Anafylaxi behandling hos barn

Anafylaxi behandling hos Anafylaxi behandling hos barnbarn

Anders LindforsAnders Lindfors

Astrid Lindgrens barnsjukhusAstrid Lindgrens barnsjukhus

Astrid Lindgren Children’s Hospital

Anafylaxi-Anafylaxi-definitiondefinition??

Kraftig snabb (IgE-medierad) Kraftig snabb (IgE-medierad) systemallergisk reaktion ( flera organ)systemallergisk reaktion ( flera organ)

Med risk för livshotande Med risk för livshotande blodtrycksfallblodtrycksfall övre luftvägsobstruktionövre luftvägsobstruktion bronkospasmbronkospasm

allergicresponse

IL-4

IL-5eosinophil

IgE

B

T

T

Th2

APC

allergen

Allergisk reaktion

AnafylaxiAnafylaxipatofysiologipatofysiologi

Utsvämning och produktion of mediatorer Utsvämning och produktion of mediatorer inducerarinducerar

KärldilationKärldilation KapillärläckageKapillärläckage Glatt muskelkontraktionGlatt muskelkontraktion Ökad slemhinnesekretionÖkad slemhinnesekretion

AnafylaxiAnafylaximediatorer-mediatorer-

Mastceller +/- Basofila cellerMastceller +/- Basofila celler Histamin Histamin kan påvisas i plasma och urinkan påvisas i plasma och urin Tryptas Tryptas kan påvisas i serumkan påvisas i serum Chymas Chymas på gångpå gång Leukotriener/prostagladinerLeukotriener/prostagladiner Platelet activating factorPlatelet activating factor Cytokiner: Cytokiner: TNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16, GM.CSFTNF-alpha, IL-4/5/6/8/13/16, GM.CSF Heparin Heparin m flm fl

Anafylaxi-Anafylaxi-symptomsymptom

Hud*Hud* Rodnad Rodnad kan vara snabbt övergåendekan vara snabbt övergående Klåda/pirr/myrkryp Klåda/pirr/myrkryp tidigt tecken: handflata. tidigt tecken: handflata.

fotsula, skalp, fotsula, skalp, öron, ögonöron, ögon

Urticaria Urticaria utbreddutbredd Angioödem Angioödem ögonlock, läpparögonlock, läppar

*10-20% har ej kutana manifestationer*10-20% har ej kutana manifestationer

AnafylaxiAnafylaxisymptomsymptom

Övre luftvägarnaÖvre luftvägarna Nästäppa Nästäppa Klar snuva-profusKlar snuva-profus Klåda i mun och gomKlåda i mun och gom Svullnadskänsla i halsen (”klump i halsen”)Svullnadskänsla i halsen (”klump i halsen”) HeshetHeshet StridorStridor

AnafylaxiAnafylaxisymptom symptom

Nedre luftvägarnaNedre luftvägarna Trång i bröstetTrång i bröstet Hosta (hackande, skällande)Hosta (hackande, skällande) Bronkospasm/astmaBronkospasm/astma KortandadKortandad RonkiRonki Cyanos – hypoxiCyanos – hypoxi

AnafylaxiAnafylaxisymptom symptom

GastrointestinalaGastrointestinala Kliar i munnenKliar i munnen IllamåendeIllamående BuksmärtorBuksmärtor KräkningKräkning DiarréDiarré

AnafylaxiAnafylaxisymptom symptom

KardiovaskuläraKardiovaskulära Takykardi/bradykardiTakykardi/bradykardi ArrytmiArrytmi BröstsmärtorBröstsmärtor BlodtryckasfallBlodtryckasfall Chock och cirkulatorisk kollapsChock och cirkulatorisk kollaps

AnafylaxiAnafylaxisymptom symptom

NeurologiskaNeurologiska YrselYrsel InkontinensInkontinens Dunkande huvudvärkDunkande huvudvärk Omtöckning, oro, ångestOmtöckning, oro, ångest ””Låt mig vara”Låt mig vara” KatastrofkänslaKatastrofkänsla Medvetslöshet/kramperMedvetslöshet/kramper

AnaphylaxisAnaphylaxissymptoms severity gradingsymptoms severity grading

Brown SGA, JACI 2004Brown SGA, JACI 2004 Retrospektiv Retrospektiv 1125 cases, 139 severe,1125 cases, 139 severe, 254 < 14 years254 < 14 years Increased risk of hypotensionIncreased risk of hypotension: :

