Gesundheitsmanagement

Kopfschmerz-KalenderAllianz Private Krankenversicherung

Unser Service für Sie

Haben Sie Fragen rund um das Thema Kopfschmerz?Das Gesundheitstelefon der Allianz Privaten Krankenversicherungs-AG hilft Ihnen von montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr unter der kosten-freien Telefonnummer 08 00.410 01 03 gerne weiter.

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Behandelnder Arzt

Persönlicher Kopfschmerz-Kalender

Im Notfall zu benachrichtigen:

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Meine Medikamente*

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gens

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aben

ds

nach

ts

Medikament nehme ich seit . . .

*Allgemein, nicht ausschließlich auf Kopfschmerzen bezogen

Schmerzstärkex stark mittel ✔ leicht

Dauer weniger als 6 Stunden 6 – 12 Stunden 6 – 12 Stunden länger als 12 Stunden

Psychische und körperliche Auslöser1. Aufregung/Stress2. Erholungsphase3. Änderung im Schlaf/Wach-Rhythmus4. Menstruation5. Meine persönlichen Auslöser

Nahrungsmittel/Getränke als AuslöserA. KäseB. Alkoholische GetränkeC. SchokoladeD. Kaffee, ColaE. Meine persönlichen Auslöser

Bitte tragen Sie Symbol, Zahl oder Buchstabe auf den Folgeseiten in Ihren Kopf-

schmerz-Kalender ein.

Schmerzart und Ort Begleitsymptome

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BemerkungenDatum

Ärztliche Bemerkungen

Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft.

W7-

55-0

21Z0

(0

2V) 5

.6.1

2

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Telefonische Kundenbetreuung: 08 00.410 01 08(kostenfrei zu erreichen montags bis freitags von 8 bis 20 Uhr)

www.gesundheitslotsen.allianz.de

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