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Anemia na DRC Junho de 2008
Anemia Complicação mais frequente na DRC Surge nos estágios 2 e 3 da DRC e agrava-se a
medida que a função renal diminui. (Estudo multicêntrico 8% pac estágio 2 a 39% estágio 5)*
Acomete >85% adultos e quase 100% das crianças em tratamento dialítico.
Previsão de aumento mundial em torno de 60% pacientes em diálise 2000 - 2010 (2.500.000 pac)**
Fator multiplicador de riscos Alterações função cardíacaFadiga, Intolerância ao exercício Deficit cognitivo/Retardo do crescimentoExacerba as comorbidades Piora da Qualidade de Vida Menor sobrevida
*Canziani JBN 2006**Lysach JASN 2002
Prevalência de complicações em crianças
com DRC nos diferentes estágios
Adapt. Wong KI 70,2006
Estágio% p Hipert Anemia Protei
núria Doença Deficit Dist Acidose HiperK
N=366 >2dp sist <12d/dL >1g óssea Cresc Elet MetabMed ACEI /B
AIIrEPO Quel HC supl Bic<20
1 --57 63 31 6 6 7 3,4 1 0,5
56 0,5 1,4 0,5
2 -- 29 78 29 12 15 13 7 5 1
66 9 2,8 2
3 -- 10 81 66 29 47 18 10 8 5
76 23 13 13
4+5 -- 4 80 93 40 100 47 13 55 18
66 87 60 <20
Canada
Progressão para Métodos Tratamento dialítico/TX (58% em 48m)Indicadores laboratoriais envolvidos
Albumina <4 PO4 >5,5 Ca <9,5 Htc <33%
NAPRTCS
AnemiaFator de risco cardiovascularPara cada redução de 1g na Hb
Pacientes Pré diálise (246)
Risco de Hipertrofia de VE - 1,64
Pacientes em diálise(432)
Dilatação de VE 1.42 IC recorrente 1.2 Morte 1.14
Levin – AJKD -1999 Foley – AJKD 1996
Anemia risco de mortalidade NAPRTCS
1942 pac HD e DP entre 2000-2005 Associação entre anemia Ht <33% no
30 d após inicio de diálise 68% pac <33% Anemia está associada a risco de
morte 52% maior. Aumento do tempo de hospitalização
Estudo europeu
Quase 85% dos pacientes que iniciam tratamento dialítico apresentam Hb < 10g/dL
Eritropoetina Recombinante Humana - 20 anos
O que aprendemosEritropoese normalIndicações, doses, efeitos benéficos e adversosCausas de resposta inadequada
O que temos a aprenderAlcançar todo o potencial da ERHu,perseguindo e
mantendo os objetivos.Novas Drogas estimulantes da Eritropoese
ERHu pré-diálise Pode postergar o início do trat. dialítico Não acelera perda da função renal. Melhora bem estar e reduz sintomas
urêmicos (pode mascarar alguns dos sintomas usados como guia para inicio da diálise.
Reduz a necessidade transfusional Possibilita transplante pré-emptivo.
IndicaçõesTodos em fase pré diálise, HD, DP e
Rejeição Tx Renal com Hb inferior a 11 g /dL
Sugestão: lactentes devem iniciar com Hb <12g/dL (danos neurológicos)
Avaliação pré tratamento: Estoques de ferro
Sat. Transferrina Ferritina
PTH PCR
Hb média em HD e DP / idade CDR Dose média ERHu
0
2
4
6
8
10
12
<5a >5 -10 >10 - 15 >15a
HD DP
Evolução da Hb g/dL ao longo de 17 meses (Jan 07 a maio 08)6 Crianças e adolescentes -Unidade Botafogo
1
3
5
7
9
11
13
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
20082007g/dL
Média de Epo - ±220 U/Kg /semanaUma criança 2 a – utiliza 280 U/kg/semana
Rej Tx Renal -
Causas de resposta inadequada Eritropoese diminuída
Deficiência de ferroInfecção/ InflamaçãoDoença óssea severaAdequação da diáliseToxicidade pelo AluminioMá nutriçãoDeficiência de CarnitinaInibidores da ECA
Perda de HemáciasCoagulação de filtrosMenor sobrevida da Hemácia
Deficiência de ferroDefinida como Sat Transferrina <20%Ferritina <100 ngmL
Estudo multicêntrico pediátrico - 37% apresentava Hb abaixo de 11g/dL e 16% apresentavam deficiência de ferro. Fe IV foi usado em 60%
Frankefeld D . Kidney Int, 64, 2003.
Ferro Venoso EPO
Sat da transferrina >20% em 100% pacientes
Redução de doses em pac c/ ferro adequado
Administração regular de baixas doses de ferro venoso previne a deficiência de ferro, aumenta a resposta a Eritropoetina e minimiza a flutuação da hemoglobina. Redução dos custos.
KI supl - 2006
Eficiência do tratamento2. Equilíbrio Ferro e Eritropoetina
Infecção Diminuição dos niveis de eritropoietina Aumento dos níveis de
IL1 TNFα Interferon α e β (inibem eritropoese “in vivo” e “in
vitro”) Mac Dougall I, Nephrol Dial Transplant, 17, 2002.
Mobilização inadequada do ferro ligado à ferritina.As peritonites e infecções de cateteres (HD) representam
as mais freqüentes causas de infecção.Estes eventos são acompanhados por diminuição da Hb
até resolução do processo infeccioso.
Inflamação Níveis de Proteína C Reativa > 20 mg/mL estão
associados a doses de ERHu 80% maiores que pac <20 mg/L Barany P. Am J Kid Dis 29, 1997
Solução de diálise com 100 col/mL aumenta niveis de IL6 e PCR e aumenta necessidade de ERHu
Sitter, T Nephrol Dial Transplant, 15, 2000.
Pac em HD e DP bem dialisados e com ferro adequado, PCR elevada foi apontada como resistência ERHu
Gunnel J. Am J Kid Dis 33, 1999
Doença óssea Mecanismos
Inibição direta das colônias eritróides Fibrose do compartimento eritróide no hiperpara
severo Alterações intra e extracelulares no metabolismo
cálcio-fósforo Liberação de citoquinas pelo osso reabsorvido.
A supressão química ou cirúrgica das glândulas paratireóides resulta em melhor resposta eritropoética.
Diálise inadequada KT/V <1.2 Uso de Cateteres definitivos Qb baixo
Emprego de diálise prolongada ou diálise diária deve ser cogitado.
A melhor resposta a ERHu em pacientes bem dialisados fala a favor de que alguns inibidores da eritropoese são substâncias dialisáveis de baixo/médio peso molecular.
Darbepoetina Maior número de cadeias de
carboidratos confere maior estabilidade e maior meia vida
Doses iniciais 0.45 microgramas/Kg/IV SC uma vez/sem
Benefícios Quase total eliminação de transfusões Melhora na tolerância ao exercício
/aumento na eficiência da oferta e utilização de O2
Redução HVE (marcador de morbidade cardiovascular) reduzir a mortalidade
Melhora do apetite
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