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Dra. Guiselle Vindas Murillo
Médico Gastroenterólogo
HSJD
Diarrea Definición:
Es la expulsión de heces no formadas o
anormalmente líquidas, asociado con una
mayor frecuencia en el número de las
deposiciones
Tipos de diarrea
Diarrea aguda: dura menos de dos semanas
Diarrea persistente: dura de dos a cuatro semanas
Diarrea crónica dura más de cuatro semanas
Diarrea osmótica
Ingestión de cationes, aniones, azúcares o
alcoholes de azúcares (manitol, sorbitol) se
absorben escasamente
Ingestión de disacáridos como sucrosa y lactosa
en ausencia de la disacaridasa ocasionan
diarrea
Diarrea osmótica
Característica principal: remite en ayunas o después
de interrumpir la ingestión del agente causal
No se asocia a una alteración en la absorción de
electrolitos, la concentración de estos iones en el
agua de la materia fecal puede estar muy reducida
Diarrea secretora
Mecanismo: aumento de la secreción neta de cloro o
bicarbonato, o inhibición en la absorción neta de sodio
Diarrea secretora Agentes infecciosos
Péptidos producidos por tumores endocrinos
Neurotransmisores como la acetilcolina o la serotonina
Pérdida de la superficie de absorción
Diarrea aguda
Más del 90% de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos
Se asocian a vómitos, fiebre y dolor abdominal
El 10% restante se asocian a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos
Agentes infecciosos
La mayoría se trasmiten por vía fecal-oral
Contacto directo de persona a persona
Ingestión de alimentos o aguas contaminadas
Grupos de alto riesgo
Diarrea del viajero.
Las cepas involucradas son:
E. coli enteropatógena o enteroagregada,
Campylobacter Shigella
Aeromonas Norovirus
Coronavirus Salmonella
Grupos de alto riesgo
Consumidores de ciertos alimentos
La diarrea aparece inmediatamente después de ingerir ciertos alimentos
Personas con inmunodeficiencia: los patógenos suelen producir una diarrea más intensa y prolongada, usualmente por gérmenes oportunistas
Grupos de alto riesgo
Personas de guarderías y sus familiares
Personas que residen en centros de asilo
Diarrea aguda
Usualmente es acuosa, abundante, secundaria a hipersecreción del intestino delgado
La diarrea aparece súbitamente
Se puede acompañar de vómitos, puede o no haber fiebre, distensión y dolor abdominal
Diarrea aguda Puede acompañarse de otras manifestaciones:
síndrome de Reiter pericarditis glomerulonefritis tiroiditis autoinmune
La diarrea aguda puede ser un signo importante de otras infecciones como:
hepatitis viral
listeriosis
síndrome de choque tóxico
Diarrea aguda
Otras causas: medicamentos capaces de producir diarrea como antibióticos, antihipertensivos, AINES, antidepresivos, antineoplásicos, broncodilatadores, antiácidos y laxantes
Colitis isquémica: se asocia a dolor abdominal y diarrea al inicio líquida, abundante y posteriormente sanguinolenta
Diarrea aguda
Diverticulitis
Enfermedad injerto contra el huésped
Evaluación del paciente con diarrea aguda
La evaluación está indicada en los siguientes casos: Diarrea profusa con deshidrataciónHeces sanguinolentasFiebre mayor de 38.5°CPersistencia mayor de 48 hrs.Dolor abdominal intenso en pacientes mayores de
50 años, en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos
Diarrea aguda
Pruebas diagnósticas:
Examen directo de heces buscando:
leucocitos
eritrocitos
parásitos y sus huevecillos,
inmunoanálisis y cultivo
Tratamiento de la diarrea aguda
Reposición de líquidos y electrolitos
Loperamida
Subsalicilato de bismuto
Quinolonas en caso de disentería febril como
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hrs. por 3-5 días
Metronidazol 250 mg c/6 hrs. por 7 días en giardiasis
Tratamiento de la diarrea aguda
El antibiótico está indicado en pacientes
inumosuprimidos, en válvulas cardiacas
mecánicas o injertos vasculares recientes o
en ancianos
Diarrea crónica
La mayoría de las causas no
son infecciosas
Diarrea crónica secretora
Se debe a una alteración en el transporte de
líquidos y electrolitos a través de la mucosa
intestinal.
Clínicamente se caracteriza por ser muy
voluminosa, acuosa, usualmente indolora y
persiste a pesar del ayuno
Diarrea secretora crónica
Medicamentos
Resección intestinal, enfermedades de la
mucosa o fístulas entero-cólicas
Hormonas
Defectos congénitos de la absorción de
carbohidratos
Diarrea secretora crónica
Medicamentos: los efectos adversos de los fármacos y
productos que se ingieren en forma crónica son la
causa más frecuente
Ejemplos: laxantes como sen, cáscara sagrada, el bisacodilo y
el aceite de ricino
Consumo de etanol a largo plazo
Diarrea secretora crónica
Resección intestinal: se produce diarrea
secretora al disminuir la superficie
necesaria para la absorción de líquidos
y electrolitos secretados
Diarrea secretora crónica
Hormonas: la diarrea ocasionada por secretagogos
potentes como la serotonina, histamina y
prostaglandinas.
