View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
HSA Value Panahon ng Saklaw: 01/01/2020-31/12/2020
Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw: Ang Nasasaklawan ng Plano na ito at Saklaw para kay: Empleyado/Pamilya| Uri ng Plano: PS1 Ang Binabayaran Mo Para sa Nasasaklawang Serbisyo
1 ng 12
Matutulungan ka ng dokumentong Mga Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage, SBC) sa pagpili ng planong pagkalusugan. Makikita mo sa SBC kung paano makikibahagi ang plano para sa gastos sa mga nasasaklawang serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. TANDAAN: Ibibigay nang nakahiwalay ang impormasyon tungkol sa gastos sa
planong ito (tinatawag na premium). Isa lang itong buod. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong saklaw, o upang makatanggap ng kopya ng mga kumpletong
tuntunin ng saklaw, bisitahin ang www.spdxpresslsc.com o tumawag sa 1-844-572-2367. Para sa pangkalahatang kahulugan ng mga karaniwang termino, gaya ng pinapahintulutang halaga, pagsingil ng balanse, coinsurance, copayment, mababawas, tagapagkaloob, o iba pang nakasalunguhit na termino, tingnan ang Talasalitaan. Makikita mo ang Talasalitaan sa https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Forms-Reports-and-Other-Resources/Downloads/UG-
Glossary-508-MM.pdf o maaaring tumawag sa 1-844-572-2367 upang humiling ng kopya.
Mahahalagang Tanong
Mga Sagot Bakit Ito Mahalaga:
Ano ang kabuuang maibabawas?
Network*: $4,600 Indibidwal / $9,200 Pamilya Nasa Labas ng Network*: $4,600 Indibidwal / $9,200 Pamilya *Ang mga mababawas ay nagko-cross apply sa Bawat taon ng kalendaryo. Hindi nalalapat sa mga serbisyong nakalista sa ibaba bilang “Walang Singilin.”
Sa pangkalahatan, dapat mong bayaran ang lahat ng gastos sa mga tagapagkaloob hanggang sa halaga ng mababawas bago magsimulang magbayad ang planong ito. Kung mayroon kang ibang miyembro ng pamilya na nasa polisa, ang kabuuang mababawas ng pamilya ay dapat munang maabot bago magsimulang magbayad ang plano.
Mayroon bang mga nasasaklawang serbisyo bago mo maabot ang iyong mababawas?
Mayroon. Nasasaklawan ang Pang-iwas na Pangangalaga bago mo maabot ang iyong mababawas.
Nasasaklawan ng planong ito ang ilang item at serbisyo kahit hindi mo pa
naaabot ang taunang halaga sa mababawas. Ngunit maaaring magkaroon
ng copayment o coinsurance. Halimbawa, nasasaklawan ng planong ito
ang ilang pang-iwas na pangangalaga nang walang hati sa gastos at bago
mo maabot ang iyong mababawas. Tingnan ang isang listahan ng mga
nasasaklawang serbisyo sa www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-
benefits/
Mayroon bang iba pang mga maibabawas para sa mga tukoy na serbisyo?
Wala, wala nang iba pang mababawas.
Hindi mo kailangang matugunan ang mga maibabawas para sa mga
partikular na serbisyo, ngunit tingnan ang chart na nagsisimula sa pahina 2
para sa mga ibang gastos para sa mga serbisyong sinasakop ng planong ito.
2 ng 12
Mahahalagang Tanong
Mga Sagot Bakit Ito Mahalaga:
Ano ang out-of-pocket na limitasyon para sa planong ito?
Medikal- Network*: $6,550 Indibidwal / $13,100 Pamilya Nasa Labas ng Network*: $6,550 Indibidwal / $13,100 Pamilya sa bawat taon ng kalendaryo *Nagko-cross apply ang mga out-of-pocket
Ang out-of-pocket na limitasyon ay ang pinakamataas na maaari mong
bayaran sa loob ng isang saklaw ng panahon. Kung mayroon ka pang
ibang miyembro ng pamilya sa planong ito, dapat nilang maabot ang
kanilang sariling mga out-of-pocket na limitasyon hanggang sa maabot ang
pangkalahatang out-of-pocket na limitasyon ng pamilya.
Ano ang hindi kasama
sa mula-sa-bulsang
limitasyon?
Hindi nasasaklawan ng planong ito ang mga singilin sa premium, pagsingil ng balanse, pangangalagang pangkalusugan, at nagmumulta para sa pagkabigong hindi makakuha ng paunang abiso para sa mga serbisyo.
