View
50
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Mata dapat terkena berbagai kondisi. beberapa diantaranya bersifat
primer sedang yang lain, sekunder akibat kelainan pada sistem organ
tubuh lain. kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi awal,
dapat dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan
peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian
orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata merah hanya
penyakit biasa hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah cukup. padahal
bila penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa
menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan
menimbulkan berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata
adalah endoftalmitis.
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata,
biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat
sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di
dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan
abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman
dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik
melalui peredaran darah (endogen).
Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau
infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.
Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun
parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh.
Endoftalmitis diobati dengan antibiotika melalui periokuler atau
sub konjungtiva.
Penyulit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai
ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka
2
mengakibatkan panoftalmitis. Prognosis endoftalmitis dan panoftalmitis
sangat buruk terutama bila disebabkan oleh jamur atau parasit.
I.2 Rumusan Masalah
- Bagaimana pengobatan endoftalmitis?
- Apakah kortikosteroid intravitreal dapat digunakan sebagai terapi
endoftalmitis bakteri?
I.3 Tujuan
- Dapat mengetahui pengobatan endoftalmitis.
- Dapat mengetahui manfaat kortikosteroid intravitreal sebagai terapi
endoftalmitis bakteri.
I.4 Manfaat
- Menambah wawasan mengenai endoftalmitis.
- Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit mata
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Latar belakang penelitian
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata,
biasanya akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat
sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di
dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan
abses didalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman
dan jamur yang masuk bersama trauma tembus (eksogen) atau sistemik
melalui peredaran darah (endogen).
Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau
infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.
Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun
parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh.
Endophthalmitis adalah suatu peradangan isi atau rongga mata dan
biasanya menunjukkan adanya infeksi dari vitreous. Terdapat teori yang
menyatakan bahwa setiap pengobatan yang efektif harus bertujuan untuk
mengobati infeksi dan respon inflamasi. Injeksi antibiotik intravitreal
adalah salah satu pengobatan. Peran steroid baik oral ataupun intravitreal
telah diperdebatkan dalam berbagai literatur, dan pertama kali diuji
cobakan pada tahun di 1974. Penggunaan steroid sampai saat ini masih
kontroversial.
Sebuah survei pada semua post katarak endophthalmitis di UK
menunjukkan bahwa dari 213 pasien, hanya 17% menerima steroid
intravitreal. Praktek ini mencerminkan kurangnya petunjuk yang jelas dari
literatur.
4
Pada tahun 2002 terdapat 'Clinical controversy' review, Elder dan
Morlet menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas terhadap
penggunaan adjunctive steroid intravitreal.
Shah et al pada tahun 2000 melaporkan sebuah penelitian
retrospektif nonrandomised comparative trial pada 57 pasien post-operasi
Endophthalmitis dengan membandingkan pemberian adjunctive steroid
intravitreal dengan antibiotik intravitreal saja. Pasien yang menerima
steroid secara signifikan mengurangi kemungkinan mendapatkan
peningkatan pada 3-line.
Gan et al melaporkan penelitian prospektif randomized placebo
controlled clinical trial (n = 29) pada pasien post operasi endophthalmitis,
membandingkan adjunctive intravitreal deksametason dengan plasebo
ditambah antibiotik intravitreal dengan hasil yang diukur pada bulan ke-3
dan 12. Penelitian ini adalah yang pertama kali secara acak menunjukkan
kecenderungan ketajaman penglihatan yang lebih baik pada kelompok
deksametason, membenarkan untuk penelitian lebih lanjut.
Dosis dexamethasone intravitreal telah menjadi standar sejak
dilaporkan oleh Kwak et al pada tahun 1992 di mana gambaran histologi
menunjukkan peningkatan disorganisasi sel Muller pada dosis di atas 440
µg.
2.2 Masalah penelitian
Melakukan evaluasi penggunaan deksametason intravitreal sebagai
terapi adjuvan pada pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri.
