Actualización en constipaci ó n Dr. Alejandro Cañas Coto Gastroenterólogo/Hepatólogo Hospital...

Actualización en constipaciónActualización en constipación

Dr. Alejandro Cañas Coto

Gastroenterólogo/Hepatólogo

Hospital San Juan de Dios

Dr. Alejandro Cañas Coto

Gastroenterólogo/Hepatólogo

Hospital San Juan de Dios

EstreñimientoEstreñimiento Síntoma común Prevalencia 2-27% de la población en

U.S.A. U.S.A : 2.5 millones de visitas al médico

por año y 92,000 hospitalizaciones. Mujeres: hombres (2.2: 1) Niños que en adultos

Síntoma común Prevalencia 2-27% de la población en

U.S.A. U.S.A : 2.5 millones de visitas al médico

por año y 92,000 hospitalizaciones. Mujeres: hombres (2.2: 1) Niños que en adultos

DefiniciónDefinición Heces duras. Infrecuencia (menos de 3 veces por semana). Necesidad de esfuerzo excesivo Sensación de evacuación incompleto. Mayor gasto de tiempo Defecación no satisfactoria

Heces duras. Infrecuencia (menos de 3 veces por semana). Necesidad de esfuerzo excesivo Sensación de evacuación incompleto. Mayor gasto de tiempo Defecación no satisfactoria

Constipación: definiciónConstipación: definición

Estados Unidos Inabilidad de evacuar heces en forma completa

y espontánea tres o más veces por semana

Constipación severa Movimientos intestinales 2 veces / mes

Estados Unidos Inabilidad de evacuar heces en forma completa

y espontánea tres o más veces por semana

Constipación severa Movimientos intestinales 2 veces / mes

Factores de riesgoFactores de riesgo

Depresión

Poca ingesta

Medicamentos

Ptes terminales

Lactantes y niños

Mayor de 55 años

Depresión

Poca ingesta

Medicamentos

Ptes terminales

Lactantes y niños

Mayor de 55 años

Movilidad limitada

Pobre escolaridad

Historia de abuso sexual

Embarazo en edades avanzadas

Cirugía reciente abdominal o perineal

FisiopatologíaFisiopatologíaMultifactorialMultifactorial

Desórdenes neurológicos y o sistémicos

Desórdenes neurológicos y o sistémicos

Nutrición inadecuadaNutrición inadecuada

MedicamentosMedicamentos

ClasificaciónClasificación Constipación con tránsito intestinal normal

(59%)

Constipación con tránsito intestinal lento (13%)

Desórdenes en la evacuación rectal o defecación (25%)

Mixto (3%)

Constipación con tránsito intestinal normal (59%)

Constipación con tránsito intestinal lento (13%)

Desórdenes en la evacuación rectal o defecación (25%)

Mixto (3%)

Constipación con tránsito intestinal normal

Constipación con tránsito intestinal normal

Funcional

Más frecuente

Heces atraviesan colon a una velocidad normal y frecuencia de las heces es normal, aunque el paciente se considre estreñido

Constipación parece ser a una percepción de dificultad para la evacuación o la presencia de heces duras.

Funcional

Más frecuente

Heces atraviesan colon a una velocidad normal y frecuencia de las heces es normal, aunque el paciente se considre estreñido

Constipación parece ser a una percepción de dificultad para la evacuación o la presencia de heces duras.

Constipación con tránsito intestinal normal

Constipación con tránsito intestinal normal

Sx: flatulencias, discomfort abdominal, aumento estrés social, aumento de la distensibilidad rectal y/o disminución de la sensación rectal.

Responden al tratamiento con dieta rica en fibra solamente o a la adición de un laxante osmótico.

Sx: flatulencias, discomfort abdominal, aumento estrés social, aumento de la distensibilidad rectal y/o disminución de la sensación rectal.

Responden al tratamiento con dieta rica en fibra solamente o a la adición de un laxante osmótico.

Constipación con tránsito intestinal lento

Constipación con tránsito intestinal lento

Ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes

Tienen movimientos intestinales infrecuentes Una vez a la semana o menos

Generalmente empieza en la pubertad

Ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes

Tienen movimientos intestinales infrecuentes Una vez a la semana o menos

Generalmente empieza en la pubertad

Constipación con tránsito intestinal lento

Constipación con tránsito intestinal lento

Sx:Urgencia para defecarFlatulenciaDolor abdominalPobre respuesta a dieta rica en fibra y laxantes.

Histopatológicamente: Alteración en el número de neuronas del plexo

mientérico, Anormalidades en la transmisión inhibitoria del PIV y

óxido nítrico, Reducción en el número de células de Cajal.

Sx:Urgencia para defecarFlatulenciaDolor abdominalPobre respuesta a dieta rica en fibra y laxantes.

