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Apneas en el recieacuten nacido y en el lactante
Dr Alejandro Jenik
INTRODUCCIOacuteN
Se pueden establecer dos situaciones diferentes la primera corresponde a la apnea del
recieacuten nacido (RN) prematuro fenoacutemeno especiacutefico de su desarrollo y que habitualmente
se resuelve entre las semanas 34 y 36 de edad gestacional Otra situacioacuten diferente es la
apnea secundaria a una patologiacutea especiacutefica del RN (ya sea eacuteste prematuro o de
teacutermino) por ejemplo sepsis insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana
Clasificacioacuten de las etapas del suentildeo
Para poder comprender la influencia del suentildeo sobre la respiracioacuten debemos precisar los
distintos estadios del mismo
Los estadios se clasifican de acuerdo con un conjunto de variables caracteriacutesticas la
actividad eleacutectrica cerebral o electroencefalograma (EEG) la actividad autonoacutemica la
actividad motora y el comportamiento
Los estadios principales son
1-Suentildeo
profundo
Tambieacuten llamado suentildeo NREM (non-rapid eye movement
movimientos oculares no raacutepidos) suentildeo sincronizado o
suentildeo con actividad de ondas lentas
2- Suentildeo
Activo
(SA)
Denominado tambieacuten suentildeo REM (rapid eye movement
movimientos oculares raacutepidos) o suentildeo paradoacutejico
3- Suentildeo de
transicioacuten
4- Suentildeo indeterminado
(SI)
Representado por cortos periacuteodos que duran entre 1 y 3 minutos y que se observan por lo general durante la
transicioacuten de suentildeo NREM a suentildeo REM y viceversa
Se define como un estadio que no puede describirse de
acuerdo con las variables antes mencionadas
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Distintas caracteriacutesticas de los estadios del suentildeo
Suentildeo NREM Suentildeo Profundo Suentildeo Sincronizado Suentildeo de ondas lentas Este estadio del suentildeo se asocia con ausencia de movimientos oculares raacutepidos sin
movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporaacutedicos de la
boca tono muscular normal disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en
el contexto de patrones de actividad eleacutectrica cerebral discontinua con ondas lentas de
alto voltaje
La respiracioacuten es regular pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se
encuentran disminuidas lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio El
estadio de suentildeo NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del suentildeo
que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa diacuteas de edad
cronoloacutegica
Suentildeo REM ndash Suentildeo Activo - Suentildeo Paradoacutejico
El suentildeo REM facilita el procesamiento de la informacioacuten y la maduracioacuten cerebral
Las alteraciones respiratorias son maacutes frecuentes durante este estadio Las
caracteriacutesticas maacutes importantes del suentildeo REM durante las primeras semanas de vida
son la hipotoniacutea muscular y los movimientos oculares raacutepidos Los movimientos
corporales estaacuten caracterizados por mioclonias benignas movimientos faciales y crisis de
chupeteo Tambieacuten se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y
respiratoria El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje
En el suentildeo REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxiacutegeno La
inhibicioacuten de los muacutesculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente
la tendencia de la caja toraacutecica a colapsarse durante una inspiracioacuten normal y a
expandirse durante la espiracioacuten (respiracioacuten paradoacutejica) La hipotoniacutea de los muacutesculos
de la viacutea aeacuterea superior con persistencia de las contracciones diafragmaacuteticas habituales
predispone a las apneas obstructivas Los prematuros los recieacuten nacidos de teacutermino y los
lactantes hasta los seis meses se duermen en suentildeo REM Lo opuesto sucede con los
adultos
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En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM
NREM REM
Frecuencia cardiaca Regular irregular
Respiracioacuten Regular irregular
Tono muscular Normal disminuido
Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos
bucales presentes
Movimientos oculares Ausentes presentes
Ojos Cerrados cerrados
Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta
bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas
Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo
Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM
Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el
suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en
los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34
semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo
(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y
permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo
porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM
Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el
suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo
Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo
REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM
comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el
suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que
los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de
edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo
en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables
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APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los
prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es
universal
Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a
tener en cuenta
La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero
durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal
y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se
presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute
relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio
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DEFINICIONES
Respiracioacuten perioacutedica
La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los
lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la
sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en
los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de
vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en
suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes
hipoxia
hipertermia
privacioacuten de suentildeo
anemia
reflujo gastroesofaacutegico
insuficiencia cardiacuteaca leve
La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser
explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la
SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a
traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos
al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos
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Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
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Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
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Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
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observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
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Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
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Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
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Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
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intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
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FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
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Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
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Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
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Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
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B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
56
cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
57
esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
58
Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
59
tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
60
hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
61
Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
62
Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
63
Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
2
Distintas caracteriacutesticas de los estadios del suentildeo
Suentildeo NREM Suentildeo Profundo Suentildeo Sincronizado Suentildeo de ondas lentas Este estadio del suentildeo se asocia con ausencia de movimientos oculares raacutepidos sin
movimientos corporales excepto sacudidas y movimientos muy esporaacutedicos de la
boca tono muscular normal disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en
el contexto de patrones de actividad eleacutectrica cerebral discontinua con ondas lentas de
alto voltaje
La respiracioacuten es regular pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se
encuentran disminuidas lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio El
estadio de suentildeo NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del suentildeo
que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa diacuteas de edad
cronoloacutegica
Suentildeo REM ndash Suentildeo Activo - Suentildeo Paradoacutejico
El suentildeo REM facilita el procesamiento de la informacioacuten y la maduracioacuten cerebral
Las alteraciones respiratorias son maacutes frecuentes durante este estadio Las
caracteriacutesticas maacutes importantes del suentildeo REM durante las primeras semanas de vida
son la hipotoniacutea muscular y los movimientos oculares raacutepidos Los movimientos
corporales estaacuten caracterizados por mioclonias benignas movimientos faciales y crisis de
chupeteo Tambieacuten se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y
respiratoria El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje
En el suentildeo REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxiacutegeno La
inhibicioacuten de los muacutesculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente
la tendencia de la caja toraacutecica a colapsarse durante una inspiracioacuten normal y a
expandirse durante la espiracioacuten (respiracioacuten paradoacutejica) La hipotoniacutea de los muacutesculos
de la viacutea aeacuterea superior con persistencia de las contracciones diafragmaacuteticas habituales
predispone a las apneas obstructivas Los prematuros los recieacuten nacidos de teacutermino y los
lactantes hasta los seis meses se duermen en suentildeo REM Lo opuesto sucede con los