2.3 Metode Penelitian
Studi desain
Prospective double-masked randomised clinical trial dengan cara
menggunakan adjunctive deksametason intravitreal dibandingkan dengan
plasebo dan ditambahkan dengan antibiotik intravitreal standar pada
pasien dengan dugaan endophthalmitis bakteri.
5
Sampel
Semua pasien yang menunjukkan adanya dugaan endophthalmitis
bakteri di rumah sakit Groote Schuur. Mereka dibagi dalam tiga kelompok
oleh dokter yaitu: pasca katarak (PC), endophthalmitis bleb-related (GB)
dan lainnya (O), termasuk post injuri penetrasi, endophthalmitis endogen
dan pars post Plana vitrectomy. Post katarak endophthalmitis dipilih
sebagai subkelompok prioritas, untuk perbandingan dengan kelompok
yang sama dalam uji coba lainnya.
Kriteria Eksklusi
1. Suspected fungal/parasitic/viral/non-bacterial endophthalmitis.
2. Pasien yang menjalani vitrectomy untuk Endophthalmitis tidak direkrut.
Intervensi
Pasien dirawat dan dilakukan informed consent tentang pemberian
antibiotik intravitreal dan deksametason serta plasebo. Pemberian obat
secara acak, pasien dibagi dalam tiga kelompok menggunakan komputer
tabel standar, untuk menerima dexamethasone 0,4 mg/1 ml atau plasebo
0,1 ml larutan garam seimbang, dengan vankomisin standar 1 mg/0.1 ml
dan seftazidim 2,225 mg/0,1 ml. Pasien yang alergi terhadap penisilin
diberi amikasin 0,4 mg/1 ml pada seftazidim. Double blinding
(deksametason/plasebo) label injeksi dexamethasone/plasebo ditutup
untuk ahli bedah dan pasien.
Sample Vitreous dan aquos dikirim untuk analisis mikrobiologi.
Subconjunctival diinjeksi vankomisin (25 mg/0,5 ml), seftazidim (50
mg/0.5 ml) dan betamethesone (1,5 mg/0,5 ml) diberikan di akhir
prosedur.
Post injeksi, pasien menerima ofloksasin topikal dan deksametason
topikal. Pasien disuntikkan kembali setelah 48-72 jam jika dibutuhkan.
Analisis Statistik
Gambar 1: Diagram alur penelitian
6
Setelah menyelesaikan studi pharmacy master record, dan data
dikumpulkan dalam bentuk standar pada folder pasien. Data dimasukkan
menggunakan dirancang khusus menggunakan Microsoft Excel dan
dianalisis menggunakan Stata Versi 9.0. Analisis terutama pada dasar
pengobatan dan bertingkat sesuai dengan penyebab yang mendasari
endophthalmitis tersebut. Variabel yang digambarkan menggunakan
mean, median dan proporsi yang sesuai. perbandingan bivarians
didasarkan pada Student t test (untuk mean), Wilcoxon sum rank test
(untuk median) dan atau Fisher exact test (untuk proportion). Analisis
utama difokuskan untuk menggambarkan perbedaan hasil ketajaman
visual pada dua kelompok. Semua uji statistik dua sisi dengan α = 0,05.
2.4 Diagram alur penelitian
7
Enam puluh dua pasien yang terdaftar antara Januari 2001 dan
Desember 2005. Gambar 1 menunjukkan diagram alur penelitian.
2.5 Hasil dan Data
Tabel 1 membandingkan beberapa karakteristik dari kedua
kelompok. Tidak ada perbedaan signifikan dalam salah satu karakteristik
antara kedua kelompok.
8
Dari 62 pasien, 30 menerima steroid intravitreal sementara 32
menerima plasebo intravitreal. Gambar 2 menunjukkan proporsi setiap
sub-kelompok menerima steroid atau plasebo. Subkelompok terbesar
adalah kelompok post operasi katarak (PC), terdiri dari 32 pasien dari total
62 pasien di antaranya 15 menerima plasebo intravitreal dan 17 menerima
steroid intravitreal. Ada 13 pasien dengan bleb-related endophthalmitis di
antaranya empat pasien menerima steroid intravitreal sedangkan sembilan
pasien menerima intravitreal plasebo. Tujuh belas pasien digolongkan
sebagai Lainnya: delapan pasien trauma menerima steroid intravitreal dan
empat menerima plasebo intravitreal; tiga endophthalmitis endogen salah
satunya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo
intravitreal; enam endophthalmitis berikut Plana pars vitrectomy empat di
antaranya menerima steroid intravitreal dan dua menerima plasebo
intravitreal.