Histopatológicamente: Alteración en el número de neuronas del plexo

mientérico, Anormalidades en la transmisión inhibitoria del PIV y

óxido nítrico, Reducción en el número de células de Cajal.

Desórdenes en la defecaciónDesórdenes en la defecación

Dolor prolongado Paso de heces duras y abundantes. Fisuras anales. Anormalidades estructurales: rectocele,

intususcepción rectal, descenso perineal excesivo, sigmoidocele obstructivo.

Dolor prolongado Paso de heces duras y abundantes. Fisuras anales. Anormalidades estructurales: rectocele,

intususcepción rectal, descenso perineal excesivo, sigmoidocele obstructivo.

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios

Historia Esfuerzo aumentado Posturas inusuales para

facilitar la evacuación Soporte del perine

( presión vaginal posterior, digitalizar recto)

Constipación post a colectomía subtotal por constipación

Historia Esfuerzo aumentado Posturas inusuales para

facilitar la evacuación Soporte del perine

( presión vaginal posterior, digitalizar recto)

Constipación post a colectomía subtotal por constipación

Exámen rectal Inspección anal Tono esfinteriano Descenso esfinteriano

durante simulación Palpación del músculo

poborectal Dolor a la palpación Prolapso de la mucosa

durante pujo Rectocele

Exámen rectal Inspección anal Tono esfinteriano Descenso esfinteriano

durante simulación Palpación del músculo

poborectal Dolor a la palpación Prolapso de la mucosa

durante pujo Rectocele

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios

Hallazgos en pacientes con desordenes defecatorios

Manometría anorectal y expulsión del balón

Aumento tono del esfínter anal en reposo (> 60 mm Hg).

Aumento de presiones del esfínter anal durante la contracción ( > 180 mm Hg)

Falla expulsión del balón.

Manometría anorectal y expulsión del balón

Aumento tono del esfínter anal en reposo (> 60 mm Hg).

Aumento de presiones del esfínter anal durante la contracción ( > 180 mm Hg)

Falla expulsión del balón.

Evaluación clínicaEvaluación clínica

Tacto rectal: cicatrices fístulas fisuras hemorroides externas

Periné en descanso y pujando - descenso del periné (1- 3.5 cm)

Tacto rectal: cicatrices fístulas fisuras hemorroides externas

Periné en descanso y pujando - descenso del periné (1- 3.5 cm)

Evaluación clínicaEvaluación clínica

Descenso reducido Incapacidad de relajar los

músculos pélvicos durante la defecación.

Descenso reducido Incapacidad de relajar los

músculos pélvicos durante la defecación.

Descenso excesivo Descenso excesivo

Esfuerzo en piso pélvico y

descenso excesivo

Esfuerzo en piso pélvico y

descenso excesivo

Lesión de nervios sacros

Lesión de nervios sacros

Disminución de sensibilidad rectal

E incontinencia

Disminución de sensibilidad rectal

E incontinencia

LaboratorioLaboratorio

PFT Bioquímica en general Hemograma EGO Rectosigmoidoscopía + colon por enema Colonoscopía

PFT Bioquímica en general Hemograma EGO Rectosigmoidoscopía + colon por enema Colonoscopía

Estudios FisiológicosEstudios Fisiológicos

Manometría anorectal + expulsión del balón

Defecografía

Medición del tiempo del tránsito colónico

Manometría anorectal + expulsión del balón

Defecografía

Medición del tiempo del tránsito colónico

Manometría anorectalManometría anorectal

La presión del EAI y la máxima contracción voluntaria del EAE en reposo.

Presencia o ausencia de relajación del esfínter anal anal interno durante la distensión del balón.

Sensación rectal. Habilidad del esfínter anal para relajarse durante

el esfuerzo

La presión del EAI y la máxima contracción voluntaria del EAE en reposo.

Presencia o ausencia de relajación del esfínter anal anal interno durante la distensión del balón.

Sensación rectal. Habilidad del esfínter anal para relajarse durante

el esfuerzo

Expulsión del balónExpulsión del balón

Insertar un balón de látex dentro del recto, con 50 ml de aire o agua.

Expulse el balón Imposibilidad de expulsar el balón en 2

min suguiere un desorden defecatorio

Insertar un balón de látex dentro del recto, con 50 ml de aire o agua.

Expulse el balón Imposibilidad de expulsar el balón en 2

min suguiere un desorden defecatorio

Medicamentos usados en constipación

Medicamentos usados en constipación

Laxantes formadores de boloLaxantes formadores de bolo

• Psyllium• Fibra natural• No sufre degradación bacteriana• Ayuda a la flatulencia y distensión abdominal• Raro reacciones

• Metilcelulosa• Fibra semisintética• Muy resistente a la degradación colónica.

