View
26
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
A vérzésveszélyes állapot okban alkalmazható HD- alvadásgátlás. Zsiros Andrea. B. Braun Avitum 9. sz. Dialízis Központ, Székesfehérvár. A v é rz é svesz é lyes á llapotokban alkalmazhat ó HD- alvad á sg á tl á s. Zsiros Andrea B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont Székesfehérvár. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
A vérzésveszélyesA vérzésveszélyes állapotállapotokbanokbanalkalmazható HD-alvadásgátlásalkalmazható HD-alvadásgátlás
B. Braun Avitum 9. sz. Dialízis Központ, Székesfehérvár
Zsiros AndreaZsiros Andrea
A vérzésveszélyes állapotokban alkalmazható HD- alvadásgátlás
Zsiros Andrea
B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont
Székesfehérvár
a,
Zsiros Andrea
B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont
Székesfehérvár
sl | Page
Alvadásgátlás lehetőségei a dialízisben
Na-heparin (UFH)
Alcsony molsúlyú heparin (LMWH)
Citrátos antikoagulálás
Hirudin
Thrombin inhibitorok (hirudin, agatroban): heparin indukálta trombopénia esetén
Heparinoidok (danaparoid): monitorozás anti Xa akt.
Prostacyclin: thrombocyta aggregáció és adhézió gátló. Kombinálható kis dózisú heparinnal vagy LMWH-val. Vérnyomásesést okozhat.
sl | Page
Vérzéveszélyes állapotokMűtét utáni állapot (1-3 nap)Friss traumaGastro-intestinalis megbetegedés, vérzésveszéllyelKét héten belül lezajlott intracerebralis vérzésDiabeteses proliferativ retinopathiaUraemias pericarditisNem megfelelően beállított magas vérnyomásFertilis korú nőbeteg havi ciklusának időpontjában
sl | Page
Lehetőségeink a kíméletes alvadásgátlásra
Heparin: csökkentett dózis, a max. aPTI megnyúlás 40 %
Heparinmentes HD: magas véráramlás, félóránként 200-300 ml NaCl „átöblítés”, fokozott UF terhelés, a kapillár alvadás veszélye fokozott
Regionális heparinizálás: a Na-heparint a dializátor után protaminnal közömbösítik. Már nem alkalmazzuk.
LMWH : csökkentett bólus-adag ( a felezési idő hosszú!)
Regionális citrát antikoagulálás
sl | Page
Néhány gyakrabban alkalmazott frakcionált heparin
LMWH típusai molsúly felezési idő
(norm. vesefunkció)
Felezési idő
(veseelégte-lenségben)
dalteparin Na – „Fragmin” 5600-6400 3-4 óra 6-8 óra
enoxaparin Na – „Clexane” 3500-5500 4-5 óra 6-10 óra
nadroparin Ca –„Fraxiparin”
3600-5000 3-4 óra 6-8 óra
danaproid Na 5500 -24 óra n.a.
nem frakcionált heparin 6000-30 000 30-120 perc
sl | Page
A kíméletes alvadásgátlás veszélyei
• túladagolás, vérzés a csökkentett adag ellenére• dializátor („rendszer”) alvadás• elégtelen dialízis hatásfok („nem alvadó” rendszerben is)• fokozott UF terhelés a heparin mentes kezelés során
sl | Page
A citrát tulajdonságai
• a vér alvadását a Ca-ionok megkötése útján gátolja
• a vvt-be nem jut be, csak az EC térben oszlik meg
• a májban laktáttá majd bikarbonáttá metabolizálódik
• nem akkumulálódik a kezelés során, a bevitt mennyiség filtrálódik a dializátorban és lebomlik a májban
• a beteget alkalizálja, ezt a bikarbonát koncentráció beállításánál figyelembe kell venni
• májelégtelenségben klírensze a felére csökkenhet (710 – 340 ml/min)
sl | Page
A regionális citrát-alvadásgátlás
Ca-mentes dialiátum szükséges hozzá. 30% os töménységű Nátriumcitrát oldatot juttatnak a rendszer artériás szárába,melyet a dializátor után 10% os Ca-glukonáttal semlegesítenek.
A dializátor után a Se-Ca szint 0,3mmol/l alatt legyen, ezt emelik utána dializátor előtti szintre.
Szoros ionizált kálcium monitorozás mellett végezhető (Astrup gépen).
Heparin allergia, HIT-II esetén is ajánlott alvadásgátlási módszer.
sl | Page
RCA 30%-os citráttal
Saner FH és mts. (Duisburg-Essen)
Regionális citrát alvadásgátlás tömény oldattal (30%-os), 10%-os Ca-glukonát semlegesítéssel.
A dializátor után se-Ca 0.3 mmol/L alatt legyen, ezt emeljük a dializátor előtti szintre
sl | Page
Automatizált rendszer RCA-ra
A Fresenius Multifiltrate ún. Ci-Ca rendszere
sl | Page
Citrát kinetika CVVHDF alatt
A májban metabolizálódik és hemofiltrációval távozik
Mariano F. és mts.
sl | Page
Az egyéves mortalitás 61.8%-os volt
Saner FH és mts. (Duisburg-Essen)
Májelégtelenséghez társuló heveny VK-ban alkalmazták
sl | Page
ACD-A oldattal végzett RCA
• citrát adagolás 3.22%-os ACD-A oldatból (112.9 mmol/L)
• a dializátor utáni Ca-koncentráció 0.25-0.4 mmol/L legyen
• Ca-reinfúzió átlag 1.7 mmol/óra
• a beteg ionizált se-Ca szintje 1.1 mmol/L felett maradjon
Cointault O. és mts.
sl | Page
RCA rendszer vázlata
Mariano F. és mts.
250 ml/óra
30 ml/óra
sl | Page
Összegzés
Vérzésveszélyes állapotokban a „heparinmentes” kezelés és a „minimál dózisú heparin” kezelés nem eléggé biztonságos a fokozott rendszeralvadás, ( kapillár alvadás) fokozott UF terhelés miatt.
Az LMWH alkalmazása ilyen esetekben a dializált betegekben nem pontosan ismert, elhúzódó felezési idő, akkumuláció miatt nem ajánlható
A regionális citrát alvadásgátlás jó alternatíva, de hazai tapasztalat még kevés van. Bevezetése főleg a folyamatos kezeléseknél (CVVH, CVVHD, CVVHDF stb.) jön szóba a fokozott monitorozási és ápolási igény miatt.
sl | Page
Szép napot mindenkinek!
Recommended