La producción anormal de hormonas se relaciona con
tumores carcinoides, vipoma, cáncer medular de
tiroides, mastocitosis, gastrinoma y adenoma velloso
colorectal
Diarrea osmótica crónica
La diarrea aparece al ingerir solutos
osmóticamente activos y poco absorbibles
que atraen líquido hacia la luz intestinal
Una característica de la diarrea es que
desaparece con el ayuno o al interrumpir la
ingestión del producto nocivo
Causas de diarrea osmótica crónica
Laxantes osmóticos
Malabsorción de carbohidratos
Causas inflamatorias
Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Gastroenteritis eosinofílica
Estudio del paciente con diarrea crónica
Historia clínica
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Síndrome Síndrome de de
MalabsorcióMalabsorciónn
Definición
Conjunto de manifestaciones clínicas
derivadas de la absorción defectuosa de
los nutrientes contenidos en la dieta
Síndrome de malabsorción
Grupo de síntomas:
Diarrea, esteatorrea
Distensión abdominal, cambios hábito defecatorio
Manifestaciones extraintestinales
○ Anemia
○ Malnutrición
○ Osteoporosis
○ Dismenorrea
Interrogatorio y examen físico:
Es necesario formular las siguientes preguntas:
¿Hay antecedentes de intervenciones
quirúrgicas, como resecciones del estómago o
el intestino delgado o un Bypass intestinal?
¿Hay una historia familiar o infantil de
enfermedad celíaca?
¿Hay antecedentes de viajes a áreas
endémicas para el esprue tropical, la giardiasis
u otras infecciones gastrointestinales?
¿Hay antecedentes de ingesta excesiva de
alcohol?
¿Hay antecedentes de pancreatitis crónica o
síntomas que sugieren un tumor pancreático?
¿Hay manifestaciones clínicas de tirotoxicosis,
enfermada de Addison, enfermedad de Whipple,
enfermedades biliares o hepáticas, o neuropatía
diabética?
¿El paciente ingiere una dieta con alto contenido
de hidratos de carbono con absorción deficiente
(edulcorantes del tipo sorbitol o la fructosa) o
sustitutos grasos, o una dieta no balanceada que
podría conducir a la desnutrición?
¿Hay una probabilidad de infección por virus
de la inmunodeficiencia humana?
¿El paciente recibe algún tratamiento con un
fármaco que pudiese provocar malabsorción?
¿Hay antecedentes de trasplante de órganos
o irradiación de la región abdominal?
Síntomas y signos
Músculo esquelético
Debilidad muscular
Tetania
Parestesias
Osteomalacia
Osteoporosis
Otros:
Pérdida de peso???
Anemia
Litiasis renal
Amenorrea
Neuropatía periférica
Fatiga, debilidad
Pruebas de laboratorio Hemoleucograma
Hcto, Hb
VCM, CHM
Bioquímica
Triglicéridos
Colesterol
Albúmina
Electrolitos
FA
Otros
TP
Niveles ácido fólico y vitam.
B12
Heces
Grasas
Elastasa, quimotripsina
pH(5.5)
Estudios anatómicos
Endoscopía:
Visión directa de mucosa
Biopsia
Pacientes con historia de síntomas
gastrointestinales atípicos o no específicos
La mayoría de los casos por si misma no es
diagnóstica
Pruebas diagnósticas Prueba de Schilling
Se realiza para determinar la causa de la
malabsorción cobalamina
La absorción de cobalamina precisa de múltiples
etapas procesos gástricos, pancreáticos e
ileales
Se puede utilizar para valorar la integridad de
estos órganos
La absorción necesita factor intrínseco que es
liberada por las células parietales gástricas,
que permite su captación por los receptores
específicos de cobalamina presentes en el
borde en cepillo de los enterocitos del ileon.
Las enzimas proteásicas pancreáticas
rompen el complejo cobalamina –
proteína captadora de R para liberar la
cobalamina en el intestino delgado
proximal donde esta se une al factor
intrínseco
La absorción de cobalamina puede ser anormal en los siguientes procesos:
Anemia perniciosa: hay atrofia de las células parietales gástricas de origen inmunitario
Pancreatitis crónica: como consecuencia hay deficiencia de las proteasas pancreáticas
Aclorhidria o ausencia del factor intrínseco Síndrome de proliferación bacteriana: habitualmente
secundario a estasis en el intestino delgado que produce déficit de cobalamina por una mayor utilización de esta por las bacterias
Disfunción ileal: como consecuencia de inflamación o resección intestinal previa
Pruebas diagnósticas Prueba urinaria de la D-xilosa
Permite valorar la función de la mucosa del intestino delgado proximal.