Dizziness, visual disturbance, confusionDizziness, visual disturbance, confusion GI symptomsGI symptoms

Increased risk of hypoxemiaIncreased risk of hypoxemia:: Vomiting, wheeze and dyspneaVomiting, wheeze and dyspnea Hypotension and confusionHypotension and confusion

ChildrenChildren Respiratory symptomsRespiratory symptoms Poorly controlled asthmaPoorly controlled asthma

Orsaker till anafylaxi-Orsaker till anafylaxi-barn-oftast födoämnenbarn-oftast födoämnen

Födoämnen-äldre barnFödoämnen-äldre barn JordnötJordnöt TrädnötTrädnöt MjölkMjölk

SojaSoja

Frön-sesam/solrosFrön-sesam/solros SkaldjurSkaldjur FiskFisk

Födoämnen-småbarnFödoämnen-småbarn MjölkMjölk ÄggÄgg Jordnöt/trädnötJordnöt/trädnöt VeteVete SojaSoja

Ökad risk för svår reaktionÖkad risk för svår reaktion Underbehandlad astmaUnderbehandlad astma Snabb reaktionSnabb reaktion** Sen diagnosSen diagnos** Sent adrenalinSent adrenalin** Inadekvat adrenalinInadekvat adrenalin** Inadekvat Beta-2 vid astmaInadekvat Beta-2 vid astma UppresningUppresning

* * ökad risk för bifasisk reaktion liksom vid fortsatt ökad risk för bifasisk reaktion liksom vid fortsatt resorbtion av intaget födoämne resorbtion av intaget födoämne

Orsaker till anafyalxiOrsaker till anafyalxi

InsektsbettInsektsbett GetingGeting BiBi

EldflugorEldflugor

Orsaker till anafylaxiOrsaker till anafylaxi

LäkemedelLäkemedel AntibiotikaAntibiotika NSAIDSNSAIDS Allergivaccination Allergivaccination VaccinerVacciner Monoklonala Monoklonala

antikroppar (tex Xolair) antikroppar (tex Xolair)

Orsaker till anafylaxiOrsaker till anafylaxi

LatexLatex Fysiska utlösareFysiska utlösare

Träning (FIEIA!) Mat Träning (FIEIA!) Mat igen!igen!

KylaKyla

Diagnostik anafylaxiDiagnostik anafylaxi

Lätt om: Klinisk bild med hudsymtom, känd Lätt om: Klinisk bild med hudsymtom, känd allergi och exponeringallergi och exponering

Svårare om: Urakut debut, avsaknad av Svårare om: Urakut debut, avsaknad av hudsymtom, ingen känd allergi, GI hudsymtom, ingen känd allergi, GI och/eller kardiovaskulära symtomoch/eller kardiovaskulära symtom

Lab: Lab: serum-tryptas, max 60-90 min (inom 120 min) efter serum-tryptas, max 60-90 min (inom 120 min) efter debutdebut

p/u-histamin inom 30-60 min (svårare)p/u-histamin inom 30-60 min (svårare)

Viktigast: noggrann anamnesViktigast: noggrann anamnes

Differentialdiagnostik anafylaxiDifferentialdiagnostik anafylaxi

BlodtrycksfallBlodtrycksfall Chock – kardiogen, sepsis, hypovolemiChock – kardiogen, sepsis, hypovolemi

AndningsbesvärAndningsbesvär Vocal cord dysfunctionVocal cord dysfunction Främmande kroppFrämmande kropp

Icke IgE medierad födoämnesreaktionIcke IgE medierad födoämnesreaktion (sulfit, monosodium glutamat, histamininnehållande föä)(sulfit, monosodium glutamat, histamininnehållande föä)

Systemisk mastocytos (tryptas!),urticaria Systemisk mastocytos (tryptas!),urticaria pigmentosapigmentosa

””Flush syndrom”: carcinoid,feokromocytom mmFlush syndrom”: carcinoid,feokromocytom mm Hereditärt angioedema Hereditärt angioedema

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxi

Initial behandling-Steg 1Initial behandling-Steg 1

AdrenalinAdrenalin injektion injektion intramuskulärt 0.01 mg/kg intramuskulärt 0.01 mg/kg (maximum 0.5 mg) i låret för (maximum 0.5 mg) i låret för snabbaste och bästa plasma snabbaste och bästa plasma koncentrationkoncentration

Kan upprepas var 5-10 minuter Kan upprepas var 5-10 minuter vid kvarstående uttalade vid kvarstående uttalade symtom.symtom.

