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Alteraciones plaquetarias
congénitas: avances en los
aspectos clínicos y
moleculares
María Luisa Lozano Almela
Hospital JM Morales Meseguer
Centro Regional de Hemodonación
Universidad de Murcia
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Número de manuscritos en 56 años: 1447
Número de artículos desde 2005: 860 (59.4% de los publicados en los últimos 56 años)
Búsqueda de PubMed: “Inherited platelet disorders” (hasta 22/08/16)
Frecuentemente mal diagnosticados
x Diagnóstico de certeza limitado a centros especializados que cuentan
con tecnología y personal adiestrado para ensayos específicos.
x Desconocimiento en muchos casos de base bioquímica y molecular.
Diagnóstico de alteraciones plaquetarias congénitas
La mayor parte de enfermos han sido diagnosticados en edad adulta (mediana 35 años).
El 66% de los enfermos eran mujeres
El porcentaje de pacientes incorrectamente diagnosticado es elevado (36%).
Muchos pacientes sometidos a tratamientos inadecuados
La mayor serie de pacientes con trastornos
plaquetarios congénitos analizados en nuestro país
Defectos
de
secreción-
señalizaci
ón
Glanzmann
Thrombasthenia
Bernard
Soulier
syndrome
C
H
S HPS
CAMT THC2 MYH9
Proyecto Español de Caracterización de
TPCs
Se ha estudiado la mayor serie de pacientes con
TPCs en la Península Ibérica
2008-2016≈ 150 pacientes
Dr. ML Lozano: mllozano@um.es Dr. José Rivera:
jose.rivera@carm.es
Murcia
Phenotyping
Sanger Sequencing& NGS
Sala
man
ca
NG
S
TPC confirmados por fenotipo y genotipo
N=75
Gene Variants Missense Nonsense Ins/Del Splicing/UTR New
21 63 42 5 14 2 36 (57%)
Diagnóstico de TPCs
Anamnesis
Estudios básicos
laboratorio
Caracterización Molecular
Historia clínica y hemorrágica
(score de sangrado)
Cuadros sindrómicos
Defectos adquiridos
• Tests de coagulación
Analísis bioquímicos
Hemograma y frotis
Evaluación función plaquetaria
- Screening
- Diagnósticos
Gen candidato conocido
Gen candidato
desconocido
- Análisis de ligamiento
- Secuenciación de nueva
generación
Historia familiar
Gresele P, et al. J Thr omb Haemost 2014
Agregación
Recaptación/
secreción de 14C-serotonina
Estudios plaquetarios
PFA-100
• Expresión de
glicoproteínas
• Activación plaquetaria
Electron
Microscopy
Frotis sanguíneo
Citometría de
flujo
Hemograma &
Frotis
Retracción del
coágulo
Microscopía
electrónica
Estudios moleculares
Aproximación a gen candidato
Gen grande Gen pequeño
Presentación clínica y funcional
Diagnóstico de sospecha
RNA
cDNA *
DNA
PCR
Secuenciación por Sanger
*Confirmación DNA
RT-PCR
Confirmación
SNG
Secuenciaci
ón exoma Panel de genes
Diagnóstico incierto
De la genética……………..A la genómica
Las técnicas de secuenciación masiva han cambiado de forma radical el diagnóstico de patología plaquetaria congénita
J Thromb Haemost. 2015;13:643-50
Genome Med. 2015;7:36
Blood. 2016;127:2791-803
Blood. 2016;127:2814-2823
Platelets, 2016 (Early on line) DOI: 10.1080/09537104.2016.1195492
$0,00
$0,10
$0,20
$0,30
$0,40
$0,50
$0,60
Jan-10 Jan-11 Jan-12 Jan-13 Jan-14 Jan-15Jan-16
0
10
20
30
Jan-10 Jan-11 Jan-12 Jan-13Jan-14
Jan-15Jan-16
Coste por megabase secuenciada Citas en PubMed para“Platelet” y “Next Generation Sequencing”
Coste de producción y empleo de SNG en el análisis de trastornos plaquetarios en los últimos 6 años
Trastornos Plaquetarios Congénitos (TPC)
Trombocitopenias
Pecci A. Clin Genet 2016 Balduini & Noris. Haematologica,
2016 Nurden AT. JTH 2011&ISTH 2015
Trombocitopatías
~ 25 tipos, 30 genes
~ 3:100.000
~ 25 tipos, 40 genes
~ 1:10.000 – 1:1.000.000
TPC Sindrómicos
Alta heterogeneidad en la frecuencia y severidad de las complicaciones hemorrágicas
Muchos TPC se asocian con manifestaciones clínicas no hematológicas.