adultos
3
En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM
NREM REM
Frecuencia cardiaca Regular irregular
Respiracioacuten Regular irregular
Tono muscular Normal disminuido
Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos
bucales presentes
Movimientos oculares Ausentes presentes
Ojos Cerrados cerrados
Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta
bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas
Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo
Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM
Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el
suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en
los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34
semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo
(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y
permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo
porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM
Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el
suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo
Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo
REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM
comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el
suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que
los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de
edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo
en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables
4
APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los
prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es
universal
Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a
tener en cuenta
La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero
durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal
y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se
presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute
relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio
5
DEFINICIONES
Respiracioacuten perioacutedica
La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los
lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la
sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en
los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de
vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en
suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes
hipoxia
hipertermia
privacioacuten de suentildeo
anemia
reflujo gastroesofaacutegico
insuficiencia cardiacuteaca leve
La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser
explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la
SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a
traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos
al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos
6
Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
12
Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
13
hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
18
19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
23
restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
56
cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
57
esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
58
Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
59
tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
60
hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
61
Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
62
Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
63
Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
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resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
3
En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el suentildeo REM y NREM
NREM REM
Frecuencia cardiaca Regular irregular
Respiracioacuten Regular irregular
Tono muscular Normal disminuido
Movimientos corporales Ocasionalmente sacudidas y movimientos
bucales presentes
Movimientos oculares Ausentes presentes
Ojos Cerrados cerrados
Electroencefalograma Irregular amplitud variable frecuencia mixta
bajo voltaje desincronizado ondas raacutepidas
Cuadro 1 Diferentes caracteriacutesticas de las etapas del suentildeo
Distribucioacuten del suentildeo REM-NREM
Durante los periacuteodos prenatal y neonatal predomina el suentildeo REM El suentildeo NREM y el
suentildeo REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en
los prematuros cliacutenicamente estables y con examen neuroloacutegico normal Entre las 27 y 34
semanas de EG el suentildeo indeterminado contribuye con el 30 del tiempo total del suentildeo
(TTS) El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y
permanece estable hasta el teacutermino Luego de las 31 semanas de EG un significativo
porcentaje del TTS estaacute representado por el suentildeo REM
Cercano al teacutermino entre un 55 y un 65 del TTS es suentildeo REM mientras que el
suentildeo NREM ocupa solo el 20 del mismo
Durante los primeros tres meses de la vida el 50 del TTS estaacute ocupado por el suentildeo
REM y el otro 50 por el suentildeo NREM A partir de los tres meses el suentildeo REM
comienza a disminuir y al antildeo de vida ocupa solamente el 30 del TTS En la adultez el
suentildeo REM ocupa entre el 20 y el 25 del TTS La figura 1 muestra los porcentajes que
los distintos estadios del suentildeo ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de
edad cronoloacutegica La asistencia respiratoria mecaacutenica no modifica los estadios de suentildeo
en los prematuros que estaacuten cliacutenicamente estables
4
APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los
prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es
universal
Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a
tener en cuenta
La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero
durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal
y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se
presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute
relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio
5
DEFINICIONES
Respiracioacuten perioacutedica
La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los
lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la
sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en
los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de
vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en
suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes
hipoxia
hipertermia
privacioacuten de suentildeo
anemia
reflujo gastroesofaacutegico
insuficiencia cardiacuteaca leve
La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser
explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la
SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a
traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos
al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos
6
Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
12
Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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19
20
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iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
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Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
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nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
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Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
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Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
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B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
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En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
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Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
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El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
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El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
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La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
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El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
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Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
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El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
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Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
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resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
4
APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema maacutes comuacuten y recurrente en los
prematuros Su presentacioacuten en los menores de 1000 gramos de peso de nacimiento es
universal
Aunque los cientiacuteficos no pudieron auacuten determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neuroloacutegico del prematuro no realizar ninguna intervencioacuten
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opcioacuten a
tener en cuenta
La apnea del prematuro se acompantildea de hipotoniacutea bradicardia cianosis o palidez pero
durante el periacuteodo intercriacutetico el aspecto del bebeacute es saludable Su temperatura corporal
y los datos de laboratorio son normales El mayor riesgo de muerte suacutebita que se
presenta en la poblacioacuten de prematuros no estaacute dado por la presencia de apneas
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad pero estaacute
relacionada con una disminucioacuten de la maduracioacuten del centro respiratorio
5
DEFINICIONES
Respiracioacuten perioacutedica
La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los
lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la
sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en
los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de
vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en
suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes
hipoxia
hipertermia
privacioacuten de suentildeo
anemia
reflujo gastroesofaacutegico
insuficiencia cardiacuteaca leve
La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser
explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la
SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a
traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos
al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos
6
Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
13
hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
18
19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
23
restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
5
DEFINICIONES
Respiracioacuten perioacutedica
La respiracioacuten perioacutedica (RP) es un patroacuten respiratorio comuacuten en los prematuros y en los