La D-xilosa es una pentosa absorbida casi exclusivamente en el intestino delgado proximal
Suele realizarse administrando 25 gramos de la misma y recolectando la orina durante 5 horas.
Anormal con excreción menor de 4.5 g refleja la presencia de una enfermedad de la mucosa del duodeno y el yeyuno
Estudios de imágenes Tránsito intestinal
Crohn/Enteritis por
radiación/Celiaca
Anormalidades focales
o difusas SCB○ Divertículos○ Hipomotilidad intestinal○ Dilataciones○ Fístulas intestinales○ Tumores
TACLesiones intestinales
focalesEngrosamiento de
pared intestinal (Crohn)
Tumores (neuroendocrinos, vía biliar, ámpula)
RMNCrohnEnfermedad celiacaLinfoma
Otros estudios
Rx abdomen
CPRE, US
endoscópico
US transabdominal
Protocolo diagnóstico
Diarrea crónica, pérdida de peso,
esteatorrea
Laboratorios, US, Frotis y coprocultivo
Parásitos, colestasis,
pancreatitis crónicaNo diagnóstico
Signos de inflamación ausentes
Signos de inflamación presentes
Ileonoscopia y biopsias
Crohn, Colitis
Signo s de inflamación ausentes
Test D-xilosa
Malabsorción Normal
Biopsia intestinal, TGI, TAC
Cuantificación grasa fecal
Maldigestión Normal
CPRE, US endoscópico,
elastasa fecal?
Test de aliento lactosa, ileocolono,
hormonas,
Enfermedades específicas
Esprúe celiaco:
Causa común de malabsorción en sujetos de raza
blanca, particularmente en los que tienen ascendencia
europea
Etiología es desconocida, aunque los factores
ambientales, genéticos o inmunitarios son importantes
Comienzo de los síntomas variable entre el primer y
octavo decenio de la vida
Anormalidad de la mucosa intestinal en la biopsia y la
respuesta de los síntomas a la eliminación del gluten de
la dieta
Los síntomas oscilan desde una importante malabsorción
de múltiples nutrientes con diarrea, esteatorrea, pérdida
de peso y las consecuencias de la pérdida de nutrientes
Diagnóstico se establece con: anticuerpos antiendomisio
IgA y transglutaminasa, además de la biopsia de intestino
delgado que es la que establece el diagnóstico definitivo
Esprúe tropical:
Afecta tanto a nativos de regiones tropicales como a
migrantes de estas zonas
Manifiesta como diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de
peso y carencias nutricionales, entre las que se incluyen
las de folatos y cobalamina
Afecta a 5 al 10 % de la población en algunas regiones
tropicales
Prueba diagnóstica de elección es la biopsia de
intestino delgado que muestra anormalidades de la
mucosa
Tratamiento consiste en el uso de antibióticos de
amplio espectro y el ácido fólico, deben
administrarse tetraciclinas hasta por 6 meses y
suelen producir mejoría en una o dos semanas. El
ácido fólico induce remisión de la anemia, mejoría
del apetito y aumento de peso
Síndrome de intestino corto:
Agrupa diversos problemas clínicos que con frecuencia se producen
de la resección de longitudes variables del intestino delgado
Los factores que determinan la severidad de los síntomas son:
○ El segmento específico resecado de yeyuno o íleon○ La longitud del segmento resecado○ La integridad de la válvula ileocecal○ Si también se reseca una porción del colon○ La presencia de enfermedad residual en intestino restante o
en el colon○ El grado de adaptación del intestino restante
Malabsorción de lactosa e intolerancia a la
lactosa
La deficiencia de la enzima lactasa en el ribete
en cepillo intestinal puede provocar
malabsorción de lactosa con posterior
intolerancia a la lactosa
Los síntomas principales de la intolerancia a la
lactosa son distensión abdominal, dolor
abdominal tipo cólico, aumento de la flatulencia
y diarrea
Esteatorrea secundaria a malabsorción ileal de ácidos
biliares
Trastorno habitual en pacientes con resecciones, operaciones
de bypass o enfermedades severas del íleon, donde se localizan
las proteínas específicas para el transporte de los ácidos biliares
Resección ileal de más de 100cm suele asociarse con una
malabsorción de ácidos biliares severa que no puede
compensarse por un aumento de la síntesis hepática y que por
lo tanto provoca esteatorrea secundaria
Otras patologías que pueden ocasionar síndrome de malabsorción son: AmiloidosisEsclerodermiaLupus eritematoso
congénitoDiabetes mellitusResección gástrica ampliaMalabsorción de los
pacientes de edad avanzada.
Diarrea crónica
Tratamiento: varía según la etiología de cada
caso, puede ser curativo, supresor o empírico
Reposición de líquidos y electrolitos
Reposición de vitaminas liposolubles
Gracias !!!!
