon)

16 3

Epistassi 6 1

* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.

Carenza marzialeFREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 597 FEMMINE

{ 2> 2

Fattori eziologiciPazienti

N. %*

Patologia gastroduodenale

(ulcera duodenale, melena, ematemesi, gastroresezione, varici

esofagee, cancro gastrico, cancro esofageo, ernia iatale)

124 60

Donazioni di sangue 43 21

Nessuna causa 43 21

Emorroidi e proctorragie 30 14

Patologia intestinale (cancro del colon, colite ulcerosa) 19 9

Ematuria 4 2

Epistassi 3 1

* Il totale è più del 100% in quanto in molti pazienti erano presenti più fattori.

Carenza marzialeFREQUENZA DEI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI IN 208 MASCHI

ANEMIE IPOCROMICHE

CARATTERI LABORATORISTICI PATOGNOMICI DI CIASCUNA FORMA

INFEZIONE CRONICA

β-TALASSEMIA ETEROZIGOTE

CARENZA DI PIRIDOSSIDINA

GRAVE CARENZA PROTEICA

CARENZA DI FERRO

- ipertransferrinemia

- ipoferritinemia

- assenza di ferro nei

depositi (r. di Perls

negativa)

- iportransferrinemia - aumento della HbA2

- aumento resistenze

globulari osmotiche

- ipo protoIX libera

eritrocitaria

- protidemia totale

inferiore a

4 g/100 ml

Anemia Sideropenica

Anemia Sideropenica

Striscio di sangue periferico Aspirato midollare

Anemie del IV gruppo

La formazione di eritroblasti, la produzione di eritrociti e dell’emoglobina è normale. L’anemia è dovuta ad una riduzione della vita media degli eritrociti. L’anemia è dunque normocromica normocitica

Anemie del IV gruppo

• Sferocitosi ereditaria

• Emoglobinuria parossistica notturna

• Anemie emolitiche enzimopatiche– deficit di G-6-PDH

• Anemie emolitiche immuni– Malattia emolitica del neonato– Malattia emolitica cronica da anticorpi caldi– Emoglobinuria parossistica a frigore

Segni di Emolisi

• Aumento del bilinogeno fecale e dell’urobilinuria

• Aumento della Bilurubina indiretta

• Riduzione della vita media delle Emazie

• Reticolocitosi

• Iperplasia eritroblastica

• Aumentato turnover del ferro plasmatico

MicrospherocytesMicrosferocitosi

Danno a carico del citoscheletro dell’eritrocitaProteine carenti:Spectrina – Anchirina – Banda 3 – Proteina 4.2

Sferocitosi Ereditaria

Malattia ereditariaAutosomica dominante

Anemie emolitiche Enzimopeniche

Per gli eritrociti è essenziale la l’integrità del suo apparato enzimatico.In particolare lo Shunt degli esosomonofosfati (o dei pentosi), checonsente di riconvertire il Glutatione ossidato (GSSG) a Glutationeridotto (GSH). Una carenza di GSH comporta una ridotta resistenza agli strss ossidativi dell’emoglobina, che si denatura e precipitaportando alisi precoce l’eritrocita.

1) Deficit di Glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH)2) Deficit di Piruvato Chinasi (PK)

Malattia Patogenesi Tipo di anticorpi

ANEMIA EMOLITICA ISOIMMUNE

Malattia emolitica del neonato (MEN)

Passaggio transplacentare di isoanticorpi materni (anti-Rh e anti-AB)

IgG, anticorpi caldi completi

ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE CRONICA

Idiopatica Non precista (cloni proibiti?)

IgG e IgM anticorpi caldi incompleti

specificità anti-Rh

Associata a malattie linfoproliterative

Non precisata (cloni proibiti?)

Associata a connetiviti e altra patologia autoimmune

Non precisata (cloni proibiti? Esaltata produzione di autoanticorpi?)

Associata a farmaci (a-Metil-Dopa)

Non precisata (modificazione antigeni eritrocitari? Cloni proibiti? Esaltata produzione

di autoanticorpi?)

Crioagglutininemia Produzione di Ig monoclonale con attività antieritrocitaria

IgM – anticorpi freddi completi – specificità

anti-I

ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE ACUTA

Associata a infezioni acute

Non precisata (modificazione antigeni eritrocitari) Formazione di anticorpi cross-

reagenti con gli eritrociti?)

IgM – anticorpi freddi completi – specificità

anti-I e anti-i

Emoglobinuria parossistica a frigore

Non precisata (infezione leutica?) IgG – emolisina bifasica di Donath-

Landsteiner – specificità anti-P

LE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNOLOGICHE

Anticorpi naturali agglutinine IgM anti-A e anti-B

Isoanticorpi acquisiti anticorpi gruppo specifici (anti-Rh, e più raramente altri antigeni di gruppo) acquisiti con la gravidanza e le emotrasfusioni. Reagiscono contro antigeni non presenti nell’organismo che produce gli anticorpi stessi

Autoanticorpi anticorpi specifici (anti-Rh, anti-I, anti-i, anti-P, ecc.) prodotti dall’organismo contro i suoi stessi eritrociti

Emolisine anticorpi che determinano la lisi intravascolare e in vitro degli eritrociti, fissandovi direttamente il complemento

Agglutinine anticorpi che non determinano la lisi intravascolare in vivo e che in vitro agglutinano le emazie, senza lisarle

Anticorpi completi in vitro, agglutinano le emazie sospese in soluzione fisiologica

Anticorpi incompleti in vitro, agglutinano le emazie solo se queste sono sospese in siero

Anticorpi caldi temperatura d’azione ottimale a 34-37°C

Anticorpi freddi temperatura d’azione ottimale fra 4 e 27°C

Anticorpi bifasici si fissano alle emazie a freddo (4-27°C) e le lisano a caldo (34-37°C)

Anticorpi anti-eritrocitariELEMENTI DI DEFINIZIONE

TEST DI COOMBS DIRETTO

EMAZIE

PAZIENTE

..

.EMAZIE

PAZIENTE

EMAZIE

NORMALI ..

EMAZIE

NORMALI

.TEST DI COOMBS INDIRETTO

SIERO PAZIENTE +

.

SIERO DI COOMBS

+

. ..

SIERO DI COOMBS

+

. ..

AGGLUTINAZIONE

(TEST POSITIVO)

AGGLUTINAZIONE

(TEST POSITIVO)

Antigeni Eritrocitari

Anticorpi Anti-Eritrocitari (Ig)

Anticorpi Anti-Ig