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Annette BEAUGAS, praticien hospitalier pharmacienne. CH Paimpol
Marie Agnès GAILLARD, assistante spécialiste. CHU Limoges
Reims, 9 avril 2014
36èmes Journées Nationales d’Etudes sur la Stérilisation
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Processus de stérilisation
Pré désinfection Utilisation
nettoyage
Stockage
BLOC OPERATOIRE
STERILISATION
conditionnement
stérilisation
libération
expédition
Pré nettoyage
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Place du pré-nettoyage dans le circuit de traitement des DM
Le pré-nettoyage :
appartient à l’étape de nettoyage
n’est pas une étape à part entière du processus
de stérilisation
FD S 98-135 : Le nettoyage par appareil à US « peut compléter
un nettoyage manuel ou constituer un pré-nettoyage avant traitement en laveur-désinfecteur »
3
Bases documentaires Arrêté des Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalières, Juin 2001 Guide AFNOR FD S 98-135 : « guide pour la maitrise des traitements appliqués
aux dispositifs médicaux réutilisables », Avril 2005
Norme EN ISO 15883 pour les laveurs-désinfecteurs Partie 1 : exigences générales, termes et définitions et essais Partie 2 : exigences et essais pour laveurs désinfecteurs destinés à la désinfection
thermique des instruments chirurgicaux, du matériel d’anesthésie…
Thématique de l’Association française de Stérilisation « Les ultrasons » disponible sous peu sur le site de l’AFS
Instruction technique 449 du 1er décembre 2011 relative à l’actualisation des recommandations visant à réduire les risques de transmission d’agents transmissibles non conventionnels lors des actes invasifs
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Objectifs du pré-nettoyage
Améliorer le lavage des instruments présentant une configuration complexe et/ou des cavités difficilement accessibles
pour atteindre les objectifs du nettoyage :
« éliminer les salissures par l’action physicochimique d’un produit adapté tel un détergent, conjugué à une action mécanique afin d’obtenir un DM fonctionnel et propre »
« … accorder une attention particulière aux lumières des DM » (BPPH)
On ne stérilise bien que ce qui est propre !
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Le pré-nettoyage
Ne dispense pas d’un écouvillonnage, brossage…, en pré-désinfection
Impose une manipulation supplémentaire de certains
DM en zone de lavage Protection du personnel et maitrise de l’environnement
Reprend en totalité ou en partie les 4 facteurs de la pré désinfection et du nettoyage : • Action mécanique • Action chimique • Temps • Température
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Les différents types de souillures
2 grands types de souillures présentes sur les dispositifs médicaux:
Souillures organiques
Détergent alcalin
Liquide
Poudre enzymatique
Souillures minérales
Détergent acide
Acide phosphorique
Le pré nettoyage manuel
Les souillures protègent les micro-organismes de l’atteinte des agents stérilisants
Réalisé avant nettoyage en laveur avec des accessoires : Brosses : souples, ne rayant pas, à usage unique ou
nettoyées et séchées en fin de journée
Ecouvillons : à usage unique ou réutilisables et stérilisables
Seringue pour irrigation
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Equipements ultrasoniques … A l’appareil avec irrigateur De la simple cuve…
N.B : Possibilité d’intégrer dans certains équipements de lavage
automatisés une phase de nettoyage ultrasonique
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Equipements ultrasoniques …Puis à l’appareil automatisé
intégrant désinfection thermique
et traçabilité
Le marché des ultrasons :
Fournisseurs de laveurs-désinfecteurs
Certains fournisseurs de détergents ou
de conditionnement
Certains bacs US ne sont pas des DM au
sens de la directive 97/93 CE pas
toujours de marquage CE
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Schématisation d’un équipement US
Le bac à ultrasons se compose de :
- une cuve en acier inoxydable remplie de liquide
- un générateur, émettant le signal électrique
- plusieurs transducteurs ultrasonores : convertissent l’énergie
électrique en ondes ultrasoniques de 20 à 40 kHz
Nombre de transducteurs
• 8 pour une cuve de 10 L
•16 pour une cuve de 40 L
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Mécanisme d’action des ondes US
Dépression : minuscules bulles
apparaissent dans le liquide =
phénomène de cavitation
Compression : bulles implosent
au contact des DM:
