AGD terbaru

Trauma Toraks

Dr. Andreas Andri L. SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, FICS

Ahli Bedah Umum , Konsultan Bedah Torakskardiovaskuler

Curiculum vitaeDr. Andreas Andri L, SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, Dr. Andreas Andri L, SpB, SpB.TKV, FInaCS, FIHA, FICSFICS

SMF Bedah TorakskardiovaskulerSMF Bedah Torakskardiovaskuler

Departemen Bedah Departemen Bedah

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot SoebrotoSoebroto

Fakultas Kedokteran UNAIR 1984Fakultas Kedokteran UNAIR 1984

PPDS-1 Bedah Umum FK UNAIR 2004PPDS-1 Bedah Umum FK UNAIR 2004

PPDS-2 Bedah TKV FK UI 2008PPDS-2 Bedah TKV FK UI 2008

Sepamilsuk 89, Dikmil I, Selapa 2009Sepamilsuk 89, Dikmil I, Selapa 2009

ATLS, DSTC, ACLS, TOT ATLS, Clinical TeachingATLS, DSTC, ACLS, TOT ATLS, Clinical Teaching

UI, OSCE UPH, FASTUI, OSCE UPH, FAST

Timor Timur, AcehTimor Timur, Aceh

Trimodal Death Distribution:Trimodal Death Distribution: (ACS,97) . Periode I: detik-menit cedera CNS, Cor, Aorta Periode II: menit-jam kelainan multiple (fr.iga, pneumotoraks, hemotoraks, dll.) + blood lost Periode III: hari – minggu sepsis atau MOF

Di Amerika (1990-an): 180.000 kematian/ tahun karena trauma: 25 % trauma toraks, 25 % trauma toraks + penyerta• 10 % dari trauma tumpul dan ± 25 % dari trauma tembus toraks torakotomi (ACS, 1997; Boffard, 2000). • Angka mortalitas trauma toraks adalah ± 10 %

PATOFISIOLOGI AKIBAT TRAUMA TORAKSPATOFISIOLOGI AKIBAT TRAUMA TORAKS

Sering terjadi: hipoksia, hiperkarbia & asidosis Perubahan patofisiologi:

1. kegagalan ventilasi dan distribusi udara2. kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar atau kegagalan difusi3. kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik berakibat gangguan perfusi jaringan dan organ 

hipoksiahipoksia-------ARDS

-SIRS

-MOF

RangsanganRangsangan

CytokinesCytokines

• Trauma tumpul• Trauma tembus :

Luka tembak Luka tusuk Terjatuh pada benda

tajam

TRAUMA TORAKS

Silinder berongga dengan 12 pasang kosta

ANATOMI

• Paru-paru : lobus kanan & kiri

• Pleura parietal & viseral

• Mediastinum

Pleura : parietal & viseral

• Inspeksi : Jejas ?

• Auskultasi : Suara nafas ?

• Palpasi : Nyeri Tekan ?

• Perkusi : ?

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSTIK TRAUMA TORAKSDIAGNOSTIK TRAUMA TORAKS

1. Keadaan umum penderita: Sesak; anemis, syok, pre-syok?; bagaimana nadi dan tensi penderita?

(akral?)

A. membebaskan airway (jalan nafas);

B. menjamin breathing (pernafasan);

C. memperbaiki circulation: infus (RL , atau darah); D; E

2.  Status lokalis:

● Inspeksi: jejas pada dinding toraks? Sisi mana?; gerakan nafas, simetris, terhambat?; arah dan lokalisasinya ?; flail chest?

● Palpasi : krepitasi? (udara di bawah kulit, fraktur iga)

● Perkusi : pneumotoraks?; hemotoraks? Sampai setinggi mana?

● Auskultasi: suara nafas sisi mana yang kurang/hilang?; suara jantung?

3.  Pemeriksaan tambahan:

a. Foto toraks AP; b. EKG; c.  Echokardiografi; d. USG; e.  Analisis gas darah, f. Aortografi-angiografi; g.Esofagusgrafi/skopi; h.Torakoskopi; i. CT-scan

Penyebab : tumbukan pada sternum atau sisi lateral dada

FLAIL CHEST

Fraktur lebih satu kosta (minimal dua) berturut-turut pada dua tempat atau lebih pada masing-masing kosta

Flail Chest

SEGMEN BEBAS GERAKAN PARADOKSAL

• Riwayat trauma (+)• Nyeri • Gerakan pernafasan

abnormal• Krepitasi• Foto Rontgen

DIAGNOSIS FLAIL CHEST

• Tahanan kedalam• Analgetik• Ventilasi

PENANGANAN FLAIL CHEST

Indikasi penggunaan ventilator secara dini pada flail chest yang : disertai :

• Shock

• Trauma lain lebih dari 3 • Cidera Kepala Berat

• Penyakit paru yang berat sebelumnya

• Patah tulang iga lebih dari 8

• Usia lebih dari 65 thn.