Kahit na babayaran mo ang mga gastos na ito, hindi nila binibilang
patungo sa out-of-pocket na limitasyon.
Bababa ba ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob na nasa network?
Mayroon. Tingnan ang www.ybr.com/lsc o tumawag sa 1-844-572-2367 para sa isang listahan ng mga tagapagkaloob na nasa network.
Gumagamit ang planong ito ng tagapagkaloob na nasa network. Bababa
ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob na nasa network ng
plano. Mas malaki ang babayaran mo kung gagamit ka ng tagapagkaloob
na nasa labas ng network, at maaari kang makatanggap ng bill mula sa
tagapagkaloob para sa pagkakaiba sa pagitan ng singil ng tagapagkaloob at
binabayaran ng iyong plano (pagsingil ng balanse). Mag-ingat, maaaring
gumamit ang iyong tagapagkaloob na nasa network ng tagapagkaloob na
nasa labas ng network para sa ilang serbisyo (gaya ng mga pagsusuri sa
laboratoryo). Alamin sa iyong tagapagkaloob bago ka tumanggap ng mga
serbisyo.
Kailangan mo ba ng referral upang makapagpatingin sa isang espesyalista?
Hindi. Maaari kang magpatingin sa espesyalista na iyong napili nang walang
referral.
3 ng 12
Ang lahat ng gastos sa copayment at coinsurance na ipinapakita sa chart na ito ay pagkatapos mong maabot ang iyong mababawas, kung may nalalapat na mababawas.
Karaniwang
Pangyayaring
Medikal
Mga Serbisyong
Maaari Mong
Kailanganin
Ang Babayaran Mo
Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Tagapagkaloob na Nasa Network
(Ang pinakamababa ang babayaran mo)
Tagapagkaloob na Nasa Labas ng
Network (Ang pinakamataas ang
babayaran mo)
Kung bumisita kao sa opisina ng isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan o sa klinika
Pagbisita para sa pangunahing pangangalaga upang gamutin ang isang sugat o sakit
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Pagbisita sa isang espesyalista
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Panghadlang na pag-aalaga/pagsasala/imunisasyon
Walang Bayad 50% kabahagi-sa-seguro
Kabilang ang mga serbisyong
pangkalusugan sa pag-iwas na tinukoy sa
batas sa reporma sa pangangalagang
pangkalusugan. Maaaring kailanganin
mong magbayad para sa mga serbisyo na
hindi pang-iwas. Tanungin ang iyong
tagapagkaloob kung pang-iwas ang mga
serbisyo. Pagkatapos ay tanungin kung
ano ang babayaran ng iyong plano.
Kung ikaw ay may pagsusuri
Pagsusuring diyagnostiko (x-ray, pagsusuri sa dugo) 30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Imaging (CT/PET scans,
MRIs)
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
4 ng 12
Karaniwang
Pangyayaring
Medikal
Mga Serbisyong
Maaari Mong
Kailanganin
Ang Babayaran Mo
Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Tagapagkaloob na Nasa Network
(Ang pinakamababa ang babayaran mo)
Tagapagkaloob na Nasa Labas ng
Network (Ang pinakamataas ang
babayaran mo)
Kung kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang inyong sakit o kondisyon Ang karagdagang impormasyon tungkol sa sakop sa iniresetang gamot ay makukuha sa www.ybr.com/lsc
Mga generic na gamot
Retail: 30% Coinsurance
Mail Order: 30%
Coinsurance
Retail: 30% Coinsurance
Mail Order: 30%
Coinsurance
–––––––––––wala–––––––––––
Mga gustong may tatak na gamot
Retail: 40% Coinsurance
Mail Order: 40%
Coinsurance
Retail: 40% Coinsurance
Mail Order: 40%
Coinsurance
–––––––––––wala–––––––––––
Mga hindi gustong may tatak ng gamot
Retail: 50% Coinsurance
Mail Order: 50%
Coinsurance
Retail: 50% Coinsurance
Mail Order: 50%
Coinsurance
–––––––––––wala–––––––––––
Mga specialty na gamot
Retail: 50% Coinsurance
Mail Order: 50%
Coinsurance
Retail: 50% Coinsurance
Mail Order: 50%
Coinsurance
–––––––––––wala–––––––––––
Kung kayo ay isang outpatient na magpapa-opera
Bayad sa pasilidad (halimbawa, sentro para sa ambulatoryong pag-oopera)
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Doktor/mga bayad sa nag-opera
