Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
โรคไตจากเบาหวาน
รศ.คลนก นายแพทย วระศกด ศรนนภากร
งานตอมไรทอ
กลมงานอายรศาสตร
โรงพยาบาลราชวถ
ผปวยรายท 1
ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล
FPG 250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr
1.1 mg/dL Urine protein: negative
คาถามท 1 ผปวยรายน จะตองลางไตในเวลากป
Other
DMGN
Unknown
34%
Hypertension
26%
14%
11%
15%
สาเหตของโรคไตเร อรงระยะสดทายทไดรบการบาบด
ทดแทนไตในประเทศไทย ในป พ.ศ.2547
Thailand Renal Replacement Therapy Registry 2004 Report. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
N=4010
ดงน นจงตองคานวณ CCr
Estimated creatinine clearance rate
(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula
ผปวยรายน จะม eCCr = (140-80)X45X0.85 =29 ml/min
72X1.1
การวนจฉย CKD แบงเปน 5 ระยะตาม creatinine clearance
120
90
60
30
15
Stage 2
Stage 1
Stage 3
Stage 4
Stage 5
Stage 1 Ccr 90-120 ml/min
Stage 2 Ccr 60-90 ml/min
Stage 3 Ccr 30-60 ml/min
Stage 4 Ccr 15-30 ml/min
Stage 5 Ccr <15 ml/min
ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 4
การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 3
• ถา Hb <11 g/dL และไมมสาเหตอนๆ อาจให เหลกและ
Erythropoietin
• ทา USG ไต ถา
- ตดเช อทางเดนปสสาวะ
- ความดนสงทด อตอการรกษา
- ไตเสอมลงรวดเรว
• ใหวคซน influenza และ pneumococcus
•พจารณายาท งหมดและปรบขนาดยาตามการทางานของไต
-หลกเลยงยาทมผลตอไป เชน NSAID ถาเปนไปได
การรกษาโรคไตเร อรงระยะท 4-5
• ประเมนสภาพโภชนาการ
• ใหวคซนตบอกเสบบ
• ใหแคลเซยมและวตามนด
• แกไขภาวะความเปนกรด
• ใหขอมลและทางเลอกการรกษา
• ประเมนเวลาทตองทาการลางไต
• สงตอถาตองใหการลางไต
ผปวยรายท 1
ผปวยหญงอาย 80 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 45 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
250 mg/dL HbA1c 9% BUN 14 mg/dL Cr 1.1
mg/dL Urine protein: negative
คาถามท 2 จะมแนวทางการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน
อยางไร
การคดกรองและการวนจฉย Diabetic nephropathy
1
2
3
4 5
การตรวจคดกรองและวนจฉย albuminuria ในผปวยเบาหวาน
การวนจฉย Dipstick
protein
Non-timed urine collection Timed urine collection
Unadjusted
(mg/min หรอ
mg/L)
Adjusted for
Urine Cr
(mg/g)
Overnight
(mg/min)
24 hours
(mg/24 h)
Normoalbuminuria Negative < 20 < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria* Negative 20 – 200 30 – 300 20 – 200 30 – 300
Macroalbuminuria 1+ to 4+ > 200 > 300 > 200 > 300
* ตองไมม urine abnormality อยางอน หรอการตดเช อในทางเดนปสสาวะ
Screening methods Microalbuminuria testing
Dx Diabetic nephropathy
Risk
:Long duration of DM
:HT
:Poor glycemic control
:DR
Screening
Urine exam
+ve proteinuria -ve proteinuria
Urine microalbuminuria
-ve microalbuminuria +ve microalbuminuria
Repeat urine microalbuminuria
+ve 2/3 microalbuminuria-ve microalbuminuria
F/U 1 year
DNDN
Creatinine
การตรวจ microalbuminuria อาจจะพบใน
ภาวะอน ดงน
การตดเช อทางเดนปสสาวะ
ชวงมประจาเดอน
ออกกาลงกายหนก
ไข
หวใจวาย
การควบคมภาวะอนทางเมตาบอลกไดไมด
No Nephropathy
Microalbuminuria
Overt Proteinuria
Elevated Serum Cr or Renal Replacement Therapy
Death
1.4%
3.0%
4.6%
19.2%
2.0%
2.8%
2.3%
Natural history ของโรคไตจากเบาหวานชนดท 2 (จากการศกษา UKPDS)
การเสยการทางานของไตในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ท
ม microalbuminuria
ผปวยรายท 2
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL
Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin
ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามท 1 จะใหการรกษาผปวยรายน อยางไร
ดงน นจงตองคานวณ CCr
Estimated creatinine clearance rate
(eCCr) โดยใช Cockcroft-Gault formula
ผปวยรายน จะม eCCr = (140-55)X50X0.85 = 46.3 ml/min
72X1.3
ผปวยจะจดวาเปน CKD ระยะท 3
มาตรการและเปาหมายในการรกษาผปวย diabetic nephropathy เพอ renoprotection และ cardioprotection
Intervention
เปาหมายการรกษา
Microalbuminuric Macroalbuminuria
ACE inhibitor และ/หรอ ARB
และ low protein diet (0.6-0.8
กรม/กก./วน)*
ลด albuminuria หรอเปลยนไป
เปน normoalbuminuria
ลด proteinuria ใหมากทสดหรอ
ให < 0.5 กรม/24 ชวโมง
รกษา GFR ใหคงท ชะลอให GFR ลดลง
< 2 มล./นาท ตอป
Antihypertensive agents ระดบความดนโลหต < 130/80 หรอ 125/75 มม.ปรอท
Strict glycemic control HbA1c < 7%
Statins LDL cholesterol < 100 มก./ดล. **
Acetyl salicylic acid ปองกน thrombosis
Smoking cessation ปองกน atherosclerotic progression
* Low-protein diet: ไมไดรบการยนยนผลการรกษาจากการศกษาระยะยาวในผปวยทม microalbuminuria;
** LDL cholesterol < 70 มก./ดล. ในผปวยทม cardiovascular disease
ผลของการควบคมน าตาลและความดนตอโรคไตจากเบาหวาน
คา HbA1c และการเสอมการทางานของไตในผปวย
โรคเบาหวานชนดท 2
ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน
ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ microalbuminuria
ผลของการควบคมน าตาลอยางเขมงวดในผปวยโรคเบาหวาน
ชนดท 1 ตอการเกดภาวะ macroalbuminuria
-33
-25
-21
-16
-12
-50
-40
-30
-20
-10
0
Microalbuminuria at 12 yrs Microvascular complications
Retinopathy Myocardial Infarction
Any DM endpoint
P=0.03
P<0.01
P<0.01
P=0.05
P=0.02
Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) vs
HbA1c was7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).
ผลการควบคมระดบน าตาลตอการเกดภาวะแทรกซอนใน
ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 จากการศกษาของ UKPDS
การเสอมการทางานของไตเมอควบคมความดนระดบตางๆ
MDRD study.
Mean decline in
GFR
Based on severity
of proteinuria
— low BP
--- usual BP
ผปวยรายท 2
ผปวยหญงอาย 50 ป เปนโรคเบาหวาน 10 ป ตรวจ
รางกายพบวา BP 150/90 mmHg น าหนก 55 กก
ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบวาระดบน าตาล FPG
220 mg/dL HbA1c 8% BUN 14 mg/dL Cr 1.3 mg/dL
Urine protein: negative ไดตรวจ urine microalbumin
ได 180 mg/24 hr และ 210 mg/24 hr
คาถามท 4 เมอไรจะสงตอผปวย
การสงตอผปวยผปวยไปยงโรงพยาบาลทตยภมและตตยภม
1. ไมมนใจวาผปวยเปนโรคไตจากเบาหวานหรอไม
จาเปนตองไดรบยาในการรกษาแตไมมยา
2. ไมสามารถควบคมสาเหต เชน น าตาลสง ความดนโลหต
สง
3. ผปวย CKD stage 3 ข นไป (คานวณ GFR ของผปวย
ไดนอยกวา 60 ml/min)
4. ผปวยมการเปลยนแปลงของไตอยางรวดเรว
1. ผปวยเปนโรคเบาหวานไมนาน
2. ผปวยไมมความดนโลหตสงรวม
3. ผปวยไมม DR รวม
4. มการเพมของ creatinine โดยท ไมพบ proteinuria
5. พบ proteinuria รวมกบความผดปกตอนๆ เชน rbc
หรอ rbc cast หรอ
6. มการเปลยนแปลงของ serum creatinine อยาง
รวดเรว
ลกษณะทผปวยอาจจะไมไดเปนโรคไตจาก
โรคเบาหวาน
นวทางเดนปสสาวะ
ยา
การตดเช อทางเดนปสสาวะ
Malignant hypertension
Renal artery stenosis
Glomerular disease อนๆ
สาเหตอนๆททาใหเกดโรคไต
รายการ ความเสยงต า ความเสยงปานกลาง* ความเสยงสง* มโรคแทรกซอนเรอรงระยะทาย**
การควบคมระดบน าตาลในเลอด
• HbA1c < 6.5% • HbA1c 6.5 - 7.9% • HbA1c > 8%• ม hypoglycemia ≥3ครงตอสปดาห
โรคแทรกซอนทางไต
• ไมม proteinuria• albumin/creatinineratio < 30ไมโครกรม/มก.