lactantes de teacutermino que generalmente carece de significacioacuten cliacutenica Se define como la
sucesioacuten de tres o maacutes apneas centrales cortas de 3 segundos de duracioacuten como miacutenimo
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiracioacuten normal Es maacutes frecuente en
los nintildeos prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer antildeo de
vida La RP ocurre tanto en vigilia como en suentildeo REM y NREM pero es maacutes comuacuten en
suentildeo REM No se conoce la causa de la RP Sin embargo muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes
hipoxia
hipertermia
privacioacuten de suentildeo
anemia
reflujo gastroesofaacutegico
insuficiencia cardiacuteaca leve
La RP puede ir acompantildeada de variaciones perioacutedicas de la SaO2 como puede
observarse en la figura 1 Esta caiacuteda raacutepida y perioacutedica de la SaO2 no puede ser
explicada por apneas de tan corta duracioacuten Se discute si la variacioacuten perioacutedica de la
SaO2 podriacutea ser causada por un cortocircuito idiopaacutetico de derecha a izquierda a
traveacutes de la circulacioacuten fetal en forma perioacutedica e intermitente
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros los diacuteas previos
al alta Tambieacuten la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan aneacutemicos Sin embargo la mayoriacutea de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desoacuterdenes cliacutenicos
6
Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
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observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
17
El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
23
restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
25
iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
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uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
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el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
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Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
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Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
6
Figura 1 Neumografiacutea en un recieacuten nacido con respiracioacuten perioacutedica y episodios de
desaturacioacuten (gentileza del Dr Alejandro Jenik )
Caracteriacutesticas de la RP
Es maacutes comuacuten durante el suentildeo REM
Se presenta en el 90 de los prematuros de 28-29 semanas
El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompantildea de
bradicardia yo desaturacioacuten)
Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros aneacutemicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aeacutereo en la viacutea respiratoria Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duracioacuten menor
pero se acompantildea de desaturaciones (SaO2 lt o = 80) o bradicardia (lt de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
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observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
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Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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19
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iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
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Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
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Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
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Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
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uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
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el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
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Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
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Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
7
Coteacute y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera
Latidos por minuto
Primer mes lt 80
Segundo mes lt 70
Tercer mes lt 60
Cuarto mes lt 50
Frecuencia cardiacuteaca y flujo cerebral
En los prematuros durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto
se describioacute una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico evaluado en la arteria
cerebral anterior con teacutecnica de Doppler Sin embargo durante los episodios de apneas
que se acompantildean de frecuencias cardiacuteacas menores a 80 latidos por minuto se observoacute
una disminucioacuten de la velocidad del flujo diastoacutelico y sistoacutelico Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipoacutexico ndashisqueacutemica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de lt de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duracioacuten autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relacioacuten a
sobresaltos
movimientos
defecacioacuten
suspiros
maniobras de Valsalva
deglucioacuten durante la alimentacioacuten
Episodios prolongados de desaturacioacuten han sido descriptos en ausencia de apnea yo
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y maacutes frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar croacutenica Estos episodios podriacutean representar apneas obstructivas
hipoventilacioacuten o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda La importancia de estos
episodios es poco clara Sin embargo episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatiacutea del prematuro enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
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La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
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un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
18
19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
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uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
61
Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
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el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
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Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
8
Clasificacioacuten de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales obstructivas y mixtas
Estudios realizados recientemente por A Peliowski de la Universidad de Alberta Canadaacute
demostraron en una poblacioacuten de neonatos prematuros con apneas que el 54 de eacutestas
eran mixtas 42 centrales y soacutelo el 4 obstructivas Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aeacutereo y una cesacioacuten total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstruccioacuten ( figura 2)
Figura 2 Apnea central de 30 segundos de duracioacuten con desaturacioacuten al final de la
misma (neumografiacutea realizada por el Dr Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva el prematuro intenta respirar a traveacutes de una viacutea aeacuterea superior
colapsada resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aeacutereo
nasal (figura 3) La obstruccioacuten en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr Thach
de la Universidad de Washington en el antildeo 1996 Este autor y sus colaboradores
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
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Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
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hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
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En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
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Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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19
20
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iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
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Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
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Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
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Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
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El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
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neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
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cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
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esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
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el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
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Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
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Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
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No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
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resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
9
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se produciacutea una flexioacuten
de la cabeza Luego se observoacute que la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se produciacutea en
ausencia de la flexioacuten de la cabeza El sitio de colapso de la viacutea aeacuterea maacutes frecuente en
los prematuros es la faringe aunque tambieacuten puede producirse a nivel de la laringe
Figura 3 apnea obstructiva La linea gruesa significa que el paciente se movioacute durante
el evento (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caiacuteda del volumen sanguineo cerebral en
comparacioacuten con las paneas mixtas y centrales Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duracioacuten tiene una alta incidencia de
Hemorragia endocraneana
Hidrocefalia
Asistencia respiratoria prolongada
Deacuteficit neuroloacutegico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes algunas causas que aumentan el nuacutemero de las mismas se detallan a continuacioacuten
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
12
Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
13
hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
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restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
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B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
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En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
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El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