Hasil primer dinilai visus dengan Snellen saat masuk dan pada
bulan ke-3. Jumlah perbaikan garis-garis pada ketajaman visual Snellen
chart dibandingkan. Hal ini berkisar dari -3, yang hilang 3 baris, hingga 9,
yang diterima 9 baris, yang termasuk baris tidak ada persepsi cahaya,
persepsi cahaya, gerakan tangan dan menghitung jari, serta standar visual
Snellen acuities. Peningkatan rata-rata pada kelompok plasebo adalah
1,79 baris (kisaran 3 sampai 9) dibandingkan dengan kelompok steroid,
yang menunjukkan 2,76 (kisaran 3 sampai 9) baris perbaikan (Student t
test, p = 0.285).
Untuk membandingkan hasil visual antara kedua kelompok
menggunakan Snellen dikelompokkan menjadi tiga kategori:
Kelompok 1: hasil visual Bagus 6/6-6/18
Kelompok 2: gangguan visual: 6/24-6/60
Kelompok 3: gangguan penglihatan dan kebutaan berat: kurang dari 6 / 60,
yaitu menghitung jari sampai tidak ada persepsi cahaya.
9
Gambar 3 menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan antara
hasil visual pada bulan ke-3 dari steroid total dan total plasebo kelompok
dengan nilai p 0,757 (Fisher exact test).
Analisis kelompok post katarak, yang terdiri dari 17 pasien steroid
dan 15 pasien plasebo, menunjukkan perbedaan signifikan yang kurang
sama. Rata-rata peningkatan ketajaman visual Snellen adalah 2,7 baris (3
sampai 9) pada kelompok plasebo dibandingkan dengan 4.1 ( 3 sampai 9)
untuk kelompok steroid (Student uji t, p= 0,330).
Pada kelompok plasebo post katarak, 31% (4 / 13) memiliki hasil
visual baik dengan visus 6 / 18 atau lebih baik dibandingkan dengan
kelompok steroid dimana 65% (17/11) memiliki ketajaman visual 6 / 18
atau lebih baik. Gambar 4 menunjukkan perbandingan bulan 3 kategori
Snellen antara plasebo dan pasien steroid dalam sub kelompok post
katarak, yang menunjukkan nilai p 0,214 (Student uji t).
10
Pada kelompok bleb-related endophthalmitis, sembilan pasien
menerima plasebo intravitreal, dua di antaranya tidak hadir untuk tindak
lanjut dan empat pasien yang menerima steroid intravitreal. Jumlah rata-
rata peningkatan ketajaman visual Snellen sub kelompok plasebo sebesar
0,85 dibandingkan dengan 1,25 garis baris sub kelompok steroid (Student
uji t, p=0,95).
Dari pasien yang diklasifikasikan sebagai "lainnya":
delapan dengan trauma terkait endophthalmitis, empat orang menerima
plasebo dan empat menerima steroid.
tiga dengan endophthalmitis endogen yang satu menerima steroid dan
dua menerima plasebo.
enam dengan pars plana vitrectomy endophthalmitis empat di
antaranya menerima steroid dan dua menerima plasebo.
Jumlah rata-rata peningkatan ketajaman penglihatan pada baris
Snellen pada sub kelompok Placebo lainnya adalah 0,714 dibandingkan
dengan 0,625 baris dalam sub kelompok steroid-Lain-lain (Student t test,
p= 0,851).
Vitreous / aqueous yang dihasilkan pada kultur positif tingkatannya
mencapai 52,5% . Organisme yang paling umum pada kultur adalah
11
staphylococcus epidermidis pada 23% dari semua kasus, diikuti oleh
Staphylococcus aureus dan spesies Streptococcus (termasuk pneumoniae,
mitis, oralis, constellatus, viridans dan intermedius). Sayangnya lima
hasil hilang karena adanya pemasangan sistem informasi baru rumah
sakit.
