Antithrombotische Therapie bei pAVK · American Heart Journal 199 (2018) 83–91 Mittlere –...

Antithrombotische Therapie bei pAVKVIGS | 1. Dezember 2018 | Dr. Lisa Tilemann

Praktischer Fall (1/2018)

• M.F., weiblich, 80 Jahre

• Stabile pAVK IIb bds.

Z.n. Rotablation/Stent AFS (6/2017)Z.n. Rotablation/Stent AFS (6/2017)

Z.n. PTA/Stent AFS (5/2015)

Z.n. fem-pop(I)-Venenbypass (3/2001)

• 3G-KHK mit 25%iger LAD-Stenose

• CVRF: aHT, HLP, Z.n. Nikotin

a. ASS 100mg

b. Clopidogrel 75mg

c. Ticagrelor 2x 90mg

ATC; BMJ 2002

CAPRIE; Lancet 1996

EUCLID; NEJM 2017

Ia

Praktischer Fall – Stabile Claudicatio (1/2018)

c. Ticagrelor 2x 90mg

d. ASS 100mg + Clopidogrel 75mg

e. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS

EUCLID; NEJM 2017

CHARISMA; Eur Heart J 2009

COMPASS; Lancet 2017

Aboyans et al., Eur Heart J, 2017*; Holger et al., Vasa, 2016

ASS bei pAVK

Berger et al. JAMA 2009;301:1909-1919

CAPRIE - Clopidogrel bei Patienten mit pAVK

EUCLID - Ticagrelor bei Patienten mit sympt. pAVK

Hiatt et al. N Engl J Med 2017; 376:32-40

Rivaroxaban „low-dose“ bei Patienten

mit stabiler pAVK oder Carotisstenosen

Bosch et al. Canadian Journal of Cardiology 2017; 33:8 1027-1035. Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29. Conolly et al. Lancet 2018

COMPASS - Studiendesign Subgruppe pAVK

Chronische AVKund/oder KHK

R30d Run-in

(Aspirin)

Rivaroxaban 2.5mg 2xd+ Aspirin 100mg 1xd

Rivaroxaban 2.5mg 2xd+ Aspirin 100mg 1xd

Rivaroxaban 5mg 2xdRivaroxaban 5mg 2xd

ØFo

llow

-up

21

Mo

nat

e

1:1:1

n = 7.470Aspirin 100mg 1xd

ØFo

llow

21

• Z.n. Op/intervention. Rekan. bei pAVK oder Carotis-Stenose

• Z.n. Amputation bei pAVK

• Claudicatio intermittens + ABI < 0.9 oder Stenose > 50%

• Carotis-Stenose > 50%

• KHK + ABI < 0.9

n = 7.470

Einschlusskrit. n

Alle Patienten- Sympt. pAVK- Carotisstenose

747041291919

COMPASSBaseline Charakteristik

CharacteristicsRiva. 2.5 mg +

AspirinN=2492

Rivaroxaban 5mgN=2474

AspirinN=2504

Alter (Jahre) 68 68 68

Raucher 27% 28% 27%- Carotisstenose- KHK + ABI<0.9

19191422

Raucher 27% 28% 27%

Früh. Raucher 46% 47% 46%

Diabetes 44% 44% 44%

Art. Hypertonie 79% 78% 81%

MI od. Apoplex 69% 69% 68%

Statine 84% 84% 83%

ACE-I/ARB 69% 71% 70%

Cu

mu

lati

veh

azar

dra

te

0.10

0.15

Rivaroxaban (5mg bid) aloneRivaroxaban (2.5mg bid) + aspirin (100mg od)

Aspirin alone

COMPASS (MACE, MALE oder Majoramputation)

No. at risk

0

Cu

mu

lati

veh

azar

dra

te

0.05

0.0

1 32

Rivaroxaban 2,5 + aspirin vs. aspirin aloneHR 0.69 (0.56; 0.85); p<0.0003

Rivaroxaban alone vs. aspirin aloneHR 0.84 (0.69; 1.02); p=0.08

Riva+ASA 2492 2069 893 124Riva 2474 2023 864 147ASA 2504 2034 911 113

COMPASSRelatives Risiko

MACE MALE/Amp.

mod. nach Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29

MACE/MALE/Amp. Major Bleeding

COMPASSSubgruppen

Diabetes

Raucher

KHK Patienten

ABI

mod. nach Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29

ABI

Sympt. pAVK

pAVK untere Extrem.