Mindre negativ kardiovaskular Mindre negativ kardiovaskular effekt på barn (Simons et al effekt på barn (Simons et al 1998)1998)

Adrenalin farmakologiAdrenalin farmakologi

Simons JACI May 2004Simons JACI May 2004

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

HörnstenarHörnstenar1.1. Adrenalin intramuskulärtAdrenalin intramuskulärt

2.2. Fri luftvägFri luftväg

3.3. Patient liggande-högläge vid bltrfall (obs Patient liggande-högläge vid bltrfall (obs modifiera vid kräkning/andning)modifiera vid kräkning/andning)

4.4. Syrgas och inhalation av beta-2-agonistSyrgas och inhalation av beta-2-agonist

5.5. Intravenös infart för ev volymexpansionIntravenös infart för ev volymexpansion

6.6. Upprätthåll blodtryck (>90 systoliskt)Upprätthåll blodtryck (>90 systoliskt)

Adrenalin-Adrenalin-intravenöst??? OBSintravenöst??? OBS

Indikation: chock och hjärtstillestånd, utebliven effekt av Indikation: chock och hjärtstillestånd, utebliven effekt av im adrenalinim adrenalin

RiskRiskFeldoseringFeldosering

ArrytmiArrytmiLungödemLungödemHjärtinfarktHjärtinfarkt

Undvik snabba bolusdoser Undvik snabba bolusdoser Dödsfall/svåra reaktioner 1-2-3 mg i bolus ivDödsfall/svåra reaktioner 1-2-3 mg i bolus ivHelst lågdos infusion och med Helst lågdos infusion och med kontinuerligt-EKGkontinuerligt-EKG

Adrenalin-inhalerat?Adrenalin-inhalerat?

1.1. Ej visad god effekt vid anafylaxi-opålitligtEj visad god effekt vid anafylaxi-opålitligt

2.2. Kan användas vid larynxödem. Dvs vid Kan användas vid larynxödem. Dvs vid stridorstridor

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akuten på akuten

AdrenalinAdrenalin Steg 1- Steg 1- intramuskulärintramuskulär injektion injektion

• II låret-vastus lateralis!, låret-vastus lateralis!, långsammare/sämre abs om det ges i sc/ eller i långsammare/sämre abs om det ges i sc/ eller i överarmen (Simons et al 2001)överarmen (Simons et al 2001)

• Peak plasma conc 9.7 pg/ml – låretPeak plasma conc 9.7 pg/ml – låret

• Peak plasma conc 1.8 pg/ml – överarmPeak plasma conc 1.8 pg/ml – överarm

Adrenalin intramuskulärt vs Adrenalin intramuskulärt vs subcutantsubcutant

Simons JACI 2004Simons JACI 2004

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akuten på akuten

AdrenalinAdrenalin

Om uteblivet terapisvar på upprepade Om uteblivet terapisvar på upprepade doserdoser

Överväg intraosseös/intravenös infusion- IVA Överväg intraosseös/intravenös infusion- IVA med EKG! OBS säkerhetmed EKG! OBS säkerhet

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

Fri luftvägFri luftväg

Steg 1Steg 1 Syrgas 5-10 l per minut (vid Syrgas 5-10 l per minut (vid

resp symtom/hypoxi)resp symtom/hypoxi) Inhalation of beta2-agonist Inhalation of beta2-agonist

salbutamol upprepas vbsalbutamol upprepas vb

Intravenös teofyllin (6 mg/kg)Intravenös teofyllin (6 mg/kg)

SedanSedan AndningsstödAndningsstöd Intubation Intubation Adrenalin i trakealtubAdrenalin i trakealtub

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

Patient liggande med höjd fotändaPatient liggande med höjd fotända

Effekt:Effekt:

Ökad slagvolym och återflöde till hjärta och Ökad slagvolym och återflöde till hjärta och CNSCNS

CAVE: resa patient upp snabbtCAVE: resa patient upp snabbt OBS vid kräkningOBS vid kräkning Modifierat vid andningsbesvärModifierat vid andningsbesvär

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

Intravenös infart för Intravenös infart för volymsubstitutionvolymsubstitution

Upp till 30-50% av blodvolym kan hamna Upp till 30-50% av blodvolym kan hamna extravasalt på några minuterextravasalt på några minuter