décollement des
salissures
restitution de l’énergie
avec augmentation de
l’efficacité chimique de
la solution de nettoyage
Les ondes US sont de type sinusoïdal
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Système d’irrigation
La diminution d’efficacité des US dans le tube creux est compensée par une irrigation sous pression
Implosion des salissures à l’extérieur et à l’intérieur des canaux
Drainage des souillures
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2 possibilités disponibles actuellement :
Irrigation par poussée: la solution est poussée à travers les cavités du
D.M
Irrigation par aspiration: la solution est aspirée à travers les cavités du
D.M (protection du bain)
Système d’irrigation
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Paramètres du cycle Température
• 40 – 45°C pour utilisation optimale
des US
• > 45 °C : risque de coagulation des
protéines
• En pratique : les US augmentent la
température de l’eau eau à
température ambiante
Fréquence
• De 20 à 40 kHz
• < 20kHz : risque de
détérioration du matériel
• > 40 kHz : efficacité moindre
Détergents :
• Favorisent le décollement des
souillures
• Compatibilité avec US à vérifier,
particulièrement pour détergents
enzymatiques
Qualité de l’eau
• De préférence adoucie (AFS)
• Guide AFNOR FD S 98-135 :
eau du réseau
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Description du cycle Préparation du bain :
Volume d’eau suffisant Détergent : une dose pour 5L Température : en fonction des recommandations du fournisseur de détergent
Dégazage de la solution : Élimine les gaz dissous et optimise le fonctionnement des US Préalable à l’immersion des instruments ou avec les instruments pour certains
équipements (intégré au cycle) A chaque renouvellement de bain Durée de 5min environ
Lavage :
Cycle standard : minimum 10 min ; en général 15-20 min ; à environ 35 kHz
Pour certains équipements : Rinçage intégré Ou Rinçage et désinfection thermique
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Recommandations Immersion totale des instruments :
Instruments ouverts et démontés
Connectés sur irrigateur si DM creux
Jamais en contact direct avec le fond de la cuve Dans un panier adapté
Petits instruments (fraises dentaires, vis..) :
panier à mailles fines ou récipient en verre
rempli de solution
Ondes US traversantes pour le verre mais arrêtées par les
matières plastiques (cupules) ou amorties pour les DM en
caoutchouc et silicone
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Dispositifs médicaux concernés 1) Les DM creux :
Tournevis en Orthopédie,
Chirurgie pédiatrique...
2) Les DM à stries, mors ou aspérités :
Vis, pinces
Râpes, alésoirs, pinces crocodiles
en Orthopédie…
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Dispositifs médicaux concernés 3) Les DM de dentisterie :
Fraises, davier en odontologie
4) Les pinces du Robot Da Vinci :
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DM incompatibles
Optiques : risque de dégradation des colles
Moteurs :
risque de détérioration des joints toriques et de pénétration des liquides
Instruments dynamiques :
pièces à main de phacoémulsification
Instruments chromés (non compatibles avec stérilisation vapeur) : libération des particules de surface
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Contrôles des équipements
Qualification et maintenance : Aucune réglementation opposable, mais obligation de
résultats (BPPH)
Maitrise des équipements et des processus nécessaire afin de tendre vers les exigences normatives des laveurs
Adaptation des principes de qualification de
performances et de test des laveurs
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Qualification de performance Vérification température : sondes à différents points
diamétralement opposés de la cuve et au centre
Contrôleur Ultrasons Procyon® : vérification du fonctionnement des transducteurs
Analyseur d’activité ultrasonique® : fréquences et puissance déterminées grâce à une sonde reliée à un compteur
Fréquence : entre 20 et 40 kHz Puissance : 10 à 20 watt/L (donnée en %)
Quand? Une fois par an, lors des qualifications Permettent d’élaborer une « cartographie » de l’efficacité
de la cuve
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Tests de cavitation : Test au papier d’aluminium
Observation de l’aspect après 2 minutes maximum
Avantages : facile, rapide, économique
Inconvénients :
Empirisme ++ (taille et épaisseur de la feuille ? Disposition dans la cuve? Interprétation des résultats?)