Satu-satunya dampak buruk adalah rhegmatogenous retina
detachments, semua operasi katarak berikut rumit dan semua diberi
steroid intravitreal. Kami tidak dapat memperkirakan reaksi yang
merugikan langsung karena steroid intravitreal.
Kami mencatat keterlambatan dalam penyajian pasien post katarak
, tiga di antaranya masing-masing dengan endophthalmitis kronis selama
2 bulan, 5 bulan dan 6 bulan,. Penundaan rata-rata dalam 20,25 hari. Jika
ketiga kasus kronis tidak dilibatkan, penundaan rata-rata adalah 8,6 hari.
Kami menggabungkan hasil penelitian ini dengan data individu
pasien yang disajikan pada asosiasi yang sama dengan Gan et al.5 Enam
puluh pasien dimasukkan dalam analisis (32 dari studi ini, 28 dari
penelitian Gan), dengan 29 dan 31 orang masing- masing diberi steroid
dan plasebo,. Pada kelompok steroid gabungan, 38% dari pasien
mengalami hasil yang buruk dengan ketajaman visual (<6 / 18)
dibandingkan dengan 68% dari pasien pada kelompok plasebo, sehingga
dalam risiko relatif 0,52 (95% CI 0,29-0,93, p ¼ 0,021). Dalam analisis
gabungan yang sama, manfaat dari steroid juga diamati melalui perbaikan
berarti pada garis snellen, dengan penggunaan steroid berhubungan
dengan rata-rata 1,8 garis perbaikan yang lebih baik dibandingkan dengan
plasebo (uji t =p 0,08).
2.6 Kesimpulan Penelitian
Hasil visus dalam membandingkan kelompok steroid dengan
kelompok placebo menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan,
yang disesuaikan dengan penelitian lain. Sebagai perbandingan prioritas
subkelompok pasien post katarak dengan mereka yang pada penelitian lain
adalah penting. Meskipun jumlah kecil berarti bahwa nilai p hanya 0,330,
12
secara klinis yang signifikanlah yang menguntungkan, dengan jumlah
baris rata-rata peningkatan menjadi 4.1 dalam kelompok steroid
dibandingkan dengan 2,7 pada kelompok non-steroid (kisaran 3 sampai 9
pada kedua kelompok). Sebaliknya, pasien yang menerima steroid
intravitreal di Shah et al5 dengan percobaan non-acak memiliki hasil visual
lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak menerima steroids.4 Hasil
kami sesuai dengan penelitian yang dilakukan Gan et al's5 secara acak
pada 29 pasien, yang menunjukkan kecenderungan ketajaman visual yang
lebih baik pada kelompok steroid dan gabungan analisis menunjukkan
manfaat yang signifikan secara statistik.
Peran steroid intravitreal cukup meyakinkan pada kelompok bleb-
related Endophthalmitis dan kelompok endophthalmitis lain sebagai
jumlah yang sangat rendah pada masing-masing kelompok menghasilkan
nilai p mendekati 1. Jumlah perbaikan garis / kerusakan dan kategori
visual akhir yang dicapai pada setiap kelompok muncul secara klinis.
Tidak ada reaksi atau efek samping secara langsung yang
disebabkan steroid intravitreal. Satu-satunya peristiwa buruk adalah three
rhegmatogenous retinal detachments pada pasien yang dengan komplikasi
bedah katarak.
Terdapat keterlambatan penyajian 20,25 hari itu ternyata panjang
dan bahkan mengeluarkan tiga kasus kronis yang masih tersisa dengan
penundaan rata-rata 8,6 hari. Hal ini mungkin disebabkan faktor-faktor
seperti pendidikan rendah dan kurangnya akses ke rumah sakit.