• Policarbofilo• Fibra sintética del polímero de ácido acrílico• Resistente a la degradación colónica

• Psyllium• Fibra natural• No sufre degradación bacteriana• Ayuda a la flatulencia y distensión abdominal• Raro reacciones

• Metilcelulosa• Fibra semisintética• Muy resistente a la degradación colónica.

• Policarbofilo• Fibra sintética del polímero de ácido acrílico• Resistente a la degradación colónica

Laxantes osmóticosLaxantes osmóticos

Laxantes salinos

1. Hidróxido de magnesia:

2. Citrato de magnesia: (150-300-ml)

3. Fosfato de Sodio: (10-25 ml)

Laxantes salinos

1. Hidróxido de magnesia:

2. Citrato de magnesia: (150-300-ml)

3. Fosfato de Sodio: (10-25 ml)

Moléculas no absorbiblesMoléculas no absorbibles

Lactulosa:

15-30 ml una o dos veces al día. Disacárido sintético que consiste en la unión de fructosa y

galactosa mediante uniones resistentes a las disacaridasas No se absorbe a nivel de intestino delgado Tiene fermentación bacteriana con la formación de ácidos

grasos de cadena corta. Gas y distensión abdominal

Lactulosa:

15-30 ml una o dos veces al día. Disacárido sintético que consiste en la unión de fructosa y

galactosa mediante uniones resistentes a las disacaridasas No se absorbe a nivel de intestino delgado Tiene fermentación bacteriana con la formación de ácidos

grasos de cadena corta. Gas y distensión abdominal

Moléculas no absorbiblesMoléculas no absorbibles

2. Sorbitol y manitol 15-30 ml una vez o dos veces al día. Pobremente absorbido en el intestino. Sufre fermentación bacteriana.

3. Polietinilglicol 17-36 g una o dos veces al día Polímeros orgánicos que son pobremente absorbidos y no

metabolizados por flora bacteriana normal. Causa menos distensión

2. Sorbitol y manitol 15-30 ml una vez o dos veces al día. Pobremente absorbido en el intestino. Sufre fermentación bacteriana.

3. Polietinilglicol 17-36 g una o dos veces al día Polímeros orgánicos que son pobremente absorbidos y no

metabolizados por flora bacteriana normal. Causa menos distensión

Laxantes estimulantesLaxantes estimulantes

Antraquinonas Cáscara sagrada Senna

Aceite de castor Derivaods del difelmetano

Bisalcodyl

Picosulfato de sodio Ablandador de heces

Docusato de sodio Aceite mineral

Antraquinonas Cáscara sagrada Senna

Aceite de castor Derivaods del difelmetano

Bisalcodyl

Picosulfato de sodio Ablandador de heces

Docusato de sodio Aceite mineral

Supositorios o enemas evacuantesSupositorios o enemas evacuantes

Enema fosfatado (120 ml/día) Enema de aceite mineral (100 ml/ d) Enema de agua (500 ml/día) Enema de agua jabonosa (1500 ml/día) Supositorios de glicerina (10 mg/día)

Inician la evacuación a través de la distención de recto, suavizando heces y estimulando la contracción del músculo colónico

Efectos secundarios: THE

Enema fosfatado (120 ml/día) Enema de aceite mineral (100 ml/ d) Enema de agua (500 ml/día) Enema de agua jabonosa (1500 ml/día) Supositorios de glicerina (10 mg/día)

Inician la evacuación a través de la distención de recto, suavizando heces y estimulando la contracción del músculo colónico

Efectos secundarios: THE

Otros tratamientosOtros tratamientos

Terapia de biofeedback Pacientes reciben terapia visual y auditiva Análisis de funcionalidad del esfínter anal y

músculos del piso pélvico Tasa de éxito de un 67% Toxina Botulínica A Cirugía

Terapia de biofeedback Pacientes reciben terapia visual y auditiva Análisis de funcionalidad del esfínter anal y

músculos del piso pélvico Tasa de éxito de un 67% Toxina Botulínica A Cirugía

ManejoManejo

Aumento de ingesta de líquidos Aumento de actividad física Aumento de ingesta de fibra 20-25 g/ día. Uso de laxantes osmóticos Proquinéticos o estimulantes colónicos en

constipación severa. Entrenamiento en el proceso de evacuación

con biofeedback

Aumento de ingesta de líquidos Aumento de actividad física Aumento de ingesta de fibra 20-25 g/ día. Uso de laxantes osmóticos Proquinéticos o estimulantes colónicos en

constipación severa. Entrenamiento en el proceso de evacuación

con biofeedback

Muchas graciasMuchas gracias