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Hemostasia
Prof. Carlos A. Gonalves CFS-IB/UnB
4/29/12
Reviso da aula anterior: Perguntas possveis
Cite os fatores que afetam o RV. Faa o mesmo para o DC. Qual a relao entre ndice Cardaco e Dbito Cardaco? Qual o mais adequado para fins de comparaes? Por que? Por que possvel afirmar que o RV responsvel pela regulao do DC? Quais so os mecanismos de regulao intrnseca da presso no trio direito? Qual o mecanismo de controle do DC nos tecidos locais? Como o DC se relaciona com a RPT? Qual o dbito tpico de um corao normal? E o dbito mximo? Quais mecanismos podem aumentar a efetividade do corao? Cite um valor que representaria o DC mximo conhecido de um corao muito efetivo. Cite 3 fatores que podem causar hipoefetividade do corao. Por que no exerccio a PA aumenta quando deveria cair? Cite uma doena que, pelo aumento exagerado do consumo de O2, causa aumento anormal do DC. Cite uma doena que, pelo reduzido aporte de O2, causa aumento anormal do DC.
4/29/12 os dois mecanismos que auxiliam o RV (as Bombas Muscular e Explique
Faa diferena entre Choque cardaco e Choque Circulatrio.
Aula de hoje, introduo:
Sangue O volume de sangue varia com o peso corpreo
aproximadamente 79 ml de sangue por quilograma de peso
Diferenas entre gneros
4 a 5 litros em mulheres 5 a 6 litros nos homens
4/29/12
Funes do sangueTransporte de materiais nutritivos: dos rgos digestivos para as clulas. Transporte de excretas: das clulas do corpo para os rins Transporte de produtos celulares: hormnios para as clulas Transporte de gases respiratrios: oxignio dos pulmes para as clulas do corpo e CO2 das clulas para aos pulmes
4/29/12
Caractersticas do sangueProduzido pela medula ssea (eritropoese) Composio do sangue: Lquido + slido Plasma (60%) + Clulas (40%) Plasma = 90% gua + 7% protenas + 0,7% lipdios + ons4/29/12
Caractersticas do sangue
Clulas ou Elementos Figurados: Glbulos vermelhos ou eritrcitos ou hemcias
transporte de O2 5M/mm3 basicamente (globulina + hemoglobulina) contm os fatores de coagulao 150-300K/mm3 defesa
Plaquetas ou trombcitos
4/29/12
Glbulos brancos ou leuccitos
Composio do sangue
4/29/12
Sangue: Elementos figurados
linfcit o
monci to basfilo
neutrfi lo4/29/12
eosinfi lo
Protenas do sangueAlbumina Regulao osmtica e transporte de outras clulas pouco solveis Parte do sistema imune Coagulao Ataca tripsina que vaza do Sistema Digestivo; regula expresso gentica
Imunoglobulina Fibrinognio Outras (alfa1 antitripsina; regulatrias)
4/29/12
Viso Geral dos Mecanismos da
Hemostasia
Basicamente, em mamferos, um mecanismo geral comum:associao de...