2.7 Diskusi
Keterbatasan dan kendala dalam penelitian
Keterbatasan yang paling penting dari penelitian ini adalah
kecilnya ukuran sampel, yang seharusnya dapat diperbaiki dengan
pengambilan sampel pada sebuah multisenter studi. Kami hanya
mempunyai kekuatan 25% untuk mendeteksi perbedaan statistik yang
signifikan antara mereka yang secara acak menerima steroid dan placebo
dalam subkelompok post katarak. Meskipun hasil dari penelitian ini tidak
13
menunjukkan signifikansi statistik, namun saat dikombinasikan dengan
temuan-temuan Gan et al, yang hasilnya sangat konsisten, ukuran yang
dihasilkan dari manfaat steroid dalam mencegah perburukan ketajaman
penglihatan adalah jelas. Meskipun harus hati-hati dalam menggabungkan
data dari dua studi dengan metode yang sedikit berbeda, praktik
manajemen dan penentuan hasil, ini menunjukkan analisis terhadap
kemungkinan Nilai steroid endophthalmitis post katarak.
Kedua, selama analisis data itu tidak memungkinkan untuk
menggambarkan rincian tepat dari semua pasien yang tidak termasuk
dalam penelitian, seperti direkomendasikan oleh kelompok CONSORT
(www.consort-statement.org/). Keterbatasan ketiga adalah penggunaan
Snellen untuk mementukan ketajaman visual, karena yang tersedia di
klinik kami hanya snellen chart. Holladay menggambarkan penggunaan
logaritma ketajaman dari sudut resolusi minimal/minimum angle of
resolution (LogMAR) untuk membandingkan rata-rata geometris pada
kelompok yang berbeda. Dia menunjukkan bahwa tidak ada logMAR atau
geometris yang setara/equivalent untuk ketajaman visual dengan persepsi
cahaya atau tanpa persepsi cahaya, karena ini tidak mewakili sudut yang
diukur, tetapi hanya deteksi atau tidak adanya stimulus cahaya. Oleh
karena itu melalui kategori ini perlu dilaporkan secara terpisah. Dalam
penelitian kami, ini berarti bahwa 22 (35%) pasien akan dianalisis secara
terpisah, membuat analisis logMAR dari ketajaman visual yang berarti.
Kesulitan dari semua percobaan ini adalah konfirmasi diagnosis
endophthalmitis bakteri dan membedakannya dari uveitis inflamasi,
terutama di awal periode post operasi. Gold Standar yang sesuai untui
vitreous dan aqueous adalah dengan kultur. Hasil kami 52,5% kultur
positif dan sesuai dengan standard internasional.8 Survey komparatif
demografi (Tabel 1) menunjukkan ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok. kesuksesan randomisasi harus memastikan efek yang
sama dari variabel perancu potensial pada masing-masing kelompok.
14
Meskipun tindak lanjut akan menjadi lebih baik, penggunaan
ketajaman visual selama 3 bulan sebagai penilaian akhir patut
dipertimbangkan antara peningkatan follow up rate (secara tradisional
masyarakat kita adalah miskin) dan memungkinkan waktu yang memadai
untuk menstabilkan penglihatan sambil menunggu jika ada komplikasi
keterlambatan perkembangan. Kita mengakui bahwa efek awal anti-
inflamasi dari steroid mempercepat pemulihan namun ada perbedaan
dalam ketajaman penglihatan akhir jika diukur pada bulan ke 6 atau 12.
Namun Gan et al5 mengukur hasil mereka pada bulan ke-12 dan
manfaatnya tetap konsisten. Sebaliknya pada kelompok plasebo mungkin
telah berada pada risiko tinggi untuk komplikasi jangka panjang seperti
ablasio retina tractional, yang mungkin telah terlewatkan pada bulan ke-3.
15
BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Definisi
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang
biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada
seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor
vitreus) dan bagian putih mata (sklera).
Gambar 5. Endoftalmitis
3.2 Klasifikasi
Terdapat 2 tipe endoftalmitis, endogen dan eksogen. Endoftalmitis
endogen diakibatkan penyebaran bakteri dari tempat lain di tubuh kita
melalui aliran darah. Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma
tembus atau infeksi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata.
Endoftalmitis endogen sangat jarang, hanya 2-15% dari seluruh
endoftalmitis.