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La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
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El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
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Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
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Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
56
cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
57
esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
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tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
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hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
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Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
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Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
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Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
10
La flexioacuten del cuello incrementa el nuacutemero de apneas Thach y Stark observaron un incremento en el nuacutemero de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros se flexionaba
Acodamiento u obstruccioacuten del tubo endotraqueal
Obstruccioacuten nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos
Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas
Incoordinacioacuten de la viacutea aeacuterea superior como parte de un compromiso neuroloacutegico
Las apneas obstructivas parecen ser maacutes comunes en nintildeos que han tenido largas intubaciones La presencia de un cuerpo extrantildeo en la viacutea aeacuterea superior por un tiempo prolongado puede comprometer significativamente la maduracioacuten de la coordinacioacuten motora faringea
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
muacutesculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la viacutea aeacuterea y se ha
observado que la disminucioacuten del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe La hipotoniacutea de la viacutea aeacuterea superior puede predisponer a
episodios de obstruccioacuten parcial o completa en lactantes con defectos neuroloacutegicos
primarios como pueden ser los lactantes con paraacutelisis cerebral o con siacutendrome de Down
En los pacientes con paraacutelisis cerebral la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea puede presentarse
tanto durante el suentildeo como durante el estado de vigilia y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotoniacutea severa de la orofaringe y la hipofaringe Se origina
una gran acumulacioacuten de secreciones en la garganta lo cual produce infecciones
recurrentes de las viacuteas aeacutereas superior e inferior El mecanismo de deglucioacuten tambieacuten
estaacute comprometido frecuentemente con la consecuente aspiracioacuten de secreciones a los
pulmones
En el siacutendrome de Down la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea tiene lugar durante el suentildeo Esta
complicacioacuten ocurre en un tercio a la mitad de estos nintildeos El sitio principal de la
obstruccioacuten es la base de la lengua En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiracioacuten En otros fundamentalmente en los
mayores de 1 antildeo puede haber agrandamiento de las amiacutegdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo tambieacuten puede ser secundaria a tumores traumatismos por
ejemplo estenosis subgloacutetica posintubaciones prolongadas infecciones como podriacutea ser
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
12
Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
13
hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
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El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
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20
21
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iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
23
restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
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iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
56
cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
57
esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
58
Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
59
tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
60
hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
61
Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
62
Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
63
Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
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resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
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Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
11
un crup viral y malformaciones congeacutenitas como en el siacutendrome de Pierre-Robin que
consiste en la asociacioacuten de micrognatia glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con maacutes frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofaacutegico en prematuros y lactantes y la incoordinacioacuten del mecanismo de accioacuten-
deglucioacuten que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales
Figura 4 Apnea mixta de 35 segundos de duracioacuten que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios La bradicardia y la
desaturacioacuten son secundarias a la cesacioacuten efectiva de la ventilacioacuten durante la apnea
mixta (Gentileza del Dr Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la viacutea aeacuterea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la viacutea aeacuterea en la apnea mixta es especulativo Se consideran dos posibilidades
Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguido de colapso y obstruccioacuten
12
Contraccioacuten del diafragma que induce a la obstruccioacuten Peacuterdida del tono muscular en la viacutea aeacuterea superior seguida de colapso y obstruccioacuten Hipoxemia Apnea central Peacuterdida del tono muscular de la viacutea aeacuterea detencioacuten de la orden central
Colapso de la viacutea aeacuterea
iquestQueacute estiacutemulo desencadena la peacuterdida del tono muscular durante la apnea central a Teoriacutea Butcher -Puech un reflejo hipoacutexico produciriacutea una inhibicioacuten de la neurona
motora lo que llevariacutea a una disminucioacuten del tono de los muacutesculos de la viacutea aeacuterea
superior y a un colapso Sin embargo esta explicacioacuten es discutida debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior no se
veriacutean afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentariacutea la actividad de
los muacutesculos responsables de mantener permeable la viacutea aeacuterea superior
B La detencioacuten del manejo central de la respiracioacuten (como ocurre con la hipocapnia
extrema) La causa inmediata es la disminucioacuten del tono muscular de la viacutea aeacuterea y el
colapso de esta
Contraccioacuten del diafragma induciendo la obstruccioacuten
La obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea se debe a un desequilibrio entre la contraccioacuten de los
muacutesculos respiratorios Ante un estiacutemulo como la hipercapnia el diafragma se contrae
primariamente que los muacutesculos de la viacutea aeacuterea superior producieacutendose una significativa
presioacuten negativa en la viacutea aeacuterea que favoreceriacutea su colapso Consistentemente con esta
13
hipoacutetesis es que los episodios centrales son en casi todos los casos cortos y los
episodios largos (gt 15 segundos) corresponden a apneas mixtas
En los prematuros durante las primeras semanas del comienzo de la alimentacioacuten por
succioacuten es muy frecuente una incoordinacioacuten del mecanismo de succioacuten-deglucioacuten que
puede provocar apneas generalmente mixtas Mathew evaluoacute a 24 prematuros con
estudios poligraacuteficos durante el inicio de la alimentacioacuten por succioacuten y observoacute que 15 de
ellos presentaron apneas de maacutes de 10 segundos de duracioacuten y 3 presentaron apneas de
maacutes de 20 segundos
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentacioacuten por succioacuten indica que el control de la respiracioacuten
durante la alimentacioacuten en la mayoriacutea de los recieacuten nacidos prematuros es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas
Itani y col evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existiacutea
una incoordinacioacuten de la succioacuten durante la alimentacioacuten con las apneas Este grupo no
encontroacute casos de RGE en la poblacioacuten estudiada
Relacioacuten entre apneas bradicardia y desaturacioacuten La bradicardia la apnea y la hipoxemia estaacuten muy relacionadas en el RN prematuro Sin embargo el mecanismo preciso de esta relacioacuten es controvertido Si no se monitoriza el flujo aeacutereo nasal bucal las apneas mixtas u obstructivas (en las cuales hay actividad toraacutexica) seraacuten identificadas como episodios de bradicardia yo desaturacioacuten Secuencia habitual La mayoriacutea de la veces la apnea (o hipoventilacioacuten) posiblemente acompantildeada de caida
en el volumen pulmonar es el evento inicial que induce a la hipoxemia
La hipoxemia desencadena la bradicardia viacutea quimiorreceptores carotideos y viacutea vago
( en respuesta a la ausencia de insuflacioacuten pulmonar)
El nivel de SaO2 previo a la apnea tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia Por lo que mantener un SaO2 en el valor oacuteptimo es un recurso terapeacuteutico
14
efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa que se pueden
acompantildear durante el evento apneico
APNEA Bradicardia Hipoxemia Secuencias menos habituales Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar pueden provocar depresioacuten respiratoria y bradicardia (respuesta bifaacutesica a la hipoxia)
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo en la entrada de la laringe contiene terminaciones
nerviosas especiales Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiracioacuten que incluyen deglucioacuten detencioacuten de la respiracioacuten cierre de la viacutea aeacuterea
y tos Se denominoacute reflejo quimiolariacutengeo debido a que sus receptores son maacutes sensibles
al agua que a solucioacuten salina
En algunos nintildeos un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej ADP apneas mediada por RGE y apnea asociada a infeccioacuten respiratoria superior
Mediante la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se observoacute que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenacioacuten del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardiacuteaca ( p ej respiracioacuten perioacutedica)
15
