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Antithrombotische Therapie bei pAVKVIGS | 1. Dezember 2018 | Dr. Lisa Tilemann
Praktischer Fall (1/2018)
• M.F., weiblich, 80 Jahre
• Stabile pAVK IIb bds.
Z.n. Rotablation/Stent AFS (6/2017)Z.n. Rotablation/Stent AFS (6/2017)
Z.n. PTA/Stent AFS (5/2015)
Z.n. fem-pop(I)-Venenbypass (3/2001)
• 3G-KHK mit 25%iger LAD-Stenose
• CVRF: aHT, HLP, Z.n. Nikotin
a. ASS 100mg
b. Clopidogrel 75mg
c. Ticagrelor 2x 90mg
ATC; BMJ 2002
CAPRIE; Lancet 1996
EUCLID; NEJM 2017
Ia
Praktischer Fall – Stabile Claudicatio (1/2018)
c. Ticagrelor 2x 90mg
d. ASS 100mg + Clopidogrel 75mg
e. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS
EUCLID; NEJM 2017
CHARISMA; Eur Heart J 2009
COMPASS; Lancet 2017
Aboyans et al., Eur Heart J, 2017*; Holger et al., Vasa, 2016
ASS bei pAVK
Berger et al. JAMA 2009;301:1909-1919
CAPRIE - Clopidogrel bei Patienten mit pAVK
EUCLID - Ticagrelor bei Patienten mit sympt. pAVK
Hiatt et al. N Engl J Med 2017; 376:32-40
Rivaroxaban „low-dose“ bei Patienten
mit stabiler pAVK oder Carotisstenosen
Bosch et al. Canadian Journal of Cardiology 2017; 33:8 1027-1035. Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29. Conolly et al. Lancet 2018
COMPASS - Studiendesign Subgruppe pAVK
Chronische AVKund/oder KHK
R30d Run-in
(Aspirin)
Rivaroxaban 2.5mg 2xd+ Aspirin 100mg 1xd
Rivaroxaban 2.5mg 2xd+ Aspirin 100mg 1xd
Rivaroxaban 5mg 2xdRivaroxaban 5mg 2xd
ØFo
llow
-up
21
Mo
nat
e
1:1:1
n = 7.470Aspirin 100mg 1xd
ØFo
llow
21
• Z.n. Op/intervention. Rekan. bei pAVK oder Carotis-Stenose
• Z.n. Amputation bei pAVK
• Claudicatio intermittens + ABI < 0.9 oder Stenose > 50%
• Carotis-Stenose > 50%
• KHK + ABI < 0.9
n = 7.470
Einschlusskrit. n
Alle Patienten- Sympt. pAVK- Carotisstenose
747041291919
COMPASSBaseline Charakteristik
CharacteristicsRiva. 2.5 mg +
AspirinN=2492
Rivaroxaban 5mgN=2474
AspirinN=2504
Alter (Jahre) 68 68 68
Raucher 27% 28% 27%- Carotisstenose- KHK + ABI<0.9
19191422
Raucher 27% 28% 27%
Früh. Raucher 46% 47% 46%
Diabetes 44% 44% 44%
Art. Hypertonie 79% 78% 81%
MI od. Apoplex 69% 69% 68%
Statine 84% 84% 83%
ACE-I/ARB 69% 71% 70%
Cu
mu
lati
veh
azar
dra
te
0.10
0.15
Rivaroxaban (5mg bid) aloneRivaroxaban (2.5mg bid) + aspirin (100mg od)
Aspirin alone
COMPASS (MACE, MALE oder Majoramputation)
No. at risk
0
Cu
mu
lati
veh
azar
dra
te
0.05
0.0
1 32
Rivaroxaban 2,5 + aspirin vs. aspirin aloneHR 0.69 (0.56; 0.85); p<0.0003
Rivaroxaban alone vs. aspirin aloneHR 0.84 (0.69; 1.02); p=0.08
Riva+ASA 2492 2069 893 124Riva 2474 2023 864 147ASA 2504 2034 911 113
COMPASSRelatives Risiko
MACE MALE/Amp.
mod. nach Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29
MACE/MALE/Amp. Major Bleeding
COMPASSSubgruppen
Diabetes
Raucher
KHK Patienten
ABI
mod. nach Anand et al. Lancet 2018; 391: 219–29
ABI
Sympt. pAVK
pAVK untere Extrem.