Kroncke BM et al, Biochemistry 2015, 54, 2551−2559
…No obstante es fundamental establecer un vínculo entre los datos genómicos y el diagnóstico en cada paciente
MPL Trombopenia amegacariocítica congénita
HOXA11A Trombopenia con sinostosis radio-cubital
RBM8A Trombopenia con ausencia de radios
Defectos específicos implicados en
TPCs
GATA1 Trombopenia asociada a mutaciones en GATA1
TBX1 Síndrome velocardiofacial o de Di George
FLI-1 Síndrome de Paris-Trousseau
ANKRD26 Trombopenia tipo 2
RUNX-1 Trastorno plaquetario familiar asociaciado a
patología mieloide
MYH9 Trastorno asociado a MYH9
ACTN1 Actinina
WAS Síndrome de Wiskott-Aldrich
NBEAL2 Enfermedad de Plaqueta Gris
PLAU Síndrome de Quebec
RAB27A Síndrome de Griscelli
HPS1-HPS9 Síndrome de Hermansky-Pudlak
CHS Síndrome de Chediak-Higashi
GP1BA, GP1BB, GP9 Síndrome de Bernard-Soulier
ITGA2B, ITGB3 Trombastenia de Glanzmann
Defectos de señalización/secreción
Proteínas
de Mk y
plaquetas
Producción
de Mks
Maduración
de Mks/ PPF
Citoesquele
to
Gránulos
Anomalías de miembros
superiores
Trombopenia
amegacariocítica •Tamaño plaquetario normal
•Incremento niveles de TPO
Trombopenia amegacaiocítica
congénita (CAMT)
Progresión a fallo
medular
Trombopenia con sinostosis radio-
cubital (ATRUS)
Trombopenia con ausencia de radios
(TAR)
Defectos en
procesamiento de RNA
RBM8A
X
TPO
C-mpl
Defectos en señalización
X
X
HOXA11
Defectos en expresión génica
Varón, 24 años. Historia familiar de consanguinidad
Diagnosticado a los 6 años de PTI. Tratamiento con cursos de esteroides y
esplenectomizado
Remitido en 2007.
Junio ´08 Febrero ´12 Noviembre´12 Febrero´13
Biología Hb: 12.4 gr/dL, VCM:
115 fL, PLT: 21 x
10E9/L, WBCs: 5.9 x
10E9/L (N: 3.2 x
10E9/L)
Hb: 12.9 gr/dL, VCM:
122 fL, PLT: 20 x
10E9/L, WBCs: 3.5 x
10E9/L (N: 2.1 x
10E9/L).
Hb: 13.2 gr/dL, VCM:
118 fL, PLT: 24 x
10E9/L, WBCs: 3.2 x
10E9/L (N: 0.2x
10E9/L)
Hb: 13.6 mg/dL,
VCM: 122 fL, WBCs:
3.7 x 10E9/L (N: 0.5
x 10E9/L), PLT: 21 x
10E9/L
Médula ósea Médula ósea
hipercelular com
displasia
Hipocelularidad
severa y displasia en
megacariocitos
(reducidos), y en
línea mieloide
Médula ósea
hipocelular con
displasia
Médula ósea
hipocelular con
displasia, reducción
severa de
megacariocitos
FISH (Monosomía
7 -% metafases-)
24% 32% 42% 49%
p.Arg102Cys en MPL en homocigosis
Sometido a alo-TPH no relacionado (13/03/2013)
Trombopenia con evolución a aplasia medular
GATA1 Trombopenia asociada a mutaciones
en GATA1
TBX1 Síndrome velocardiofacial/DiGeorge
FLI-1 Síndrome de Paris-Trousseau
ANKRD26 Trombocitopenia 2
RUNX-1 Trastorno plaquetar familiar asociado
a patología mieloide
Defectos específicos implicados en
TPCs
Proteínas
de Mk y
plaquetas
Producción
de Mks
Maduración
de Mks/ PPF
Citoesquele
to
Gránulos
Micromegacariocitos •Trombopenia (VPM normal)
•Reducción en gránulos alfa
plaquetarios
Trastorno plaquetario familiar
con predisposicón a leucemia
(tendencia hemorrágica)
Alta predisposición a LMA Runx1
Trombopenia asociada a
ANKRD26:
Trombopenia 2 (THC2)
No tendencia hemorrágica
Baja predisposición a leucemia ANKRD26
Predisposición a leucemia
Herencia autosómica dominante
Síndrome de Paris-
Trousseau/Jacobsen
Fli1
Retraso psicomotor y defectos físicos; dismorfia
facial, malformaciones en otros órganos.