En resumen En los prematuros la interrupcioacuten del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia debido a que existen otros mecanismos que podriacutean estar
involucrados como por ejemplo la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior e inferior una
alteracioacuten de la ventilacioacuten perfusioacuten o el reflejo quiomiolaringeo
Contenido de oxiacutegeno en la sangre arterial
En condiciones normales del 98 al 99 del oxiacutegeno presente en la sangre se combina con la hemoglobina Figura Sa02 indica el oxiacutegeno (02) transportado por la hemoglobina arterial Pa02 indica oxiacutegeno disuelto en el plasma arterial El contenido total de oxiacutegeno incluye el oxiacutegeno transportado por la hemoglobina arterial y el oxiacutegeno disuelto en el plasma Todas las veces que la SaO2 cae el contenido arterial de oxiacutegeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta
Monitoreo de la oxiacutegenacioacuten
El diagnoacutestico de los episodios de hipoxemia en los prematuros en base a la observacioacuten
cliacutenica de la cianosis es subjetivo
El grado de cianosis depende de varios factores y los maacutes importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusioacuten perifeacuterica de la piel
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presioacuten parcial de oxiacutegeno
transcutaacuteneo (TcPO2) fue posible observar que muchos prematuros presentaban
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria y auacuten sin que se produjera
interrupcioacuten alguna del flujo aeacutereo en la viacutea aeacuterea
98 - 99
SaO2 PaO2
1-2
16
Los valores de TcPO2 reflejan la presioacuten parcial de oxiacutegeno a nivel del tejido celular
subcutaacuteneo arterializado maacutes que la oxigenacioacuten arterial y dependen de
Funcioacuten miocaacuterdiaca (Presioacuten sistoacuteloca gt a 35 mmHg)
Nivel de hemoglobina (hematocrito gt 28 )
pH arterial (gt702)
Perfusioacuten perisfeacuterica
De manera tal que puede ocurrir una severa caiacuteda en la TcPO2 sin la correspondiente caiacuteda en la oxigenacioacuten arterial
Por consiguiente soacutelo a partir de la introduccioacuten del oxiacutemetro de pulso se pudo obtener informacioacuten objetiva de las caiacutedas intermitentes de la oxigenacioacuten arterial
Fig saturoacutemetro Permite medir la sasturacioacuten de oxiacutegeno en la sangre en forma no invasiva mediante la absorcioacuten de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas por un fotodetector El oxiacutemetro de pulso evaluacutea en forma continua y no invasiva la oxigenacioacuten arterial de
manera mucho maacutes independiente de la funcioacuten miocaacuterdica o de la pefusioacuten perisfeacuterica
que el monitor transcutaacuteneo de oxiacutegeno Sin embargo requiere una presioacuten sistoacutelica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente
El meacutetodo fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes
Una de las desventajas importantes de la oximetriacutea de pulso es que constituye un meacutetodo inadecuado para evaluar hiperoxemia
17
El Comiteacute de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatriacutea realizoacute recomedaciones para el control de la Saturacioacuten de Oxiacutegeno oacuteptima en prematuros que fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatriacutea Manejo de la FiO2 y Saturacioacuten de Oxiacutegeno en RNPT El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxiahiperoxia para lo cual ninguacuten recieacuten nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2 soacutelo en respuesta a la lectura de la saturacioacuten del monitor de SpO2 Tener en cuenta 1 El oxiacutegeno es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y en especial en los menores de 1500g yo menores de 32 semanas de EG Es necesario evitar la hipoxia pero sin causar hiperoxia que conduce a
18
19
20
21
22
iquestCuaacutel es la saturacioacuten de oxiacutegeno normal en neonatos prematuros sin falla respiratoria
El rango normal de la liacutenea de base de la Sa02 medida durante la respiracioacuten espontaacutenea
y alejada de episodios apneicos es entre 93 y 100 tanto en los pacientes
prematuros como en los recieacuten nacidos de teacutermino que no reciben oxiacutegeno
El estudio de Southhall y colaboradores mostroacute que el 95 de los pacientes sin dificultad
respiratoria que respiran aire ambiente con edad gestacional entre 30 a 36 semanas
durante su primera semana de vida tienen una Sa02 entre 956 y 100
Los episodios de desaturacioacuten (Sp02 lt 80 por gt de 4 segundos) fueron detectados en
el 20 de los prematuros en el mismo estudio
En contraste con la liacutenea de base de la Sa02 que se mantiene constante independientemente de la edad gestacional la incidencia de episodios de desaturacioacuten es inversamente proporcional a la edad gestacional
Posibles efectos terapeacuteuticos de la administracioacuten de oxiacutegeno
Menor incidencia de Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar croacutenica muestran que si la Sa02 luego de completar la vascularizacioacuten retiniana se mantiene gt 95 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno la incidencia de SMSL es considerablemente menor que cuando el oxiacutegeno se administra en forma maacutes
23
restringida y la SaO2 es lt de 95 La mayoriacutea de los nintildeos fallecidos por el SMSL muestran marcadores bioquiacutemicos y tisulares de hipoxia croacutenica
Mayor aumento de peso El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por encima del 90 que si se permiten Sa02 maacutes bajas
Disminucioacuten de la Presioacuten Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93 mediante la administracioacuten de oxiacutegeno a bajo flujo resulta en una disminucioacuten del 50 de la presioacuten de la arteria pulmonar
Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2 a partir del cual se estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg Un estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute oxiacutegeno a bajo flujo (06 L min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del 93 respirando aire ambiental En forma concomitante hubo una disminucioacuten en la proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo lt 85
En un estudio no controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios de cianosis graves y recurrentes y disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos episodios
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxiacutegeno por saturometriacutea
El paciente aneacutemico tiene menos moleacuteculas de hemoglobina que el paciente normal Por
ejemplo consideremos un paciente aneacutemico y otro normal ambos con una Sa02 cercana
al 100 Aunque todas las moleacuteculas de hemoglobina en ambos pacientes estaacuten
transportando oxiacutegeno el contenido arterial total de oxiacutegeno del paciente aneacutemico es
menor debido a que tiene menos moleacuteculas de hemoglobina para transportar oxiacutegeno
Entonces el paciente aneacutemico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxiacutegeno o disminuye el suplemento del mismo Conclusioacuten un paciente aneacutemico con
Sa02 dentro de liacutemites normales puede estar hipoacutexico
El oxiacutemetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gmdl
24
Episodios de desaturacioacuten en prematuros en asistencia respiratoria mecaacutenica Episodios transitorios y espontaacuteneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre
La mayoriacutea de estos episodios ocurre mientras los prematuros estaacuten tranquilos los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ninguacuten problema cliacutenico
agregado Durante estos episodios que duran desde breves segundos a algunos minutos
los prematuros requieren aumento de la concentracioacuten del oxiacutegeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador o ambos paraacutemetros
Los repetidos episodios de hipoxemia especialmente si se acompantildean de bradicardia
pueden producir
1 Depresioacuten de las funciones neuroloacutegicas que incluyen apneas
2 Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3 Reapertura del ductus
4 Hipertensioacuten pulmonar
5 Riesgo de retinopatiacutea del prematuro (al aumentar la concentracioacuten de O2)
25
iquestCuaacuteles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturacioacuten
Disminucioacuten de esfuerzo respiratorio La disminucioacuten de respiraciones
espontaacuteneas del prematuro hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador
Hipoacutetesis de Boliacutevar JM La expiracioacuten activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02 Una expiracioacuten activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminucioacuten del volumen
pulmonar a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caiacuteda de la
compliance Como consecuencia de eacutestos cambios disminuye el
volumen minuto respiratorio La caja toraacutexico de eacutestos bebes prematuros
es muy riacutegida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiracioacuten Se produciriacutea entonces una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiracioacuten con hipoventilacioacuten alveolar La hipoxia
alveolar produciriacutea shunt intrapulmonar desarrollo de hipertensioacuten
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a traveacutes de foramen oval
Hipoacutetesis de Dimaguila Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80 de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleracioacuten del ritmo cardiacuteaco
Esta cardioaceleracioacuten relacionada con el movimiento produciriacutea una
respuesta refleja exagerada caracterizada por una disminucioacuten
espontaacutenea de la frecuencia respiratoria (disminucioacuten del estiacutemulo a
nivel central) asociada con una disminucioacuten del volumen tidal (alteracioacuten
de los mecanismos pulmonares)
Liberacioacuten de sustancia P activada por secreciones produce bronco-
obstruccioacuten cesacioacuten espontaacutenea de la respiracioacuten y bradicardia
26
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de hipoxemia
a La sedacioacuten disminuiriacutea la intensidad de los esfuerzos expiratorios
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva asiacute como el
llanto
b Aumentar el PEEP y la Presioacuten Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la viacutea aeacuterea minimizar la hipoventilacioacuten y el
shunt intraalveolar en forma consecuente
c Colocar al bebe en posicioacuten prona
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilacioacuten
raacutepidamente Sin embargo luego de superado el episodio se deben
disminuir los paraacutemetros del respirador raacutepidamente para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia
27
Epidemiologiacutea de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticoacute apneas de maacutes de 30 segundos en el 84 de una poblacioacuten de 161
prematuros con peso inferior a 1000 gramos
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4