Niereninsuffizienz
Kombi ASS mono
3,5
4
COMPASSBlutungen
HR 1.61(1.12; 2.31)
P=0.009
HR 1.68(1.17; 2.40)
P=0.004
3,1
0,2 0,2 0,5
3,2
0,20,4
0,7
1,9
0,10,3
0,3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Major bleeding Fatal Non-fatal ICH Non-fatal othercritical organ*
Num
ber
ofevents
(%)
R+A (N=2,492)
R (N=2,474)
A (N=2,504)
P=0.004
HR 1.55(0.64; 3.74)
P=0.33
HR 2.15(0.94; 4.96)
P=0.06
COMPASSDiskussion
• Überlegen in Bezug auf MACE or MALE oder Majoramputation (31% RRR)
• MACE -28%
Rivaroxaban 2.5mg 2xd + ASS vs. ASS mono
• MACE -28%
• MALE -46%
• CAVE: Blutungen
Rivaroxaban 5mg 2xd alleine nicht sign. besser als Aspirin, aber mehrBlutungen
a. ASS 100mg
b. Clopidogrel 75mg
c. Ticagrelor 2x 90mg
ATC; BMJ 2002
CAPRIE; Lancet 1996
EUCLID; NEJM 2017
Ia
Praktischer Fall – Stabile Claudicatio (1/2018)
c. Ticagrelor 2x 90mg
d. ASS 100mg + Clopidogrel 75mg
e. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS
EUCLID; NEJM 2017
CHARISMA; Eur Heart J 2009
COMPASS Potential für Ia??
Aboyans et al., Eur Heart J, 2017*; Holger et al., Vasa, 2016
Praktischer Fall (8/2018)
• Verschlechterung der Gehstrecke < 50m
a. ASS + Clopidogrel
b. ASS + Edoxaban 60mg
MIRROR; J Endovasc Th. 2013 IIa
ePAD; J Endovasc Ther 2018
Praktischer Fall – Postinterventionell (8/2018)
b. ASS + Edoxaban 60mg
c. Rivaroxaban 2x 2,5mg + ASS
ePAD; J Endovasc Ther 2018
VOYAGER
Aboyans et al., Eur Heart J, 2017
ePAD - Edoxaban nach interv. Revaskularisation
TIMI ISTH
SafetyEndpoint:
Blutungen
n.s. n.s.
Moll F. et al. J EndovascTher 2018; 25(2): 158-168.
Efficacy Endpoint:
30.9% vs. 34.7%
Edoxaban Clopidogrel
ePAD - Edoxaban nach interv. Revaskularisation
Moll F. et al. J EndovascTher 2018; 25(2): 158-168.
30.9% vs. 34.7%Restenose-Rate(n.s.)
Ausblick: Rivaroxaban nach interv. Revaskularisation
VOYAGER
Alter ≥ 50 Jahre Endpunkte
Kombination aus:
Placebo + ASS 100 mg
wu
p
Mod. nach Capell et al. 2018. American Heart Journal 199 (2018) 83–91
Mittlere – Schwere
pAVK
+ infra-inguinaleRevaskularisation
n = 6.500R
1:1
Kombination aus:
Herzinfarkt, Schlaganfall,CV-Tod,
akute Gliedmassen-Ischämie,Major-AmputationenRivaroxaban 2 x 2,5 mg + ASS 100 mg
Ereignisgesteuert, ca. 2 Jahre
30
Tag
efo
llow
LPLV Q1 2019
VOYAGER und COMPASS -> komplementär
- COMPASS: Sekundärprävention bei stabiler pAVK
- VOYAGER: Postrevaskularisationsdesign
Capell et al., Am Heart J, 2018
Praktischer Fall (8/2018)
http://fokus-ekg.de (23.11.2018)
a. Dabigatran 110mg + ASS
b. Rivaroxaban 15mg + Clopidogrel
c. Rivaroxaban 20mg
Praktischer Fall – Intervention + VHF (8/2018)
RE-DUAL IIa
PIONEER-AF; NEJM 2017 IIa
ROCKET-AF; NEJM 2011 IIa-IIbc. Rivaroxaban 20mg
d. Edoxaban 60mg + ASS
e. Rivaroxaban 2x 2,5mg
+ ASS + Clopidogrel
Aboyans et al., Eur Heart J, 2017
ROCKET-AF; NEJM 2011 IIa-IIb
ePAD; J Endovasc Ther 2018
PIONEER-AF; NEJM 2017
ESC-Leitlinie
“The duration of combined therapy should be as limited aspossible (1 month), depending on the clinical indication andbleeding risk.”bleeding risk.”
“In patients treated with NOACs, the lowest dose in approvalstudies for stroke prevention should be applied when combinedwith antiplatelet therapy.”
Aboyans et al., Eur Heart J, 2017
Take-Home-Messages
• Die Kombination von ASS mit Rivaroxaban kann die
• Patienten mit pAVK sind Risikopatienten!!
• Die klassische "Triple-Therapie“ ist out
• Die Kombination von ASS mit Rivaroxaban kann dieischämische Ereignisrate bei stabilen pAVK Patienten senken
• Individuelle Nutzen-Risikoabwägung
• Bei dualer antithrombotischer Therapie großzügig PPIs
