Akuttpsykiatri i mottak - Oslo universitetssykehus...–trussel eller skade mot egen kropp...

https://www.youtube.com/watch?v=2olBE4C5_Gk 27:20

https://www.youtube.com/watch?v=BtqTiTXhdk0

https://www.youtube.com/watch?v=tPP4jrarsYU

https://www.youtube.com/watch?v=Yz8r2DxcB-U

https://www.youtube.com/watch?v=SnnDAHNLjUM

https://www.youtube.com/watch?v=vMMN17JmJNg

psykiatri på akuttmottak og spesialavdelinger

15. mars 2019

Boris von Hof, psykiater, overlege konsultasjons- og liaisonenheten,

akuttpsykiatri, OUS, Ullevål

vi skal (kanskje) snakke om... • psykiatriske diagnoser

• ø-hjelp ved psykiske lidelser og kriser

• psykisk førstehjelp ved sykdom generelt

• delir

• psykofarmaka

• suicidalitet og selsvsskading

• frivillighet og tvang

• håndtering av utagerende pasienter

• utfordringer i kommunikasjon

• regulering av atferd og følelser

• debriefing, defusing … men ikke nødvendigvis i denne rekkefølgen

diagnoser

• hvorfor er de viktige?

• og kan fokusering på diagnoser bli til et problem?

diagnoser ICD 10

• organiske

• rus

• schizofreni, paranoid psykose

• stemningslidelser

• nevrose, belastningslidelser

• atferdssyndromer

• personlighetsforstyrrelse

organiske psykiske lidelser F 00-09

• demens ved Alzheimer

• vaskulær demens

• demens ved andre sykdommer

• delirium, ikke rusutløst

psykiske lidelser og atfersforstyrrelser som skyldes bruk av rusmidler

F 10-19

• F 10 alkohol

• F 11 opiater

• F 12 cannabinoider

• F 13 sedativa og hypnotika

• F 14 kokain

• F 15 andre stimulantia (inklusive kaffe)

• F 16 hallusinogener

• F 17 tobakk

• F 18 løsemidler

psykiske lidelser og atfersforstyrrelser som skyldes bruk av rusmidler

F 10-19

.0 akutt forgiftning

.1 skadelig bruk

.2 avhengighet

.3 abstinenstilstand

.4 abstinens med delirium

.5 psykotisk tilstand

.6 amnestisk syndrom

.7 residualtilstand

schizofreni, paranoid lidelse F20 - 29

• schizofreni – paranoid

– hebefren

– kataton

– udifferensiert

• schizotyp lidelse

• paranoide psykoser

• akutte forbigående psykoser

• schizoaffektive lidelser

Tom Harrell https://www.youtube.com/watch?v=Wq-DnnIE8iM https://www.youtube.com/watch?v=lhhON0FiMiU

psykoser

• kjennetegnes av vrangforestillinger

– tanke

• forfølgelse

• storhetsideer

• forgiftningsideer

– sanser

• syn

• hørsel

• lukt

– orientering

• forvirret med hensyn til tid, sted, person

psykose - rus

• er pasienten psykotisk - eller full ?

... eller både og ?

• hva skal man gjøre med ham ?

• hva ha man lov til å gjøre med ham ?

stemmningslidelser F30 - 39

• manisk episode

• bipolar lidelse

• depressiv episode

• tilbakevendende, vedvarende lidelser og andre

depressive episode

• depressiv stemning

• - tap av interesse og glede

• - redusert energi, trøttbarhet

• andre symptome:

• - redusert konsentrasjon og oppmerksomhet

• - redusert selvtillit, dårlig selvbilde

• - skyldfølelse, skam

• - pessimistisk syn på framtiden

• - tanker på selvskading og suicid

• - søvnvansker

• - nedsatt appetitt

• varighet av mer enn 2 uker

sorg

• tap av objekt

• sjokkfase

– forsøk på benektning

– leting

– erkjennelse

• reaksjonsfase

– bearbeiding av tapet

• nyorientering

– ny tilknytning, gjenopptagelse av interesser

depresjon eller sorg?

