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Dra. Mirsa BerriosRII Medicina Interna

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS -SICA

v Angina Inestable

v Infarto agudo del miocardio sin elevaci ón del segmento ST (IAMSEST)

v Infarto agudo del miocardio con elevaci ón del segmento ST (IAMCEST)

Protocolos de Manejo Clínico Departamento de Medicina Interna/ Hospital Roosevelt 2013-2014

ØAngina Inestable

SICA que no presenta elevaci ón persistente del segmento ST ni elevación de biomarcadores cardiacos

Infarto Agudo al Miocardio sin elevaci ón del segmento ST

Infarto Agudo al Miocardio con elevación del Segmento ST

ØInfarto Agudo al Miocardio sin elevaci ón del segmento ST

SICA que no presenta elevaci ón persistente del segmento ST , pero si tiene elevaci ón de biomarcadores cardiacos

ØInfarto Agudo al Miocardio con elevación del Segmento ST

Refleja la oclusi ón total a nivel de las arterias coronarias , con EKG que muestra elevaci ón persistente del segmento ST ( > 2 0 minutos ) , que requiere terapia de reperfusión inmediata.

Electrocardiograma

IAM CEST: Elevación del segmento ST >= 1mm por encima de la línea isoeléctrica

En la mayor ía de los casos se deben a ruptura o erosión de una placa ateromatosa a nivel de las arterias coronarias , que ocasiona trombosis arterial aguda , embolizaci ón distal , vasoconstricci ón e hipoperfusi ón miocárdica.

F I S I O P A T O L O G I A

• Obstrucci ón din ámica (uso de coca ína , Angina de Prinzmetal).

• Obstrucci ón progresiva (oclusi ón de un stent ) u obstrucción aguda luego de la colocación de un stent.

• Inflamación o infección.

• Incremento de las demandas y del consumo de oxigeno miocárdico (taquicardia, fiebre, tirotoxicosis, anemia, hipotensión e hipoxemia).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•Dolor opresivo retroesternal con irradiación a mandíbula, cuello y brazo izquierdo, que aparece en reposo, con duración mayor de 20 minutos, asociado a diaforesis, vómitos, dolor epigástrico, disnea, sincope.•Soplo intermitente de insuficiencia mitral.•Edema pulmonar.•Cambios dinámicos en el segmento ST , inversión de la onda T en presencia de síntomas.

•Presentaciones at ípicas : Mujeres > 7 5 a ños , diab éticos , con insuficiencia renal o pacientes con demencia.

Ø Examen Físico: identificar diagnóstico diferencial , o detectar posibles desencadenantes o condiciones asociadas.Ø EKG en reposo de 12 derivaciones: • En los primeros 1 0 minutos de estancia en emergencia.• Se repetirá cada 15-30 minutos de nos ser concluyente el primero, y si reaparece el dolor realizar EKG a las

6, 9 y 24 hrs de su ingreso.

D I A G N Ó S T I C O

üEn IAMCEST el EKG presenta elevaci ón persistente del segmento ST de 0 . 1mv en dos o más derivaciones contiguas.

üEn IAMSEST el EKG muestra alteraciones a nivel de la onda T (T hiperagudas , aplanamiento o inversión), as í como depresión o elevaci ón transitoria ( < 2 0 minutos) en el segmento ST.

v Troponinas (T e I ) : Liberadas a la

circulación al ocurrir necrosis miocárdica.

Prueba negativa al ingreso al hospital con valor predictivo negativo 95% y de 100% al repetirse a las 3-4 hrs.

Se detecta luego de 4-5 horas de iniciado el infarto, alcanzando su máxima elevación en IAMCEST a las 2 4 hrs , permaneciendo positiva por 14 días

BIOMARCADORES

v Creatinfosfocinasa fracción MB:

• Alta sensibilidad y especificidad para detectar necrosis miocárdica.

•Útil para detectar reinfartos.

•Inicia a elevarse a las 4 hrs , con pico máximo a las 24 hrs y desciende a las 72 hrs.

v Mioglobina:

• Elevación inicial rápida • Baja especificidad porque tambi én se encuentra en el musculo esquelético.

• Se normaliza luego de 12-24 hrs

v Otros marcadores:

• En pacientes con SCA confirmado

• Péptido Natriurético Cerebral (N-Terminal BNP/pro BNP)

• Proteína C Reactiva Ultrasensible (PCRus)

Marcadores de riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.

L O C A L I Z A C I Ó N D E R I V A C I O N E S

Septal V1 y V6

Apical V3 y V4

Anteroseptal V1 a V4

Lateral bajo V5 y V6

Lateral alto DI y aVL

Anterior V4 y V5

Anterior extenso DI, aVL, V1 a V6

Inferior DII, DIII y aVF

Posterior V1 y V2

No transmural (sin Q)

Descenso del STDisminución del voltaje en R

TÉCNICAS DE IMAGEN

• Radiografía de tórax

–Descartar patología aortica o pulmonar

–Presencia de edema pulmonar

• Ecocardiograma

–Detectar complicaciones mecánicas del IAM

•Alteraciones de la movilidad (hipokinesia, Akinesia)

•Disfunción del Ventrículo Izquierdo (FE)

•Rupturas de cuerdas tendinosas

TÉCNICAS DE IMAGEN• Angiografía Coronaria

–Estándar de oro en el diagnostico de enfermedad aterosclerótica coronaria, determinando el grado de severidad

–Realizarse en pacientes de alto riesgo, o cuando el diagnostico es dudoso

• Otros estudios

–Estudios con radioisótopos

–RMN

–Tomografía multidector

C L A S I F I C A C I Ó N K I L L I P MORTALIDAD

Clase I Infarto no complicado. 6 %

Clase II Insuficiencia cardiaca moderada: estertores infraescapulares, galope

S3, taquicardia.

