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Anatomía de Macro y Microcirculación
Dra. Torres Pastrana y Rivera R1CPR
Anatomía de Macro y Microcirculación
ANTECEDENTES
• Manchot: 1889, describe por 1ra vez : territorios cutáneos de irrigación arterial.
• 1987 Taylor y Palmer Territorios vasculares tridimensionales =
“angiosomas”
• 1893: Spalteholz describe: vasos directos / indirectos.
• Salmon 1936: 80 territorios vasculares . Clasifica piel por densidad y tamaño vascular.
ANTECEDENTES
Salmon, 1903-1973
Spalteholz, 1861- 1940
• 1975, Schäfer : vascularización arterial y venosa de las extremidades inferiores.
• 1986, Cormack y Lamberty publican The arterial anatomy of skin flaps.
Anatomía macro y microcirculación
Anatomia de macro y microcirculación
• Sistema arterial: aporta presión constante a lecho capilar.
• Red : arcadas hacia división más distal.
• Aumentan en número
disminuyen en tamaño.
• Situación reversa
en el lado venoso.
Anatomía macro y microcirculación
Circulación
linfatica.
Anatomía
Circulación
Linfatica.
• La piel se nutre por 442 ± 121 perforantes (160 fasciocutáneas y 282 musculocutáneas) a partir de 120 arterias segmentarias o distributivas.
Vascularización
Plexos
• Plexo subepidérmico
• Plexo dérmico
• Plexo subdérmico
• Plexo subcutáneo
• Plexo prefascial
• Plexo subfascial
Vasos dérmicos vasos cutáneos directos
vasos cutáneos indirectos
Formados a su vez por las perforantesmusculocutáneas y fasciocutáneas.
VASCULARIZACIÓN
Vascularización
• Vascularización cutánea directa/septocutánea
• Directo: aporte primario cutáneo
• La arteria corre paralela a superficie de piel: nutrición en gran área .
• Típicamente : par de venas /arteria: discurren sobre fascia muscular superficial.
Vascularizacion cutánea
Vasos cutáneos directos:
• Vasos dominantes
• Proceden de una arteria subfascial o ramas musculares
• Ascienden a través de la grasa subcutánea
Vascularización cutánea
Vascularizacióng cutánea
• Vasos cutáneos directos/ septocutáneos.
Trayecto, tamaño y densidad de perforantes variables
según regiones del organismo.
• Cabeza, cuello, torso, brazo ymuslo: largas, poco numerosas.
• Antebrazo, pierna y dorso manosy pies: pequeñas, cortas ynumerosas.
• Vasos cutáneos indirectos/musculocutáneos
• Territorio reforzado por vasos cutáneos indirectos musculocutáneos.
• Pequeños , numerosos.
• Salen de músculo, entran en tejido subcutáneo : irrigan región más pequeña .
Vascularizacion cutánea
Vasos cutáneos indirectos:
• Aporte secundario o suplementario de piel
• Fascia profunda que procede de músculos
• Red única con los vasos cutáneos directos
Vascularizacioncutánea
Vasos indirectos:
Musculocutáneos
Vascularizacion cutánea
Vascularización
• Irrigación piel: 2 funciones
– soporte nutricional
– Termorregulación
• Índice de flujo sanguíneo piel: 0.25L/m2 de SC
• 10 veces el flujo requerido para soporte nutricional.
Angiología 2009; 61 (5): 247-257
• Esfínter de prederivación: SNA
– Termorregulación
– Presión sistémica
• Ej: norepinefrina : contracción.
• temperatura: vasodilatación
Esfinter precapilar:
controla cantidad de nutrientes sangre- piel
• Respuesta a hipoxemia local
PREDERIVACION
PRECAPILAR
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
Cutáneo Arterial
Fasciocutáneo
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
Musculocutáneo
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO I :
• Pedículo vascular único
• Piel y músculo (unidad)
• Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoral
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO II:
• Un pedículo vascular dominante junto a varios pedículos menores
• Ej. bíceps femoral, gracilis, semitendinoso.
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO III:
• Reciben dos pedículos dominantes independientes de dos regiones arteriales
• Ej. recto abdominal, glúteo mayor
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO IV:
• Múltiples pedículos de tamaño similar entrando por distintos puntos del vientre muscular
• Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior
COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO V:
• Un pedículo vascular dominante con múltiples pedículos secundarios segmentarios
• Ej. dorsal ancho, pectoral
COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO A: cutáneo directo
• El pedículo emerge de fascia profunda
• “vaso axial”
COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO B
• Pedículo septocutaneo
• Septum intermuscular ó intercompartimental
COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO C: indirecto
• Perforante miocutáneo
• Colgajos de perforantes
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo A:
• Múltiples vasos fasciocutáneos
• Penetran por la base
• Sentido longitudinal del colgajo
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo B:
• Única perforante fasciocutánea
• Colgajo local pediculado
• Colgajo libre.
COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo C:
• Múltiples pequeñas perforantes
• Arteria profunda pasa a través del septo entre los músculos
A n g i o s o m a s
Concepto de angiosoma
• A partir de los estudios de Manchot y Salmon, Taylor y Palmer 1987: división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales (TV3D) : angiosomas.
• Corresponde a cada TV3D irrigado por una arteria segmentaria o distributiva (source artery).
• Es un concepto anatómico, no fisiológico.
Concepto de angiosoma
ANGIOSOMA
• Del griego angeion = vasosomita = segmento o sector
• Áreas limitadas y unidas a otros angiosomas • anastomosis verdaderas (vasos mismo calibre)
• Vasos de choque
• Las venas también forman red 3D• válvulas que crean flujo unidireccional
• interconectadas por venas avalvulares - flujo bidireccional
Concepto de angiosoma
TERRITORIOS ANATÓMICOS
• Territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo
TERRITORIOS DINÁMICOS
• Vascularización de territorio vecino cuyo pedículo se ha seccionado
• Reajuste de flujo
• Durante la disección de un colgajo
TERRITORIOS POTENCIALES
• Son territorios más lejanos que podrán ser perfundidos si las redes anastomóticas lo permite
• Angiosoma define límites de tejido que puede ser transferido como colgajo
ARTERIOSOMAS VENOSOMAS
ANGIOSOMAS
Angiosoma
• Unidos por anastomosis verdaderas
“vasos de choque”
Antebrazo: Piel. • Irrigación : arterias de los músculos subyacentes
• Perforan los músculos cerca de su origen o del septum
• Las perforaciones son en menor cantidad distalmente.
Territorios vasculares
Antebrazo
• Pedículos vasculares de cada angiosoma
• Grupo anterior
-superficiales: braquial, ulnar
-profundos: radial, interóseo
anterior
Territorios vasculares
Antebrazo: grupo posterior
-Superficial :radial , interósea anterior
-Profundo : radial , interósea anterior y posterior
Territorios vasculares
Pierna : músculos.
• Anteriores arteria tibial anterior
• Susceptibles a la isquemia: compartimiento con paredes rígidas
Territorios vasculares
Pierna músculos.
• Laterales. A. tibial anterior y peronea anterior
• Los músculos peroneos (largo y corto), compartimento peronéo, tabique intermuscular y fascia
Territorios vasculares
Territorios vasculares
Pierna : músculos
• Posteriores. superficiales : gastrocnemio / soleo
A. poplitea, tibial post, peronea
profundos flexor largo de los dedos
A. tibial posterior, a. poplitea
• Cabeza: irrigada por arterias interconectadas.
• Frecuentemente acompañadas de n. cutáneos
• Cruzan línea media para formar arcos con a. opuesta
Territorios vasculares
• Cabeza: mayoría de ramas provienen del sistema de carótida externa
• Arterias relacionadas con los m. de expresión facial:– Excepto área periorbiotaria y 2/3 superiores de nariz.