Clulas (plaquetas) + Protenas (fatores de coagulao)
4/29/12
Hemostasia: processo inicia-se em menos de 20s aps a leso do vaso (=danos das clulas endoteliais)
Hemostasia Primria
Hemostasia Secundria
Vasoconstrio
Adeso Ativao plaquetria4/29/12
Cascata de coagulao
Via Intrnseca Via Extrseca
Hemostasia Primria
Vasoconstrio
o vaso lesionado se contrai plaquetas aderem ao endotlio vascular
Adeso
Ativao plaquetria
ativao, mudana de forma, liberao de contedos no plasma
Agregao plaquetria
plaquetas se agregam umas s outras , formando o trombo branco
4/29/12
Hemostasia Primria
Vasoconstrio
o vaso lesionado se contrai plaquetas aderem ao endotlio vascular ligao entre glicoprotenas (superfcie da plaqueta) e colgeno (exposto na leso do endotlio)
Adeso
na falta gliprotena Ib, Sndrome de Bernard-Soulier (hemorrgica, hereditria)
ligao acima mediada pelo FvW (faz ponte entre os dois elementos)
na falta de FvW, doena de von Willebrand (doena hemorrgica, hereditria)
adeso leva ativao plaquetria Ativao= mudana de forma + liberao de contedos no plasma, como... PGH2/Tromboxano, ADP, FAP (fator de agregao plaquetria)
Ativao plaquetria
Aspirina inativa a cicloxigenase que evita a sntese de PGH2 e Tromboxano => prolonga o sangramento
Agregao plaquetria
Plaquetas se agregam umas s outras , formando o trombo branco
4/29/12
Detalhando os passos:
(1) Vasoconstri o4/29/12
Vasoconstri o
fLeso
Espasmo miognico local (1)
Vasoconstri o instantnea
Reflexo nervoso (2)
Fatores locais vindos dos tecidos traumatizados e das plaquetas (3)(1) Fator mais importante, reduz rea de vazamento; (2) inicia-se com impulsos sensoriais (dor); reflexo termina com vasoconstrio que reduz rea de vazamento; (3) Exemplo: as plaquetas liberam o Tromboxano A2 (vasoconstritor, agregante palquetrio e estimulador da musculatura lisa) 4/29/12
Mais severa a leso, maior o espasmo muscular O espasmo pode durar minutos e at mesmo horas, tempo durante o qual ocorre a adeso de plaquetas e o cogulo.
4/29/12
Detalhando os passos:
(2) Tampo plaquetrio (adeso)
4/29/12
Formao e caractersticas das plaquetas
Megacaricit os
Plaquetas no possuem ncleo Fatores existentes no seu citoplasma:
Molculas de actina, miosina e trombostenina Resduos de Retculo Endoplasmtico e de Aparelho de Golgi
armazena Clcio e sintetiza enzimas
Medul a ssea Megacaricitos fragmentam-se e resultam em
Mitocndrias e sistemas enzimticos que podem formar ATP e ADP Sistemas Enzimticos sintetizadores de prostaglandinas
hormnios locais que produzem vrias reaes vasculares e teciduais locais
Fator estabilizante da fibrina, protena importante para a coagulao Fator de crescimento de clulas
Plaquetas
(ou trombcitos) 4/29/12
causa multiplicao e crescimento de clulas endoteliais, clulas da musculatura lisa vascular e de fibroblastos
Plaquetas, cont.
Na membrana celular das plaquetas...
uma capa de glicoprotenas
repele a aderncia a endotlios normais favorece a aderncia a reas lesionadas
grande quantidade de fosfolipdios
ativam mltiplos estgios do processo de coagulao(portanto, plaqueta uma estrutura ativa)
4/29/12
Mecanismo da coagulao Esquema Geral
4/29/12
Via Intrnseca (ativao de contato): elementos necessrios coagulao j esto no sangue Via Extrnseca Clique para editar o estilo do subttulo mestre (fatores teciduais): necessrio elemento externo ao sangue
4/29/12
V. INTRSECA (contato c/ colgeno)
Fator XII Fator XI
FT/VII
V. Extrnseca (fator tecidual, FT= III)
O mecanismo da coagulao: as grandes etapas
IXX
Xa
Protrombina (II) => Trombina (IIa) => Fibronognio
Fibrina4/29/12
Resumo: principais etapasAs duas vias buscam a via comum = formar o ativador da protrombina, que transforma... Protrombina em Trombina* A etapa final concentra-se na transformao do Fibrinognio em Fibrina4/29/12 ... com a ao da trombina*
Intrnseca Disparo: contato com o colgeno
Via Comum Protrombina => Trombina Fibrinognio => Fibrina
Extrnseca Disparo: Fator Tecidual presente em tecido subendotelial, plaquetas e leuccitos
4/29/12
Cascata de coagulao (outra viso, mostrando a Clique para editar o estilo do subttulo mestre plasmina)
4/29/12
Mecanismo da coagulao Detalhando o Esquema Geral
Clique para editar o estilo do subttulo mestre
4/29/12
Etapa final: da Protrombina Fibrina1.
