› Documents › Medisinsk... · Oslo Universitetssykehus, Ullevål...

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

1

Nevrologiske observasjoner

Lisa Högvall, fagsykepleier, Nevrointensiv

Oslo Universitetssykehus, Ullevål

lisa.hogvall@ous-hf.no

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

2

Hva skal jeg snakke om:

• Hvorfor?

• Skåringsverktøy-hva finnes?

• Glasgow Coma Scale

• Andre nevrologiske tegn

• Intrakraniale trykkforhold

• Pupiller

• Reflekser og begreper som brukes

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

3

Nevrologiske observasjoner

Hvorfor?

• Gode kunnskaper om nevrologiske observasjoner er helt avgjørende for å kartlegge og tidlig oppdage forverring hos pasienter med skade / sykdom i CNS

• Kartlegge-oppdage forandring

• Dokumentere nevrologisk status

• Pasienten kan ofte ikke si fra selv

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

4

Hvilke pasienter?

• Traumatisk hodeskade /mistanke om

• Hjerneslag

• Post operativt etter inngrep i CNS

• Spinalskade (ASIA- score)

• Andre pas med bevissthetsforandringer, for eks. forgiftninger

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

5

Krav til skåringsverktøyet:

• Enkelt å bruke

• Kunne brukes på flest mulig pasienter

• Reflektere nøyaktig bevissthetsnivå

• Identifisere raske endringer i bevissthet

• Gi en riktig indikasjon på mortalitet og morbiditet

(Kornbluth, Bhardwaj 2011)

Hvilket skåringsverktøy skal vi velge?

Nevrointensiv, OUS

• RLS85 (Reaction Level Scale –1985)

• Bozza-Marrubini scale

• ICS (Innsbruck Coma Scale)

• E2CS (Edinburgh-2 Coma Scale)

• BCS (Bouzarth Coma Scale)

• MCS (Maryland Coma Scale)

• GLS (Glasgow Liège Scale)

• GCS-E (Extended, for PTA pasienter)

• The FOUR scale (The Full Outline of Unresponsiveness Scale)

• Moscow coma scale

• AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)

• SMS (Simplified motor scale)

• ACDU (Alert, Confused, Drowsy, Unresponsive)

• Jouvet Coma Scale

Lisa Högvall, januar-20 6

Lisa Högvall, januar 2020

Nevrointensiv, OUS

7

Skåringsverktøy til forskjellig bruk

• Glasgow Coma Scale (GCS) mest brukt

• AVPU enkelt å bruke

• NIH Stroke Scale (NIHSS) for slagpasienter

• ASIA impairment scale (AIS) for ryggmargsskadde

AVPU

Meget enkelt bevissthetsmålingsverktøy.

Lisa Högvall, januar 2020

Nevrointensiv, OUS

8

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

9

Glasgow Coma Scale

• Fanger opp forandringer i bevissthetsnivå

• Beste score er 15 (4+5+6)

• Dårligste score er 3 (1+1+1)

• Noter alltid pasientens beste score!

• Må kompletteres med opplysninger om evt. pareser/paralyser, talevansker med mer.

1.Innhent opplysninger

2.Observer

3.Stimuler

4.Beregne GCS

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 10

1. Innhent opplysninger • Gjør deg kjent om mulige hindringer for

gjennomføring av GCS hos pasienten.

– Sedasjon?

– Øyeskader/ansiktsskader?

– Nedsatt hørsel?

– ET-tube/trach?

– Språk/kultur barriere?

– Lammelser?

– Andre hindringer?

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 11

2. Observer

• Se etter spontan øyeåpning, verbal funksjon og spontane bevegelser, venstre/høre side

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 12

3. Stimuler

• Stimuler først verbalt, snakk til pasienten

• Ved behov, stimuler fysisk

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 13

4. Beregne GCS

• Fullfør skåring, hvilken GCS fikk du?

• Vurder tiltak

• Vurder hyppighet for skåring

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 14

Noen av utfordringene…

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 15

Versjoner av GCS ved OUS, Ullevål

Papir kurve (10.02.15): 1. Øyeåpning 4. Spontan 3. På tiltale 2. På smerte 1. Ingen 2. Svar på tiltale 5. Orientert 4. Forvirret, setninger 3. Ord 2. Lyder 1. Ingen 3. Bevegelser 6. Følger oppfordringer 5. Lokaliserer smerter 4. Normal fleksjon 3. Abnorm fleksjon 2. Ekstensjon 1. Ingen