– Supratroclear y supraorbiotaria: provienen de carótida interna
• Convergencia– Orejas, nariz, labios
Territorios vasculares
Cuello
• Aporte de: perforantes mayores ECM, sobre hioides , clavícula, esternón
Territorios vasculares
Cuello
• Perforan platisma y nutren plexo subdérmico
• Superior
– Occipital , submandibular (facial), y submentoniana
• Inferior:
– Cervical transversa y supraescapular
• Anterior:
– Tiroidea superior
• Posterior
– Rama descendente de arteria occipital
Territorios vasculares
Músculos:
• Lengua y piso de la boca
a. Lingual
• Nariz
a. facial, maxilar y oftálmica
• Laterales del cuello: ECM, escalenos
a. subclavia, a. carótida externa
Territorios vasculares
1. Cabeza y cuello
2. Facial
3. Oftálmica
4. Temporal superficial
5. Auricular posterior
6. Occipital
7. Cervical tranversa
8. Cervical profunda
9. Tiroidea inferior
10. Tiroidea superior
Territorios vasculares
1. Cabeza y cuello
2. Facial
3. Oftálmica
4. Temporal superficial
5. Auricular posterior
6. Occipital
7. Cervical tranversa
8. Cervical profunda
9. Tiroidea inferior
10. Tiroidea superior
Territorios vasculares
Snack Time
SISTEMA NEUROVASCULAR
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• A lo largo de la arteria
• Verdaderas anastomosis
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• Sistema de cadena arterial
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• El nervio y la arteria penetran la fascia por separado
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• El nervio pasa paralelo a la arteria y emite rama que desciende al tronco arterial
Sistema neurovascular
Patrones neurovasculares
• El nervio cruza las arcadas antes de continuar paralelamente a los troncos arteriales
Tipo I:
• Nervio motor
• Múltiples pedículos vasculares, división dentro del músculo
• Dorsal ancho, palmar largo, teres menor, plantar, poplíteo
Clasificación de Taylor Colgajos musculares según su inervación
Tipo II:
• Nervio motor
• Se divide antes de entrar al músculo
• Deltoides, glúteo mayor, trapecio, vasto lateral, serrato anterior, FCU, bíceps, pectíneo, aductores largo y corto
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
Tipo III:
• Múltiples ramas, mismo tronco nervioso
• Gastrocnemio, sartorio, tibial anterior, flexores digitales superficiales, tríceps, ECU, glúteos medio y menor, vasto medial e intermedio, peroneo largo, sóleo y tibial posterior
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
• Tipo IV:
• Múltiples nervios motores, diferentes troncos nerviosos
• Recto abdominal, oblicuo interno, digástrico y erector espinal
DRENAJE VENOSO
• Tipo I, un solo territorio venoso que drena en una dirección
Drenaje venoso
Drenaje venoso muscular
• Tipo II, dos territorios que drenan en una vena oscilante
Drenaje venoso muscular
• Tipo III, 3 o más territorios venosos que drenan en direcciones independientes
Circulación venosa sistémica
Factores que garantizan el
Flujo venoso sistémico:
Presencia de valvas en venas de
Mediano y gran calibre:
- Garantizan el flujo anterógrado.
- Previenen la distensión venosa.
VÁLVULA
VENOSA
VÁLVULA
VENOSA
2. Bomba muscular
Circulación venosa sistémica
Factores que garantizan flujo venoso sistémico:
Factores que garantizan flujo
venoso sistémico:
3.- Bomba respiratoria
Retorno venoso sistémico en inspiración.
Retorno venoso sistémico en espiración.
Circulación venosa sistémica
Bibiografía
1. Stephen J. Mathes, MD; Plastic Surgery; Second Edition; 2006. Vol. 1. Saunders Company.
2. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps Morris, S., Tang, M., Geddes. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº Octubre - Diciembre 2006 / p- 225-236
3. Angiosomes of the leg: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102 (3). Sept 2001
4. The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98 (2). August 1998
5. The Angiosomes of thr Head and Neck : Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery . Volume 105 (7) June 2005
6. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps, Morris, S., Tang, M., Geddes, C.R. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº 4 Oct - Nov- Dec 2006 / Pag. 225-236
Oso panda• Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro
• Ailuropoda melanoleuca
• 1600 viven en selva, 188 en cautiverio
• 99% dieta bambú
• Panda: significa gran oso-gato
• Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)
• Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David.
• En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal
1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida.
Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
Factores intrínsecos
• Proceden mismo vaso
• Regulan su función
Regulación del flujo sanguíneo
Control miogénico
• Mecanismo de regulación en el músculo liso arteriolar
• presión intraluminal
• Arteriolas menores de 100 micras
• Mantener un flujo sanguíneo continuo
Regulación del flujo sanguíneo
Factores extrínsecos
• Circulan en la sangre
• Interactúan con las células endoteliales
• Nervioso, humoral o metabólico
Regulación del flujo sanguíneo
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
HUMORALES
• Óxido nítrico
• Bradicinina
• Histamina
• Prostaciclina
Regulación del flujo sanguíneo
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
METABOLICOS
• Hipoxia
• Acidosis
• Hipercapnia
Regulación del flujo sanguíneo
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
FISICOS
• Hipertermia
• Simpatectomia
Regulación del flujo sanguíneo
Vasoconstrictores
HUMORALES
• Norepinefrina
• Epinefrina
• Serotonina
• Tromboxano A2
• Endotelinas
Regulación del flujo sanguíneo
Regulación del flujo sanguíneo
Vasoconstrictores
FISICOS
• Viscocidad
• Hipotermia
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
Nicotina
• Se ha demostrado en múltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores
• Plexo dérmico y subdérmico
Vascularizacion cutánea
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