• felles faktorer

– nedtrykt stemning

– søvnproblemer

– endret appetitt

– redusert interesse for omgivelsene

depressiv kognitiv triade

• selvnedvurdering

• negativ fortolkning av erfaringer

• negative forventninger om fremtiden

nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser I

(F 40-49)

• fobiske angstlidelser

• andre angstlidelser

– panikklidelse

– generalisert angstlidelse

– blandet angstlidelse og depressiv lidelse

• tvangslidelse

– tanker

– handlinger

nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser II

(F 40-49)

• tilpasningsforstyrrelser

– akutt belastningslidelse, krisereaksjon

– post-traumatisk stresslidelse PTSD

– Tilpasningsforstyrrelser

• dissosiative lidelser

• somatoforme lidelser

kriser

• kjennetegnes av

– nyoppstått situasjon

– viktige verdier trues

– store påkjenninger

– vanlige mestringsmetoder strekker ikke til

kriser

• kan utløses av

– trussel eller skade mot egen kropp

– familieforandringer

– endret sosial situasjon

– nedsatt selvråderett

– vitneopplevelser

krisereaksjoner preges av

• psykiske reaksjoner

– alt eller intet tenkning

– innsnevret sansning

– tilstivnet tankegang

– nedsatt informasjonssøkning

– handlingslammelse

– impulshandling

– angst

– depresjon

– søvnløshet

krisereaksjoner preges av

• fysiske reaksjoner

– sympatisk aktivering

• hjertebank

• svette

• hyperventilering

• svimmelhet

– parasympatisk aktivering

• lav puls

• svimmelhet

• besvimelse

post traumatic stress disorder (PTSD)

reaksjon på • usedvanlig truende eller katastrofal hendelse • som mest sannsynlig ville utløst sterkt ubehag hos

de fleste

symptomer • gjenopplevelse, mareritt • unngåelse • autonom aktivering

risikofaktorer for utvikling av PTSD

• graden av opplevd trussel – psykisk opplevelse viktigere enn objektiv fare

• varigheten av trusselen – kritisk faktor

• årsaken til trusselen – naturen – uhell – feil – forsømmelse – ondskap

• graden av kontroll • intervensjon

atferdssyndromer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer

(F 50-59)

• (…)

• spiseforstyrrelser

– anorexia nervosa

– bulimia nervosa

personlighetsforstyrrelser (F 60)

eksentriske

– paranoid

– schizoid

• impulsive

– dyssosial - antisosial

– emosjonelt ustabil

– dramatiserende

• avhengige

– engstelig (unnvikende)

– tvangspreget

powerpoint-intoksikasjon

psykiatrisk nødsituasjon

hva er en psykiatrisk nødsituasjon?

hvem definerer dette?

pasienten?

pårørende, omgivelsen ?

lege / helsepersonell ?

krise - nødsituasjon

krise:

belastning som man kan klare selv (rådgivning)

patologisk krise:

trenger hjelp, men har litt tid (terapi)

nødsituajon:

risiko for liv og helse, trenger umiddelbare tiltak

definisjon: akutt nødsituasjon

• alle forstyrrelser av kognitive eller emosjonale prosesser som krever umiddelbar hjelp/terapi er psykiatriske nødsituasjoner.

• også uten umiddelbar livsfare

inndeling av nødsituajon

• absolutt nødsituasjon:

– alkohol (abstinens-) delir

– meget agitert psykose

– alvorlig intoksikasjon

– suicid (forsøk)

inndeling II

• relativ nødsituasjon:

– bisarr atferd (demens, schizofreni)

– akutt agitasjon (f.eks. partnerskapskonflikt)

– suicidale eller homicidale utsagn

– konkrete suicidplaner eller -forberedelser

– (alkohol)intox

inndeling III

• ikke nødsituasjon:

– sosiale kriser (partnerskap)

– angst (ikke psykotisk angst)

– ønske om råd ved psykososial belastning

tilnærming 1

• situasjonsanalyse:

er det en akutt nødsituasjon eller en krise? hva dreier dette seg om?

hvor stor er hastegraden?

• etablere kontakt:

rolig, målrettet, bruk den nødvendige tiden, involvere pårørende

tilnærming 2

• problemanalyse:

hva skjedde?

hva førte til dekompensasjon?

opplysninger fra pasienten og komparent

tilnærming 3

• ressursanalyse:

hvilke interlektuelle ressurser har pasienten og pårørende?

• definere tiltak og informere om det som skal gjøres og det som skal skje.

vurdere sikkerhetstiltak

hva hjelper i kontakten?

• jo mer psykotisk pasienten er, desto mer teller livserfaring og personlighet av hjelper

• jo mer pasienten er preget av konflikter og personlighetsforstyrrelse, desto mer trenger man fagkompetens for vurdering av hastegrad og selvmordsfare

hva hjelper i kontakten?

