Allianz Private Krankenversicherung Kopfschmerz-Kalender€¦ · Unser Service für Sie Haben Sie...

Gesundheitsmanagement

Kopfschmerz-KalenderAllianz Private Krankenversicherung

Unser Service für Sie

Haben Sie Fragen rund um das Thema Kopfschmerz?Das Gesundheitstelefon der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG hilft Ihnen von montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr unter der kosten-freien Telefonnummer 08 00.410 01 03 gerne weiter.

Name

Straße

Wohnort

Tel.-Nr.

Mobil

Behandelnder Arzt

Persönlicher Kopfschmerz-Kalender

Im Notfall zu benachrichtigen:

Name

Straße

Wohnort

Tel.-Nr.

Mobil

Meine Medikamente*

Verordnung

mor

gens

mitt

ags

aben

ds

nach

ts

Medikament nehme ich seit . . .

*Allgemein, nicht ausschließlich auf Kopfschmerzen bezogen

Schmerzstärkex stark mittel ✔ leicht

Dauer weniger als 6 Stunden 6 – 12 Stunden 6 – 12 Stunden länger als 12 Stunden

Psychische und körperliche Auslöser1. Aufregung/Stress2. Erholungsphase3. Änderung im Schlaf/Wach-Rhythmus4. Menstruation5. Meine persönlichen Auslöser

Nahrungsmittel/Getränke als AuslöserA. KäseB. Alkoholische GetränkeC. SchokoladeD. Kaffee, ColaE. Meine persönlichen Auslöser

Bitte tragen Sie Symbol, Zahl oder Buchstabe auf den Folgeseiten in Ihren Kopf-

schmerz-Kalender ein.

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

Tag Stärke Dauer pulsi

eren

d/po

chen

dpu

lsier

end/

poch

end

pulsi

eren

d/

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

drüc

kend

dum

pf/

eins

eitig

beid

seiti

g

Erbr

eche

n

Übel

keit

Lärm

sche

u

Licht

sche

u

Sehs

töru

ngen

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

Monat:

Anzahl der Hat das Mittel geholfen?

AuslöserEingenommenes

Medikament Trop

fen

Tabl

ette

n

Zäpf

chen

ja nein

wen

ig

Tag

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031

BemerkungenDatum

Ärztliche Bemerkungen

Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.

W7-

55-0

21Z0

(0

2V) 5

.6.1

2

Ihr Kopfschmerz-Kalender ist voll? Wir schicken Ihnen gerne einen neuen!

Telefonische Kundenbetreuung: 08 00.410 01 08(kostenfrei zu erreichen montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr)

www.gesundheitslotsen.allianz.de

Allianz Private Krankenversicherungs-AG