Clase III Insuficiencia cardiaca grave con edema agudo de pulmón

Clase IV Shock Cardiogénico 81 %

• Medidas generales:• Reposo en cama• Monitoreo Electrocardiográfico continuo• Oxígeno (disnea o SatO2 < 90%)• Analgesia•Morfina 2-8mg IV cada 5-15 min.•No AINES (aumentar riesgo de reinfartos, falla cardiaca, shock Cardiogénico o muerte)

•Nitroglicerina

•Disminuye consumo mioc árdico de oxigeno al disminuir la precarga, volumen tele diastólico del VI, con vasodilataci ón de arterias coronarias incrementando el flujo sanguíneo por colaterales.

•Sublingual : 0 . 4mg cada 5 min . M áximo en 3 ocasiones.

•IV: 5-10mcg/min con incrementos de 5mcg cada 5 minutos (no >400mcg/min)

•No utilizarse en pacientes con consumo las ultimas 2 4 hrs de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil ) , en hipotensi ón arterial , bradicardia intensa o taquicardia.

• Anti plaquetarios

–Aspirina:

•Inhibe la ciclooxigenasa, la producción de tromboxano A2

•Dosis de carga: 300mg masticada

•Mantenimiento: 100mg cada 24 hrs

-Antagonistas del Receptor de ADP P2Y

•Clopidofrel, Prasugrel y Ticagrelor

•Dosis de carga: 300mg PO (600mg cateterismo)

•Mantenimiento: 75mg cada 24 hrs (150mg por 7 días cateterismo) y luego a 75mg.

•Duración: Al menos 1 mes, idealmente 1 año.

•Suspenderse 5-7 días antes de cirugías.

• Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa

–Abciximab: intervenciones coronarias percutáneas primarias

–Eptifibatide y en Guatemala Tirofiban

• Anticoagulación:

–AI, IAMSEST o IAMCEST fuera de ventana terapéutica.

•Heparina no fraccionada : Dosis de carga de 60U/kg, dosis de mantenimiento de 12u/kg/hr hasta tener TTP entre 50-70 segundos por 48 hrs

•Enoxaparina:

–En <75 años con >30 TFG dosis de carga de 3 0mg IV y 1 5 minutos despu és dosis de mantenimiento a 1mg /kg cada 1 2 hrs v ía subcutánea.

–En >75 años no dosis de carga y se reduce dosis a 0.75mg/kg/sc cada 12 hrs

–Pacientes con TFG < 3 0 , se reduce dosis a 1mg/kg/día vía sc.

–Dosis de mantenimiento dura 8 días

• Fondaparinux

–Inhibe reversiblemente al factor Xa.

–En pacientes con alto riesgo de sangrado

–Dosis inicial de 2.5mg IV y luego 2.5mg Sc cada 24hrs

–No se usa si creatinina sérica > 3mg/dL o TFG < 20ml/min.

• Beta bloqueadores

–Su uso es obligado a largo plazo despu és del infarto para obtener reducci ón de los nuevos eventos coronarios

–Contraindicados en falla cardiaca , bloqueos AV , asma activa, hiperreactividad de las vías aéreas, FC < 60lpm, PAS <100mmHg

–Dosis: Metoprolol 50mg cada 6 hrs

.–Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA)

•Disminuyen mortalidad

•Dosis : Capropril 6 .2 5mg en la primera dosis y duplicar la dosis cada 8 hrs hasta alcanzar 50mg cada 8 hrs.

• Calcio Antagonistas

–No se usa de primera línea

–Solo se utilizan si el paciente continua presentando angina a pesar de estar recibiendo dosis máximas de betabloqueadores

–Se prefieren los No -Hidropiridinicos (Verapamil y Dialtezam)

Tratamiento de Reperfusión

• Existen 3 estrategias:

–Trombólisis

–Angioplastia Primaria

–Cirugía de Revascularización

ü Trombólisis:

üEstreptokinasa: 1.5 millones de UI IV en 1 hora , administrada antes de 3 0 minutos a partir de que se tomo el EKG (no mas de 10 minutos después de su ingreso al hospital)

üAngioplastia primaria:

üPunci ón arterial en un m áximo de 9 0 minutos a partir del momento en que se realizo el diagnostico por EKG.

üCirugía de Revascularización

üNo es factible realizar angioplastia primaria del vaso responsable del infarto üTratamiento de elecci ón en < 7 5 a ños que se encuentran en Choque Cardiog énico secundario al IAM.

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