View
24
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Akut Solunum YetmezliğiOlgu Sunumları
Prof. Dr. N. Defne ALTINTAŞ
21-23 Mart 2019
Akut Solunum Yetmezliği
Akciğerlerde oksijen ve karbon dioksit
değişiminde bozulma :
Hipoksemi
Hayati organlara oksijen sunumunda bozulma
Solunumsal asidoz gelişimi
Solunum Yetmezliği Belirti ve Bulguları
Hipoksemi:
dispne, takipne
siyanoz
anjina
taşikardi, disritmiler
hipertansiyon
huzursuzluk, endişe
konfüzyon, deliryum
tremor
Hiperkapni:
taşikardi
hipertansiyon
periferal ve konjunktivalhiperemi
başağrısı
bilinç bulanıklığı
asteriks, miyoklonus
papilödem
koma
Pulmoner, kardiyak ve nörolojik semptomlar ile gelen hastalar solunum yetmezliği açısından da değerlendirilmelidir.
https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/breathing-in-america/resources/chapter-20-respiratory-failure.pdf
Tip III SY
Perioperatif süreçte
Ağrı
Atelektazi vb
Tip IV SY
Şok durumlarında
Tip I SY
paO2<60 mmHg
Parankim hasarı
Tip II SY
PaCO2>50 mmHg
±hipoksi
Ventilasyonda sorun
Tip III SY
Gastrointestinalcerrahilerden sonra
KVC sonrası
Tip IV SY
Hemorajik şok
Septik şok
Tip I SY
Pulmoner ödem
Pnömoni
ARDS
Pulmoner tromboemboli
Atelektazi
Tip II SY
KOAH alevlenme
Nöromiyopatiler
Göğüs duvarı patolojileri
Obesite
Tanı & Ayırıcı Tanı
Öykü ve fizik muayene
Yaş, travma, enfeksiyon, sigara öyküsü
Eşlik eden bulgular
Arter kan gazı
PAAG
Tam kan sayımı, d-dimer, EKG, BNP
Ekokardiyografi
Bilgisayarlı tomografi
Mikrobiyolojik incelemeler
OLGU SUNUMU
65y, kadın
Ürosepsis ve kalp yetmezliği
Yoğun bakıma kabülünde :
TA:70/50 mmHg Nb:94/dk Sol:28 spO2:%88 VI:36.4 GKS:8
Bilinci uykuya meyilli, kooperasyon kurulamıyor
Bilateral bazallerde ince ralleri var
S1 S2 ritmik, ek ses ya da üfürüm yok
Abdomende hassasiyet-defans-rebound yok , organomegali yok
Sakrumda 1, derece bası yarası var
Ekstremiteler soğuk
PTÖ +/+
Tedavi Yönetimi
Oksijen desteği
Maskeler
Yüksek akımlı nazal kanül
Non-invaziv mekanik ventilasyon
İnvaziv mekanik ventilasyon
Ekstrakorporeal membran oksijenasyon vb
Altta yatan nedenin tedavisi
Tedavi Yönetimi
Non-invaziv Mekanik Ventilasyon
Havayolunu koruyabilecek, sekresyonlarını çıkartabilecek, maskeyi tolere edebilecek hastalarda uygun.
Bilinci açık ve koopere hastalar
Oronazal maske/tam yüz maskesi ile
Özellikle KOAH alevlenme
Kardiyojenik pulmoner ödemde ilk seçenek.
OLGU SUNUMU
ph:7,22 pC02:25 s02:86 laktat:17 HCO3:11
NIMV başlandı.
KB 80/30 mmHg 500cc SF puşe verildi
Santral venöz kateter takıldı, CVP: 10 mmHg ölçüldü.
Dopamin 20mcg/kg/dk alıyordu,
Noradrenalin infüzyonu başlandı ve dopamin infüzyonuazaltılarak kesildi.
Femoral arterden invaziv kan basıncı takibi yapıldı.
Noninvaziv X İnvaziv MV
NIMV ile uyum sağlayamayan hasta entübeedilerek invazif mekanik ventilasyon başlandı.
Fizik Muayenede İnvaziv Mekanik Ventilasyon İhtiyacına İşaret Eden Bulgular
Apneik solunum, arrest
Bilinç durumunda bozulma – uyku hali, ajitasyon
Hemodinamik instabilite – aritmiler, hipotansiyon
Eşlik eden akut organ disfonksiyonu varlığı
Havayolunu korumada sorun yaşama
Medikal tedaviye/ NIMV’ye yanıtsız solunum yetmezliği
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksik karın duvarı hareketleri
Fasiyel cerrahi, travma, deformite, üst havayolu obstrüksiyonu, yakın zamanlı gastroözefageal cerrahi, tüp yerleştirilmemiş pnömotoraks
Prognoz
Akut solunum yetmezliği gelişen hastaların yaklaşık %40’ı kaybedilmekte,
Bir kısmının uzun süreli oksijen desteğine ihtiyacı olmakta,
Bir kısmına trakeostomi açılmakta,
Bir kısmına ev tipi mekanik ventilatör gerekmektedir.
OLGU SUNUMU - 24.saatte
Kan basıncı 115/55mmHg, sO2> %90
Noradrenalin 0,08mcg/kg/dk
Saatlik idrar çıkışı arttı.