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Kung kailangan ninyo ng agarang medikal na atensyon
Mga serbisyo sa emerhensya room
30% kabahagi-sa-seguro 30% kabahagi-sa-seguro
Tagapagkaloob na Nasa Labas ng
Network: Kung totoong emergency
30%, kung hindi 50%
Transportasyon kung may medikal na emerhensya
30% kabahagi-sa-seguro 30% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Agarang pangangalaga 30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
Kung kayo ay nagtagal sa ospital
Bayad sa pasilidad (halimbawa, silid sa ospital)
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Kailangan ng paunang awtorisasyon o
may nalalapat na $500 na multa
Bayad sa doktor/nag-opera o surgeon
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro –––––––––––wala–––––––––––
5 ng 12
Karaniwang
Pangyayaring
Medikal
Mga Serbisyong
Maaari Mong
Kailanganin
Ang Babayaran Mo
Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Tagapagkaloob na Nasa Network
(Ang pinakamababa ang babayaran mo)
Tagapagkaloob na Nasa Labas ng
Network (Ang pinakamataas ang
babayaran mo)
Kung kailangan mo ng mga serbisyong may kaugnayan sa kalusugan ng pag-iisip, pag-uugali, o pagkalulong sa ipinagbabawal na gamot
Mga serbisyo para sa Outpatient
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Wala
Mga serbisyo para sa Inpatient
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Kailangan ng paunang awtorisasyon o
may nalalapat na $500 na multa
Kung kayo ay buntis
Mga pagbisita sa klinika 30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Wala
Mga propesyonal na serbisyo para sa pagsilang ng sanggol/panganganak
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro
Mga pasilidad sa serbisyo para sa pagsilang ng sanggol/panganganak
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro
Kung kailangan ninyo ng tulong habang nagpapagaling o may iba pang mga espesyal na pangangailangan sa kalusugan
Pangangalagang pangkalusugan sa tahanan
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro
120 mga pagbisita kada taon ng
kalendaryo, nasa samahan o hindi
kasama sa samahan na pinagsama.
Mga serbisyong pang- rehabilitasyon 30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro
90 pagbisita sa bawat taon ng
kalendaryo, magkasama na ang nasa
network at nasa labas ng network.
Kabilang sa mga pinagsamang pagbisita
ang mga pagbisita para sa Occupational
Therapy, Speech Therapy, Physical
Therapy, Pulmonary Therapy, at
Cognitive Therapy.
Mga serbisyong pang- habilitasyon
Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––
Pangangalaga ng isang dalubhasang nars
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro
90 Araw sa bawat taon ng kalendaryo,
magkasama na ang nasa network at nasa
labas ng network
6 ng 12
Karaniwang
Pangyayaring
Medikal
Mga Serbisyong
Maaari Mong
Kailanganin
Ang Babayaran Mo
Mga Limitasyon, Pagbubukod, at Iba
Pang Mahalagang Impormasyon
Tagapagkaloob na Nasa Network
(Ang pinakamababa ang babayaran mo)
Tagapagkaloob na Nasa Labas ng
Network (Ang pinakamataas ang
babayaran mo) Matibay na kagamitang medikal
30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Wala
Serbisyong hospisyo 30% kabahagi-sa-seguro 50% kabahagi-sa-seguro Kailangan ng paunang awtorisasyon o
may nalalapat na $500 na multa
Kung ang inyong anak ay nangangailangan ng pangangalaga ng ngipin o mata
Pagsusuri ng mga bata sa mata
Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––
Salamin sa mata ng mga bata
Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––
Pagpapatingin ng mga bata sa dentista
Hindi Saklaw Hindi Saklaw –––––––––––wala–––––––––––
Mga Hindi Kasamang Serbisyo at Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo:
Mga Serbisyong Karaniwang HINDI Nasasaklawan ng Iyong Plano (Tingnan ang dokumento ng iyong polisa o plano para sa higit pang impormasyon at para sa isang listahan ng anumang iba pang hindi kasamang serbisyo.)
