Actualités et mise au point sur les traitements...

Actualitésetmiseaupointsurlestraitementsmédicamenteuxdanslespathologies

psychiatriquesvieillissantes

Vieillissementetschizophrénie

JMDOREY

Congres SF3PA Marseille, 20 et 21 septembre 2018

Schizophréniedusujetâgé:dequiparle-t-on?

Classifica<onselonl’âgededébutdestroubles:•  <40ans:Schizophrénieàdébutprécoce 75%Commentadapterletraitementdemaintenance?

•  40-60ans:Schizophrénieàdébuttardif 20%•  >60ans:Schizophrénieàdébuttrèstardif 5%CommentiniPerletraitement?

[HowardR,2000;Maglione,2014;Cohen,2015;Ushida2011]

Schizophréniedusujetâgé:dequiparle-t-on?

Classifica<onselonl’âgededébutdestroubles:•  <40ans:Schizophrénieàdébutprécoce 75%Commentadapterletraitementdemaintenance?

•  40-60ans:Schizophrénieàdébuttardif 20%•  >60ans:Schizophrénieàdébuttrèstardif 5%Commentini0erletraitement?

[HowardR,2000;Maglione,2014;Cohen,2015;Ushida2011]

EpidémiologieD’ici2050:X2nombredesujetsâgésa[eintsdeschizophrénie

N Répar<<onALD0–64ans 329500 80%ALD>65ans 79900 20%

HospitalisaPon:10%/20%desschizophrèneshospitalisés>60ansEnservicedelongueévoluPon:25à60%despaPents>60ans

[Cohen,2015; Raucher-Chéné, 20015]

Unesurmortalitéetunmauvaisétatdesanté

PathologierespiratoirechroniqueX10Pneumonie/GrippeX6

DiabèteX5

SuicideX4CardiopathiesischémiquesX4

AccidentsX3

AutrescardiopathieX4

AVCX3

PathologieshépaPquesX2CancerpoumonX2

CAUSEDEDECESSUR-RISQUEselonl’âgeVSPopula<oncontrôle

Mortalitédanslaschizophrénieselonl’exposiPonauxanPpsychoPques

DiminuPonde40%delamortalitéglobalechezlespaPentssousanPpsychPquesquelquequesoitlaposologieDiminuPondelamortalitécardiovasculaireàposologiefaible/modéréeDiminuPondelamortalitéparsuicideàforteposologie[mortalité sous APS

[Tiihonoen,2016]:étudesurregistre,inclusionde21492sujetsschizophrènesâgésde17ansà65ans,suivisur5ans.

ComparaisondelamortalitéentreSCHnontraitésVsSCHZtraitésparAP

Pasd'APS Lowdose moderate highdosedose

N=21492 N=2077 N=4110 N=868 N=6837HR 95%CI HR 95%CI HR 95%CI

Mortalitéglobale 0,6 [0,5-0,73] 0,59 [0,49-0,7] 0,75 [0,63-0,89]Mortalitécardio-vasculaire 0,61 [0,43,-0,87] 0,73 [0,53-0,99] 1 [0,73-1,18]Moralitéparsuicide 0,75 [0,42-1,34] 0,61 [0,35-1,04] 0,43 [0,24-0,78]

VieillissementetanPpsychoPques(1)

•  ModificaPondesparamètrespharmaco-cinéPquesetpharmaco-dynamiquesdesanPpsychoPquesavecl’âge(absorpPon,distribuPon,dégradaPon,éliminaPon)

•  Aposologieégale,concentraPonssanguines:–  Augmentéespar2chezles>80ans–  Augmentéespar3chezles>90ans–  Augmentéesde20à30%chezlafemme–  Grandevariabilitéinter-inviduelle

[Jacobson, Clinical Manual of Geriatric Psychopaharmacology, 2015]

•  DiminuPondunombrederecepteursD2•  ModificaPondestauxdesaturaPondesrécepteursD2

pourobteniruneffetclinique:–  Chezl’adulte

<65%:pasd’effet65-85%:effetsthérapeuPque>85%:Effetssecondaires>effetsthérapeuPques

–  Chezlesujetâgé50-60%:effetsthérapeuPques

•  MonitoringplasmaPque:normesnonfiables

VieillissementetanPpsychoPques(2)

[Jacobson, Clinical Manual of Geriatric Psychopaharmacology, 2015]

•  Risquemajorésd’effetssecondaireschezlaPA•  Effetssecondairesdifférentsselonl’âge:

– Adulte:Syndromemétabolique+++– Personneâgée:

• Mauvaisetoléranceneurologique:troublescogniPfs,syndromeextrapyramidal

• Risquecardio-vasculaire:mortsubite,QTcaugmenté,hypoTAorthostaPque

• Risqued’AVCaugmenté

VieillissementetanPspyschoPques(3)

[Trifiro, 2009; Schneider, 2005]

AnPpsychoPqueschezl’âgé:PrincipesdeprescripPon

-PréférerlesanPpsychoPquessecondegénéraPon-EviterlesassociaPonsd’anPpsychoPques-EviterlesassociaPonsdepsychotropes-Rechercherlaposologieminimaleefficace-DébuteràpePtesposologie(1/4DDD*)-TenircomptedesinteracPonsmédicamenteusesaveclestraitementsnonpsychotropes

*DDD: Defined Daily Dose, dose d’entretien moyenne présumée

RecommandaPons:quellesmolécules?