Figura 5 Incidencia y duracioacuten de la apnea de la prematuridad seguacuten peso y edad
gestacional al nacimiento
Incidencia
50 de los RN con peso al nacer lt 1500 gramos
92 de los RN con peso al nacer lt 1250 gramos
95-100 de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolucioacuten temporal de las apneas
Inversamente proporcional a la edad gestacional
65 de los nacidos antes de las 28 semanas continuacutean teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional
16 continuacutean con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional
0
20
40
60
80
100
p
rem
atu
ros
con
ap
nea
s
lt 28 28-29 30-31 32-33 34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Proporcioacuten de Prematuros con
Apneas Cliacutenicamente Importantes
28
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizoacute un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia la edad media de
aparicioacuten de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM La edad media del uacuteltimo episodio fue a las 360 +-22 semanas de edad
postconcepcional y el nuacutemero y gravedad de los episodios se presentoacute al final de la
segunda semana de vida
29
Neuroanatomiacutea del aparato respiratorio
Israel Alfonso quien dirige el Departamento de Neurologiacutea Neonatal en el ldquoChildrenacutes
Hospital de Miamirdquo en su libro e-Neuroneonatologiacutea afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomiacutea de la
respiracioacuten
La respiracioacuten normal se cumple por una interaccioacuten equilibrada entre varias estructuras
neuroloacutegicas (Figura 1) y no neuroloacutegicas
Figura 1 Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal A mesenceacutefalo B protuberancia C bulbo raquiacutedeo D meacutedula espinal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el nuacutecleo
ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales (e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Respiracioacuten normal
Una efectiva respiracioacuten requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alveacuteolos Para que esto ocurra se deben presentar ciertas
condiciones
1 La contraccioacuten del diafragma debe ser eneacutergica y en el momento adecuado
2 La pared toraacutecica no debe colapsarse
3 La pleura visceral del pulmoacuten debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual
30
4 La viacutea aeacuterea debe estar permeable
5 El alveacuteolo no debe permanecer distendido
La contraccioacuten diafragmaacutetica eneacutergica y oportuna depende de la integridad de la unidad
freacutenico-diafragmaacutetica (Figura 2) La pared toraacutecica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contraccioacuten eficaz y adecuada de los muacutesculos
intercostales Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensioacuten
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas fiacutesicas que
tienden a separarlas durante la expiracioacuten La viacutea aeacuterea alta se mantiene libre debido a su
estructura riacutegida y a las contracciones eficaces y oportunas de los muacutesculos respiratorios
de las viacuteas respiratorias altas Los alveacuteolos permanecen distendidos por la constante
tensioacuten interalveolar
Estructuras neuroloacutegicas involucradas en la respiracioacuten normal 1 quimiorreceptores 2 grupo respiratorio dorsal en el nuacutecleo del haz solitario 3 grupo respiratorio ventral en el
nuacutecleo ambiguo y nuacutecleo retroambiguo 4 neuronas motoras de viacuteas respiratorias superiores 5 muacutesculos de viacuteas respiratorias superiores 6 centro freacutenico y nervio freacutenico 7 diafragma 8 ceacutelulas del cuerno anterior y nervios de los muacutesculos intercostales 9
muacutesculos intercostales ( e-neuroneonatology Israel Alfonso http pediatricneurocom)
Los centros respiratorios dorsal y ventral ubicados a nivel del bulbo raquiacutedeo en el
sistema nervioso central coordinan las contracciones del diafragma los muacutesculos
31
intercostales y los muacutesculos de la viacuteas aeacutereas superiores Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes
Las conexiones eferentes conectan con el centro freacutenico las motoneuronas alfa de los
muacutesculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los muacutesculos de
las viacuteas respiratorias superiores Las contracciones de la musculatura de las viacuteas
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la viacutea aeacuterea
superior y el colapso de la pared toraacutecica que de lo contrario ocurririacutea por la presioacuten
intratoraacutecica negativa generada cuando se contrae el diafragma
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes Las fibras
aferentes maacutes importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquiacutedeo que monitoriza el pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio aacutecido-baacutesico Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las sentildeales de este sensor modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas Los centros respiratorios dorsal y ventral tambieacuten reciben e
integran informacioacuten con respecto al volumen pulmonar flujo aeacutereo (a traveacutes de la viacutea
respiratoria superior) y oxigenacioacuten arterial mediante conexiones del quinto y deacutecimo
nervios craneales Ademaacutes fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiracioacuten durante todas
las etapas del ciclo respiratorio incluyendo el ritmo respiratorio durante el suentildeo activo
Durante el suentildeo activo la respiracioacuten no depende del pH del liacutequido cefalorraquiacutedeo
como ocurre durante la vigilia o el suentildeo tranquilo Durante el suentildeo activo el ritmo
respiratorio estaacute dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
32
FISIOPATOLOGIacuteA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conduccioacuten cerebral cuantificado a traveacutes de potenciales evocados auditivos
es mayor en recieacuten nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
funcioacuten cerebral que la esperada para la edad gestacional
El suentildeo y su relacioacuten con las apneas
El RN tiene dos fases de suentildeo el activo durante el cual presenta movimientos oculares
raacutepidos por lo que se denomina tambieacuten suentildeo REM ( rapid eye movement) y el tranquilo
sin movimientos oculares Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias en las
que el 80 de su suentildeo es activo Durante el suentildeo activo predominan los episodios de
apneas lo cual produce una disminucioacuten significativa de la pO2
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifaacutesica ante la hipoxia pero la ventilacioacuten se mantiene
por sobre la liacutenea de base
La respuesta ventilatoria del recieacuten nacido tambieacuten es bifaacutesica con hiperventilacioacuten inicial
seguida de una disminucioacuten de la ventilacioacuten por debajo de la liacutenea de base
Parece que esta respuesta paradoacutejica desaparece luego de los primeros diacuteas en el recieacuten
nacido de teacutermino pero en el prematuro persiste varias semanas o meses lo cual
depende de la edad gestacional La depresioacuten de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte suacutebita Aunque el mecanismo exacto que explique la depresioacuten
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente existen algunas
especulaciones
1 La disminucioacuten de la PaCO2 durante la hiperventilacioacuten inicial
33
2 Cambios en la mecaacutenica pulmonar la distensibilidad pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequentildeo como para
que justifique la hipoventilacioacuten
3 Fatiga muscular el suministro insuficiente de oxiacutegeno a los muacutesculos
respiratorios podriacutea ser un factor pero en realidad la ventilacioacuten
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2 lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo
4 Disminucioacuten de la actividad de los quimiorreceptores perifeacutericos esta
situacioacuten tambieacuten podriacutea justificar la declinacioacuten ventilatoria pero se
demostroacute en animales de experimentacioacuten que la disminucioacuten de la
actividad de los cuerpos carotiacutedeos no es responsable de la
hipoventilacioacuten
5 Depresioacuten del SNC la disminucioacuten de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresioacuten central es el mecanismo maacutes probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia
a Depresioacuten hipoacutexica directa sobre el centro neuronal respiratorio Esto
es poco probable debido a que una disminucioacuten mayor de la
concentracioacuten de oxiacutegeno durante la hipoxia produce una estimulacioacuten
transitoria de la ventilacioacuten
b Liberacioacuten de sustancias depresoras de la ventilacioacuten endorfinas
adenosina prostaglandinas dopamina y GABA
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales con lo que de esta manera queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilacioacuten
6 Cambios en el flujo sanguiacuteneo cerebral la disminucioacuten del flujo
sanguiacuteneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresioacuten respiratoria14
7 Disminucioacuten del metabolismo basal los recieacuten nacidos presentan una
disminucioacuten del consumo de oxiacutegeno como respuesta a la hipoxemia
34
Este hecho podriacutea explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresioacuten ventilatoria hipoacutexica Entonces la disminucioacuten en la
ventilacioacuten no seriacutea secundaria a una depresioacuten respiratoria sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxiacutegeno Este mecanismo
protector estaacute presente en el feto y puede persistir por alguacuten tiempo
luego del nacimiento
La magnitud de la disminucioacuten del metabolismo basal puede explicar
soacutelo en parte la disminucioacuten de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida
Estiacutemulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio estaacute influida por estiacutemulos aferentes
que llegan a eacutel Se infiere entonces que con el aumento de esos estiacutemulos los
episodios de apneas disminuyen Se ha demostrado que la estimulacioacuten
cutaacutenea suave disminuye el nuacutemero de apneas aun por varios minutos despueacutes
de haber cesado la estimulacioacuten
Con la adecuacioacuten de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 359 y 361degC se logra
una disminucioacuten de los episodios de apneas El mecanismo seriacutea un aumento
de los estiacutemulos teacutermicos aferentes al centro respiratorio
Reflejos gatillo
La estimulacioacuten de los receptores que estaacuten en las viacuteas aeacutereas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estiacutemulos mecaacutenicos y quiacutemicos como leche y agua
destilada hecho que explica la apnea observada durante la introduccioacuten de la
sonda nasogaacutestrica la aspiracioacuten de las viacuteas aeacutereas superiores y la
regurgitacioacuten del contenido gaacutestrico
35