Acupuncture
Palagiang Pagpapasuri sa Mata ng Nasa Edad (ibig sabihin, refraction)
Pagpapatingin ng bata sa dentista
Palagiang pagpapasuri ng bata sa mata (ibig sabihin, refraction)
Salamin sa mata ng bata
Cosmetic na pag-oopera
Pag-aalaga sa Ngipin (Nasa Edad)
Mga serbisyong panghabilitasyon
Panggagamot sa walang kakayahang magkaroon ng anak (Infertility)
Pangmatagalang pangangalaga
Hindi pang-emerhensiyang pangangalaga kapag nagbibiyahe sa labas ng Estados Unidos
Mga programa sa pagbabawas ng timbang
Iba Pang Nasasaklawang Serbisyo (Maaaring may mga nalalapat na limitasyon sa mga serbisyong ito. Hindi ito kumpletong listahan. Pakitingnan ang dokumento ng iyong plano.)
Bariatric na pag-oopera
Chiropractic na pangangalaga
Mga hearing aid
Diagnosis sa walang kakayahang magkaroon ng anak (Infertility)
Duty ng pribadong pangangalaga
Palagiang pangangalaga sa paa
Iyong Mga Karapatan sa Pagpapatuloy ng Saklaw: May mga ahensya na makakatulong kung gusto mong ipagpatuloy ang iyong saklaw kapag natapos ito. Ang impormasyon sa pakikipag-ugnayan para sa mga ahensyang iyon ay: Department of Labor's Employee Benefits Security Administration sa 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Maaaring may iba pa ring opsyon sa saklaw na available sa iyo, kabilang ang pagbili ng indibidwal na
7 ng 12
saklaw sa insurance sa pamamagitan ng Health Insurance Marketplace. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa Marketplace, bisitahin ang www.HealthCare.gov/ o tumawag sa 1-800-318-2596. Iyong Mga Karapatan sa Karaingan at Mga Apela: May mga tumutulong na ahensya kung mayroon kang reklamo laban sa iyong plano dahil sa pagtanggi ng isang claim. Ang reklamong ito ay tinatawag na karaingan o apela. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, tingnan ang paliwanag tungkol sa mga benepisyo na matatanggap mo para sa medikal na claim na iyon. Makikita rin sa mga dokumento ng iyong plano ng kumpletong impormasyon sa pagsusumite ng claim, apela, o karaingan para sa anumang dahilan sa iyong plano. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa iyong mga karapatan, sa abisong ito, o para sa tulong, makipag-ugnayan sa: 1-844-572-2367 o bisitahin ang www.ybr.com/lsc o ang Employee Benefits Security Administration sa 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa/healthreform. Bukod pa rito, makakatulong sa iyo ang isang programa sa tulong para sa consumer na ihain ang iyong apela. Available ang isang listahan ng Mga Programa sa Tulong sa Consumer sa www.dol.gov/ebsa/healthreform at sa http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html. Ang plano bang ito ay nagbibigay ng Pinakamababang Saklaw na Mahalaga? Oo Kung wala kang Pinakamababang Saklaw na Mahalaga sa loob ng isang buwan, kakailanganin mong magbayad kapag inihain mo ang iyong tax return maliban kung kwalipikado ka para sa pagbubukod mula sa kinakailangan na mayroon kang saklaw sa kalusugan para sa buwang iyon. Natutugunan ba ng planong ito ang Mga Pinakamababang Pamantayan sa Halaga? Oo Kung hindi natutugunan ng iyong plano ang Mga Pinakamababang Pamantayan sa Halaga, maaaring maging kwalipikado ka para sa isang premium na credit sa buwis upang matulungan kang magbayad sa plano sa pamamagitan ng Marketplace. Mga Serbisyo sa Access sa Wika: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-572-2367. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-844-572-2367.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码 1-844-572-2367.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-844-572-2367. ––––––––––––––––––––––Upang makakita ng mga halimbawa kung paano maaaring magsakop ng mga gastos ang planong ito para sa isang sample na medikal na
sitwasyon, tingnan ang susunod na seksyon.––––––––––––––––––––––
Sasagutin ng plano ang iba pang gastos ng mga HALIMBAWA na nasasaklawang serbisyong ito. 8 ng 12
Tungkol sa mga Halimbawang Saklaw: Hindi ito isang pantantiya ng gastos. Ang mga paggamot na ipinapakita ay mga halimbawa lang kung paano maaaring magsaklaw ng
pangangalagang medikal ang planong ito. Ang iyong mga aktwal na gastos ay magiging iba depende sa aktwal na pangangalagang natanggap mo, presyong sinisingil ng iyong mga tagapagkaloob, at maraming iba pang bagay. Bigyang-pansin ang mga halaga ng bahagi sa gastos (mga mababawas, copayment at coinsurance) at mga nakabukod na serbisyo sa ilalim ng plano. Gamitin ang impormasyong ito upang ihambing ang mga bahagi ng gastos na maaari mong bayaran sa ilalim ng ibang planong pangkalusugan. Pakitandaang ang mga halimbawang ito ng saklaw ay batay sa sarili-lang na saklaw.