3.3 Penyebab
Pada kebanyakan temuan klinis, organisme gram-positif adalah
organisme penyebab paling umum endophthalmitis. Yang paling umum
adalah organisme koagulase-negatif Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. Organisme Gram-
negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli, dan Enterococcus
16
ditemukan pada trauma penetrasi. Namun, ketika endophthalmitis endogen
dianggap timbul dengan sendirinya, persentase infeksi akibat organisme
bakteri lebih kecil karena sebagian besar terjadi akibat infeksi jamur.
Endogen endophthalmitis
o Individu yang berisiko untuk terjadinya endophthalmitis endogen
biasanya memiliki penyakit penyerta yang mempengaruhi mereka
terhadap infeksi. Ini termasuk kondisi-kondisi seperti diabetes
mellitus, gagal ginjal kronis, gangguan katup jantung, lupus
eritematosus sistemik, AIDS, leukemia, keganasan gastrointestinal,
neutropenia, limfoma, alkohol hepatitis, dan transplantasi sumsum
tulang.
o prosedur invasif, yang dapat mengakibatkan bakteremia, seperti
hemodialisis, kateterisasi kandung kemih, endoskopi
gastrointestinal, nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan tindakan
pada gigi, juga dapat menyebabkan endophthalmitis.
o trauma nonocular atau operasi, katup jantung prostetik,
imunosupresi, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin
predisposisi endophthalmitis endogen.
o Sumber untuk endophthalmitis diantaranya meningitis,
endokarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka. Selain itu,
faringitis, infeksi paru, arthritis septik, pielonefritis, dan abses
intra-abdominal juga telah terlibat sebagai sumber infeksi.
o Organisme jamur dapat terjadi pada sampai dengan 50% dari
semua kasus endophthalmitis endogen. Candida albicans sejauh ini
merupakan penyebab paling sering (75-80% dari kasus jamur).
Aspergillosis adalah penyebab paling umum kedua pada
endophthalmitis jamur, terutama pada pengguna narkoba IV.
Penyebab yang agak jarang menimbulkan endophthalmitis di
antaranya spesies Candida lain dan, Sporotrichum, Cryptococcus,
Coccidioides, dan Mucor spesies Torulopsis.
17
o Organisme tunggal gram positif paling sering adalah S. aureus,
yang sering terlibat dengan infeksi kulit atau penyakit sistemik
kronis, seperti diabetes melitus atau gagal ginjal. spesies
streptococcus termasuk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
viridans, dan streptokokus grup A juga sering menimbulkan
endophthalmitis. spesies streptokokus lainnya, misalnya, grup B
pada bayi baru lahir dengan meningitis atau grup G pada pasien tua
dengan infeksi luka atau keganasan, juga telah ditemukan saat ini.
Bacillus cereus telah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba
suntikan dan suntikan intravena miliki. Clostridium spesies telah
terlibat dalam hubungan dengan karsinoma usus.
o Bakteri Gram-negatif adalah bakteri etiologi lainnya. E. Coli
adalah yang paling umum di antara gram negatif bakteri
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Klebsiella
pneumoniae, Serratia spesies, dan Pseudomonas aeruginosa yang
juga dapat menyebabkan endophthalmitis endogen.
o asteroides Nocardia, spesies Actinomyces dan Mycobacterium
tuberculosis adalah asam-cepat bakteri yang dapat menyebabkan
endophthalmitis endogen.
Eksogen endophthalmitis
o Organisme yang berada di konjungtiva, kelopak mata, atau bulu
mata dan diperkenalkan pada saat operasi biasanya menyebabkan
endophthalmitis pasca operasi .
o Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen mengembangkan
pasca operasi atau setelah trauma pada mata. Bahkan,
endophthalmitis pascaoperasi adalah penyebab paling umum
penyakit. Dari kasus ini, organisme gram positif account selama
hampir 90% kasus, yang mayoritas adalah-negatif Staphylococcus
koagulase dari flora konjungtiva alam.
o Penyebab paling umum tunggal endophthalmitis eksogen adalah
epidermidis S, yang merupakan flora normal kulit dan konjungtiva.