Existiriacutean receptores alveolares que induciriacutean la aparicioacuten de apneas
ante una insuflacioacuten pulmonar importante Asimismo habriacutea reflejos
vasculares los cuales como consecuencia de una distensioacuten brusca de la
pared del vaso sanguiacuteneo provocariacutean paro cardiacuteaco y respiratorio este
mecanismo podriacutea explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusioacuten La zona de la cara inervada por el nervio trigeacutemino tiene
una marcada sensibilidad al calor y al friacuteo por lo que el oxiacutegeno
sobrecalentado o el muy friacuteo pueden desencadenar apnea por estiacutemulo reflejo
36
Apneas secundarias ( en prematuros y recieacuten nacidos de teacutermino)
Las patologiacuteas que pueden producir apneas secundarias en el periacuteodo neonatal son muy
numerosas por lo que soacutelo comentaremos las maacutes importantes
Patologiacutea cardiorrespiratoria
Membrana hialina El paciente preteacutermino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecaacutenica puede presentar
apneas Si esto ocurre se estaacute en presencia de una enfermedad grave con pronoacutestico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz Las causas de las apneas se deberiacutean a una
depresioacuten del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinaacutemica respiratoria
A su vez en los pacientes tratados con presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea las
apneas pueden deberse a una sobredistensioacuten alveolar Durante el periacuteodo de
convalecencia pueden observarse apneas secundarias a la interrupcioacuten temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstruccioacuten traqueolariacutengea posextubacioacuten
Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un siacutentoma inicial
VSR Las apneas son predominantemente centrales Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulacioacuten del mismo Las citoquinas (interleuquinas IL-1 IL-6 y el
factor de necrosis tumoral FNT) estaacuten marcadamente elevadas en las secreciones de
nintildeos con infecciones respiratorias Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundizacioacuten del suentildeo EL FNT produce una respuesta hiperteacutermica importante la
que podriacutea hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo
Las apneas tambieacuten podriacutean explicarse por la acumulacioacuten de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan tambieacuten reflejos vagales La prematurez la edad
cronoloacutegica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar croacutenica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas El riesgo de asistencia respiratoria mecaacutenica aumenta significativamente en nintildeos
que han presentado apneas recurrentes Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infeccioacuten adquirida por VSR en ausencia de otros
siacutentomas Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y siacutentomas que se
presentan maacutes frecuentemente en la infeccioacuten por VSR Entre el 10 y el 26 de los
37
nintildeos con infeccioacuten por VSR presentan apneas Los lactantes que presentaron apneas
durante la infeccioacuten por VSR no repiten las mismas cuando se recuperan de la infeccioacuten
Por lo tanto no estariacutea indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un nintildeo
que presentoacute apneas por VSR Excepto aquellos nintildeos con apneas pre-existentes o
anormalidades neuroloacutegicas
Cuadro secuencia en la aparicioacuten de signos y siacutentomas en los nintildeos con VSR
Apnea
diacuteas
Apnea
diacuteas
Bordetella Pertussis Las apneas en la infeccioacuten por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos
pero tambieacuten ocurre espontaacuteneamente quizaacutes relacionado con estimulacioacuten vagal En un
estudio las apneas se presentaron en el 16 de los nintildeos menores de seis meses que
cursaron infeccioacuten por bordetella En otro estudio realizado en Canadaacute las apneas se
presentaron en el 30 de los nintildeos menores de 2 antildeos hospitalizados por esta
enfermedad
Displasia broncopulmonar En los lactantes con displasia broncopulmonar la hipoxia
durante la alimentacioacuten o el suentildeo puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatiacuteas croacutenicas por lo que la vigilancia de estos nintildeos debe ser muy
minuciosa ya que estaacuten expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina
38
Ductus permeable (DP) En los RN con DP las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas El primero
seriacutea una disminucioacuten de la distensibilidad pulmonar cuya consecuencia es la fatiga de
los muacutesculos respiratorios El segundo estariacutea relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar
Sepsis La sepsis es una causa frecuente de apneas Eacutestas sobrevienen por depresioacuten
directa del centro respiratorio El meacutedico debe considerar la posibilidad de infeccioacuten
cuando la apnea aparece en los primeros diacuteas de vida Despueacutes de la segunda semana
la apnea puede ser secundaria a una infeccioacuten bacteriana nosocomial en nintildeos internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la viacutea aeacuterea
Reflujo Gastroesofaacutegico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros Sin embargo la relacioacuten causal entre ambos episodios es
controvertida Es maacutes numerosos estudios cliacutenicos refutan la asociacioacuten de las ADP con el
RGE La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administracioacuten del cisapride en los prematuros con apneas El Dr Robert Ward de la
Universidad de Utah en Estados Unidos de Ameacuterica realizoacute una investigacioacuten sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional El 19 de eacutestos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas la bradicardia y la
desaturacioacuten
Sin embargo la evidencia de esta relacioacuten es circunstancial e incluye la observacioacuten
de que la ADP ocurre maacutes frecuentemente en el periacuteodo inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene maacutes posibilidades de presentarse
39
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE
Un reciente estudio retrospectivo que analizoacute a 132 prematuros lt de 36 semana
concluyoacute que la medicacioacuten anti-reflujo no logroacute reducir la frecuencia de apneas
Un estudio muestra que los prematuros con apneas tratados con xantinas en
forma exitosa teniacutean iacutendices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas
El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoriacutea de los
casos (estudios realizados con pHmetriacutea como con impedancia intraluminal)
El RGE es frecuente en los prematuros en la mayoriacutea de los casos es
asintomaacutetico auacuten cuando es importante
En los casos en que se encontroacute una asociacioacuten entre el RGE y las apneas la secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE
Los eventos cardio - respiratorios y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros Sin embargo salvo excepciones los mismos no estaacuten temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal
Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyoacute el iacutendice de apneas centrales ni obstructivas
Recientemente Christopher Slocum Richard Martin y Susan Orestein publicaron un
artiacuteculo en la publicacioacuten ldquoPediatric Gastroenterologyrdquo sobre la relacioacuten entre las apneas y
el RGE
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociacioacuten
A Inmadurez Apnea Reflujo
A La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo aunque no se observa relacioacuten causal directa En este contexto las apneas y el reflujo coinciden por casualidad es decir a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
40
B Inmadurez
Apnea rarr Reflujo
B A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo las
apneas tambieacuten son una causa importante del mismo Por ejemplo la hipoxia puede desencadenar la relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior En este caso la apnea puede preceder o ser simultaacutenea al reflujo C Inmadurez
Apnea larr Reflujo
C A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
D Inmadurez
Apnea harr Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea el reflujo tambieacuten es una causa de la misma Aquiacute pueden actuar los quimiorreflejos lariacutengeos En este contexto el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultaacuteneo a ella
41
En un muy pequentildeo sub - grupo de prematuros los episodios de apneas pueden estar relacionados con el RGE Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situacioacuten se resumen en el cuadro n
LLeecchhee oo bbiilliiss eenn aassppiirraaddoo ddee ffaauucceessttrraaqquueeaa dduurraannttee aappnneeaa
HHeemmaatteemmeessiiss
EEmmeessiiss ffrreeccuueennttee
VViissuuaalliizzaacciioacuteoacutenn ddee llaarriinnggooeessppaassmmoo
AAppnneeaass rreessiisstteenntteess aa xxaannttiinnaass
EEnnffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr pprrooggrreessiivvaa
Laringoscopiacutea laringoespasmo laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida y hay presencia de
macroacutefagos alveolares en el aspirado lariacutengeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al teacutermino
responden a una infusioacuten de pequentildeos voluacutemenes de solucioacuten fisioloacutegica o agua destilada
en la faringe produciendo un aumento en el nuacutemero de degluciones No obstante no
observaron un aumento de las apneas Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendriacutean un origen en la laringe y no en la faringe Este mecanismo no se
observa durante la regurgitacioacuten de pequentildeos voluacutemenes de liacutequido
El reflujo induciriacutea a apneas por dos mecanismos Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofaacutegica anormal Apneas centrales mixtas
42
Reflujo estimulacioacuten del reflejo quimiolaringeo laringoespasmo apnea obstructiva Las infecciones virales y el exceso de calor tambieacuten estimulan y prolongan el Reflejo Quimiolaringeo
iquestPuede la pHmetriacutea detectar RGE en los pacientes prematuros
pHmetriacutea
Un electrodo transnasal que se ubica en el tercio inferior del esoacutefago detecta en forma continua la frecuencia y duracioacuten de los episodios de exposicioacuten aacutecida
Un episodio de reflujo aacutecido se define cuando el pH lt de 4 se mantiene por un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos
El pH del tercio inferior del esoacutefago en condiciones basales oscila entre 5 y 6
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo aacutecido en la pHmetriacutea (liacutemite normal superior) Lactantes (n509)
El nuacutemero de episodios de reflujo diarios 73
El nuacutemero de episodios de reflujo que duran 5 minutos o maacutes 97
Indice de reflujo ( de tiempo pH lt 4) lt de 5
43
