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DATOS PERSONALES

TEMPORADA 2017/18

Yo siendo mayor de edad quiero formar parte del BSB (CD BRISAN) y para ello relleno este formulario, haciendo constar que todos estos datos son míos. También doy permiso al club para que puedan tomar fotos mías para usarlas en la página web y en papelería siempre relacionado con la promoción del baloncesto.

Autorizo a ser fotografiado para formar parte del álbum de cromos del B.S.B. para esta Temporada 2017-18 así cómo dichas fotos puedan ser utilizadas a su vez para la página web del Club.

• NOMBRE Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………… • FECHA DE NACIMIENTO:………………………………….TALLA ROPA:………………………………………. • DNI:…………………………………………………………………. Nº CALZADO………………………………………. • DOMICILIO:…………………………………………………………………………………………………………………….. • LOCALIDAD……………………………………………………………………………….. C.P.:………………………….. • TELEFONOS DE CONTACTO: Fijo:……………………………….…Móvil:……………………………………… • E-MAIL 1:……………………………………………………….E-MAIL 2:………………………………………………..

DATOS ACADÉMICOS (si estudia)

• ESTUDIOS:………………………………………………………………………………………………………………………. • CENTRO:………………………………………………………………………………………………………………………….. • OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………….

DATOS PROFESIONALES (si trabaja)

• CARRERA O ESTUDIOS CURSADOS:………………………………………………………………………………. • EMPRESA DÓNDE TRABAJA:……………………………………………………………………………………………. • OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………….

HISTORIAL DEPORTIVO

Temp. Club Equipo Entrenador Observaciones

Si posee el título de entrenador indicar que nivel tiene y en qué año lo sacó.(marcar con una x los niveles que posea y en qué año):

• Nivel 1 ( año _____) Nivel 2 ( año _____)

Nivel 3 ( año _____)

DATOS BANCARIOS • NOMBRE TITULAR DE LA CUENTA:…………………………………………………………………………………. • ENTIDAD:…………………………………………………………………………………………………………………………. • Nº DE LA CUENTA (24 dígitos): ES…….............………....……….………………………………….

Ejemplo: ES92 - 3058 - 6133 - 49 - 2720007308 Marcar qué función va a realizar en el club y equipos.

• 1er entrenador – Equipos (____________________________________________) Ayudante – Equipos (________________________________________________)

Delegado – Equipos (________________________________________________) Monitor Ampa - Colegio (_____________________________________________) En Santa Brígida a ___ de ______________ de 20__

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FIRMADO TITULAR DE LA CUENTA1