Metavision (26.03.15): 1. Åpner øynene 4. Spontant 3. Ved tiltale 2. Ved smerte 1. Ingen 2. Verbal respons 5. Orientert 4. Desorientert 3. Enkelte ord 2. Lyder 1. Ingen respons 3. Motorisk respons 6. Følger ordre 5. Lokaliserer 4. Normal fleksjon 3. Abnorm fleksjon 2. Ekstensjon 1. Ingen respons

Nevrokirurgisk avdeling (26.03.15): 1. Åpning av øynene 4. Spontant 3. På tiltale 2. Ved smertestimulering 1. Ingen øyeåpning 2. Verbal respons 5. Orientert 4. Med setninger, desorientert 3. Med ord, usammenhengende 2. Med uforståelige lyder 1. Ingen verbal respons 3. Motorisk respons 6. Følger oppfordring 5. Lokaliserer smerte 4. Adekvat avverge (fleksjon) 3. Fleksjonsbevegelse 2. Ekstensjonsbevegelse 1. Ingen motorisk respons

Orginal versjon (1976): 1. Eyes Open 4. Spontaneous 3. To sound 2. To pain 1. Never 2. Best Verbal Response 5. Orientated 4. Confused conversation 3. Inappropriate words 2. Incomprehensible sounds 1. None 3. Best Motor Response 6. Obeys commands 5. Localise pain 4. Flexion withdrawal 3. Flexion abnormal 2. Extension 1. none

Det finnes ingen validerte oversettelser av GCS Nevrointensiv, OUS

Utfordring 1

Lisa Högvall, januar-20 16

Hvordan påføre stimuli?

Nevrointensiv, OUS

• Sternumrub

• Retromandibula stimulering

• Øreflippstimulering

• Brystvorte klyping

• Smertestimulering av lateral side av fingre

• Pectoralis klyping

• Klappe kinn

• + andre tilfeldige metoder?

Utfordring 2

Lisa Högvall, januar-20 17

Mål: Felles tilnærming ved fysisk stimuli av pasienten

Nevrointensiv, OUS

Glasgowcomascale.org

Trapezius Supraorbitalt Negl

Gradvis økning i trykk, maks 10 sekunder. Lisa Högvall, januar-20

18

Hvordan sjekke orienteringsevne?

• Spørre hva heter kongen?

• Hva heter jeg?

• Hvilken årstid er det?

• Hva heter barna dine?

• Hvor bor du?

Nevrointensiv, OUS

Utfordring 3

Lisa Högvall, januar-20 19

Mål: Felles tilnærming ved verbal orientering

• Klarer pasienten svare riktig på…

– Sitt navn

– Hvor de er (sykehus)

– Hvilken måned det er

…så er de orienterte!

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20

20

Hvordan sjekke motorikk?

• Be de løfte på bena

• Be de knipse i fingrene

• Be de smatte

• Be de tromme med fingrene

• Be de riste på hodet

Nevrointensiv, OUS

Utfordring 4

Lisa Högvall, januar-20 21

Mål: felles tilnærming

• Sjekk av motorisk kontroll skal alltid inneholde en 2 stegs bevegelse.

• Løfte armene og legge de ned

• Stikke ut tunga og trekke den inn

• Klemme hånda og slippe

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 22

Selve gjennomføringen, GCS step by step

Nevrointensiv, OUS

Lisa Högvall, januar-20 23

Øyeåpning • Åpner pasienten spontant øyner? 4 poeng

• Åpner pasienten øyner til lyd? 3 poeng

• Åpner pasienten øyner ved negl stimuli? 2 poeng

– Gradvis øk trykket og utfør i maks 10 sekunder

• Ingen øyeåpning 1 poeng

• Lukket grunnet lokal hindring IT

Nevrointensiv, OUS

Glasgowcomascale.org Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20 24

Verbal respons

• Pasienten er orientert hvis pasienten kan svare riktig på hva de heter, hvor de er og hvilken måned det er

• Pasienten er desorientert hvis pasienten svarer feil på en eller flere av overnevnte spørsmål

• Pasienten skåres til ord hvis pasienten kun klarer å uttale forståelige enkelt ord eller hvis pasienten har ustrukturerte setninger eller fraser

• Pasienten skåres til lyder hvis pasienten ikke klarer å uttale forståelige ord eller kun stønner

• Hvis pasienten ikke lager noen lyder blir det ingen

• Faktorer som er til hinder for verbal komm.