A/C moddan spontan moda geçildi.
FiO2 %60’dan %50’ye inildi.
AKG:
pH:7,42 pO2:114 pCO2:21 sO2:98 laktat:3,8
Ertesi gün T-tüp denemesinde başarılı olarak ekstübe edildi.
OLGU SUNUMU – 2
62 y, E
Artan dispne
3 gün önce yapılan balgam kültüründe H.influenza üremesi mevcut.
Dilate KMP, DM, KOAH
KB: 90/72 mmHg, nabız: 128/dk, solunum: 28/dk, VI:35,7
Bilinci açık, koopere, oriente
Bilateral orta-bazallerde ralleri mevcut.
Pretibial ödemi yok
pH:7,29 pO2:64 pCO2:79 sO2:89 HCO3: 32 laktat:0,5
Yoğun miktarda, koyu kıvamlı sekresyonu mevcuttu.
İnvaziv mekanik ventilasyon tercih edildi.
Volüm asist kontrolde
Uygun antibiyotik tedavisi
Bronkodilatör tedavi
Beslenme tedavisi
DVT profilaksisi
Fizyoterapi
4.günde ekstübe edildi.
Evde USOT öyküsü olan hasta 7.günde YBÜ’den, 10.günde hastaneden taburcu edildi.
OLGU - 3
26 y, K, obez
Gribal semptomlar ile dış merkez poliklinik başvurusu var, ayaktan izleme alınmış.
Altta yatan bilinen hastalığı yok.
Takibinde nötropenik (WBC:1.6,PMNL:1.2) ve hipertermik (>39ºC) seyretmesi üzerine yatışı yapılarak seftazidim,moksifloksasin,filgrastim başlanmış.
Solunum sıkıntısı artınca ünitemize transfer edildi.
Bilateral infiltrasyonu mevcuttu.
Ekokardiyografisinde sol ventrikül fonksiyonları normaldi.
PaO2:FiO2 oranı<100 idi.
Solunum yolu viral bakteriyel paneli kültürleri alındı. Meropenem,klaritromisin,oseltamivir başlandı.
PEEP=16mmHg , %100 FİO2 altında pH:7,24,pCO2:65,pO2:52,HCO3:25,BE:3,1,sPO2:76,Lac:0.9
ARDS’de Mekanik Ventilasyon
sO2 ≥ %88, PaO2≥ 55 mm Hg tutacak en düşük FiO2
Düşük tidal volüm (6mL/kg)
Plato basınçları 30 cmH2O ile sınırlanmalı
Barotravmayı ve volutravmayı engeller
Sedasyon ve basınç kontrollü ventilasyon
‘Permissive hypercapnia’
artmış intrakraniyal basınç varlığında uygun değil
Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP)
Ekspiryum sonunda alveol ve küçük havayollarının kollapsını önler
Uygulama sırasında hipotansiyon gelişirse sıvı yüklemesine yanıt verir.
Pron pozisyon uygulanması
Ekstrakorporeal membran oksijenasyon (ECMO)
9.günde venovenöz ECMO’dan ayrıldı;
11. gününde ekstübe edilerek aralıklı NİMV ile takip edilmeye başlandı.
13. gününde NİMV ihtiyacı sonlanan hasta 16. gününde enfeksiyon hastalıkları servisine devredildi.
Mobilize olan hastanın 18. gününde sol bacakta derin ven trombozu gelişmesi üzerine kateterle mekanik trombolitik tedavi yapıldı.
Hasta kabulünden 45 gün sonra taburcu edildi.
ASY ile Başvuran Hastalarda Sık Yapılan Hatalar Havayolu güvenliğini sağlamada gecikme.
Tehlike sinyali bulguların fark edilmesinde gecikme.
Tek fizik muayene bulgusuna fazla güvenme.
Uygun ayırıcı tanının yapılmaması.
Hastanın seyrinin takip edilmemesi.
CO zehirlenmesi, PTE tanılarının unutulması.
Takipnenin yanlış yorumu (nonpulmoner nedenler)
metabolik asidoz, beyin herniasyonu …
Solunum sıkıntısı olan hastaların radyoloji birimine gönderilmesi
Taburculuk sırasında yetersiz bilgilendirme.
Koruyucu Öneriler Çok Önemli !!!
Teşekkürler …
Teşekkürler …
Yatışının 15.saatinde sağ internal juguler venden 19 Fr 15 cm ve sağ femoralvenden 21 Fr 55 cm venöz kanüller ultrasonografi eşliğinde yerleştirilerek, ECMO tedavisine başlandı. Sentrifugal pompa (Maquet Rotaflow, Restatt,Germany), ısıtıcı ünite (Maquet Heater Unit HU 35, Restatt, Germany) ve hava oksijen karıştırıcı (Sechrist 3500 low flow, United Kingdom) kullanıldı. Hasta için ECMO akımı 5 L/dk (60-80ml/kg/dk) idi. Midazolam ve fentanil infüzyonu ile sedasyon,rokuronyum bromür ile nöromüsküler blokaj ve heparin infüzyonu ile antikoagülasyon başlandı. Akciğer koruyucu ventilasyonstratejileri ile mekanik ventilasyon desteği sürdürüldü. Testlerinde H1N1 pozitif bildirildi. Kliniği düzelen hasta
Recommended