Conférencedeconsensus,Alexopoulos,20041éreinten<on 2ndeinten<on

Risperidone1.25à3.5mg/j Quietapine100-300mg/j

Olanzapine7.5–15mg/jAripripazole15-30mg/j

Depuis 2004 ? Pas grand-chose… [Revue Cochrane, Mariott 2006; Revue Suzuki, 2011; Psaros, 2008; Rado, 2010 ]

-  Molécules les plus documentées: Risperidone et Olanzapine - Efficacité: Risperidone = Quietapine = Olanzapine = Aripripazole

-Intérêt de l’Amisulpride pour la schizophrénie à début très tardif?

ChoixdesanPpsychoPquessurtoutenfoncPonduprofildetolérance

HabitudesdeprescripPonenFrance?

[Arbus,2011]:EtudedesprescripPonsmédicamenteuseschez930paPentspsychoPquesâgés(70ans)hospitalisésouenambulatoire

Peu d’association d’antipsychotiques mais Proportion des patients sous antipsychotiques conventionnels > 50 %

Danslavraievie:desposologiesdifférentesselonleprofildespaPents

[Uchada,2014]

EtudenaturalisPquesurlesposologiesd’anPspychoPquesselonl’âge,l’âgededébut,etlelieudevie

N=1418,âge18-90ans

-DiminuPondesposologiesavecl’âge-PosologiesplusimportanteschezlespaPentsinsPtuPonnalisés(--)VsAmbulatoire(--)-Posologie2Xmoinsimportantesdébuttardif(300mg/EqChlor)Vsdébutprécoce(600mg/EqChlor)

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

-EvoluPondéficitaire-Dépressionsubsyndromique-SurdosageenanPpsychoPques

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

DiminuPondesanPspychoPquesetrisquederechute

[Uchada,2011]:Méta-analyse(13études,N=1395):pasd’augmentaPondurisquederechutesetd’hospitalisaPonssidiminuPondesanPpsychoPques<50%deladosed’entrePen.

A[enPon:SitraitementprolongéparanPpsychoPquesconvenPonnelsavecuneforteaffinitéD2,hypersensibilisaPondesrécepteursD2parphénomèned’up-régulaPonSiarrêtbrutaldutraitement,risquede:

-rechuteaigue-résistanceauxtraitments-dyskinésied’arrêt

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

Commentfaireleswitch?

Stratégie Réalisa<on Remarques

Nooverlap DiminuPonprogressiveAP#1PuisaugmentaPonprogressiveAP#2

Approchelaplusprudente,saufencasdesymptômespsychoPquessévères

Cross-taper Associerl’AP#2etAP#1,puisdiminuPonprogressivedel’AP#1

RisquedepotenPalisaPondeseffetssecondairesSurveillanceQT,HypoTA,etEPS

[Jacobson, Clinical Manual of Geriatric Psychopaharmacology, 2015]

Symptômesrésistants:focussurlaclozapine

•  Peudedonnéespourlaschizophrénievieillie•  Hypo-TA:fracPonnementdesdosespouréviterlespicsplasmaPques

•  PotenPalisaPon++deseffetsdépresseursrespiratoiresetcardiaquesdesbenzodiazépineàContre-indicaPonenassociaPonavecBZD…

•  TitraPontrèslente(arrêtsur4-6semaines)•  Délaid’efficacité>6semaines•  MétaboliséparCYP1A2(induitparletabac):a[enPonausurdosagesiarrêtbrusquetabac(isolement)

[Jacobson, Clinical Manual of Geriatric Psychopaharmacology, 2015]

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

•  Sur-risqued’évoluPondémenPellechezlesSCZ(IRR=2,2)

•  Sur-risquePlusmarqué–  chezlesmoinsde65ans(IRR=3,8)–  encasdeschizophrénieàdébut

tardif–  encasdeconduitesaddicPves

[RIBE, 2015]

AnPpsychoPquesettroublescogniPfsChezl’adulte:-EffetdélétèredesanPpsychoPquesconvenPonnels-EffetsposiPfsmodestesdesanPspychoPquesatypiques?