18
Lain-lain bakteri gram positif umum adalah S aureus dan spesies
streptokokus.
o Negatif organisme umum gram-paling terkait dengan
endophthalmitis pascaoperasi adalah P aeruginosa dan spesies
Proteus dan Haemophilus.
o Meskipun sangat jarang, berbagai jamur menyebabkan
endophthalmitis pasca operasi, termasuk Candida, Aspergillus, dan
spesies Penicillium.
Trauma endophthalmitis
o Bakteri atau jamur yang diperkenalkan pada saat cedera.
Endophthalmitis dapat terjadi pada sampai dengan 13% dari kasus
cedera tembus dunia. Sejak trauma penetrasi biasanya terjadi di
lingkungan steril, objek yang paling bahwa pemogokan mata
terkontaminasi dengan agen infeksi ganda.
o Risiko mengembangkan endophthalmitis traumatik oleh benda
asing membawa masalah tanah atau nabati tertinggi dalam
pengaturan pedesaan. Stafilokokus, streptokokus, dan Bacillus
spesies biasanya menyebabkan endophthalmitis traumatis. B cereus
menyebabkan lebih banyak infeksi pada populasi traumatis
daripada salah satu dari dua kelompok lain, dan dapat
menyebabkan infeksi serius. Sejarah penetrasi trauma dengan
intraokular benda asing yang terkontaminasi dengan bahan organik
berimplikasi spesies Bacillus. Pasien dengan luka yang lebih besar,
penundaan waktu untuk perbaikan dunia terbuka, dan mereka
dengan organisme virulen lebih cenderung melakukan lebih buruk
daripada pasien dengan etiologi trauma.
19
3.4 Patofisiologi
Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier)
memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme.
Dalam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah
(terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis)
menembus sawar darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli
septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan
oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. Kerusakan jaringan
intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi langsung oleh
mikroorganisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan.
Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul
lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan
semua jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi
bola mata. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak
orbital.
Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat
menyebabkan endophthalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma,
keratotomi radial).
3.5 Gejala klinis
Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran
klinik rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar
dibuka, konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan
keruh. Selain itu akan terjadi penurunan tajam penglihatan dan fotofobia
(takut cahaya). Endoftalmitis akibat pembedahan biasa terjadi setelah 24
jam dan penglihatan akan semakin memburuk dengan berlalunya waktu.
Bila sudah memburuk, akan terbentuk hipopion, yaitu kantung berisi
cairan putih, di depan iris.
Pengobatan endoftalmitis tergantung penyebabnya. Segera setelah
diagnosis endoftalmitis ditegakkan, pengobatan dapat diberikan karena
keterlambatan beberapa jam saja dapat membedakan hasil yang
diinginkan. Bila disebabkan oleh bakteri, dan hal ini sudah
20
dikonfirmasikan pemeriksaan laboratorium, antibiotik dapat dipakai.
Antibiotik ini dapat berbentuk tetes mata, per oral (diminum) atau lewat
intra vena. Suntikan antibiotik dapat langsung dilakukan ke dalam mata.
Bila penyebabnya adalah jamur, dapat diberikan antijamur seperti
Amphotericin B yang langsung disuntikan ke dalam mata ataupun
Fluconazol yang pemberiannya per oral (diminum). Jika infeksi sudah
semakin berat, dokter spesialis mata dapat melakukan tindakan bedah yang
disebut Vitrectomy untuk mengangkat cairan dan nanah dari dalam mata.
3.6 Diagnosa
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan
mata.
3.7 Pengobatan
Setelah diagnosis telah ditegakkan, konsultasi segera ke dokter
mata sangat diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang
mendasari endophthalmitis. Hasil akhir ini sangat tergantung pada
penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi
endophthalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan
jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan mempertahankan
penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah
antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. sedangkan dalam kasus
yang parah, dilakukan vitrectomy. antibiotik di endophthalmitis.
Antibiotik
Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus
mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan
klinis.