Nevrointensiv, OUS

5 poeng

4 poeng

3 poeng

2 poeng

1 poeng

IT Lisa Högvall, januar-20 25

Motorisk respons

• Følger oppfordringer

Nevrointensiv, OUS

6 poeng

Lisa Högvall, januar-20 26

– Pasienten kan løfte armene og legge de ned på oppfordring eller…

– pasienten kan klemme OG slippe fingrer til den som undersøker på oppfordring eller…

– pasienten kan stikke ut og trekke tilbake tungen på oppfordring

Nevrointensiv, OUS

Pasienten følger oppfordringer hvis:

Glasgowcomascale.org Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20

27

Motorisk respons

• Følger oppfordringer

• Lokaliserer

Nevrointensiv, OUS

6 poeng

5 poeng

Lisa Högvall, januar-20 28

Pasienten lokaliserer hvis:

– Pasienten klarer å krysse clavicula ved fysisk stimulering av trapezius muskel (alternativt supraorbital foramen)

• gradvis øk trykket og utfør i maks 10 sekunder

Nevrointensiv, OUS

Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20 29

Motorisk respons

• Følger oppfordringer

• Lokaliserer

• Normal fleksjon

Nevrointensiv, OUS

6 poeng

5 poeng

4 poeng

Lisa Högvall, januar-20 30

Pasienten har normal fleksjon hvis:

– Pasienten ikke klarer og krysse clavicula

– Kjennetegn til normal fleksjon er:

• Raske og varierte bevegelser

• Beveger arm(er) vekk fra kroppen eller forsøk på lokalisering

Nevrointensiv, OUS

Glasgowcomascale.org Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20 31

Motorisk respons

• Følger oppfordringer

• Lokaliserer

• Normal fleksjon

• Abnormal fleksjon

Nevrointensiv, OUS

6 poeng

5 poeng

4 poeng

3 poeng

Lisa Högvall, januar-20 32

Pasienten har abnormal fleksjon hvis:

Nevrointensiv, OUS

• Pasienten spontant eller ved stimuli flekterer albueledd, knyter tommelen og har ekstensjon i ben.

Abnormal fleksjon gjør seg til kjenne med saktegående, stereotypiske bevegelser og at underarm krysser brystkassen

basicmedicalkey.com

Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20 33

Pasienten har ekstensjon ved:

Nevrointensiv, OUS

• Ekstensjon i albueleddet og ben samt har plantar fleksjon

– Man skal gi høyest skår hvis både abnormal fleksjon og ekstensjon er gjeldende

basicmedicalkey.com

Glasgowcomascale.org Lisa Högvall, januar-20 34

Motorisk respons

• Følger oppfordringer

• Lokaliserer

• Normal fleksjon

• Abnormal fleksjon

• Ekstensjon

• Ingen

• Ikke testbar (paralyse eller andre faktorer)

Nevrointensiv, OUS

6 poeng

5 poeng

4 poeng

3 poeng

2 poeng

1 poeng

IT

Lisa Högvall, januar-20 35

http://glasgowcomascale.org

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

36

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

37

GCS som behandlingsverktøy

• Hodeskade pas med GCS < 9 i akuttmottak skal intuberes

Fra ehåndboksdok. OUS ”Hodeskader,

alvorlige-behandling”:

a) Indikasjon craniotomi:

Kontusjonsblødninger evakueres når: GCS <12

kontusjonsvolum > 20 cm3 (beregning: a × b × c / 2 )

eller midtlinjepåvirkning >5mm NB! Ved kontusjon i elokvent cortex (motorisk cortex, språkområde) må hemikraniektomi vurderes i stedet for evakuering av kontusjonen

ASDH evakueres når:

GCS < 14

hematomvolum >30 cm3eller

midtlinjepåvirkning > 5 m eller

hematombredde > 10 mm

EDH evakueres når:

GCS < 14

hematomvolum >30 cm3eller

midtlinjepåvirkning > 5 mm eller

hematombredde > 15 med mer

b) Indikasjon ICP-måler:

GCS < 9 og patologisk CT

GCS < 9 og normal CT og minst to av følgende:

alder > 40

systolisk BT < 90 mmHg

GCS Motorikk (GCS M) < 4 (på den beste siden)

Ved GCS <13 og

langvarig kirurgi i andre organsystemer

forventet langvarig respiratorbehandling pga andre skader

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

38

Prescott, T. og Sandvig, I. Nevrologi, Akuttveileder, Norsk Barnelegeforening (2006). 11.3 Koma og akutt encefalopati.

