ANEMIAS POR DEFEITOS NA HEMOGLOBINA ... discreta com hipocromia e microcitose! Níveis de Hb H entre...

ANEMIAS POR DEFEITOS NA HEMOGLOBINATALASSEMIAS

Talassemias• Doenças genéticas causadas pela

redução na produção das globinas α ou não α, normalmente neste caso a globina β é a mais afetada

Talassemias

Descoberta Científica das Talassemias

• Cooley e Lee – 1925 – Estes pesquisadores

definiram a doença com as seguintes características:

• Palidez • Icterícia • Deformidades

esqueléticas

Thomas B.Cooley

Classificação clínica das Talassemias

• Talassemia maior – Dependente de transfusão sanguínea

• Talassemia intermédia – Raramente necessita de transfusão

• Talasemia menor – Anemia discreta não responsiva a

ferroterapia • Mínima

– Ausência de anemia

Classificação clínica das Talassemias

Maior Intermédia Menor Mínima

Hemoglobina < 7 7 a 10 10 a 13 > 13

Reticulócito 2 a 15 2 a 10 2 a 5 0,5 a 2

Eritroblasto +++ ++/+ - -

Poiquilocitose +++ ++ + +/-

Icterícia ++ +/- - -

Esplenomegalia +++ ++ +/- -

Alterações ósseas +++/++ ++ - -

Transfusões +++ +/- - -

+ Pouco, ++ Moderado, +++ Acentuado, - Ausente

Genética da HemoglobinaDois complexos de genes formam as hemoglobinas

Complexos do cromossomo 11

Complexos do cromossomo 16

Hemoglobinas do Adulto

ααββ

ααδδ

ααγγ

α2β2 Hb A

α2δ2 Hb A2

α2γ2 Hb F

Hemoglobinas do Adulto

Hemoglobina A – 96,5%

Hemoglobina A2 – 3,0%

Hemoglobina F – Traços

Talassemias

São alterações que se caracterizam pela redução ou ausência da síntese de um dos

tipos de cadeias de globina

β talassemias α talassemias

Indivíduo reduz ou deixa de sintetizar

cadeias β

Indivíduo reduz ou deixa de sintetizar

cadeias α

βαα β

TalassemiasNomeclatura

β talassemias α talassemias

β tal menor

β tal maior

α tal menor

α tal maior

TalassemiasConsequências da β talassemia

Hb precipitada Lesão em MC

Altera ciclo e metabolismo celular Morte

Eritropoiese ineficaz

Células alteradas: Núcleos irregulares,

segmentados, em trevo Dois ou mais núcleos

Vacúolos citoplasmáticos Acúmulo de ferro

Alterações GênicasEstão concentradas em três grupos

Ausência ou redução na transcrição do DNA

Defeito no processamento do RNA-m

RNA-m com defeito na região codificante

Grandes ou pequenas deleções

Mutações pontuais

Não retirada de íntrons

Mutação do códon de início

ALFA TALASSEMIAS

Alfa – Talassemia Descrita em 1955

Podem ocorrer falhas parciais ou totais na síntese da globina α

Em adultos pode levar a formação de hemoglobina H (tetrâmeros de β)

Em crianças pode levar a formação de hemoglobina de Bart’s (tetrameros de γ)

Alfa – Talassemia α° talassemia

Ocorre a perda de três ou quatro genes alfa no

cromossomo 16

α+ talassemiaOcorre a perda de um ou dois genes alfa no

cromossomo 16

Alfa – Talassemia

NORMAL α - TAL.

α β γβα βα

DOENÇA DE Hb H

HIDROPSIA FETAL

Alfa – Talassemia

Consequências da α talassemia

Hb são mais solúveis

Tetrâmeros de β Tetrâmeros de δ

βββ

βδδδδ

Alfa – Talassemia

Consequências celulares da α talassemia

A célula se torna muito deformada

com a incapacidade fisiológica na

distribuição de oxigênio

Alfa – Talassemia

Consequências imunológicas da α talassemia

Alterações em receptores de

membrana induzem a fagocitose de células com hemoglobina H, causando lesões nos eritrócitos e anemias

Alfa – Talassemia

Alfa – Talassemia Quatro grupos

Portador silencioso

Talassemia α menor

Hemoglobina H Hidropsia fetal

Alfa – Talassemia Epidemiologia

Atinge 20% da população brasileira 17% são assintomáticos

3% com discretas manifestações 1:5000 com doença de Hb H

Alfa – Talassemia

Hidropsia fetal

Representa a talassemia mais grave de todas Não há síntese de cadeias α Comum no extremo asiático e rara no Brasil Resulta em natimortos ou RN com poucas horas de vida

Alfa – Talassemia

Hidropsia fetal

Características clínicas

Anemia grave Hepatoesplenomegalia

Edema generalizado

Alfa – Talassemia Hidropsia fetal

Características laboratoriais

Hb < 7,0 g/dL Eritroblastose

Anemia macrocítica e hipocrômica

Fragilidade osmótica diminuída Reticulocitose

Fração de Hb de Bart’s em eletroforese (80 a 100%)

Fração de Hb H (10 a 20%)

Alfa – Talassemia Hemoglobina H

Características clínicas

Anemia moderada Hepatoesplenomegalia

Podem ocorrer raras alterações ósseas

Primeira descrição em 1955

Alfa – Talassemia Hemoglobina H

Características laboratoriais

Hb 8,0 a 11,0 g/dL Anemia microcítica e

hipocrômica !