[Elie,2009]:EffetsnégaPfsdesanPpsychoPquessurlacogniPonsiposologiecumulées>6mgEq/Risperidoneparjour

AnPpsychoPquesettroublescogniPfs

Chezl’âgé:

[Takeushi,2013]AmélioraPondelacogniPon,etdiminuPondessymptômesnégaPfsà6moischezdespaPentsstabilisésaprèsdiminuPondeleurtraitementparOlanzapine(13,8à7mg)ouRisperidone(5,2à2,4mg).PasdemodificaPondessymptômespsychiatriques.[Drimer,2004]AmélioraPonsignificaPvedelacogniPonchezdesSCHZ>60ansapresarrêtdubiperiden(Akineton,correcteuranP-cholinergique)[Dawes,2012]Pasd’amélioraPondelacogniPonchezlesSCHZsousATD

Sitroublescogni<fs:Arrêt/diminuPondesAPAnPcholinergiques:Olanzapine,Quietapine,ClozapinePréférer:Aripripazole/Risperidone

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

Sisyndromemétabolique

•  Mesurehygiéno-diétéPqueenpriorité•  DiminuPondutraitement•  SwitchversunautreanPpsychoPquedemeilleurprofil

Risque de syndrome métabolique: (-) Aripripazole (+/-) Risperidone (++) Quietapine < Clozapine < Olanzapine

[Méta-analyse, Leucht, 2013]

QuandreconsidérerletraitementneurolepPques?

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

MortsubiteetanPspychoPque

AugmentaPondurisquedemortsubitepartorsadedepointesousanPpsychoPquesparallongementduQT

Risque de QT long selon l’AP (-) Aripripazole (+) Quietapine < Olanzapine < rispéridone Clozapine

Risque majoré d’allongement du QT si: - co-morbidités cardiaques: trouble du rythme/ conduction, cardiopathie ischémique, Insuffisance cardiaque HTA, QTLC Co-prescriptions médicamenteuses en particulier chez les sujets poly médicamentés (cardiotropes, antibiotiques, etc …) www.azcert.org/ [Méta-analyse, Leucht, 2013]

QuandreconsidérerletraitementanPpsychoPqueencours?

Neuroleptiques

Pathologie instable

Troubles cognitifs

Trouble métabolique

Problèmes Cardio-

vasculaire

Symptômes neurologiques

Symptômes négatifs

Syndromeextra-pyramidal

•  DiminuPondesposologies•  Eviterlescorrecteurs

Symptômes EP selon l’AP (-) Clozapine (+/-) Aripripazole, Olanzapine

Qiétapine (+) Amisulpride, Risperidone

Attention: ne pas méconnaître une vraie maladie de Parkinson !

Risque augmenté MP dans la schizophrénie (Lin, 2014)

[Méta-analyse, Leucht, 2013]

Molécules Auteur Nombred’études

N Conclusions

RéducPonArrêt,Switch

Bergman,2018 13 711 Pasd’efficacitédémontrée

BZD Bergman,2018 4 75 Pasd’efficacité

AnP-cholinergique

Bergaman,2018

2 40 Pasd’efficacité

GABAergique Alabed,2018 11 343 Pasd’efficacité

VitamineE JoaresWeiner,2018

13 478 StabilisaPon

CalciumBloqueurs

Essali,2018 3 47 Pasd’efficacité

Valbenazine SoaresWeiser,2018Kane,2017

1 124 AmélioraPonde50%à48semaines

Dyskinésietardive:quellestratégiesthérapeuPques?

FocussurlesanPspsychoPquesd’acPonprolongéechezl’âgé

•  Risperidone:–  microsphèreàlibéraPonprogressive–  ConcentraPonstable,bonprofildetoléranceetd’efficacité–  AmélioraPondessymptômesmêmechezdespaPents

préalablementstabilisés–  Equivalence:RisperdalConsta25mg=2à4mgperos

•  [Targum,2017]:Aripripazole–  ChezlespaPents50-69ans–  DiminuPonde30%duscoreàlaPANSS–  Bonnetolérance

Peudepublica<ons…Prudencesiprimo-introduc<onaprès65ans

[Prakash, 2003; Gharabawi, 2003]

SuividestraitementsAPchezl’âgé

•  Mêmerigueurquechezlesujetâgéquechezlejeune!–  Paramètrecliniqueetbiologiques

dusyndromemétabolique–  ECG

•  EvaluaPontolérancecogniPveetneurologique

•  Traçabilitédanslesdossiers

[Arbus, 2011]

Conclusions/Enrésumé•  BonneefficacitémaismoinsbonnetolérancedesAPchezle

schizophrènesvieillissant

•  EncasdeprimointroducPon:tenircomptedescoprescripPonsmédicamenteusesetdesco-morbiditéssomaPques

•  Chezlessujetsschizophrèneschroniques,posologiecumuléesouventimportante,maispathologieplussévère:–  Savoirdiminuerlesposologies–  Supprimerlescorrecteurssipossible–  Etrevigilantsurlesuividesparamètrebiologiqueetclinique

•  Intérêtdesanalysesd’ordonnancemulP-disciplinairepouraméliorerlaqualitéetlaperPnencedesprescripPons(Psychiatre/Gériatre/Pharmacien)