Giv 20 ml/kg fys NaCl i snabb infusion ivGiv 20 ml/kg fys NaCl i snabb infusion iv Upprepas om utebliven effektUpprepas om utebliven effekt

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten Steg 2Steg 2

Antihistaminer, H1 blockare ivAntihistaminer, H1 blockare iv Långsam effekt start 30-60 min efter per osLångsam effekt start 30-60 min efter per os Minimal effekt resp/bltrMinimal effekt resp/bltr Ersätter aldrig adrenalin,Ersätter aldrig adrenalin, Effekt bara på urtikaria/angioödem/klådaEffekt bara på urtikaria/angioödem/klåda

H2 blockare kan adderas(H1+H2kanske bäst?)H2 blockare kan adderas(H1+H2kanske bäst?) tex raniditin (ej evidensbaserat-rapporterats)tex raniditin (ej evidensbaserat-rapporterats)

Kortison intravenöst/per oraltKortison intravenöst/per oralt Ev förebygger utdragna/eller bifasiska reaktioner (tex Solucortef Ev förebygger utdragna/eller bifasiska reaktioner (tex Solucortef

100-200mg, 1-2 mg/kg prednisolon,betametason) Bevis??100-200mg, 1-2 mg/kg prednisolon,betametason) Bevis?? Effekt först efter flera timmar. Effekt först efter flera timmar.

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

Observations tidObservations tid IndividualiseradIndividualiserad Vid mkt svår/protraherad reaktion, liksom vid Vid mkt svår/protraherad reaktion, liksom vid

astma: obs tid minst 12 (24) timmar efter astma: obs tid minst 12 (24) timmar efter komplett remission komplett remission (psykosoc indik tillkommer)(psykosoc indik tillkommer)

Patienter som initialt fått och svarat på Patienter som initialt fått och svarat på adrenalin och inte krävt ytterligare behandling adrenalin och inte krävt ytterligare behandling bör stanna för observation i minst 4-8 timmarbör stanna för observation i minst 4-8 timmar

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå IVApå IVA

På intensivvårdsavd:På intensivvårdsavd:Ev intravenös adrenalininfusion Ev intravenös adrenalininfusion

• EKG-övervakning OBLIGATEKG-övervakning OBLIGAT• Låg dos kontinuerlig infusion säkrast (0.1 ug /kg/min)/ alt Låg dos kontinuerlig infusion säkrast (0.1 ug /kg/min)/ alt

långsamma bolusdoser långsamma bolusdoser • Fri luftvägFri luftväg

Blodtryckskontroll (mål > 90 systol)Blodtryckskontroll (mål > 90 systol)Addera ev vasokonstriktor: tex DopamineAddera ev vasokonstriktor: tex Dopamine

Behandla bradykardiBehandla bradykardiAtropin (Glukagon om patient behandlas med Atropin (Glukagon om patient behandlas med

betablockare-risk kräkning)betablockare-risk kräkning)

Akutbehandling av anafylaxiAkutbehandling av anafylaxipå akutenpå akuten

UppföljningUppföljning En noggrann utredning av orsak (inkl ev En noggrann utredning av orsak (inkl ev

analys misstänkt födoämne –LMV)analys misstänkt födoämne –LMV) Information skriftlig/muntlig/praktisk om Information skriftlig/muntlig/praktisk om

behandling inklusive adrenalinanvändning behandling inklusive adrenalinanvändning Patientutbildning, ny eller upprepad om hur Patientutbildning, ny eller upprepad om hur

man skall undvika utlösande allergen.man skall undvika utlösande allergen.

Hemma!Hemma!Dos Anapen/Epipen-konsensus Dos Anapen/Epipen-konsensus

AAP 2007AAP 2007

Vikt < 10 kg ingen lämplig, dra upp??Vikt < 10 kg ingen lämplig, dra upp??** 10-20kg Anapen jr/Epipen jr 0,15 mg10-20kg Anapen jr/Epipen jr 0,15 mg

20-25 kg Behandla drygt eller knappt??20-25 kg Behandla drygt eller knappt??** >25 kg Anapen/Epipen 0,3 mg >25 kg Anapen/Epipen 0,3 mg

**Väg risk hög dos mot risk för anafylaxiVäg risk hög dos mot risk för anafylaxi

Dra upp adrenalin!Tar tid!Dra upp adrenalin!Tar tid!Dosvariation 40 ggrDosvariation 40 ggr

Simons JACI 2004

Kunskap!?Kunskap!?Fransk studieFransk studie

25 % dr kunde visa injektion25 % dr kunde visa injektion 10 % hade aldrig fått demo10 % hade aldrig fått demo 48 % föräldrar kände till relevanta symtom48 % föräldrar kände till relevanta symtom Få barn utskrivits beta-agonisterFå barn utskrivits beta-agonister

Egen erfarenhet-Om Ni tvekar ge!!!Egen erfarenhet-Om Ni tvekar ge!!! Ad modum Svedmyr ”live” om > 8-9 å`?!Ad modum Svedmyr ”live” om > 8-9 å`?!