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

39

Andre nevrologiske observasjoner:

• Lammelser

• Afasi-dysfasi (impressiv eller ekspressiv)

• Svelgparese

• Nakkestivhet

• Aggressivitet/ irritabilitet

• ”Klør seg i midtlinjen-krysser bein”

• Gjesping/ hikke

• Snorkende respirasjon (Blommengren, Ohlgren 2007)

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

40

ICP

• ICP= Intra Cerebral Pressure

• Normalt <15 mmHg

• Intrakraniell hypertensjon >22 mmHg

Måles med spesiell ICP-måler som legges

intrakranialt

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

41

Symptomer på høyt ICP:

• Synkende bevissthet / forvirring

• Hodepine

• Kvalme, sprutbrekning

• Pupilledilatasjon

• Stigende BT og synkende puls, unormal respirasjon (Cushings respons)

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

42

Pupiller

• Miosis- små pupiller (<2mm)

• Mydriasis- store pupiller (>5mm)

• Anisokori- ulike store pupiller

• Ptose- hengende øyelokk

• Diplopi- dobbeltseende

• 20 % har opp til 1 mm forskjell normalt (Young, G.B. 2013)

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

43

Pupiller

• N. Opticus- synsnerven, II hjernenerven

• N. Okulomotorius- styrer øyets bevegelse, III hjernenerven

Pupiller sjekkes minimum hver time,

noter størrelse, lysreaksjon (pluss,

minus, evt treg) og form (oval, kantete)

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

44

Pupiller forts.

• Ved økt intrakraniellt trykk kommer N.Okulomotorius i klemcpupilledilatasjon, treg/manglende lysreaksjon.

• Kommer først på den side der det er mest trykk/skade (ipsi-lateral)

Dette er et tegn på transtentoriell herniering.

Pupillereaksjon er derfor en viktig men sent tegn på trykkstigning hos en pasient!

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

45

• Det viktigste tegnet på økt intrakranialt

trykk (ICP) er bevissthetsforandringer.

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

46

Andre cerebrale reflekser som kontrolleres av lege:

• Cornearefleks- bevegelse av øyelokk nedover og deviasjon av øyet oppover ved stimulering av cornea. Viser at hjernestammens baner fra midthjernen til nedre delen av pons fungerer.

• Okulovestibulær refleks- isvann sprøytes inn i øret, ved intakt hjernestamme vil pas få reflektorisk blikkdeviasjon mot øret der man sprøyter inn vann.

• Okulocefal refleks- ”Dolls eye”, pas hode roteres fort fra ene siden til den andre. Ved intakt hjernestamme går øynene i motsatt retning av hodets bevegelse.

• Apnétest- en siste klinisk test som gjøres for å fastslå at hjernestammen er ute av funksjon. Normoventilert , godt oksygenert pas kobles fra respirator, O2 tilskudd gis, vente 8-10 min og se om pas puster. Obs alle opiater ute av kroppen!

• Plantar (Babinski- refleksen)- spiss gjenstand dras under fotsålen til pas. Normalt er at tærne bøyes nedover. Plantarinversjon eller positiv Babinski vil bøye tærne (spes stortå) oppover. Tyder på øvre motornevronskade.

L. Gjerdstad (red) (2014).

Lisa Högvall, januar-20

Nevrointensiv, OUS

47

Kilder:

• Nettside: Glasgowcomascale.org 2016

• Blommengren, A. og Ohlgren, B (red.) (2007). Neurokirurgisk vård. Författarna och studentlitteratur.

• L. Gjerdstad (red) (2014).Nevrologi og nevrokirurgi, fra barn til voksen, Vett og viten

• Hodeskader- behandling av voksne med alvorlig hodeskade ved OUS-Ullevål, ehåndbok, OUS 2015

• R. Hanoa (2012). Nevrotraumatologi, Fagboksforlaget

• Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet

1974,2:81-84.

• T Ingebrigtsen, I R Rise, K Wester. Skandinaviske retningslinjer for håndtering av minimale,lette og

moderate hodeskader (Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:1985 – 90)

• ABC om ryggmargsskade for helsepersonell, 2012

• P. Brodal, (2001) Sentralnervesystemet

• Young, G.B. 2013. ”Stupor and coma in adults”, online UpToDate.com, lest 07.04.15

• Løvstad, M., og A-K. Schanke. 2007. Alvorlig nedsatt bevissthet etter ervervet hjerneskade. Tidsskrift

for Norsk Psykologforening 44 (6): 741-749.

• Kornbluth, J, Bhardwaj, A, Evaluation of Coma: A Critical Appraisal of Popular Scoring

Systems. Neurocritical Care 14:134-143

• ”Koma og redusert bevissthet etter hjerneskade”, infobrosjyre fra Sunnaas sykehus