Intravitreal antibiotik
Pilihan pertama : Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25
mg dalam 0.1ml
Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg
dalam 0.1 ml
21
Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2 mg
dalam 0.1 ml
Gambar 6. Injeksi Intravitreal
Gambar 7. Alur Follow up intravitreal antibiotik
Antibiotik topikal
• Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan
• Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%)
22
Antibiotik sistemik (jarang).
• Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti
500mg oral BD selama 6-7 hari, atau
• Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam
Terapi steroid
• Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml
• Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 – 7 hari
• Steroid sistemik. Terapi harian dengan prednisolone 60 mg
diikuti dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg
selama 2 hari.
Terapi suportif
• Siklopegik. Disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga
hematropine 2% 2 – 3 hari sekali.
• Obat – obat antiglaucoma disarankan untuk pasien dengan
peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg) atau
Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.
Operatif
Vitrektomy
Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis.
Bedah debridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-
sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal,
untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio
retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy
Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis
operasi postcataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy
juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang
tidak responsif terhadap terapi medikamentosa..
3.8 Pencegahan
Jika pernah mengalami operasi katarak, pencegahan resiko
terjadinya infeksi dengan cara mengikuti instruksi dokter tentang
perawatan mata setelah operasi dan juga kontrol yang teratur ke dokter
23
mata untuk mengetahui perkembangan perbaikan mata setelah operasi.
Untuk mencegah endoftalmitis yang disebabkan karena trauma mata,
gunakan pelindung mata di tempat kerja dan saat berolahraga berat.
Kacamata pelindung atau helm dapat melindungi dari terjadinya trauma
pada mata di tempat kerja.
24
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata yang
biasa disebabkan oleh infeksi. Endoftalmitis adalah peradangan pada
seluruh lapisan mata bagian dalam, cairan dalam bola mata (humor
vitreus) dan bagian putih mata (sklera).
Tujuan penelitian ini adalah Untuk mengevaluasi penggunaan
deksametason intravitreal sebagai terapi adjuvan pada pasien dengan
dugaan endophthalmitis bakteri.
Hasil penelitian menunjukkan 62 pasien, 30 pasien menerima
deksametason intravitreal dan 32 menerima plasebo intravitreal. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hal ketajaman penglihatan antar kedua
kelompok. Analisis Subkelompok menyarankan kecenderungan klinis untuk
ketajaman visual yang lebih baik pada subkelompok katarak steroid
dibandingkan kelompok plasebo. Tidak ada efek samping yang timbul untuk
deksametason yang dilaporkan.
Deksametason intravitreal menunjukkan keamanan dan mungkin
bermanfaat dalam post operasi katarak dengan endophthalmitis bakteri.
4.2 Saran
Sebaiknya dilakukan penelitian lanjutan mengenai manfaat
kortikosteroid intravitreal dengan memperhatikan hal-hal berikut:
Pengambilan jumlah sampel yang lebih banyak, bisa dilakukan di
beberapa multicenter pendidikan sekaligus.
Pengukuran ketajaman penglihatan tidak hanya menggunakan
snellen chart
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas DSM, Sidarta,. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta. 1998
2. Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Widya Medika. Jakarta.
2000
3. Graham RO, Peyman GA. Intravitreal injection of dexamethasone.
Treatment of experimentally induced endophthalmitis. Arch Ophthalmol
1974;92:149e54.
4. Kamalarajah S, Silvestri G, Sharma N, et al. Surveillance of
endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004;18:580e7.
5. Elder MJ, Morlet N. Clinical controversy. Clin and Exp Ophthalmol
2002;30:394e8.
6. Shah GK, Stein JD, Sharma S, et al. Visual outcomes following the use of
intravitreal steroids in the treatment of postoperative endophthalmitis.
Ophthalmology 2000;107:486e9.
7. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, et al. Intravitreal dexamethasone as
adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective
randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200e5.
8. Kwak HW, D’Amico DJ. Evaluation of the retinal toxicity and
pharmacokinetics of dexamethasone after intravitreal injection. Arch
Ophthalmol 1992;110:259e66.
9. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg
2004;30:287e90.
10. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis
Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of
intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial
endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1479e96.
Recommended