• erfaring med mestring av egne kriser

• emosjonell åpenhet, empati

• tolerans

• distans ved verbal aggressjon

• (grovt) oversikt over psykopatologi

hva hjelper i kontakten?

• kommunikasjon:

– har jeg forstått hva den andre sier?

– har den andre forstått hva jeg sier?

EMPATI

• sette seg inn i en annens opplevelse

• bekrefte denne

• empatisk evne – påvirkes av

• personlige egenskaper

• kunnskaper

• overordnedes grad av empati

• preger – eget forhold til underordnet

kommunikasjon

• „har alltid en innholdsmessig og en

relasjonsmessig aspekt hvor den siste

er avgjørende for den første“

(Watzlawick)

• det kommer an på hvordan du sier noe

• relasjonen er utslaggivende

kommunikasjon

• utnytt den spesielle situasjonen

- i krise kan pasienten være spesielt

mottakelig for forandring

kommunikasjon

• gjerne begynn med somatikk, smerte ...

• spør personlig og respondere

– hvis du kommuniserer omtrent likt med alle

pasienter, da ...

• prøv å få til en samtale framfor et

intervju, flett inn de viktige spørsmål når

de passer.

kommunikasjon

• lytt - bevis at du har forstått - og så kom

med intervensjoner/tolkninger

• påpeke paradoxer

• bruk humør

kommunikasjon

• være åpent og nysgjerrig – og vis dette.

• … da må du regelmessig oppleve at en

problemstilling eller en person

overhodet ikke er som du har forventet.

kommunikasjon

møt pasienten der hvor pasienten er –

og ikke der hvor han (etter din mening)

bør være

møt pasienten der hvor…

• dette gjelder

– pasientens stressnivå

– pasientens virkelighet(soppfattning)

– pasientens kulturelle ramme

– språk / forståelse

møt pasienten der hvor…

utfordrende er:

atferdsvansker

relasjonelle vansker (også relasjon til

helsepersonell!)

… som egentlig handler om …

vansker med regulering

møt pasienten der hvor…

• manglende evne til å regulere

affekt og kroppslige tilstander

– veksling mellom intense affektive tilstander

– langvarig nedstemthet

– hypersensitivitet

– søvnvansker

– manglende affektiv bevissthet

møt pasienten der hvor…

• vansker med regulering av

nærhet og avstand til andre

– manglende tillit til seg selv og andre

– konstant beredskap for avvisning

– forventing

møt pasienten der hvor…

• manglende regulering av

oppmerksomhet og atferd

– innsnevret og trusselorientert fokus

– misfortolkning

– impulsivitet

møt pasienten der hvor…

• regulering på 3 nivåer

– det autonome nervesystemet

– det limbiske systemet

– prefrontal cortex

møt pasienten der hvor…

møt pasienten der hvor…

• aktivering av det autonome

nervesystemet

– angst, stress, uro, utrygghet, sinne …

--> trygghet, omsorg, stressreduksjon

her-og-nå-fokus

pust

struktur

forutsigbarhet

møt pasienten der hvor…

• aktivering av det limbiske systemet

– emosjonell labilitet

--> tilknytning, tillit, tilhørighet, empati

støtte

anerkjennelse

bekreftelse

humor

møt pasienten der hvor…

• aktivering av prefrontal cortex

– intellektualisering

-->mening, sammenheng, kunnskap,

refleksjon

tilrettelegging

veiledning

rollemodeller

mestring

håp

møt pasienten der hvor…

• «somatisk empati»

– synkronisering av hjerterytme

– synkronisering av nervesystem mennesker

imellom

– imitasjon; føle det samme

– speilnevroner

regulering skjer gjennom det blotte nærvær

møt pasienten der hvor…

• selvregulering

- forutsetning for koregulering

- vi må regulere oss selv først!

- pust

- «1,2,3,4,5,6,..» tell til ti!

- pause

- let etter noe du liker hos pasienten! del med

kollega

casus

• OBS-posten: kvinne, 50 år

– kron. abdominalsmerte, analgetika

– «dumpet» av ektefelle ved akuttpsykiatri,

avvist

– nå kutt over håndledd

– ambivalent, diffuse utsagn, klagende,

appelerende mht smerte

gastromedisin

• kvinne, 36

• alkoholanamnese, tidl også narkotika

• pankreatitt for andre gang

• dårlig prognose uten avhold

• delir

• vil hjem og låne mine sko

psykisk førstehjelp

• etablere trygghet

• informasjon, struktur

• mestre følelser

• empati

psykisk førstehjelp

• akseptere følelser og symptomer

• hjelp til å se kriser i øynene (gradvis)