35 años
Plq 28x109/L
VPM 9.2 fl
7 años
Plq 34x109/L
VPM 7.6 fl
Diagnóstico previo de PTI
Tratada con esteroides
Rechaza esplenectomía
c.-128G>A en la región 5’UTR del gen ANKRD26
Trombopenia autosómica dominante y VPM normal
ANKRD26 Runx-1
Leucemias 4.9% (24x)
SMD 2.2% (12x)
LMC 1.3% (21x)
Incidencia (y veces mayor de lo esperado en la población) de enfermedades mieloides
en trombopenia asociada a ANKRD26 y en trastorno plaquetario familiar con
predisposición a leucemia mieloide
Owen CJ et al, Blood 2008;112:4639-45; Balduini C. Blood 2013; 122: 1987-1989
Trastorno plaquetario familiar
con predisposición a leucemia
Runx1 Fli1 ANKRD26
X
Trombopenia
asociada a ANKRD26
Runx1 Fli1 ANKRD26
X
Predisposición a
leucemia
Trombopenia autosómica dominante
Volumen plaquetario normal
Dismegacariopoyesis
35% (171x)
Enfermedad relacionada con GATA-1 Síndrome velocardiofacial
•Macrotrombocitopenia (varoness)
•Defectos en gránulos
•Diseritropoyesis y
dismegacariopoyesis
•Hemólisis que simula -talasemia
•Calcificaciones periventriculares y de
ganglios basales (68-96%)
•Anomalías cardiacas (tetralogía de
Fallot) (26-75%)
•Anomalías faciales (50%)
•Aplasia tímica(40-95%)
•Trombocitopenia (12-25%)
Otros defectos en factores de transcripción
MYH9 Enfermedad relacionada con MYH9
ACTN1 Actinina
WAS Síndrome de Wiskott-Aldrich
Defectos especificos implicados en
TPCs
Proteínas
de Mk y
plaquetas
Producción
de Mks
Maduración
de Mks/ PPF
Citoesquele
to
Gránulos
o Enfermedad autosómica dominante MYH9 (cadena pesada de miosina no muscular
IIA).
o Los pacientes con MYH9-RD presentan macrotrombopenia desde el nacimiento
o La mayoría de pacientes con MYH9-RD desarrollarán a lo largo de su vida sordera
neurosensorial, cataratas a edad temprana, y/o disfunción renal
o 20–35% de las mutaciones de novo.
o 83 mutaciones (>200 pacientes) Estudios Genotipo-Fenotipo
Enfermedad asociada a MYH9 (MYH9-
RD)
42 años. Plq 37x109/L. VPM ↑
• Previamente diagnosticado de PTI
(esteroides y esplenectomía)
• Sordera
• Enfermedad renal terminal;
trasplante renal (2008)
11 años.
Plq 58x109/L.
↑ VPM
22 años. Plq 66x109/L.
