โรคไตจากเบาหวาน · • ถ้าHb

โรคไตจากเบาหวาน

รศ.คลนก นายแพทย วระศกด ศรนนภากร

งานตอมไรทอ

กลมงานอายรศาสตร

โรงพยาบาลราชวถ

ผปวยรายท 1

ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ

รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล

FPG 250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr

1.1 mg/dL Urine protein: negative

คาถามท 1 ผปวยรายน จะตองลางไตในเวลากป

Other

DMGN

Unknown

34%

Hypertension

26%

14%

11%

15%

สาเหตของโรคไตเร อรงระยะสดทายทไดรบการบาบด

ทดแทนไตในประเทศไทย ในป พ.ศ.2547

Thailand Renal Replacement Therapy Registry 2004 Report. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

N=4010

ดงน นจงตองคานวณ CCr

Estimated creatinine clearance rate

(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula

ผปวยรายน จะม eCCr = (140-80)X45X0.85 =29 ml/min

72X1.1

การวนจฉย CKD แบงเปน 5 ระยะตาม creatinine clearance

120

90

60

30

15

Stage 2

Stage 1

Stage 3

Stage 4

Stage 5

Stage 1 Ccr 90-120 ml/min

Stage 2 Ccr 60-90 ml/min

Stage 3 Ccr 30-60 ml/min

Stage 4 Ccr 15-30 ml/min

Stage 5 Ccr <15 ml/min

ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 4

การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 3

• ถา Hb <11 g/dL และไมมสาเหตอนๆ อาจให เหลกและ

Erythropoietin

• ทา USG ไต ถา

- ตดเช อทางเดนปสสาวะ

- ความดนสงทด อตอการรกษา

- ไตเสอมลงรวดเรว

• ใหวคซน influenza และ pneumococcus

•พจารณายาท งหมดและปรบขนาดยาตามการทางานของไต

-หลกเลยงยาทมผลตอไป เชน NSAID ถาเปนไปได

การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 4-5

• ประเมนสภาพโภชนาการ

• ใหวคซนตบอกเสบบ

• ใหแคลเซยมและวตามนด

• แกไขภาวะความเปนกรด

• ใหขอมลและทางเลอกการรกษา

• ประเมนเวลาทตองทาการลางไต

• สงตอถาตองใหการลางไต

ผปวยรายท 1

ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ

รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG

250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr 1.1

mg/dL Urine protein: negative

คาถามท 2 จะมแนวทางการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน

อยางไร

การคดกรองและการวนจฉย Diabetic nephropathy

1

2

3

4 5

การตรวจคดกรองและวนจฉย albuminuria ในผปวยเบาหวาน

การวนจฉย Dipstick

protein

Non-timed urine collection Timed urine collection

Unadjusted

(mg/min หรอ

mg/L)

Adjusted for

Urine Cr

(mg/g)

Overnight

(mg/min)

24 hours

(mg/24 h)

Normoalbuminuria Negative < 20 < 30 < 20 < 30

Microalbuminuria* Negative 20 – 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300

Macroalbuminuria 1+ to 4+ > 200 > 300 > 200 > 300

* ตองไมม urine abnormality อยางอน หรอการตดเช อในทางเดนปสสาวะ

Screening methods Microalbuminuria testing

Dx Diabetic nephropathy

Risk

:Long duration of DM

:HT

:Poor glycemic control

:DR

Screening

Urine exam

+ve proteinuria -ve proteinuria

Urine microalbuminuria

-ve microalbuminuria +ve microalbuminuria

Repeat urine microalbuminuria

+ve 2/3 microalbuminuria-ve microalbuminuria

F/U 1 year

DNDN

Creatinine

การตรวจ microalbuminuria อาจจะพบใน

ภาวะอน ดงน

การตดเช อทางเดนปสสาวะ

ชวงมประจาเดอน

ออกกาลงกายหนก

ไข

หวใจวาย

การควบคมภาวะอนทางเมตาบอลกไดไมด

No Nephropathy

Microalbuminuria

Overt Proteinuria

Elevated Serum Cr or Renal Replacement Therapy

Death

1.4%

3.0%

4.6%

19.2%

2.0%

2.8%

2.3%

Natural history ของโรคไตจากเบาหวานชนดท 2 (จากการศกษา UKPDS)

การเสยการทางานของไตในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ท

ม microalbuminuria

ผปวยรายท 2

ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ

รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG

220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL

Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin

ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr

คาถามท 1 จะใหการรกษาผปวยรายน อยางไร

ดงน นจงตองคานวณ CCr

Estimated creatinine clearance rate

(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula

ผปวยรายน จะม eCCr = (140-55)X50X0.85 = 46.3 ml/min

72X1.3

ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 3

มาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวย diabetic nephropathy เพอ renoprotection และ cardioprotection

Intervention

เปาหมายการรกษา

Microalbuminuric Macroalbuminuria

ACE inhibitor และ/หรอ ARB

และ low protein diet (0.6-0.8

กรม/กก./วน)*

ลด albuminuria หรอเปลยนไป

เปน normoalbuminuria

ลด proteinuria ใหมากทสดหรอ

ให < 0.5 กรม/24 ชวโมง

รกษา GFR ใหคงท ชะลอให GFR ลดลง

< 2 มล./นาท ตอป

Antihypertensive agents ระดบความดนโลหต < 130/80 หรอ 125/75 มม.ปรอท

Strict glycemic control HbA1c < 7%

Statins LDL cholesterol < 100 มก./ดล. **

Acetyl salicylic acid ปองกน thrombosis

Smoking cessation ปองกน atherosclerotic progression

* Low-protein diet: ไมไดรบการยนยนผลการรกษาจากการศกษาระยะยาวในผปวยทม microalbuminuria;

** LDL cholesterol < 70 มก./ดล. ในผปวยทม cardiovascular disease

ผลของการควบคมน าตาลและความดนตอโรคไตจากเบาหวาน

คา HbA1c และการเสอมการทางานของไตในผปวย

โรคเบาหวานชนดท 2

ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน

ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ microalbuminuria

ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน

ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ macroalbuminuria

-33

-25

-21

-16

-12

-50

-40

-30

-20

-10

0

Microalbuminuria at 12 yrs Microvascular complications

Retinopathy Myocardial Infarction

Any DM endpoint

P=0.03

P<0.01

P<0.01

P=0.05

P=0.02

Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) vs

HbA1c was7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).

ผลการควบคมระดบน าตาลตอการเกดภาวะแทรกซอนใน

ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 จากการศกษาของ UKPDS

การเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆ

MDRD study.

Mean decline in

GFR

Based on severity

of proteinuria

— low BP

--- usual BP

ผปวยรายท 2

ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ

รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG

220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL

Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin

ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr

คาถามท 4 เมอไรจะสงตอผปวย

การสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภม

1. ไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไม

จาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยา

2. ไมสามารถควบคมสาเหต เชน น าตาลสง ความดนโลหต

สง

3. ผปวย CKD stage 3 ข นไป (คานวณ GFR ของผปวย

ไดนอยกวา 60 ml/min)

4. ผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรว

1. ผปวยเปนโรคเบาหวานไมนาน

2. ผปวยไมมความดนโลหตสงรวม

3. ผปวยไมม DR รวม

4. มการเพมของ creatinine โดยท ไมพบ proteinuria

5. พบ proteinuria รวมกบความผดปกตอนๆ เชน rbc

หรอ rbc cast หรอ

6. มการเปลยนแปลงของ serum creatinine อยาง

รวดเรว

ลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจาก

โรคเบาหวาน

นวทางเดนปสสาวะ

ยา

การตดเช อทางเดนปสสาวะ

Malignant hypertension

Renal artery stenosis

Glomerular disease อนๆ

สาเหตอนๆททาใหเกดโรคไต

รายการ ความเสยงต า ความเสยงปานกลาง* ความเสยงสง* มโรคแทรกซอนเรอรงระยะทาย**

การควบคมระดบน าตาลในเลอด

• HbA1c < 6.5% • HbA1c 6.5 - 7.9% • HbA1c > 8%• ม hypoglycemia ≥3ครงตอสปดาห

โรคแทรกซอนทางไต

• ไมม proteinuria• albumin/creatinineratio < 30ไมโครกรม/มก.