• virkelighetsorientering

• ingen falsk beroligelse

• ikke oppmuntre til å bebreide andre

• hjelp til å godta hjelp

• praktisk hjelp

• kjenne egne begrensninger som hjelper

følelser

• består av

– tanker

– emosjoner

• hvis det emosjonelle nivå er over en viss grense:

– redusert evne til oppfatning og forståelse

sykdom innebærer en fysisk og

psykisk krenkelse

• angst og usikkerhet – fremtiden

• tap og sorg – fortiden

• alltid en viss grad av

– regresjon

– passivitet

– appell

– lav selvfølelse

• senere, men ofte skjult og indirekte

– skuffelse

– sinne

tilnærming intensiven, undersøkelse etter

22.11.

spesielle problemstillinger

• suicidalitet, selvskading

• tvang

• utagering, vold

suicidalitet

suicid

• hos 15-35 åringer er suicid nest hyppige

dødsårsak etter ulykker

• de vanligste metoder

– forgiftning, hengning, skudd (menn)

drukning (kvinner)

• opprinnelig 500-550 pr år, økning 2016 til 614

i Norge

• tilbakegang på verdensbasis

forekomst av selvmordsforsøk

• i Norge er det minst 10 000 årlig

• 4000 – 6000 behandles i somatisk

sykehus

• det er overvekt av kvinner

• noe yngre enn de som begår selvmord

• forgiftning vanligste metode

«Selvmordstanker og selvmordsatferd er ofte en helt

forståelig respons på intens psykisk smerte og lidelse,

om enn en bekymringsfull og problematisk respons.»

«Alle selvmordsnære personer har problemer som har

sin rot i forståelige behov og interesser.»

(David Jobes, 2009)

generell selvmordsforebygging

generell selvmordsforebygging

generell selvmordsforebygging

generell selvmordsforebygging

forebygging ...

i forhold til generelle tiltak blir antall

suicid bare i en liten grad påvirket av

det som vi gjør i medisin/psykiatri.

feilaktige oppfatning om selvmord

• den som snakker om selvmord vil ikke gjøre det

• selvmord kommer uten varsel

• den som virkelig vil det tar livet av seg i alle fall

• selvmord er en sinnssykelig handling

• høy levestandard beskytter mot selvmord

• selvmordsfaren øker hvis man snakker om det

hvordan snakke om det?

• skal man spørre direkte?

• om konkrete planer?

• skal man kritisere? konfrontere?

• ved selvanklager?

• ved sinne og irritasjon?

hvordan snakke …

• med pårørende?

• med barn som pårørende?

hvordan snakke om det?

• spør

• lytt

• spør om relasjoner

• hvordan blir dette for de nærmeste?

• barn?

vurdere selvmordsrisiko

• telle risikofaktorer

• telle beskyttende faktorer

? og hvem gjør dette?

sykepleier?

lege?

spesialist (psykolog/psykiater)?

risikofaktorer finnes massevis

• kjønn

• alder

• kultur

• yrke

• bosted

• etc, etc

risikofaktorer

• psykiske lidelser

• rus

• tidligere forsøk

• impulsivitet

• suicid i familie

• alvorlig somatisk sykdom (smerte)

risikofaktorer

• selmordsfantasier

• selvmordstanker

• selvmordsplaner

• gått lenge med „plan B“

risikofaktorer

tilgjengelighet av

• våpen

• medisiner

• muligheter å hoppe

• eller å kjøre mot tre, etc.

• ...

risikofaktorer

• ved impulshandling:

• ikke nødvendigvis veldig høy fare for

gjentakelse

beskyttende faktorer

• familie, pårørende

• religion

• ...

• vi (helsevesen)

risikofaktorer kritikk

• man kan godt ha masse med

risikofaktorer og likevel ikke være

suicidal

risikofaktorer kritikk

• risikofaktorer har liten prediksjonsverdi

– og beskyttende faktorer enda mindre

• mer sikring mot kritikk en sikring av

pasienter

• for mye kartlegging, for lite tiltak og

behandling

risikofaktorer ...

... derfor:

• mer fokus på subjektive, klinisk

meningsfulle faktorer som kan skille ut

høyrisikopasienter

AHA

Angst

Håpløshet

Agitasjon

https://tv.nrk.no/program/koid22004916/historier-om-foedselspsykose 26:13

også høy risiko

• en som har overlevd et alvorlig og

planlagt forsøk og har på forekant kjent

på kraftig symptomlettelse

selvskading - selvmord

selvskading behøver ikke suicidal intensjon

intoksikasjoner kan også være selvskading

parasuicidal atferd

„kronisk suicidalitet“

selvskading, parasuicidal

atferd ...