Malapit Nang Manganak si Peg
(9 na buwan ng nasa network na pre-natal na
pangangalaga at panganganak sa ospital)
Pagkontrol sa type 2 Diabetes ni Joe
(isang taon sa palagiang nasa network na
pangangalaga ng isang ganap na kontroladong
kundisyon)
Hindi Malubhang Bali ni Mia
(nasa network na pagbisita sa emergency room
at follow up na pangangalaga)
Kabuuang mababawas
sa plano $4,600
Kabuuang mababawas
sa plano $4,600
Kabuuang mababawas
sa plano $4,600
Coinsurance para sa
espesyalista 30%
Coinsurance para sa
espesyalista 30%
Coinsurance para sa
espesyalista 30%
Coinsurance sa ospital
(pasilidad) 30%
Coinsurance sa ospital
(pasilidad) 30%
Coinsurance sa ospital
(pasilidad) 30%
Iba pang coinsurance 30% Iba pang coinsurance 30% Iba pang coinsurance 30%
Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Mga pagbisita sa klinikal ng espesyalista (prenatal na pangangalaga) Mga Propesyonal na Serbisyo para sa Pagsilang ng Sanggol/Panganganak Mga Pasilidad sa Serbisyo para sa Pagsilang ng Sanggol/Panganganak Mga diagnostic na pagsusuri (mga ultrasound at pagsusuri ng dugo) Pagbisita sa espesyalista (anesthesia)
Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Mga pagbisita sa klinika ng doktor sa pangunahing pangangalaga (kabilang ang pag-aaral sa sakit) Mga diagnostic na pagsusuri (pagsusuri ng dugo) Mga inireresetang gamot Matibay na kagamitang medikal (glucose meter)
Kabilang sa HALIMBAWANG kaganapang ito ang mga serbisyo katulad ng: Pangangalaga sa emergency room (kabilang ang mga medikal na supply) Diagnostic na pagsusuri (x-ray) Matibay na kagamitang medikal (mga saklay) Mga serbisyo sa rehabilitasyon (physical therapy)
Sasagutin ng plano ang iba pang gastos ng mga HALIMBAWA na nasasaklawang serbisyong ito. 9 ng 12
Halimbawang Kabuuang
Gastos $12,800
Halimbawang Kabuuang
Gastos $7,400
Halimbawang Kabuuang
Gastos $1,900
Sa halimbawang ito, magbabayad si Peg
ng:
Sa halimbawang ito, magbabayad si Joe
ng:
Sa halimbawang ito, magbabayad si Mia
ng:
Bahagi sa Gastos Bahagi sa Gastos Bahagi sa Gastos
Mga Mababawas $2,830 Mga Mababawas $4,168 Mga Mababawas $1,142
Mga Copayment $0 Mga Copayment $0 Mga Copayment $0
Coinsurance $3,720 Coinsurance $2,382 Coinsurance $578
Ang hindi nasasaklawan Ang hindi nasasaklawan Ang hindi nasasaklawan
Mga limitasyon o mga
eksklusyon $60
Mga limitasyon o mga
eksklusyon $55
Mga limitasyon o mga
eksklusyon $0
Ang kabuuang babayaran
ni Peg ay $6,610
Ang kabuuang babayaran
ni Joe ay $6,605
Ang kabuuang babayaran
ni Mia ay $1,720
*Tandaan: Ang planong ito ay may ibang mababawas para sa mga partikular na serbisyo na kabilang sa halimbawang saklaw na ito. Tingnan ang hanay ng "Mayroon bang ibang mga mababawas para sa mga partikular na serbisyo?" na nasa itaas.
10 ng 12
Hindi namin itinatrato nang iba ang mga miyembro dahil sa kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan, o bansang pinagmulan.
Kung sa palagay mo ay hindi ka natatrato nang patas dahil sa iyong kasarian, edad, lahi, kulay, kapansanan o bansang pinagmulan, maaari kang magpadala
ng reklamo sa Civil Rights Coordinator.