• มmicroalbuminuria
• มmacroproteinuriaและอาจมหรอไมมnephrotic syndrome
• serum creatinine> 2 มก./ดล.
โรคแทรกซอนทางตา
• ไมม retinopathy• ม cataract ไมรบกวนการมองเหน
• mild NPDR -moderate NPDR-VA ผดปกต
• PPDR หรอ PDR• VA ผดปกต
โรคหวใจและหลอดเลอด
• ไมม hypertension• ไมม dyslipidemia• ไมมอาการของระบบหวใจและหลอดเลอด
• ม hypertension,dyslipidemia หรอก าลงไดรบยารกษาภาวะดงกลาวอย
• มประวตcongestiveheart failure,angina pectoris
• ม myocardialinfarction หรอ CADหรอ ผาตด CABG• ม CVA
โรคหลอดเลอดสวนปลาย
• sensation ปกต• peripheral pulse ปกต
• ม peripheralneuropathy• peripheral pulseลดลง
• มประวตแผลทเทา• amputation• ม intermittentclaudication
• ม intermittentclaudication และrest pain• พบ gangrene
* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทาง** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงระยะทายควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคNPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PPDR = pre-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative diabeticretinopathy; VA = visual acuity; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary artery disease; CVAcerebrovascular accident
สรป Diabetic nephropathy
• ควรคานวณ eCcr เพอประเมนโรคไตเร อรงเพราะ
ระดบ serum Cr อาจจะประเมนผดพลาด
• แบงระยะ CKD 5 ระยะและการใหการรกษา
• การตรวจ urine microalbuminuria สามารถ
วนจฉยโรคไตจากเบาหวานในระยะเรมแรก
• การควบคมความดนและระดบน าตาลมผลตอการ
ดาเนนโรคไตจากเบาหวาน
• การรกษาอนๆ อาหาร รกษาซด รกษาเกลอแรและ
กรดดางทผดปกต
• อาการทสงสยวาไมไดเปนโรคไตจากเบาหวานและ
การสงตอผปวย
แหลงอาหารทใหฟอสฟอรสสง และผปวยโรคไต
ควรหลกเลยง ไดแก
ผลตภณฑจากนม เชน เนยแขง โยเกรต
ไอศกรม
เน อสตวตดกระดก ไขแดง
ชอคโกแลต กาแฟ เบยร น าอดลม
ผกทมโปแตสเซยมตาถงปานกลาง (100-250
มลลกรม) ใน 100 กรม :แตงกวา แตงราน
มะระ มะเขอ มะเขอเทศ
ฟกเขยว บวบ น าเตา
หวผกกาดขาว หอมใหญ แหว กระหลาปล
ดบ
หนอไมไผตง ถวงอก
พรกหวาน ถวฝกยาว ถวแขก
ผกกาดขาวปล ผกกาดกรอบ
ผกทมโปแตสเซยมสง (250-450 มลลกรม) :เหด
หนอไมฝรง
บลอคโคล ดอกกะหลา แขนงกะหลา ใบผกคะนา
มนเทศ แครอท มนฝรงทอด
ผกโขม ผกบง ผกกวางตง ผกกาดขาว ผกตาลง ใบแค
น ามะเขอเทศ
ผลไมทมโปแตสเซยมตา (100-200 มลลกรม) :แอบเปล องน เชอร ลกพลม สตรอเบอร น าองน
น าแอบเปล
สบปะรด แตงโม เงาะ มงคด
ลองกอง พทรา ชมพ
ผลไมทมโปแตสเซยมสง (201-450 มลลกรม) :กลวยทกชนด มะมวงสก มะปราง ขนน ทเรยน
แคนตาลป ฮนนดว ลกพลบ มะละกอสก กระทอน
แอบปรคอทสด-แหง อโวคาโด
น าแครอท น ามะพราว น าสม น าพรน ลกพรน
มะขามหวาน กลวยตาก กว
ฝรง นอยหนา ลาไย
Thank you
For
Your attention