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Massimo AGLIETTA – Veronica PRATI
Cattedra di Oncologia Medica
Università degli Studi di Torino
I.R.C.C.
“SEMINOMA STADIO I”
Giornata del Volontariato nei Tumori Rari:“IL TUMORE GERMINALE DEL TESTICOLO: E’ ANCORA UN TUMORE RARO?
Totino, 11.09.2010
Seminomastage I
Radiotherapy20 G 2 weeks
Carboplatin 1 cycle AUC 7
Relapse rate 3-4%Relapse rate 3-4%
Surveillance
Relapse rate 15-20%
At relapse, chemotherapy and/or radiotherapy according to previous treatment, clinical stage and site of disease
Cure rate >99%
Algoritmo terapeutico
seminoma stadio I
Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti
RT Campi
estesi
RT Campi
ridotti
Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2
Studi
considerati 5 4 8 3 6
N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569
F.UP
Mediano 69m 61m 77m 47m 42m
Relapse
(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%
Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006
Martin, Cancer 2007
seminoma stadio I - sorveglianza
Vantaggi Svantaggi
L’80-85% dei pazienti evita un
trattamento attivo non utile
Richiede un follow-up prolungato (> 5 anni)
Permette una stratificazione dei
pazienti da trattare sulla base della reale
manifestazione delle metastasi
Richiede aderenza al programma
Effetto carcinogenico degli esami radiologici
frequenti
La chemioterapia alla ricaduta potrebbe
essere più tossica della RT adiuvante ed è
molto più tossica della CT adiuvante (1 solo
ciclo con carboplatino AUC7 verso ripetuti
PEB)
Ansia da controllo
Tossicità
Considerazioni :
TC torace è più sensibile dell’RX
L’anticipare la diagnosi di M1
polmonari aumenta la
sopravvivenza? La dimensione
delle M1 polmonari NON E’
fattore prognostico
Esposizione ad 1 TC torace = 400
RX !!!
Esposizione 1 TC torace + addome=
1000 RX!
Aumentato rischio di seconde
neoplasie
RMN? No studi prospettici
Chemioterapia alla ricaduta: PEB
PE500(B) Cisplatin 20 mg/ m2 dd 1->5Etoposide 100 mg/m2 dd 1->5Bleomycin 30 mg dd 2-9-16
Tossicità acuta Tossicità cronica
Mielosoppressione Ototossicità Polmonare Perdita della fertilitàRenale Neuropatia cronicaNeuropatia Disturbi vascolari Nausea Seconde neoplasieVomito Fibrosi polmonare
Seconde neoplasie
14 registri tumori nordam/eur 1943-2001
• 40576 pts con ca. testis, OS> 1 aa
• 2285 seconde neoplasie solide
– RR 2.0 dopo RT
– RR 1.8 dopo CT– RR 2.9 dopo entrambe
– RR tende a diminuire per i non seminomi trattati dopo il 1975
JNCI, 2005
JNCI, 2007
SEER program 1973-2002
29356 pts con ca. testis,
621 seconde neoplasie solide (389 trattati con RT 84 con CT)
Mortalità = ai controlli
eccetto che per pazienti trattati 1973-79 con RT
RR 1.44 neoplasie sottodiaframmatiche (79 morti)
RR 1.65 neoplasie polmonari (29 morti)
Eventi cardiovascolari
68 (18 decessi)/992 (6.9%) CVE fra i pazienti trattati per GCTC (1982-92) median FU: 10.2 yrs RR CVE:
– 2.40 per RT (non chiaro per pz sottoposti ad RT addominale)
– 2.59 per CT (non correlazioni con il tipo di CT: ns)
– 2.78 CT/RT
JCO, 2003
2707 PZ con GCTC e OS> 5aa
vs popolazione generale; median FU: 17.2 yrs
seminoma stadio I
Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti
RT Campi
estesi
RT Campi
ridotti
Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2
Studi
considerati 5 4 8 3 6
N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569
F.UP
Mediano 69m 61m 77m 47m 42m
Relapse
(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%
Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006
Martin, Cancer 2007
Chemioterapia • Carboplatino AUC7 1 ciclo
– Trattamento ben tollerato con tossicità acuta lieve
