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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA CARLOS EDUARDO PIZZINO
INTRODUÇÃO: -‐ Caracterizado pela síntese defeituosa de DNA -‐ Divisão celular lenta em contraste com o crescimento citoplasmá;co (assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma) -‐ Anemia de padrão macrocí;co (VCM elevado) -‐ Precursores eritropoié;cos grandes – termo megaloblastose -‐ Eritropoiese ineficaz (destruição da maioria dos precursores) -‐ Causas principais: deficiência de vitamina B12 e de folato
FISIOLOGIA DO FOLATO: -‐ Fonte dieté;ca: vegetais verdes frescos, Pgado, aveia e algumas frutas como banana e melão -‐ Na forma de poliglutamato (cozimento prolongado – destruição de 90% do folato) -‐ Necessidade mínima diária: 50-‐200 mcg – aumentar para 200-‐800 mcg em determinadas situações como gravidez, lactação e hemólise -‐ Absorção no duodeno e jejuno proximal -‐ Conversão dos poliglutamatos em mono ou diglutamato no intes;no -‐ Circulação no plasma como me;ltetrahidrofolato (Me;l-‐FH4) -‐ Estoque no Pgado: dura alguns meses
FISIOLOGIA DA VITAMINA B12: -‐ Fonte dieté;ca: alimentos de origem animal (carnes, ovos e la;cínios) -‐ Necessidade mínima diária: 2,5 mcg (2,5UI)/dia -‐ Quan;dade corporal: 2000-‐4000 mcg (Pgado) -‐ Estoques que duram 3 anos ou mais
Absorção da vitamina B12
BIOQUÍMICA DO FOLATO E VITAMINA B12:
-‐ FH4 (tetrahidrofolato) é doador de me;l na formação de bases nitrogenadas -‐ FH4 vira FH2 que deve ser conver;do novamente para FH4 através da enzima dihidrofolato redutase
FH4 FH2 FH4 Síntese de bases (sintetases) Dihidrofolato redutase
Consequências da deficiência de vitamina B12: -‐ Hiperhomocisteinemia: • Lesão endotélio → trombose / aterosclerose -‐ Elevação de me;lmalonato + não formação adequada de me;onina ↓ má formação da bainha de mielina (presentes nos axônios neuronais)
ETIOLOGIA:
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
INGESTA INADEQUADA (VEGETARIANOS ESTRITOS )
MÁ ABSORÇÃO
OUTRAS CAUSAS (defeitos da transcobalamina, defeitos enzimá;cos)
MÁ ABSORÇÃO DE VITAMINA B12
PREJUÍZO NA LIBERAÇÃO DO ALIMENTO -‐ Acloridria -‐ Gastrectomia parcial
PRODUÇÃO INADEQUADA DE FATOR INTRÍNSECO (FI)
-‐ Anemia Perniciosa (doença autoimune) -‐ Gastrectomia total -‐ Ausência Congênita do FI
DESORDENS DO ÍLEO TERMINAL
-‐ Ressecção intes;nal -‐ Ileíte regional (doença de Crohn) -‐ Neoplasias e distúrbios granulomatosos (ex.:
tuberculose, sarcoidose, amiloidose)
COMPETIÇÃO PELA COBALAMINA
-‐ Síndrome de alça cega (hiperproliferação bacteriana) -‐ gastrojejunostomias
-‐ Diphyllobothrium latum
DROGAS -‐ Colchicina -‐ Neomicina.
