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Nelson SamesimaEletrofi siologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.
Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram
em suas “coleções” de traçados eletrocardiográfi cos, em
Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais
mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria
AUTORES
A importância do conhecimento do Eletrocardiograma revisitada!
vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsá-
vel pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter
a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com
regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fi bras nervosas que
alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas
vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e efi ciente por toda a
anos, foi através do Eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pionei-
ro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de
que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transfor-
torcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos
de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (Hol-
ter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo).
Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos,
com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No
PREFÁCIO
lecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações,
mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados.
como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas no-
vas observações e padrões eletrocardiográfi cos que valorizaram mais ainda
baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos
estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de
ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares
como a insufi ciência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por
Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado preco-
mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e
do ventrículo direito, entre outras.
É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que es-
crevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas no-
e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, depen-
dentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas,
dos padrões eletrocardiográfi cos pelos clínicos, cardiologistas e afi ns é uma
Prof. erotsaP otreblA solraC .rDLivre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.
Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com
o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um
método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importan-
dêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas
especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos
a impressão (e convicção!) de que o Eletrocardiograma é um exame com
elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-
inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação te-
órica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de
portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem
os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais
relevantes do Eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas
residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso
terminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profi ssionais quando
se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e
Eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os
alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um
PREFÁCIO
raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em concei-
Dr. Nelson SamesimaEletrofi siologista.
Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO
º ano da
normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no
º ano,
atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao fi nal
da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda
este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com
nada e fi quei extremamente aborrecido porque, como Cardiologista, sabia
que deveria dominar o ECG como ninguém.
Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico
se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia
seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia
o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação
professor
simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos
os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital.
Conheci alguns médicos Cardiologistas que também frequentavam a sala de
laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.
PREFÁCIO
o
Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Mé-
impressionante meus conhecimentos em ECG.
Depois da faculdade fi z residência em Clínica Médica, Cardiologia e
especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de
formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação Eletrocar-
diográfi ca nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é
Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extre-
como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades
que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica
torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser inter-
pretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.
Dr. Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista.
Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
ÍNDICE
Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore
Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato
Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 45Rafael Munerato
Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 75Rafael Munerato
Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 103Rafael Munerato
Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 141Nelson Samesima
Casos clínicos .................................................................................. 241
Referências bibliográfi cas ............................................................... 263
Índice remissivo .............................................................................. 265
ÍNDICE
13
1. IntroduçãoA vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotri-
zes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão
sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o
de um modo tridimensional.-
que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado
por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na
(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a
Vetorcardiograma (VCG)1Ca
pítu
lo
Carlos Alberto Pastore
14
ABC do ECG
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha médio-axi-lar esquerda, o E na linha médio-esternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha médio-espi-
na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.
Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de
A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.
Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y,
resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-
nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).
45
1. IntroduçãoCom o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determi-
nação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fa-
sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusiva-mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.
As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-
-trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.
2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito.- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a
seguir:
Figura 1 - Despolarização do átrio esquerdo
Sobrecarga das câmaras cardíacas3Ca
pítu
lo
Rafael Munerato
46
ABC do ECG
Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da for-mação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-ção total da onda P não se modifi ca, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são:
- Aumento da amplitude da onda P, �2,5mm (duração constante);
o), pois se há SAD, ocorre desvio do eixo para direita.
Figura 2 - Desvio do eixo da onda P à direita
Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
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