Precipitados nas hemácias de Hb H

!Fração de Hb H em

eletroforese (até 20%)

Alfa – Talassemia Achados laboratoriais

Hemoglobina H VCM e HCM baixos

Alfa – Talassemia

Achados laboratoriais

Hidropsia fetal Talassemia intermédia

Alfa – Talassemia Achados laboratoriais

Hidropsia fetal

Alfa – Talassemia Traço α talassêmico

!Dois genes são deletados Prevalência de 3% no Brasil Sintomas como fraqueza, dor nas pernas, palidez, cansaço podem surgir.

!Anemia discreta com hipocromia e microcitose Níveis de Hb H entre 1 e 2% VCM e HCM diminuidos Pesquisa de Hb H intra-eritrocitária positiva (1/250 a 500)

Alfa – Talassemia Portador silencioso

✓Um gene deletado ✓Prevalência de 17% no Brasil ✓Anemia pouco percebida ✓VCM discretamente < 80 fL ✓Níveis de Hb H menor que 1% ✓Níveis de Hb de Bart’s menor que 2%

Tipo de talassemia Deleção do gene Alterações hematológicas

Alterações Clínicas

Alterações laboratoriais

Portador silencioso (-,a /a ,a )

Discreta microcitose ou normocitose

VCM: 75-80 HCM: 24-27

NenhumaTalassemia alfa

mínima

Traços de Hb H na eletroforese P.I.E. de

Hb H: 1/1.000 a 2.000

Traço talassêmico(-,-/a ,a )

 ou (-,a /-,a )

Microcitose hipocromia anemia (Hb: 11-13g/dL)

VCM: 65-75 HCM: 20-24

Geralmente assintomático

Talassemia alfa menor

Hb H: ~2% P.I.E. de Hb H: 1/250

a 500

Doença de Hb H  (-,-/-,a )

Microcitose hipocromia anemia

(Hb: 8-11g/dL) VCM: 55-65 HCM: 20-24

Talassemia alfa intermédia

Hb H: 10-20% P.I.E. de Hb H: em

todos os campos do microscópio

Hidropsia fetal (-,-/-,-)

Anisocitose poiquilocitose

eritroblastose anemia (Hb: <7g/dL)

VCM: 100-110*HCM: diminuído

Morte neonatal Talassemia alfa

maior

Hb Bart’s: 80-100%

Hb H: 10-20%

Alfa – Talassemia

P.I.E.: Pesquisa intra-eritrocitária.           *: Elevação do VCM devido a reticulocitose.

Alfa – Talassemia

BETA TALASSEMIAS

Beta – Talassemia β° talassemia

Ocorre a perda dos total de um dos alelos do

gene beta

β+ talassemiaOcorre a perda parcial

de um dos dois alelos do gene beta

Associações de β talassemia podem ocorrer

Beta – Talassemia

β talassemia menor

β talassemia maior

Beta – Talassemia

Beta – Talassemia

Fisiopatologia

Eritropoiese ineficaz• Aumento do volume

circulante • Consumo excessivo

de nutrientes • Maior absorção de

ferro • Alterações ósseas

Ação do Ferro• Desestabilização de

lisossomos • Aumento do colágeno • Aumento de radicais

livres

Beta – Talassemia

Beta – Talassemia

Fisiopatologia

Beta – Talassemia Consequências

Beta – Talassemia β talassemia homozigota ou maior

Descrita em 1925 por Thomas B. Cooley e Pearl Lee

(Crianças com deformidades ósseas em face, crânio e esplenomegalia)

!Em 1940 passou a se chamar β talassemia maior e mais tarde β talassemia homozigota

Beta – Talassemia

• Baixa expectativa de vida • Principais causas de óbitos:

– Infecções – Insuficiência cardíaca

• Pacientes podem desenvolver deformidades ósseas e hepatoesplenomegalia

β talassemia homozigota ou maior

Beta – Talassemia

• Hb F 20 a 90% • Anemia microcítica e hipocrômica • Poiquilocitose • Pontilhado basofílico • Reticulócitos ↑ • Ferro sérico ↑ • Ferritina ↑ • Bilirrubina indireta ↑ • Fragilidade mecânica ↑ • Fragilidade osmótica ↓

β talassemia homozigota ou maior

Beta – Talassemia

• Diminui sintese da cadeia β • Leva a uma discreta anemia

microcítica e hipocrômica • São observados:

– Dacriócitos – Pontilhado basofílico

β talassemia heterozigota ou menor

Beta – Talassemia β talassemia heterozigota ou menor

Achados laboratoriais

VCM baixo !

HCM baixo !

Hb A2 (4 a 7%)

Beta – Talassemia β talassemia heterozigota ou menor

Achados laboratoriais

Morfologia dos eritrócitos

Tratamento• Necessita de transfusões

frequentemente • Uso de disferoxamina • Definiprona • Deferazirox • Remoção do baço pode melhorar

o quadro clínico

Beta – Talassemia

INTERAÇÕES ENTRE TALASSEMIAS

Beta talassemia e Hb variantes

Hb S/β°

Hb S/β+

Hb S/β + +

VCM e HCM diminuídos Hb S 80 a 90%, Hb F até 10%

Hb A ausente, Hb A2 alta

Poucos episódios de falcização Hb S 15 a 30%, Hb F alta

Hb A 15 a 30%, Hb A2 alta

Poucos episódios de falcização Hb S maior que 30%, Hb F alta

Hb A 25 a 30%, Hb A2 alta

Beta e delta talassemiaTalassemia resultante da

deficiência de ambas globinas beta e delta, que

está associada à hemoglobinização deficiente

dos eritrócitos