Forma-se o AP - Ativador da Protrombina Protrombina se converte em Trombina - ao de AP + Ca++
2.
3. Polimerizao de Fibras de Fibrina - 10-15 s - ao da Trombina Obs. a: fgado usa vitamina K para produzir Protrombina Obs. b: fator limitante para o tempo de coagulao a formao do AP
4/29/12
Coagulao: Via extrnseca1. Liberao de FT Vaso traumatizado libera complexo chamado Fator Tecidual ou Fator Tromboplastina (FT)(enzima proteoltica)
2. Ativao do Fator XResponsabilidade de FT + Fator VII
3. Fator Xa formando o Ativador da Protrombina (AP)co-responsabilidade do Fator V FXa+fosfolipdios teciduais+fosfolipdios de plaquetas+Fator V= AP
Obs.: - tempo mdio desta via=15 s 4/29/12 - importncia do Ca++
Coagulao: Via intrnseca1. Ativao do Fator XII- surgem XIIa e a lipoprotena Fator 3 Plaquetrio - trauma tambm causa liberao de fosfolipdios de plaquetas
2. Ativao do Fator XI-realizada por XIIa+cininognio + prcalicrena - cininognio e pr-calicrena: protenas produzidas no fgado
3. Ativao do Fator IX 4. Ativao do Fator X- papel de Fator VIII+fosfolipdios de plaquetas+ Fator 3 -Fator VIII: fator antihemoflico
5. Formao do AP - Ativador da Protrombinaobservar o papel do Fator V
4/29/12
Obs.: - tempo mdio desta via=1- 6 min
Fatores teciduais: coagulantes e anti-coagulantes Origem/localizao principal: endotlio e tecido subendotelial
vasodilatao, inibio da agregregao plaquetria
aderncia plaqueta-colgeno, transporte e proteo do fator VIII
Inibe coagulao sangunea fibrinlise
Prostaciclina
Fator de von Willebrand
Antitrombina III
Ativao Protena C
sangueClula endotelialtrombomodulina
Ativador do plasminognio tecidual
Tecido conjuntivo subendotelial: colgeno, membrana basal, mucopolissacardeos, elastina, fibronectina, microfibrilas, etc.
Em azul: coagulantes; preto: anti-coagulantes; vermelho: sangue
4/29/12
Detalhes de alguns fatores teciduais e sanguneosFatores endoteliais: Caracterstica lisa da superfcie das clulas endoteliais, que evita estresse da via intrnseca Camada de glicoclix (mucopolissacardeo) ligada superfcie das clulas endoteliais, que repele os fatores de coagulao e as plaquetas Trobomodulina: protena ligada membrana endotelial, que liga trombina. O complexo trombinatrombomodulina:
(a) reduz a quantidade de trombina livre e (b) ativa a protena plasmtica anticoagulante Protena-C (que inativa Fatores V e VIII)
Fibras de Fibrina e AntiTrombina III: retm e inibe a trombina Heparina: combinada Antitrombina, aumenta o poder desta em at 1000x4/29/12
Fatores teciduais: coagulantes e anti-coagulantes Origem/localizao principal: endotlio e tecido subendotelial
vasodilatao, inibio da agregregao plaquetria
aderncia plaqueta-colgeno, transporte e proteo do fator VIII
Inibe coagulao sangunea fibrinlise
Prostaciclina
Fator de von Willebrand
Antitrombina III
Ativao Protena C
sangueClula endotelialtrombomodulina
Ativador do plasminognio tecidual
Tecido conjuntivo subendotelial: colgeno, membrana basal, mucopolissacardeos, elastina, fibronectina, microfibrilas, etc.