Niereninsuffizienz

Kombi ASS mono

3,5

4

COMPASSBlutungen

HR 1.61(1.12; 2.31)

P=0.009

HR 1.68(1.17; 2.40)

P=0.004

3,1

0,2 0,2 0,5

3,2

0,20,4

0,7

1,9

0,10,3

0,3

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Major bleeding Fatal Non-fatal ICH Non-fatal othercritical organ*

Num

ber

ofevents

(%)

R+A (N=2,492)

R (N=2,474)

A (N=2,504)

P=0.004

HR 1.55(0.64; 3.74)

P=0.33

HR 2.15(0.94; 4.96)

P=0.06

COMPASSDiskussion

• Überlegen in Bezug auf MACE or MALE oder Majoramputation (31% RRR)

• MACE -28%

Rivaroxaban 2.5mg 2xd + ASS vs. ASS mono

• MACE -28%

• MALE -46%

• CAVE: Blutungen

Rivaroxaban 5mg 2xd alleine nicht sign. besser als Aspirin, aber mehrBlutungen

a. ASS 100mg

b. Clopidogrel 75mg

c. Ticagrelor 2x 90mg

ATC; BMJ 2002

CAPRIE; Lancet 1996

EUCLID; NEJM 2017

Ia

Praktischer Fall – Stabile Claudicatio (1/2018)

c. Ticagrelor 2x 90mg

d. ASS 100mg + Clopidogrel 75mg

e. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS

EUCLID; NEJM 2017

CHARISMA; Eur Heart J 2009

COMPASS Potential für Ia??

Aboyans et al., Eur Heart J, 2017*; Holger et al., Vasa, 2016

Praktischer Fall (8/2018)

• Verschlechterung der Gehstrecke < 50m

a. ASS + Clopidogrel

b. ASS + Edoxaban 60mg

MIRROR; J Endovasc Th. 2013 IIa

ePAD; J Endovasc Ther 2018

Praktischer Fall – Postinterventionell (8/2018)

b. ASS + Edoxaban 60mg

c. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS

ePAD; J Endovasc Ther 2018

VOYAGER

Aboyans et al., Eur Heart J, 2017

ePAD - Edoxaban nach interv. Revaskularisation

TIMI ISTH

SafetyEndpoint:

Blutungen

n.s. n.s.

Moll F. et al. J EndovascTher 2018; 25(2): 158-168.

Efficacy Endpoint:

30.9% vs. 34.7%

Edoxaban Clopidogrel

ePAD - Edoxaban nach interv. Revaskularisation

Moll F. et al. J EndovascTher 2018; 25(2): 158-168.

30.9% vs. 34.7%Restenose-Rate(n.s.)

Ausblick: Rivaroxaban nach interv. Revaskularisation

VOYAGER

Alter ≥ 50 Jahre Endpunkte

Kombination aus:

Placebo + ASS 100 mg

wu

p

Mod. nach Capell et al. 2018. American Heart Journal 199 (2018) 83–91

Mittlere – Schwere

pAVK

+ infra-inguinaleRevaskularisation

n = 6.500R

1:1

Kombination aus:

Herzinfarkt, Schlaganfall,CV-Tod,

akute Gliedmassen-Ischämie,Major-AmputationenRivaroxaban 2 x 2,5 mg + ASS 100 mg

Ereignisgesteuert, ca. 2 Jahre

30

Tag

efo

llow

LPLV Q1 2019

VOYAGER und COMPASS -> komplementär

- COMPASS: Sekundärprävention bei stabiler pAVK

- VOYAGER: Postrevaskularisationsdesign

Capell et al., Am Heart J, 2018

Praktischer Fall (8/2018)

http://fokus-ekg.de (23.11.2018)

a. Dabigatran 110mg + ASS

b. Rivaroxaban 15mg + Clopidogrel

c. Rivaroxaban 20mg

Praktischer Fall – Intervention + VHF (8/2018)

RE-DUAL IIa

PIONEER-AF; NEJM 2017 IIa

ROCKET-AF; NEJM 2011 IIa-IIbc. Rivaroxaban 20mg

d. Edoxaban 60mg + ASS

e. Rivaroxaban 2x 2,5mg

+ ASS + Clopidogrel

Aboyans et al., Eur Heart J, 2017

ROCKET-AF; NEJM 2011 IIa-IIb

ePAD; J Endovasc Ther 2018

PIONEER-AF; NEJM 2017

ESC-Leitlinie

“The duration of combined therapy should be as limited aspossible (1 month), depending on the clinical indication andbleeding risk.”bleeding risk.”

“In patients treated with NOACs, the lowest dose in approvalstudies for stroke prevention should be applied when combinedwith antiplatelet therapy.”

Aboyans et al., Eur Heart J, 2017

Take-Home-Messages

• Die Kombination von ASS mit Rivaroxaban kann die

• Patienten mit pAVK sind Risikopatienten!!

• Die klassische "Triple-Therapie“ ist out

• Die Kombination von ASS mit Rivaroxaban kann dieischämische Ereignisrate bei stabilen pAVK Patienten senken

• Individuelle Nutzen-Risikoabwägung

• Bei dualer antithrombotischer Therapie großzügig PPIs