A látás és a leggyakoribb szembetegségek

A látás és a leggyakoribb szembetegségek

Komár Timea

Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti Centrum, Általános Orvostudományi Kar, Szemészeti

Klinika Klinika igazgató: Prof. Dr. Berta András egyetemi tanár igazgató: Prof. Dr. Berta András egyetemi tanár

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A szem anatómiája:

- szaruhártya

- ínhártya

- érhártya

- ideghártya

- üvegtest

- szemlencse

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

ínhártyaérhártya

látóhártya

szaruhártya

pupilla

szemlencse

írisz

sugártest

látóideg

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A látószerv…

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Mit lát a szemész?

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Látás, fénytörési hibák:

-myopia (rövidlátás)

- hypermetropia (túllátás)

- astigmia

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Szürkehályog: cataracta

vízesés

„a rontó folyadék áramlása”

veleszületett: 3:10000

65 év felett 90%

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A szürkehályog (katarakta) megoldása sebészi. Ezen a területen igen nagy

eredményt tudunk felmutatni: A katarakta sebészi ráta (a megoperált betegek aránya) hazánkban a kelet-európai országok között 1998-ban az egyik legmagasabb (3564 katarakta műtét/1 millió lakos) volt, és 2003-ra pedig 5000 fölé emelkedett, amely

megfelel a nyugat-európai normáknak. A szürkehályog miatt kialakult vakság

százalékos aránya 1976 óta meredeken és folyamatosan csökken.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Totálisan elszürkült szemlencse

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A modern szürkehályogműtét lépései

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

zöldhályog: glaucoma

„a rontó folyadék áramlása”

Progresszív optikus neuropathia, általában

szemnyomásemelkedéssel jár együtt.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

a 45 éven felüli lakosságban 2 %-nál gyakrabban előforduló, tehát

népbetegségnek számító kórkép

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

buphtalmus

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A sárgafolt betegségei:

-maculadegeneratiok

- maculadisztrófiák

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

maculadegeneratiok

-nedves 20%

(a látásromlások 90%-át adja)

- száraz 80%

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

általános betegségek szemészeti tünetei:

-diabetes mellitus

- hypertonia essentialis

- vaszkuláris betegségek

- pajzsmirigy betegség

- vesebetegségek

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

-diabetes mellitus

- 5 év után 25%

-20-30 év után 60-80% a retinopathia mértéke

- proliferatív: 15 év múlva 25%

-Egyike a legnagyobb, generációnkat érintő

problémáknak

2006.08.12.

A vakság kialakulása, a jelenleg rendelkezésre álló kezelési lehetőségek és eljárási protokollok

alkalmazásával, optimális esetben 90-95%-ban elkerülhető lenne.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Leggyakoribb szemészeti daganatok:

- melanoma malignum (felnőtt)

- retinoblastoma (gyerek) (20000:1)

réslámpás vizsgálat

ultrahang vizsgálat

fluorescein angiográfia

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Süveges et al

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A DEOEC Szemklinika országos

tumorterápiás központ,

köszönhetően Berta András Professzor

Úrnak.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Szemészeti gyulladások:

-elülső segment

-hátsó segment

-teljes szemet érintő

-szem környékét is érintő

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Szemészeti gyulladások:

-kötőhártya

-szaruhártya

- érhártya

- belső gennyes szemgyulladás

Kötőhártya gyulladás

Süveges et al

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

szaruhártya gyulladás

Illingwoorth and Cook

Süveges et al

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Illingwoorth and Cook

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Az uveitisek (érhártya gyulladások)

osztályozása nehéz, mert bármilyen elv alapján történik is,

klinikailag vagy kóroktanilag

egymáshoz közelálló kórképeket szakítunk

szét.