– Non aumento di CVI e seconde neoplasie (Powles, Ann Oncol 2008)
Tutti gli studi: 880 pazienti trattatirelapse rate < 5%; OS: 100%
Oliver, Lancet 2005
seminoma stadio I
Rischio di ricaduta a 5 aa in relazione ai trattamenti eseguiti
RT Campi
estesi
RT Campi
ridotti
Sorveglianza Carbo x 1 Carbo x 2
Studi
considerati 5 4 8 3 6
N.Pazienti 1099 1535 1599 799 569
F.UP
Mediano 69m 61m 77m 47m 42m
Relapse
(5 aa) 3.6% 4.9% 16.8% 5.6% 3.8%
Warde, 2nd EGCCCG meeting Amsterdam 3-4/11/2006
Martin, Cancer 2007
Seconde neoplasie
14 registri tumori nordam/eur 1943-2001
• 40576 pts con ca. testis, OS> 1 aa
• 2285 seconde neoplasie solide
– RR 2.0 dopo RT
– RR 1.8 dopo CT– RR 2.9 dopo entrambe
– RR tende a diminuire per i non seminomi trattati dopo il 1975
JNCI, 2005
JNCI, 2007
SEER program 1973-2002
29356 pts con ca. testis,
621 seconde neoplasie solide (389 trattati con RT 84 con CT)
Mortalità = ai controlli
eccetto che per pazienti trattati 1973-79 con RT
RR 1.44 neoplasie sottodiaframmatiche (79 morti)
RR 1.65 neoplasie polmonari (29 morti)
TRATTAMENTO RADIOTERAPICO
“Survival and secondary malignancy rates adjuvant radiation therapy versus observation in stage I testicular seminoma: a surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) analysis” N. vudarla, ASCO 2007
6764 pz: 5265 trattati con RT
1499 sottoposti a sorveglianza
I pazienti trattati con RT hanno dimostrato avere un rischio maggiore di sviluppare seconde neoplasie, in particolare neoplasie al testicolo controlaterale, pancreatiche e neoplasie ematologiche (p<0.05)
Chemioterapia
1477 pts enrolled RT (885) vs CT (carboplatin AUC7 1 cycle) (560)
Median FU: 4 years Relapse-free survival rates: 96.7% vs 97.7%Toxicity: CT less toxic Second primary testicular germ-cell tumours: 10 vs 2Seminoma-related deaths: 1 vs 0
Median follow-up: 6.5 years (range: 5.2-8.0)
5-Yr Outcome, % Carboplatin(n = 573)
RT(n = 904)
P Value
Relapse-free rate 96.0 94.7 NS
New primary GCT-free rate 98.8 99.8 .03
Disease Events, n (%) Carboplatin(n = 573)
RT(n = 904)
Relapse 29 (5) 37 (4)
New primary cancers 7 (1) 25 (3)
•GCT 2 (0.3) 15 (1.7)
•Other cancers 5 (0.9) 10 (1.1)
All-cause mortality 6 (1.0) 10 (1.1)
•Seminoma related 0 (0) 1 (0.1)
•Other causes 6 (1.1) 9 (1.0)
Seminomastage I
Radiotherapy20 G 2 weeks
Carboplatin 1 cycle AUC 7
Relapse rate 3-4%Relapse rate 3-4%
Surveillance
Relapse rate 15-20%
At relapse, chemotherapy and/or radiotherapy according to previous treatment, clinical stage and site of disease
Cure rate >99%
Algoritmo terapeutico
E’ POSSIBILE INDIVIDUALIZZARE IL RISCHIO?
La dimensione del T (≤ 4 Vs > 4 cm) e l’infiltrazione della rete testis sono fattori indipendenti all’analisi multivariata
Entrambi fattori (solo 15% dei pz) 31.5%Solo T > 4 cm 17%Solo rete testis 14%Nessun fattore 12%
“Risk-adapted management of stage I seminoma: results of thethird Spanish Germ Cell Cancer Group study.”
J. Aparicio et al. Asco 2010
Fattori di rischio trattamento Ricaduta (%)
nessuno sorveglianza 4.8
Dimensioni > 4cm sorveglianza 13.6
Invasione della rete testis sorveglianza 20
Entrambi i fattori chemioterapia 0
totale 6.6
Prognostic factor for relapse in stage I seminoma managed with surveillance: a validation study”
P.W.Chung et al. ASCO 2010
While tumor size retained prognostic importance, evenwith smaller tumor in this series, we have been unableto validate the previously developed prognostic modelfor relapse on seminoma surveillance. This confirm ourprevious impression that with a low failure rate, it isunlikely that clinical factors will yield much more
valuable information than described to date.
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