Em azul: coagulantes; preto: anti-coagulantes; vermelho: sangue
4/29/12
Resumindo, revendo e fechando Coagulao
4/29/12
Formao doTampo Plaquetrio: resumo
Plaquetas entram em contato com a superfcie lesada
Principalmente com as fibras de colgeno Formas irregulares com pseudopodos Protenas contrteis contraem-se fortemente, o que causa liberao de fatores ativos aderem ao colgeno Aderem protena Fator von Willebrand , que vaza do plasma ao tecido lesado e evita degradao do Fator VIII
Mudam sua forma drasticamente
Ficam aderentes
Secretam/formam grande quantidade de ADP e Tromboxano A
Ativam plaquetas vizinhas, que ficam aderentes e colam-se s antigas
Resultado: tampo plaquetrio
Ainda fraco, mas muitas vezes suficiente para reter a perda de sangue se a leso for pequena
4/29/12
Retrao do cogulo branco
Formado, o cogulo branco se retrai, expelindo a poro lquida As plaquetas aprisionadas no cogulo branco continuam liberando o Fator de Estabilizao da Fibrina (entre outros), reforando as ligaes da rede Plaquetas continuam ativando suas protenas contrteis: trombostenina, actina e miosina A retrao aproxima as margens rotas do vaso traumatizado, reduzindo a rea transversal do possvel vazamento4/29/12
Passos at o coguloFormam-se redes de fibrina =>
Redes ligam-se fortemente s plaquetas => Forma-se um tampo forte: trombo branco =>
Retrao do trombo branco+rede de fibrina fortalecida =>
4/29/12
Cogulo
Toda a seqncia
Plaquetas entram em contato com a superfcie lesada Mudam sua forma drasticamente Ficam aderentes Secretam/formam grande quantidade de ADP e Tromboxano A Resultado: tampo plaquetrio Redes de fibrina aparecem Redes ligam-se fortemente s plaquetas Resultado: Trombo branco Retrao do trombo branco+fortalecimento das redes Cogulo Destruio do cogulo4/29/12
Tempos tpicos
Desenvolvimento do cogulo branco
15-20 s em leses graves 1-2 min em leses pequenas 3-6 min envolve toda a superfcie 20-60 min
Retrao do cogulo
4/29/12
Hemostasia, coagulao e fibrinlise
Vdeo: Coagulao do Sangue (clique aqui)
(qual o erro da animao?)
4/29/12
Reviso: Vdeo: How does blood clot ?
4/29/12
Video: Hemostasia (Essential Study Partner)
4/29/12
Sangramento excessivo
Vitamina K
Protena-C Deficincia tambm ocorre quando h baixa absoro de gorduras Sintetizada por bactrias no trato instestinal Hemofilia
Necessria para o fgado formar protrombina, Fatores VII, IX, X e
Doena gentica recessiva associada ao Cromossomo X Tipo A: 85-90% dos casos =deficincia do Fator VIII (1/10.000 homens nos EUA) Tipo B: 15% dos casos=deficincia do Fator IX Tipo C: falta do fator XI Reduzido nmero de plaquetas Sangramento de pequenos vasos ou capilares Quando > Doena Hemoltica do Recm-nascido (ou Eritroblastose fetal) Rh+, Rh-, Rh fraco, Rh null, CDE positivo
Hoje, sabe-se que o sistema tem mais de 40 antgenos
Da combinao dos dois sistemas: doador universal (O-) e receptor universal (AB+)4/29/12
Grupos sanguneos e incidncia por naes
Pas Alemanha[4] ArbiaSaudita[5] Austrlia[6] Brasil[9] Blgica[8] Canad[10] Dinamarca[11] Espanha[12] EstadosUnidos[13] Estnia[14] Finlndia[15] Frana[16] HongKong,China[17] Irlanda[18] Islndia[19] Israel[20]
O+ 35% 48% 40% 36% 38% 39% 35% 36% 37.4% 30% 27% 36% 40% 47% 47.6% 32%
A+ 37% 24% 31% 34% 34% 36% 37% 34% 35.7% 31% 38% 37% 26% 26% 26.4% 34%