Particules d’aluminium dispersées dans le bain et pouvant endommager l’appareil changer le bain
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Tests de cavitation : Tests Sonocheck®
Virage colorimétrique : Flacons avec une solution de chloroforme + un indicateur
colorimétrique (bleu de bromothymol) + billes de verre
Sous l’action des US : frottement des billes crée des microbulles qui en implosant modifient le pH de la solution
Tests repartis dans toute la
cuve, 3 à 9 selon la cuve
Tous doivent avoir viré du
vert au jaune après maximum
3 min d’ultrasons
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Tests d’efficacité du lavage dans les tubes creux : Tests de salissures
Accessoire sous forme d’instrument creux, dans lequel est introduit un test de salissure : Tosi-Lumcheck®, Test U/L® ou autre…
Possibilité de coupler le système Lumcheck® à d’autres tests de salissures : Soil Test®; STF Load Check® …
Souillures composées de:
• protéines (éliminées par
action mécanique des US)
• + éventuellement fibrine
(éliminée par action
mécanique + chimique)
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Périodicité des tests
Idéalement 1 fois par jour ou à chaque mise en marche de la machine Mais:
Reproductibilité des tests ?
Coûts…
Proposition : Une fois par semaine
A défaut : une fois par mois
+ à chaque requalification annuelle
En fonction de l’activité ou des
dysfonctionnements
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Synthèse ultrasons
Evolution des équipements
Va-t-on vers des bacs permettant de
s’affranchir du passage en LD?
A condition de remplir les exigences de la
norme 15883…
Un travail sur la validation et la reproductibilité des contrôles doit être poursuivi.
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Nettoyeur vapeur Utilisé depuis plusieurs années pour les surfaces :
procédé donnant de bons résultats en hygiène hospitalière
Récemment, élargissement du marché aux DM
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Principe Générateur de paillasse envoie de la vapeur sous
pression, vers un « pistolet » actionnable par un bouton
Vapeur pénètre dans les corps creux et les recoins des instruments grâce à :
Sa nature: gazeuse,
sa vitesse,
sa température
son humidité
Propriétés décapantes
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Pas de contrôles
Mise en place Installation à proximité :
D’une prise électrique
D’une arrivée d’eau
D’un évier (projection)
Précautions : Protections standard du personnel en zone de lavage (lunettes,
masque, gants…)
Accessoires spécifiques (gants isolants de la chaleur, pinces pour tenir instruments…)
Diriger le jet vers l’intérieur du bac de l’évier (risque de brûlures et création d’un dispersât de particules biologiques potentiellement contaminées)
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Avantages / inconvénients nettoyeur vapeur
Avantages Inconvénients
- Bonne efficacité sur DM
creux
- Gain de temps / US
- Intégration plus facile
dans le circuit des DM
- Coût modéré
- Facilité d’installation et
d’utilisation
- Méthode empirique
-Efficacité moindre sur DM non
creux (DM à mors…)
- Accessoires/équipements
adaptés (gants épais, pinces)
- Risque de brûlure
- Dispersât de particules
potentiellement contaminées
Complément de lavage intéressant, mais en appoint des autres
techniques de pré nettoyage.
Doit être amélioré en termes de reproductibilité et d’efficacité.
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Traçabilité
Pré nettoyage à ce jour non tracé comme une étape de traitement des DM
Difficulté avec les logiciels : pas d’étape de pré nettoyage prévue
Ce pré nettoyage ne concerne que quelques instruments d’une composition, or en lavage on ne trace jamais à l’instrument (DM souillé)
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Les circuits Pré nettoyage
Etape à intégrer dans le circuit des D.M à stériliser
Nécessité de disposer d’une organisation au sein de la zone lavage pour faire progresser successivement les D.M
Opération satellite
DM écartés de la composition et arrivant en décalé en zone de recomposition
Risque de stérilisation de compositions incomplètes Nécessité d’un système d’alerte
Partenariat avec le bloc opératoire : Isolement des DM nécessitant un pré nettoyage
«Marche en avant »
Au sein de la zone lavage
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Conclusion Existence de différents procédés de pré nettoyage
Manuel ou mécanisé
Pas de reproductibilité de ces étapes, opérateur dépendant
Mais nécessité d’y tendre
Nécessité de faire évoluer ces procédés mécanisés
Afin d’avoir une qualification de performance des appareillages et une reproductibilité du pré nettoyage
But essentiel :
Avoir des D.M. propres à stériliser 43
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