... er en måte å overleve på og ikke å dø

selvskading ...

• finnes ofte ved personlighetsforstyrrelse

– som emosjonell usstabilt pers. forst.

• fører til symptomlettelse

• og ofte til avhengighet

hensikt med suicidalhandlinger

• slippe psykiske smerte

• aggresjon mot seg selv

• aggresjon mot andre

• gjenforening

• redde ære

• opplevelse av meningsløshet

Edwin

Shneidman

10 psykologiske fellestrekk ved

suicidal tankegang og atferd I

• Den allmenne hensikten med selvmord er å

finne en løsning på et problem

• Det allmenne målet med selvmord er at

bevisstheten opphører

• Den allmenne stressoren knyttet til

selvmord er frustrerte psykologiske behov

• Den allmenne følelsen ved selvmord er

håpløshet – hjelpeløshet

10 psykologiske fellestrekk ved

suicidal tankegang og atferd II

• Den allmenne kognitive tilstand ved

selvmord er ambivalens

• Det allmenne perseptuelle trekket ved

selvmord er innsnevrethet

• Den allmenne handling i selvmord er flukt

• Den allmenne mellommennneskelige

handling ved selvmord er kommunikasjon

av intensjon

10 psykologiske fellestrekk ved

suicidal tankegang og atferd III

• Det allmenne mønsteret ved selvmord er

forenlig med livslange mestringsmønstre

• psych-ache, psykiske smerte

vurdering

• kontakt til pasienten og kommunikasjon

• skjer det en utvikling med pasienten i

samtalen, en forandring?

vurdering

• livsmotiverende samtale:

hvis en ikke oppnår bedre kontakt,

nysgjerrighet, håp, tro på behandling,

vilje til å gi ting litt tid, refleksjonsrom….

– Alarm!!!

magefølelse?

• informasjon, signaler fra pasienten som

ikke (så lett) kan settes ord på

• erfaring

ordet „suicidalitetsvurdering“

Treffer ikke det som egentlig skjer:

nemlig en meget kraftig intervensjon.

tiltak

• samtale, kommunikasjon

• tid

• ny vurdering neste dag

• OBS post

• innleggelse i psykiatri - eller ikke!

• fast vakt, hyppig tilsyn

• utskrivning?

tvang?

lov om psykisk helsevern § 3-2, § 3-3

• hovedkriterium:

alvorlig sinnslidelse

og: manglende samtykkekompetanse

tvang

• i somatikk:

• § 4 A pasientrettighetsloven

• nødrett

Håndtering av utagering/vold

● kriseplan

● retningslinjer

● voldsrisikovurderinger

● kurs

● bemanning

● briefing, debriefing

Risikopasienter

● delir

● demens

● psykose (schizofreniform)

● lettere psykisk utviklingshemning

● rus

● voldshistorikk

Forvarsler

● motorisk uro

● høyrøstethet

● paranoiditet

● hissighet

● trusler

● «mørk i blikket»

forebygge uro

● oversiktlige avdelinger

● forutsigbarhet

● terapeutiske prosedyrer

● engasjerte, trente ansatte

● erfaring

miljøterapi

● orientering: belysning, klokke, dagsplan

● stabilt personale

● tillate fri bevegelse

● forklare hendelser/prosedyrer i detalj

● involvere pårørende

● rolig stemme

● kortfattet info

● konkret

● klar og entydig

● avstand, posisjon, plassering i rommet

fallgruver

gå i forsvar

gjengjelde

ovenfra-ned holdning/distansering

befale

advare

moralisere

argumentere

uenighet og sprikende holdninger

Eskalerende situasjoner

● øke antall personale

● 1 leder:

● gir ordre om fordeling av oppgaver

● kommuniserer til pasienten og personal

● uenighet tas etterpå

● Unntak:

● leder gir ansvar fra seg, får panikk

● akutt fysisk fare

Eskalerende situasjoner II

● fiksering av pasient

● forholdsregler for skalling, biting, ...

● isolering

eller....

● vurdere å la pasienten gå

● hente vektere/politi for å fjerne pasient

● defusing: emosjonell utlufting, uformell

● debrief: formell og systematisk gjennomgang av hendelsesforløpet

● kollegastøtte!