Az uveitiseket 4 fő szempont alapján

csoportosíthatjuk: anatómiaklinikai

etiológiaipathológiai

szempontból történő felosztás.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Exogén uveitisek: iridocyclitis

suppuratíva, endophthalmitis-külső sérülés, főként

perforáló sérülések-posztoperatív,

szemmegnyitó műtéteket követően

kívülről történő mikroorganizmus invázió, vagy egyéb külső ágens

endogén uveitisek: a háttérben a

szervezet alapbetegsége áll

nem fertőző szisztémás betegségek

Parazita fertőzésToxoplasmosisToxocariasis

EchinococcosisGiardiasis,

az utóbbi kettő anaphylaxiás reakció révén Parazitás fertőzések okozta uveitisek:Toxoplasma gondii: ubiquiter obligát

sejtparaziták. A gazdaállat macska, itt zajlik a sexuális szaporodás, egér, tehén, juh, sertés,

ember a hordozók, itt zajlik az asexuális szaporodás.

A fertőzés mindig a macskából indul eredendően, közvetlenül, vagy hordozó révén, amik szintén fertőznek. Toxoplasmosis. Macska

székletében oocysta (spóra), szövetekben proliferál, kialakul a trophozoita.

Szövetben elsáncolja magát: bradyzoita

Az ember fertőződése 3 úton jöhet létre:

fővetlen, sületlen hús: tatár beafsteak, hamburgerhús

macskaszékletintrauterin

a kórokozó életciklusa a szervezetben:- acut szóródás. A vérkeringésbe jutott

kórokozó különböző helyeken megtelepszik, és gyorsan szaporodik asexuálisan, míg ezt a beinduló immunreakció meg nem gátolja.

Manifesztáció az extrauterin életben: az esetek nagy részében tünetmentes.

Nyirokcsomó érintettség: lymphadenitis febrilis és tüdő, vázizomzat influenza-szerű

tünetei ritkán fordulnak elő. Agyi érintettség: meningoencephalitis.

Bőrérintettség: súlyos maculáris bőrelváltozás igen ritkán fordul elő.

Manifesztáció az intrauterin életben: ha az anya a terhessége alatt fertőződik toxoplasmával, akkor a magzat is

óhatatlanul fertőződik.

Fertőződés az első 3 hónap során: vetélés, a második 3 hónap során vagy vetélés,

vagy súlyos fejlődési rendellenesség

(hydrocephalus), a harmadik 3 hónap során súlyos fejlődési

rendellenességek alakulnak ki (3C: convulsiók, calcificatio a koponyán, chorioretinitis).

Az uveitisek korszerű diagnosztikája és terápiája 2006. 02. 16.

Születéskor a chorioretinitis lehet aktív, vagy inaktív (rendszerint csak később sül ki

véletlenül pl. egy pigmentált heg a maculában).

inaktív fázis:a kórokozó bradyzoita formájában elsáncolja magát a

szövetekben.Recurrens fázis: rendszerint az intrauterin életben, ritkábban az extrauterin életben

lezajlott acut fertőzés, ami egy időre inaktív fázisba került szokott ismét reaktiválódni

legtöbbször 10-35 éves korban. Valamennyi toxoplasma okozta uveitis posterior 50-

75%-ában ez következik be. A friss és régi folyamat együtt látszik a funduson

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

VírusfertőzésHerpes-zoster

Herpes simplexCytomegalovírus

HIVEbstein-Barr vírus

(mononucleosis, Burkitt lymphoma)

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

www.atlasophthalmology.com

EgysejtűekBorrelia speciesek:

Borrelia burgdorferiLeptospiraamoebák

Gomba fertőzésCandidiásis

histoplasmosis

Gombás fertőzések okozta uveitisek:Candida albicans: candidiasis.

Ubiquiter faj (bőr, tápcsatorna, vagina). Elsősorban azokat érinti szisztémás

candidiásis, aminek ocularis manifesztációja is lehet, akik beletartoznak a következő

rizikócsopotok valamelyikébe:Intravénás kábítószerfogyasztók, akik sterilizálatlan fecskendővel szúrkálják

magukatHosszú ideig infundált betegek

Régóta benntartott haemodyalisises katéter

Legyengített immunrendszer (hosszú ideig tartó szteroid, cytosaticum,

antibiotikum)