DEFICIÊNCIA DE FOLATO
INGESTA INADEQUADA -‐ Alcoólatras / Adolescentes
AUMENTO DAS NECESSIDADES
-‐ Gravidez -‐ Hemólise -‐ Neoplasias malignas -‐ Doenças exfolia;vas da pele -‐ Hemodiálise
MÁ ABSORÇÃO
-‐ Doença celíaca -‐ Espru tropical -‐ Drogas (Fenitoína / ACOs)
INIBIDORES DA DIHIDROFOLATO REDUTASE
-‐ Metotrexato -‐ Pirimetamina -‐ Pentamidina -‐ Trimetoprim
OUTRAS CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DROGAS
AZT 5-‐FU (Antagonistas das Pirimidinas) Aza;oprina / 6-‐Mercaptopurina (ant. purinas) Hidroxiuréia Procarbazina
DESORDENS METABÓLICAS
ETIOLOGIA DESCONHECIDA (Síndrome de Di Guglielmo – eritroleucemia)
ANEMIA PERNICIOSA: -‐ Frequência 0,25-‐0,5 casos/1000 pessoas na sé;ma década de vida -‐ Relato de maior ocorrência em brancos descendentes de escandinavos e descendentes do noroeste europeu -‐ Menor frequência em asiá;cos e africanos -‐ Aumento após os 40 anos -‐ Incidência crescente em populações idosas -‐ Causada pela falha na produção de fator intrínseco (IF) pelas células parietais do estômago.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Manifestações hematológicas -‐ Sinais e sintomas de anemia (palpitações, astenia, cefaleia, irritabilidade, intolerância aos exercícios, palidez cutânea-‐mucosa) -‐ Sangramentos decorrentes de trombocitopenia (petéquias, equimoses, sangramento mucoso) -‐ Icterícia leve a moderada (decorrente da eritropoiese ineficaz com aumento da hemólise e elevação de bilirrubina indireta)
Equimoses
Manifestações diges;vas -‐ Glossite ( língua avermelhada, despapilada e, por vezes, dolorosa) -‐ Queílite angular -‐ Sintomas de dispepsia (naqueles com gastrite associada)
←Queilite angular
Glossite→
Manifestações neurológicas (presentes somente na deficiência de B12) -‐ Neuropa;a periférica (parestesias) -‐ Distúrbios da sensibilidade profunda (propriocep;va e vibratória) + síndrome piramidal de membros inferiores – síndrome dos sistemas combinados -‐ Distúrbios da marcha ( ataxia, perda da propriocepção) -‐ Déficits cogni;vos, demência e psicoses
Associação com doenças autoimunes (no caso da anemia perniciosa):
Vi;ligo
DIAGNÓSTICO: -‐ Hemograma completo com re;culócitos • Anemia macrocí;ca (VCM geralmente > 100). Nos casos de anemia ferropriva associada, o VCM pode ser de 80 a 100 • RDW elevado • Leucopenia e trombocitopenia podem estar associadas • Re;culocitopenia
-‐ Análise do sangue periférico (hematoscopia) • Presença de plurissegmentação de neutrófilos (um neutrófilo com 6 ou mais
segmentos, 5% de neutrófilos com 5 segmentos) • Macroovalócitos • Anisopoiquilocitose
-‐ Bioquímica geral (marcadores de eritropoiese ineficaz) • Elevação de LDH • Aumento de bilirrubina total às custas de bilirrubina indireta • Haptoglobina baixa
-‐ Aspirado e biópsia de medula óssea: • Feito quando se tem dúvida do diagnós;co e em caso de pancitopenia grave para diferenciação entre leucemias agudas, anemia aplás;ca ou síndromes mielodisplásicas • Hipercelularidade • Presença de megaloblastos (megabastão, metamielócitos gigantes, eritroblastos com importante assincronia núcleo-‐citoplasma)
Megaloblastos
-‐ Dosagem de folato sérico: • Deficiência de folato com níveis abaixo de 2 ng/mL -‐ Dosagem de cobalamina: • Deficiência de cobalamina com níveis abaixo de 200 pg/mL • Níveis entre 200-‐ 300 pg/mL: faixa duvidosa
-‐ Dosagem de homocisteína: • Elevada nas deficiências de cobalamina e folato -‐ Dosagem de me;lmalonato (ácido me;lmalônico): • Elevado somente na deficiência de vitamina B12 -‐ Endoscopia diges;va alta: • Evidenciar gastrite atrófica secundária à anemia perniciosa ou infecção crônica por Helicobacter pilori -‐ An;-‐fator intrínseco e an;-‐célula parietal: presentes na anemia perniciosa
TRATAMENTO: Deficiência de Folato: -‐ Reposição de 1 a 5mg/dia via oral por um a quatro meses ou até resolução da anemia -‐ Importante excluir a deficiência de cobalamina concomitante, pois a reposição de folato pode corrigir a anemia, mas o quadro neurológico con;nua progredindo -‐ A reposição de folato pode ser con|nua nos casos de anemia hemolí;ca crônica ou má absorção crônica -‐ A reposição empírica de folato pode ser empregada desde que a deficiência de cobalamina seja excluída
Deficiência de Cobalamina: -‐ Como a maioria dos pacientes possui má absorção de cobalamina, a reposição parenteral é recomendada -‐ Dose de 100 a 1000 unidades (mcg) por dia durante uma semana, seguido da mesma dose semanal durante um a dois meses. A terapia de manutenção é feita com a mesma dose mensalmente (se a causa for anemia perniciosa ou outra causa irreversível) -‐ Terapia oral pode ser empregada em altas doses (2 mg/dia)
Resposta ao tratamento: -‐ Normalização de LDH e bilirrubinas em 2 dias -‐ Atenção com hipocalemia -‐ Pico re;culocitário em 5 a 8 dias -‐ Normalização de homocisteína e me;lmalonato em 5 a 10 dias -‐ Desaparecimento da plurissegmentação neutroPlica em 10-‐14 dias -‐ Regressão da anemia em 1 a 2 meses -‐ Anormalidades neurológicas podem começar a melhorar após 3 meses, com máximo de resposta em 6 a 12 meses.
OBRIGADO
CARLOS EDUARDO PIZZINO E-MAIL: CARLOSPIZZINO@COINET.COM.BR
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