Robert F. Wilson, Handbook of Trauma, Pitfalls of Tauma, Section of Thoracic & Cardiovascular Surgery, Wayne State university

Penatalaksanaan Bedah

• Kematian lebih banyak karena cedera intra abdomen

– Approach bergantung pada perkiraan sumber perdarahan utama:

• Hepar/Lien Laparotomi

• Jantung /bronchus/paru-paru Torakotomi

– Diagnostik Laparoskopi vs Torakoskopi

TORAKO-ABDOMINAL“trauma tembus di bawah nipple”

Bangun dong !

Benda asing yang menembus bagian tubuh dan tetap berada di tempatnya

Oleh karena ada efek Tamponade-like effects, ekstraksi benda asing HARUS dalam narkose dan a vue

Cedera Impalement

Defek pada dinding dada > trakhea

OPEN PNEUMOTHORAKS

Udara masuk melalui defek Tekanan didalam rongga pleura =

tekanan atmosfir

• Riwayat trauma (+)• Nyeri, sesak nafas, jejas

(+)• Pemeriksaan Fisik :

* Inspeksi : Jejas (+)* Auskultasi :Suara nafas (-)* Perkusi : hipersonor

DIAGNOSISOPEN PNEUMOTORAKS

Tutup defek / luka dengan kassa steril yang kedap

PENANGANAN OPEN PNEUMOTORAKS

Plester TIGA SISI

Efek Flutter Type valve

• PLESTER TIGA SISI

• Efek FLUTTER TYPE VALVE

• Pasang selang dada

PENANGANAN OPEN PNEUMOTORAKS

• Akumulasi udara sistim seperti katup

• Paru kolaps mendorong mediastinum kesisi yang berlawanan

TENSION PNEUMOTORAKS

• Nyeri dada, sesak nafas, gelisah

• Pemeriksaan Fisik :* Inspeksi : Distensi vena leher

Deviasi trakea* Auskultasi : suara nafas (-)* Perkusi : hipersonor

DIAGNOSIS TENSION PNEUMOTORAKS

If you see a significant tensionpneumothorax on radiograph,

YOU HAVE MISSED THE CLINICAL DIAGNOSIS

• NEEDLE TORAKOSINTESIS

• Tension Pneumotoraks Pneumotoraks Sederhana

PENANGANAN TENSION PNEUMOTORAKS

Penatalaksanaan Tension Pneumotoraks (3 of 5)

• Needle thoracostomy

Jarum abbocath ditusukkan di atas iga 3 untuk menghindari arteri, vena, dan saraf intercotalis yang

berjalan di bawah tulang iga

Terkumpulnya darah > 1500 cc atau 200 cc / jam dalam waktu 2-4 jam

HEMOTORAKS MASSIVE

Luka tembus pembuluh darah pada hilus paru/ p.d sistemik

• Riwayat trauma (+)• Syok (+)• Pemeriksaan fisik paru :

* Inspeksi : Jejas (+)* Auskultasi : Suara nafas (-)* Perkusi : Redup

DIAGNOSISHEMOTORAKS MASSIVE

• Atasi syok• TORAKOTOMI

PENANGANAN HEMOTORAKS MASSIVE

Jantung diselimuti oleh membran fibrosa yang kuat, fleksibel tetapi tidak elastis yang disebut PERIKARD

TAMPONADE JANTUNG

Jantung diselimuti oleh membran fibrosa yang kuat, fleksibel tetapi tidak elastis yang disebut Perikard

TAMPONADE JANTUNG

Ruang antara jantung dan perikard disebut Ruang Pericard

cairan lubrikan

kranial oleh sela iga III kiri

kaudal oleh arkus kosta kiri

lateral oleh garis midklavikula kiri

medial oleh garis parasternal kanan

Anatomi Prekordial

• Trauma tembus / trauma tumpul• Darah yang masuk ke ruang perikard

karena robeknya miokard atau pembuluh darah

Diagnosis klasik TRIAS BECK 1. Peningkatan tekanan vena2. Penurunan tekanan arteri 3. Suara jantung menjauh

• Mungkin tidak bergejala cidera dada dan syok.