Bifasisk reaktionBifasisk reaktion

Incidens 1-20% vid anafylaxiIncidens 1-20% vid anafylaxi Start 1-24 (72) timmar efter (medel 10 Start 1-24 (72) timmar efter (medel 10

timmar)timmar) Markör??Markör?? Ökad riskÖkad risk

Initialt svåra symtomInitialt svåra symtom Behov av mkt adrenalinBehov av mkt adrenalin Sent givet adrenalinSent givet adrenalin Fortsatt resorbtion av förtärt allergenFortsatt resorbtion av förtärt allergen

Ökad risk för farlig anafylaxiÖkad risk för farlig anafylaxi Tidigare anafylaxiTidigare anafylaxi Känslig för småmängder inkl inhaleratKänslig för småmängder inkl inhalerat Astma, ssk om underbehandlad*Astma, ssk om underbehandlad* Stark allergi mot Stark allergi mot jordnöt,jordnöt, trädnöt*trädnöt*, , skaldjurskaldjur

Tonåringar*/ung vuxenTonåringar*/ung vuxen Beh. med betablockare/ACE-hämmareBeh. med betablockare/ACE-hämmare Complianceproblem*Complianceproblem* Bristfällig info/medicinering*Bristfällig info/medicinering* *egen erfarenhet letalt fall*egen erfarenhet letalt fall

Att undvika orsak viktigast!Att undvika orsak viktigast!Dvs respekt!Dvs respekt!

Letala reaktioner finns vid intag trots mkt Letala reaktioner finns vid intag trots mkt snabbt givet im adrenalin!snabbt givet im adrenalin!

Take home messageTake home message

Etablerat anafylaxi PM skall finnas liksom Etablerat anafylaxi PM skall finnas liksom utrustning läkemedel mmutrustning läkemedel mm

Viktigt- ju snabbare reaktion desto större risk att Viktigt- ju snabbare reaktion desto större risk att den blir svår (även bifasisk) och desto viktigare den blir svår (även bifasisk) och desto viktigare med snabb behandling med snabb behandling

Adrenalin imAdrenalin im!!! och syrgas är absolut steg 1, !!! och syrgas är absolut steg 1, sedan följer bronkdilaterande vid obstruktiva sedan följer bronkdilaterande vid obstruktiva symtom. Tveka ej starta adrenalin. När du symtom. Tveka ej starta adrenalin. När du tvekar GE!!!! tvekar GE!!!!

Observation/Uppföljning!!!!!Observation/Uppföljning!!!!!

Tack för er uppmärksamhet!?Tack för er uppmärksamhet!?

Dödlig anafylaxi hos en 15 –Dödlig anafylaxi hos en 15 –årig flickaårig flicka

Multipel allergi, nötter och inhalationsallergenMultipel allergi, nötter och inhalationsallergen Astma måttlig/svår (complianceproblem) – underbehAstma måttlig/svår (complianceproblem) – underbeh Dåligt stöd hemma, kronisk allergenexponeringDåligt stöd hemma, kronisk allergenexponering UV terapi pga svårt eksem UV terapi pga svårt eksem Åt choklad med nötter innan hon lade sig i solarietÅt choklad med nötter innan hon lade sig i solariet Reaktion inom minuter (vasodilation!!)Reaktion inom minuter (vasodilation!!) Dr från VC intill gav sc adrenalin, ambulans till sjukhus, Dr från VC intill gav sc adrenalin, ambulans till sjukhus,

konstgjord andning mmkonstgjord andning mm Vid ankomst blå, andades ej, hjärtstillestånd, svår Vid ankomst blå, andades ej, hjärtstillestånd, svår

ventilera fick adrenalin även ic - kom igång – till IVA – ventilera fick adrenalin även ic - kom igång – till IVA – hjärnskador, avled inom 3 dygn.hjärnskador, avled inom 3 dygn.