VPM ↑
• Nefropatía y
proteinuria
c.5521G>A [p.Glu1841Lys]
Enfermedad renal Sordera Cataratas
Sustituciones SH3/MD Bajo riesgo Antes de los 60 años en
todos los pacientes
Bajo riesgo
Sustituciones R702 Antes de los 40 años
(progresión a estadíos
terminales) en todos los
pacientes
Antes de los 40 años en
todos los pacientes
Bajo riesgo
Sustituciones R1165 Bajo riesgo Antes de los 60 años en
todos los pacientes
Bajo riesgo
p.D1424H Riesgo de progresión a
estadíos avanzados en una
minoría de pacientes
Antes de los 60 años en
todos los pacientes
Probablemente alto riesgo
p.D1424N Muy bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
p.E1841K Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
Deleciones NHT Muy bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
Pecci A, et al. Hum Mutat 2014; 35:236–247
MYH9-RD-Correlación genotipo-fenotipo
NMMHCIIA, 230 kDa
Dominio Motor Cuello Dominio de Cola
p.E1841K
Bajo riesgo de
formas
sindrómicas
Exones más frecuentemente mutados
R702
Nefropatía
Sordera
R1165
Sordera
2 31 41 27 39 17
p.D1424H
Sordera
Cataratas
p.D1424N
Bajo riesgo de formas
sindrómicas
S96L
Nefropatía
Sordera
GPIIb/IIIa
Miosina IIA WA
SP
Fil
am
en
tos
de
ac
tin
a
GPIb
GPIb GPIXGPV
Filamina
Actinina
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Wiskott-Aldrich
•Varón de 4 años. Desde el nacimiento cifras de plaquetas fluctuantes entre 18-85 x 109/l.
•Estudio medular sugiere trombopenia periférica, y se estableció diagnóstico de PTI hasta
diciembre de 2015.
•No presenta eczema, pero sí aumento en la tendencia de infecciones respiratorias.
A
Puntuación de 2 en escala de WAS
(Albert MH et al. Curr Opin Hematol.
2011;18:42-8
T cells Neutrophils Monocytes Platelets
WASP
Control
Paciente
Contr
ol
Pacie
nte
Madre
IVS6+5 g>a
NBEAL2 Síndrome de plaqueta Gris
PLAU Síndrome de Quebec
RAB27A Síndrome de Griscelli
HPS1-HPS9 Síndrome de Hermansky-Pudlak
CHS Síndrome de Chediak-Higashi
Defectos especificos implicados en
TPCs
Proteínas
de Mk y
plaquetas
Producción
de Mks
Maduración
de Mks/ PPF
Citoesquele
to
Gránulos
•Recuentos plaquetarios
normales pero alteración
funcional
•Macrotrombopenia
Generalmente autosómico recesivo
Defectos en genes que codifican proteínas con papeles
específicos en el tráfico de vesículas
Gránulos alfa Gránulos densos
Defectos en gránulos plaquetarios
Nueva mutación c.844 G>T,
p.Glu204Stop en HPS1
Nueva mutación missense c.961
T>C, p.C258R en el gen
LYST/CHS
Nueva mutación missense
c.11362 G>A, p.G3725R en el
gen LYST/CHS
Albinismo oculocutáneo de grado variable
Recuento plaquetario normal pero diátesis hemorrágica
Infecciones recurrentes
A B C
Sánchez-Guiu I, et al. Eur J Haematol 2014;92:49-58
Lozano ML, et al. Orphanet J Rare Dis 2014, 9:132 Sánchez-Guiu I, et al. Hamostaseologie. 2014 Aug 13;34(4)
“Forma infantil de síndrome
de Chediak-Higashi”
“Forma adulta de síndrome
de Chediak-Higashi” “Hermansky-Pudlak”
Trasplante alogénico de PHs Tratamiento conservador Tratamiento conservador
Defectos en gránulos densos: SCH y
SHP
Facilmente
distinguibles
mediante exámen
de frotis de sangre
periférica
NBEAL2
•Trombopenia
•Plaquetas grandes, y muy pálidas,
debido a la ausencia de gránulos alfa
•Mielofibrosis
•Esplenomegalia
Defectos en gránulos alfa: Síndrome de plaqueta
gris
GP1BA, GP1BB, GP9 Síndrome de Bernard-Soulier
ITGA2B, ITGB3 Trombastenia de Glanzmann
Defectos de señalización/secreción
Defectos especificos implicados en
TPCs
Proteínas
de Mk y
plaquetas
Producción