Idiopathiás csoportHeterochromia iridis complicata Fuchs

Uveitis intermediálisPars planitis

Cyclitis chronikaVitritis senilis

Iridocyclitis chronica juvenilisUveitis anterior acuta fiatal embereknél

Sympathiás ophthalmiaAcut posterior multifokális placoid pigment

epitehliopathia=APMPPEChorioretinopathia sertpenginosa

Birdshot féle retinochorioideopathiaPosner- Schlossmann-féle glaucomatocyclitises

krízis

Szerzett lues: kb. 1%-ban oka az endogén uveitiseknekLaboratóriumi rutin szűrőpróba: VDRL reakció: veneral

disease reserch laboratoryRPR: rapid plasma reagin teszt

FTA-ABS: fluorescent treponemal antibodySzemészeti tünetek:

uveitis anterior acuta granulomatosa, non-granulomatosaaz iris felületén körülírt roseolák, melyek faágszerű, vagy

csillag alakú élénkebb vérbőséget mutató erupciók, rendszerint sz iris pupillaris szélén (capillaris spirochaeta

embolia). Jellemzők a körülírt, tömöttebb gócocskák, amelyek lehetnek felületesek és mélyek (papulosus syphilid). A korai papula jobban erezett, duzzadtabb, a késői nem erezett és hasonlít a gümőhöz. A késői papula néha ellágyul, üreges

lesz, hypopyonszerű vérrel kevert anyag gyűlik meg a csarnok alján (véres infarktus). A syphilidek feszívódása

esetén az irisben fehéres gócok látsznak (leukopathia iridis)uveitis poserior: Chorioretinitis multifokalis diffusa,

neuroretinitis (papilla+ retina). Föster féle chorioretinitis: gyűrű alakú scotaoma jellemzi. Só-bors, vagy céltábla chorioretinitis veleszületett esetben (lueses stigmák).

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

szemészeti sérülések

(teljes testfelszín 1%-a,

a sérülések 7%-a)

-mechanikai

- kémiai

- sugárzás okozta

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

sérülések

szemészeti sérülések (7%)Iparvidéken, gyerekek között gyakoribb

egyéb

nem áthatoló áthatoló 27%

idegentest jut a szembe 40%70% hátsó

segmentum15% elülső csarnok

8% lencse

7% dupla perforatio

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

mechanikai

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

kémiai - sav

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

kémiai - lúg

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Süveges et al.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Műtéti megoldás:

1 – 2 napon belül

- külső

- belső tamponád

Előfordulás: 1: 10000myopia:30-40%,

aphakia, pseudophakia: 30-40%,

sérülés: 10-20%

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Amiről szó lesz:- a szem anatómiája

- látás, fénytörési hibák

- szürkehályog

- zöldhályog

- sárgafolt betegségei

- általános betegségek szemészeti tünetei

- szemészeti daganatok

- szemészeti gyulladások

- szemészeti sérülések

- látóhártya leválás

- gyerekkor szemészeti betegségei

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Leggyakoribb gyerekkori szemészeti betegségek:

- retinoblastoma

- ROP

- kancsalság

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

retinoblastoma

Süveges et al.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

ROP: koraszülöttek látóhártyájának megbetegedése

Süveges et al.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

kancsalság

www.atlasophthalmology.com

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

A gyermekszemészet területén kiemelt kérdésként kezelendő a gyermekek mintegy ¼-ét érintő szemészeti eltérések idejekorán

való felismerése, a gyermekgyógyászok,

háziorvosok, védőnői hálózat fejlesztésével. Hazánkban a

tompalátóság a fejlett országokhoz viszonyítva sokkal gyakrabban fordul elő, azonban

időben való szűréssel és kezeléssel elkerülhető lenne.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

VISION 2020A megelőzhető vakságok ellen…

WHO (ENSZ egészségügyi szervezete)

A világon 16-20 millió vak él.Számuk 2020-ra kezelés nélkül

megkétszereződne..

Magyarországon évente több, mint 6000 ember vakul meg még

mindig.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.

Köszönöm a

figyelmet

Népegészségügyi medicina – népegészségügyi kar- népegészségügyi felügyelő képzés

Debrecen, 2006. december 19.