B+ 9% 17% 8% 8% 8.5% 7.6% 8% 8% 8.5% 20% 15% 9% 27% 9% 9.3% 17%
AB+ 4% 4% 2% 2.5% 4.1% 2.5% 4% 2.5% 3.4% 6% 7% 3% 7% 2% 1.6% 7%
O 6% 4% 9% 9% 7% 7% 6% 9% 6.6% 4.5% 4% 6% 0.31% 8% 8.4% 3%
A 6% 2% 7% 8% 6% 6% 7% 8% 6.3% 4.5% 6% 7% 0.19% 5% 4.6% 4%
B 2% 1% 2% 2% 1.5% 1.4% 2% 2% 1.5% 3% 2% 1% 0.14% 2% 1.7% 2%
AB 1% 0.23% 1% 0.5% 0.8% 0.5% 1% 0.5% 0.6% 1% 1% 1% 0.05% 1% 0.4% 1%
4/29/12
Venenos de cobras
Ao sobre a Coagulao do Sangue.O sangue flui em delicado estado de equilbrio: no deve coagular facilmente e tampouco ser incoagulvel. Os venenos dos ofdios perturbam esse equilbrio e tm poder coagulante e hemorrgico ao mesmo tempo. Desencadeiam a coagulao na microcirculao, bloqueando o fluxo sangneo e dificultando a oxigenao de certos tecidos, como o renal. Com o tempo, as enzimas txicas dos ofdios atuam sobre a fibrina, diminuindo sua quantidade e qualidade, e, portanto, impedindo a coagulao (isto sem desfazer os cogulos produzidos na microcirculao). O cenrio est pronto para as hemorragias, que podem ocorrer nas mais diversas partes do corpo atravs dos vasos lesionados, e que continuam sem cessar por causa da ao anticoagulante dos venenos. Drago de Komodo. Estudo mostra que bactrias da saliva do animal no so as culpadas pela morte das presas. A teoria de que o drago de Komodo mata regularmente utilizando as bactrias que carrega na boca errada. O drago verdadeiramente venenoso. Tem glndulas salivares modificadas que injetam agentes hipotensivos e anticoagulantes que, combinados com as adaptaes dos dentes e de um crnio de peso leve, permitem matar animais grandes atravs de uma perda de sangue rpida. Venenos modernos de ratos. O veneno funciona iludindo os ratos. Nos grupos de roedores, usualmente existem farejadores que provam os alimentos primeiro, e se o farejador morre, os demais animais no se 4/29/12 alimentam da mesma fonte. Para contornar essa dificuldade, os
Medicamentos & Plantas
Anticoagulantes orais e a Vitamina K. Para a coagulao sangunea necessrio a transformao do fribrinognio em fibrina, atravs da interferncia da trombina. Por sua vez, esta enzima se origina da protrombina atravs de vrios fatores, sendo trs deles dependentes da vitamina K. Os anticoagulantes foram criados para gerarem uma deficincia parcial na forma ativa da vitamina K, reduzindo o risco de coagulaes anormais. Avarfarina comumente prescrita durante3 a6 meses para tratar as condies de infarto agudo do miocrdio, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar. prescrita em longos perodos para tratar indivduos com vlvulas cardacas artificiais, fibrilao atrial e outros. As formas naturais de vitamina K so as filoquinonas e as menaquinonas. As filoquinonas esto presentes nas plantas. Os vegetais e as folhas verdes contm o maior teor de filoquinona e contribuem com 40-50% da ingesto total. As principais fontes so: brcolis, couve de Bruxelas, repolho roxo e verde, salsa, espinafre, agrio e couve. Plantas. (a) Jequiriti (Abrus precatorius L.). Sua semente vermelha contem abrina, que produz coagulao (a planta proibida do filme A Lagoa Azul). (b) Pinho-de-Purga (Jatropha curca L.). A ricina de sua semente causa aglutinao de hemceas. Ingesto de quatro sementes 4/29/12 pode ser mortal. (c) Mamona (Ricino communis L.). Semente contm
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