de Mks
Maduración
de Mks/ PPF
Citoesquele
to
Gránulos
Síndrome de Bernard-Soulier
Shi-Zhong et al, Blood 2007
143 kDa
22 kDa
20 kDa
83 kDa
FvW
Trombina
Trastorno autosómico
recesivo Sangrado moderado/severo
Macrotrombopenia
Ausencia de aglutinación plaquetaria
inducida por ristocetina
Generalmente expresión de
GPIb/IX/V ausente
GPIb
Shi-Zhong et al, Blood 2007
AA 1,6 mM
Ristocetin 1,25 mg/ml
TRAP 25 M
Collagen 10 g/ml
Pérdida de función
(macrotrombopenia familiar)
Ganacia de función (E. von
Willebrand plaquetaria)
Recuento
plaquetas
Macrotrombopenia moderada
Función
plaquetaria
Mantenida Incremento de afinidad de
GPIb/IX/V para FvW
Sangrado No Leve a moderado
Otras anomalías en GPIb
Tipos R
educció
n p
arc
ial
de G
PIb
Sd plaqueta gris
autosómico dominante
•Mutación en GFI1B
•Alteración también de
eritropoyesis
•Reducción de gránulos alfa
(Stevenson et al, JTH 2013;
Monteferrario et al, NEJM
2014)
Filaminopatías
•Mutación en FLNA (ligado
a X). Letal varones
•Heterotopías nodulares
periventriculares con
convulsiones y defectos
cognitivos.
•Exclusivamente a
macrotrombocitopenia
(Nurden et al al, Blood 2011;
Berrou et al, ATVB 2012)
Alteraciones Tubulina
•Afecta a ensamblaje de
microtúbulos
•Autosómica dominante
•p.R318W en TUBB1
(Kunishima et al, Blood
2009)
Alteraciones Actinina
•Afecta a citoesqueleto
•Al menos 4% de
macrotrombopenias;
trombopenia leve; no
sangrado
•Autosómica dominante
•Se han identificado
7mutaciones en ACTN1
(Kunishima et al, Am J Hum
Gen 2013; Guegen et al.,
PloS1 2013)
No s
indró
mic
o
Macrotrombopenias: 40% MYH9 y Bernard Soulier
•Paciente en seguimiento en nuestra unidad de
hematología por macrotrombopenia moderada con
posible trastorno de secreción/señalización plaquetario.
•Antecedentes de sangrado por menorragia con
anemización severa que ha precisado hierro iv.
•c.443G>A; p.Thr1978Met en FLNA
•Solicitado ecocardiograma y RNM cerebral (alteración
valvular cardiaca/heterotopia nodular periventricular)
•Estudio familiar
Macrotrombopenia por mutación FLNA: Implicaciones diagnósticas
Trombastenia de Glanzmann
Dentro-fuera Fuera-dentro Barry S. Coller et al. Blood 2008
Enfermedad autosómica recesiva
Diátesis hemorrágica moderada/severa
Recuento y morfología plaquetaria normales
Agregación ausente a agonistas excepto ristocetina
Typo I
IIb 3
<5% IIb 3
10-20% Typo II
IIb 3
>50%
Variante
Generalmente expresión de IIb 3 ausente
Collagen 2 g/ml
Ristocetin 1,25 mg/ml
PMA 100nM
ADP 10 M
GPIIIa GPIIb
IIb 3: Receptor de fibrinógeno
Mutaciones en heterocigosis en IIb o 3 y macrotrombopenia
•La gran mayoría de pacientes con mutaciones en
genes que codifican para IIb o 3 tienen recuentos y
morfología plaquetaria normales.
•Mutaciones en heterocigosis en la cola citoplasmática
de IIb (Arg995Gln, Arg995Trp) o 3 (Asp723His)
resultan en un complejo aIIbb3 parcialmente activado
• También deleciones en el dominio transmembrana de
3 (pérdida de aa 647-686) y sustitución de Leu718Pro
(región próxima a membrana de 3) (Jayo A, et al.
Haematologica. 2010;95:1158-66)
•Todos se acompañan de macrotrombopenia
•Mecanismo aún desconocido
Se han descrito menos de 5 enfermos no relacionados consecuencia de
anomalías en los genes:
•P2Y12R (Cattaneo, Blood 2011)
•GP6 (Hermans et al, JTH 2009;
•Matus et al, JTH 2013)
•TBXA2R (Mumford et al, JTH 2013)
•PLAU (Sd Quebec)
•ANO6/TMEM16F (Sd Scott) (Zwaal et al, Biochim Biophys Acta 2004)
En todos los casos no empleando técnicas de secuenciación masiva.