• Indikasi PERIKARDIOSINTESIS bila penderita dalam keadaan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan

• Trias Beck hanya 20% (bunyi jantung , distensi vena jugularis, hipotensi), Jangan menunggu sampai semua tanda muncul (pericard robek, otot ventrikel tebal)

• Agitasi, takikardia, takipneu, diaforesis, akral dingin• PRINSIP : “setiap luka tusuk di area prekordial harus

dianggap menembus jantung sampai terbukti tidak!!!”

Tamponade Jantung

PITFALL: Jika x-foto toraks dilakukan pada penderita yang hipotensi atau keadaan hemodinamik tidak stabil, maka akan terjadi penundaan operasi dan hal ini akan berakibat fatal.

• Tamponade jantung• Hematotoraks masif• Kebocoran udara persisten

TORAKOTOMI URGENT“beberapa jam pasca trauma“

“Endpoints of Resusciation”• Stable hemodynamics• No hypoxemia, no hypercapnia• Lactate < 2 mmol/ L• Normal coagulation• Normothermia• Urinary output > 1 mL/kg/hour• No need for vasoactive or inotropic

stimulation

Parameters and criteria which indicate a successful resuscitation

SUMMARY

Nn. Wwk/♀/ 20 th

Nn. Wwk/♀/ 20 th

`

Dx masuk :

Pneumothorax bilateral + Tension Pneumothorax S + Emfisema Subkutis LuasCF. Costa 2,5,6,7,8,9 (S) posterior

• Abdomen sering terkena trauma. • Mekanisme cidera potensi trauma

abdomen dan perdarahan intra abdomen

• Motralitas ditentukan oleh beratnya trauma & keterlambatan diagnosis

• Kematian disebabkan oleh perdarahan atau peradangan dalam rongga peritoneum

ANATOMI

Dinding anterior : kulit, fasia superfisialis, otot-otot abdomen,

fasia tranversalis, lemak ekstraperitoneal dan peritoneum perietalis

Abdomen berisi : • Organ pencernaan • Endokrin • System urogenital• Pembuluh darah besar

Rongga Abdomen

1. Ruang Peritoneal ( ruang abdomen sebenarnya ) berisi usus besar dan halus, limpa, hepar, lambung, kandung empedu dan organ reproduksi

2. Ruang Retroperitoneal ( ruang potensial dibelakang rongga peritoneal ) berisi ginjal, ureter, kandung kemih, organ reproduksi, vena cava inferior, aorta abdomen, pancreas, sebagian duodenum, kolon dan rectum

Untuk penilaian

Empat Kuadran

Untuk memahami fisiologi :

Organ berongga Solid Vaskuler

ETIOLOGI TRAUMA ABDOMEN

TRAUMA TUMPUL TRAUMA TEMBUS

Trauma tembus

Luka tusuk Gun shot

DIAGNOSIS 

ANAMNESIS• Selengkap mungkin • Riwayat trauma

PEMERIKSAAN FISIKTeliti dan sistematis Inspeksi, Auskultasi,

Perkusi, Palpasi

PEMERIKSAAN LAINNYA• Pemeriksaan Rektum• Pemeriksaan Lab• Pemeriksaan Radiologi

TANDA DAN GEJALA UMUM • Syok dan penurunan kesadaran• Jejas di daerah perut• Pada luka tusuk prolaps isi perut• Adanya darah, cairan atau udara bebas

dalam rongga perut terutama pada trauma tumpul

• Tanda Rangsang PeritoneumNyeri tekan, nyeri lepas, kekakuan

dinding perut, nyeri di daerah perutPekak hati menghilangBising usus melemah/ menghilang

PENATALAKSANAAN AIRWAY,BREATHING, CIRCULATION

• Proteksi diri• Curiga fraktur servikal fiksasi

kepala dan pasang neck collar• Observasi tanda vital & shock• Kontrol perdarahan luar, balut luka

terbuka dengan kasa steril

• EVISERASI : tutup dengan kasa steril yang lembab dan selama transport selalu dibasahi dengan NaCl

• Benda masih menancap jangan dicabut karena sebagai tampon