• มmicroalbuminuria

• มmacroproteinuriaและอาจมหรอไมมnephrotic syndrome

• serum creatinine> 2 มก./ดล.

โรคแทรกซอนทางตา

• ไมม retinopathy• ม cataract ไมรบกวนการมองเหน

• mild NPDR -moderate NPDR-VA ผดปกต

• PPDR หรอ PDR• VA ผดปกต

โรคหวใจและหลอดเลอด

• ไมม hypertension• ไมม dyslipidemia• ไมมอาการของระบบหวใจและหลอดเลอด

• ม hypertension,dyslipidemia หรอก าลงไดรบยารกษาภาวะดงกลาวอย

• มประวตcongestiveheart failure,angina pectoris

• ม myocardialinfarction หรอ CADหรอ ผาตด CABG• ม CVA

โรคหลอดเลอดสวนปลาย

• sensation ปกต• peripheral pulse ปกต

• ม peripheralneuropathy• peripheral pulseลดลง

• มประวตแผลทเทา• amputation• ม intermittentclaudication

• ม intermittentclaudication และrest pain• พบ gangrene

* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทาง** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงระยะทายควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคNPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabeticretinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVAcerebrovascular accident

สรป Diabetic nephropathy

• ควรคานวณ eCcr เพอประเมนโรคไตเร อรงเพราะ

ระดบ serum Cr อาจจะประเมนผดพลาด

• แบงระยะ CKD 5 ระยะและการใหการรกษา

• การตรวจ urine microalbuminuria สามารถ

วนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรก

• การควบคมความดนและระดบน าตาลมผลตอการ

ดาเนนโรคไตจากเบาหวาน

• การรกษาอนๆ อาหาร รกษาซด รกษาเกลอแรและ

กรดดางทผดปกต

• อาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและ

การสงตอผปวย

แหลงอาหารทใหฟอสฟอรสสง และผปวยโรคไต

ควรหลกเลยง ไดแก

ผลตภณฑจากนม เชน เนยแขง โยเกรต

ไอศกรม

เน อสตวตดกระดก ไขแดง

ชอคโกแลต กาแฟ เบยร น าอดลม

ผกทมโปแตสเซยมตาถงปานกลาง (100-250

มลลกรม) ใน 100 กรม :แตงกวา แตงราน

มะระ มะเขอ มะเขอเทศ

ฟกเขยว บวบ น าเตา

หวผกกาดขาว หอมใหญ แหว กระหลาปล

ดบ

หนอไมไผตง ถวงอก

พรกหวาน ถวฝกยาว ถวแขก

ผกกาดขาวปล ผกกาดกรอบ

ผกทมโปแตสเซยมสง (250-450 มลลกรม) :เหด

หนอไมฝรง

บลอคโคล ดอกกะหลา แขนงกะหลา ใบผกคะนา

มนเทศ แครอท มนฝรงทอด

ผกโขม ผกบง ผกกวางตง ผกกาดขาว ผกตาลง ใบแค

น ามะเขอเทศ

ผลไมทมโปแตสเซยมตา (100-200 มลลกรม) :แอบเปล องน เชอร ลกพลม สตรอเบอร น าองน

น าแอบเปล

สบปะรด แตงโม เงาะ มงคด

ลองกอง พทรา ชมพ

ผลไมทมโปแตสเซยมสง (201-450 มลลกรม) :กลวยทกชนด มะมวงสก มะปราง ขนน ทเรยน

แคนตาลป ฮนนดว ลกพลบ มะละกอสก กระทอน

แอบปรคอทสด-แหง อโวคาโด

น าแครอท น ามะพราว น าสม น าพรน ลกพรน

มะขามหวาน กลวยตาก กว

ฝรง นอยหนา ลาไย

Thank you

For

Your attention