Defectos función por anomalías en el exterior
Stritt S, et al. Blood 2016 127:2903-2914
Macrotrombopenia y sordera: Mutación en DIAPH1
Madre Padre
Hijo Hija
Defectos de señalización y/o
secreción
En la mayoría de pacientes los defectos
bioquímicos y moleculares se desconocen
Manifestacione
s
Historia de sangrado
Generalmente morfología y recuentos plaquetarios normales
Expresión de glicoproteínas normal por citometría
Agregación deficiente(ADP, colágeno, etc.) y/o secreción
Extracción muestra Caracterización bioquímica y funcional Análisis molecular Diagnóstico y tratamiento
De “Forward” a “Reverse”
Sánchez-Guiu et al. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014;
9:213
Signaling
and/or
secretion
defects
Glanzmann
Thrombasthenia
Bernard
Soulier
syndrome
CH
S
HPS MYH9
CAMT THC2
Exoma completo
c.337C>T [p.R113X] Ref.
P1
P2
Panel NGS
c.1142C>T [p.S381F] Ref.
P1
c.887G>A [p.C296Y]
Ref.
P1
c.706C>T [p.Q236X]
Ref.
P1 Lozano ML,et al. Blood. 2016;128:1282-9
& Sevivas T, en preparación
Defectos señalización por mutaciones en RASGRP2
Defectos de activación integrinas
Marco Cattaneo, Blood 2016;128:1165-1167
LAD-III (mutaciones
en FERMT3)
•Las anomalías congénitas de las plaquetas son más frecuentes
de lo estimado.
•Un diagnóstico vago de alteración congénita plaquetaria no es
satisfactorio. Se debe intentar llevar a cabo una caracterización
clínica, biológica y molecular de estos pacientes.
•Aunque se ha producido un importante avance en el diagnóstico
de estas patologías gracias a la identificación de un gran número
de alteraciones moleculares, la causa de muchos de estos
trastornos todavía es desconocida.
•En estos casos, el empleo de técnicas de secuenciación masiva
puede ser de utilidad para su categorización y, ocasionalmente,
para la identificación de nuevos genes afectos, lo que puede
favorecer un mayor conocimiento de la red funcional y de
dominios críticos de elementos plaquetarios específicos.
Conclusiones
•.
Agradecimientos •Adela Periago and Begoña Muiña (Servicio de Hematología, Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia, Spain)
•Ana Cid (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Politécnico de la Fe, Valencia, Spain)
•Ana Galera (Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)
•Daniel Jaimes (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Comarcal Valdeorras, Orense, Spain)
•Faustino García (Servicio de Hematología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)
•Francisco J Rodríguez Martorell (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Spain)
•Francisco Velasco (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, Spain)
•Gines Escolar (Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clinico, Barcelona, Spain)
•Idoya Ancín and MJ Sasieta (Servicio de Hematología, Hospital de Cruces, Bilbao, Spain)
•Javier Lucas (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital General, Alicante, Spain)
•José Luis Fuster (Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain)
•José Miguel Couselo (Onco-Hematología Pediátrica, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Spain)
•Karmele Arribalzaga (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Fundación de Alcorcón, Alcorcón, Spain)
•José-Félix Lucía and Nuria Fernández (Servicio Hematología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Spain)
•Mª Fernanda López (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Materno Infantil, La Coruña, Spain)
•Miguel Lozano (Servicio de Hemoterapia y Hemostasia, Hospital Clínico, Barcelona, Spain)
•Miriam Collado (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain)
•María José Varo (Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario, Albacete, Spain)
•Nuria Bermejo (Servicio Hematología y Hemoterapia, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, Spain)
•Rosa María Fisac (Servicio de Hematología, Hospital General, Segovia, Spain)
•Teresa Sevivas (Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar, Coimbra, Portugal).
•…Y tantos más
Drs Bastida y González Porras (Servicio de Hematología Hospital Universitario
de Salamanca)
Gracias!
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