Telepono: 773-272-9200 Mail: Benefits Committee. LSC Communications US, LLC, 191 N. Wacker Drive, Suite 1400, Chicago, IL 60606
Dapat mong ipadala ang reklamo sa loob ng 60 araw sa oras na malaman mo ang tungkol dito. Isang pasya ang ipapadala sa iyo sa loob ng 30 araw. Kung
hindi ka sang-ayon sa pasya, mayroon kang 15 araw upang hilingin sa aming muli itong pag-aralan.
Kung kailangan mo ng tulong sa iyong reklamo, pakitawagan ang toll-free na numerong nakalista sa Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw (SBC) na ito, TTY
711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m.
Maaari ka ring maghain ng reklamo sa U.S. Dept. of Health and Human Services.
Online: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Available ang mga form para sa reklamo sa http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Telepono: Toll-free 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Mail: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Nagbibigay kami ng mga bagong serbisyo upang matulungan kang makipag-ugnayan sa amin. Gaya ng mga liham sa ibang wika o malaking print. O kaya,
maaari kang humiling para sa isang interpreter. Upang humingi ng tulong, mangyaring tumawag sa numero na nasa Buod ng Mga Benepisyo at Saklaw
(SBC) na ito, TTY 711, Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m.
ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número gratuito que aparece en este
Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
請注意:如果您說中文 (Chinese),我們免費為您提供語言協助服務。請撥打本福利和承保摘要 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 內所列的免付
費電話號碼。
XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn
phí ghi trong bản Tóm lược về quyền lợi và đài thọ bảo hiểm (Summary of Benefits and Coverage, SBC) này.
11 ng 12
알림: 한국어 (Korean) 를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 본 혜택 및 보장 요약서 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) 에 기재된
무료전화번호로 전화하십시오.
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na
numerong nakalista sa Buod na ito ng Mga Benepisyo at Saklaw (Summary of Benefits and Coverage o SBC).
ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по бесплатному номеру
телефона, указанному в данном «Обзоре льгот и покрытия» (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
Summary of)، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يُرجى االتصال برقم الهاتف المجاني المدرج بداخل مخلص المزايا والتغطية (Arabic) العربيةتنبيه: إذا كنت تتحدث
Benefits and Coverage، SBC ).هذا
ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki nan
Rezime avantaj ak pwoteksyon sa a (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro sans frais
figurant dans ce Sommaire des prestations et de la couverture (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer podany w niniejszym
Zestawieniu świadczeń i refundacji (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue para o número gratuito listado neste
Resumo de Benefícios e Cobertura (Summary of Benefits and Coverage - SBC).
ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamate il numero verde
indicato all'interno di questo Sommario dei Benefit e della Copertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die in dieser
Zusammenfassung der Leistungen und Kostenübernahmen (Summary of Benefits and Coverage, SBC) angegebene gebührenfreie Rufnummer an.
注意事項:日本語 (Japanese) を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。
本「保障および給付の概要」 (Summary of Benefits and Coverage, SBC) に記載されているフリー
ダイヤルにてお電話ください。
12 ng 12
Summary of) اين خالصه مزايا و پوششلطفاً با شماره تلفن رايگان ذکر شده در است، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. (Farsi) فارسیتوجه: اگر زبان شما
Benefits and Coverage، SBC) .تماس بگيريد
धधधधध धधध: धधध धध हहहहह (Hindi) धधधधध धध, धधधध धधधध धधधधधध धधधधधध, धध:धधधधध धधधधधध धधधध धधध धध
धधधधध (Summary of Benefits and Coverage, SBC) धध धध धधधधधध धध धधधध धधधधधधधध धधध धधधध धधधध धध धधध धधधधध
CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu dawb teev muaj nyob ntawm
Tsab Ntawv Nthuav Qhia Cov Txiaj Ntsim Zoo thiab Kev Kam Them Nqi (Summary of Benefits and Coverage, SBC) no.
PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga
awagan ti awan bayad na nu tawagan nga numero nga nakalista iti uneg na daytoy nga Dagup dagiti Benipisyo ken Pannakasakup (Summary of Benefits and
Coverage, SBC).
DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí Naaltsoos Bee 'Aa'áhayání dóó Bee 'Ak'é'asti' Bee Baa Hane'í (Summary of Benefits and Coverage, SBC) biyi' t'áá jíík'ehgo béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka bilaashka ah ee
ku yaalla Soo-koobitaanka Dheefaha iyo Caymiska (Summary of Benefits and Coverage, SBC).
Recommended