El IR es el paraacutemetro maacutes importante del estudio debido a que el mismo expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esoacutefago IR clasificacioacuten tratamiento 5 -10 leve medicacioacuten exclusiva 10-20 moderado la mayoriacutea de las veces se controla con medicacioacuten gt 30 severo muchas veces requieren cirugiacutea
Graacutefico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esoacutefago Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterologiacutea del Departamento de Pediatriacutea del Hospital Italiano
Limitaciones teacutecnicas del estudio
Si el pH gaacutestrico es gt de 4 los episodios de reflujo no seraacuten detectados por el
monitoreo convencional del pH esofaacutegico situacioacuten que ocurre entre el 25 y 40
del tiempo en los prematuros
La presencia de una sonda durante el estudio en la viacutea aeacuterea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extrantildeo provocando episodios
de deglucioacuten que pueden relajar al esfiacutenter esofaacutegico inferior y producir RGE
44
El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetriacutea debido a que el
contenido gaacutestrico tiene un pH similar al del esoacutefago que es de 5-7 Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebeacute
No tiene adecuada reproductibilidad Dos estudios muestran que existe una
considerable variacioacuten de los resultados obtenidos en dos phmetriacuteas realizadas al
mismo paciente en condiciones similares Los padres manifiestan que sus hijos
con frecuencia vomitan solo algunos diacuteas No es sorprendente entonces que
exista una variabilidad de caracteriacutesticas bioloacutegicas tambieacuten en los resultados de
las phmetriacuteas y no problemas con la teacutecnica
En conclusioacuten la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetriacutea de 24 horas en la
poblacioacuten pediaacutetrica no es adecuada
No evaluacutea el reflujo alcalino Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de teacutermino y prematuros y constataron que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute soacutelo
en el 245 del tiempo que duraron las pruebas de pHmetriacutea Otro estudio
realizado por el Dr L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow Escocia
demostroacute en una poblacioacuten de prematuros que el pH gaacutestrico lt de 4 se presentoacute
soacutelamente en el 8 del tiempo que duraron los estudios Este resultado seriacutea
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estoacutemago tiene un efecto neutralizante sobre el pH
La phmeriacutea no predice el diagnoacutestico de esofagitis Se ha comprobado una pobre
correlacioacuten entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetriacutea y los cambios
histoloacutegicos compatibles con esofagitis en la porcioacuten distal del esoacutefago
No hay consenso entre los investigadores acerca de cuaacutel es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es lt de 4 en el tercio inferior del esoacutefago) en
los prematuros
El Dr Ewer de la Universidad de Birmingham Inglaterra sugiere un IR gt del 5
como anormal
45
El Dr Davidson de la Universidad de Adelaidea Australia considera un IR gt de
15 como patoloacutegico
Para la mayoriacutea de los investigadores los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5 y 10
A modo de conclusioacuten Se sugiere interpretar y evaluar los siacutentomas de RGE en forma cliacutenica y no con pHmetriacutea debido a que
El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
aacutecido
La mayoriacutea recibe leche cada 2 horas que neutraliza el
contenido gaacutestrico en la etapa postprandial precoz cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo
El iacutendice de falsos negativos es del 192
La reproductibilidad del estudio del 69
Existe muy poca informacioacuten sobre valores normales del IR
Utilidad
Es el mejor meacutetodo para demostrar y cuantificar el RGE aacutecido en el
esoacutefago Es uacutetil para el diagnoacutestico del RGE silente No se debe
solicitar pHmetriacutea de rutina en los pacientes operados de atresia de
esoacutefago sin siacutentomas cliacutenicos compatibles con RGE
Limitaciones La gran desventaja de la pHmetriacutea es que la misma se basa en la acidez gaacutestrica
El RGE no se puede detectar cuando el pH gaacutestrico es gt de 4 Este concepto es
relevante en lactantes particularmente en prematuros los cuales suelen tener un
pH gaacutestrico gt de 4 a veces durante maacutes del 90 del tiempo lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta teacutecnica Los pacientes no deberiacutean estar con
medicacioacuten supresora de la secrecioacuten aacutecida en el momento del estudio
46
La leche de madre o la leche artificial podriacutean actuar como neutralizante de la
secrecioacuten aacutecida por lo cual el RGE durante el periacuteodo postprandial podriacutea no ser
diagnosticado
Los siacutentomas de reflujo esofaacutegico o extraesofaacutegico pueden estar relacionados con reflujo menos aacutecido que no se detecta por pHmetriacutea
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de pHmetriacutea en el RN sano
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtriacutea de
veinticuatro horas estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberoacuten cuyas
edades comprendiacutean de cinco a quince diacuteas La metodologiacutea de la seleccioacuten de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio
Gouyon y col seleccionaron a cuarenta y seis nintildeos de una unidad neonatal de los
cuales el 50 eran prematuros Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas No se consideroacute el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de teacutermino normales durante cuatro
horas luego de la alimentacioacuten durante la primera semana de vida
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patoloacutegico en los
prematuros iquestdebemos abandonar la pHmetriacutea como meacutetodo de diagnoacutestico en la
praacutectica meacutedica iquestexisten otros meacutetodos de investigacioacuten
Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los liacutequidos y gases dentro del lumen del esoacutefago permitiendo una evaluacioacuten mas precisa del RGE independiente del pH El meacutetodo detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente eleacutectrica entre dos electrodos cuando el bolo liacutequido o gaseoso se mueve entre ellos
47
De acuerdo con un consenso que reunioacute a once especialistas en RGE realizado en la ciudad de Oporto en noviembre de 2002 se concluyoacute que La IIM es el uacutenico meacutetodo que puede alcanzar una alta sensibilidad para la deteccioacuten de todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnoacutestico de reflujo en los prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino) La utilidad de la pHmetriacutea se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo aacutecido (pH lt de 4)
Sin embargo auacuten debe establecerse la funcioacuten de la IIM en el tratamiento
cliacutenico de los RN de teacutermino y prematuros con ERGE pero seguramente esta
teacutecnica nos proporcionaraacute nuevos conceptos con respecto al RGE
El uso de muacuteltiples segmentos a lo largo de un cateacuteter colocado en el esoacutefago
permite analizar la direccioacuten del bolo transportado De esta manera se
pueden distinguir los movimientos del bolo anteroacutegrado y retroacutegrado La
medicioacuten se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1)
En la figura se observa el trazado del RGE no aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo (impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH gt 4
48
El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
En la figura se observa el trazado de RGE aacutecido Se observa el pasaje retroacutegrado del bolo esofaacutegico con disminucioacuten secuencial de impedancia (Z) a traveacutes del tiempo ( impedancia canal Z1 proximal canal Z6 distal ) y pH lt 4 El sensor de pH estaacute situado a nivel del canal 5 El pasaje del bolo de distal a proximal se indica con una flecha
Perspectivas futuras para las investigaciones descriptas con anterioridad
La combinacioacuten de pHmetriacutea y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
teacuterminos de la frecuencia del reflujo y de las caracteriacutesticas del mismo En resumen esta
combinacioacuten de diagnoacutesticos permite la mejor evaluacioacuten de la funcioacuten de la barrera
antireflujo y seraacute muy importante en la evaluacioacuten del reflujo en los RN
El uso combinado de pHmetriacutea e IIL permitiraacute una deteccioacuten maacutes precisa del reflujo aacutecido
deacutebil Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7) se estima que el diagnoacutestico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementariacutea en un 60
El reflujo episodio de reflujo en el cual el pH esofaacutegico es
49
Aacutecido lt de 4 Aacutecido deacutebil entre 4 y 7
Alcalino deacutebil no disminuye de 7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente
Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones cliacutenicas que figuran en el cuadro
La presencia de saliva aacutecida en la boca es un indicador del RGE Por lo tanto se debe medir el pH en las secreciones orofariacutengeas Si las mismas son aacutecidas debe sospecharse RGE aacutecido
Colocar al paciente en posicioacuten prona o en el decuacutebito lateral izquierdo (menor incidencia de reflujo)
Disminuir los voluacutemenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas
Si los siacutentomas persisten o no responden a las medidas antes sentildealadas considerar la realizacioacuten de pHmetriacutea Impedancia Intraluminal Muacuteltiple (IIM)
Los resultados de la pHmetriacutea se deben considerar en el contexto cliacutenico de mejor referencia
Un IR gt de 5 en la pHmetriacutea podriacutea corresponder a ERGE en el contexto de un prematuro con siacutentomas de reflujo
50
El graacutefico ilustra los factores etioloacutegicos que podriacutean desencadenar RGE en el prematuro Tambieacuten se resumen las estrategias terapeacuteuticas
Conclusiones maacutes importantes del RGE en los prematuros
La pHmetriacutea es de uso limitado en los prematuros con RGE debido a que el pH gaacutestrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en maacutes del 90 del tiempo en que se realiza el estudio
Los episodios de reflujo aacutecido disminuyen con la reduccioacuten del volumen de cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas
La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoriacutea de los casos
El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la mayoriacutea de los casos
La relacioacuten entre el RGE y la enfermedad respiratoria croacutenica en los prematuros no ha sido confirmada auacuten
51
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas Hallazgos cliacutenicos laboratorio anormales hallazgos patoloacutegicos
Asfixia Paraacutelisis respiratoria Necrosis bilateral y simeacutetrica
Peacuterdida de los reflejos del tronco encefaacutelico y sustan-
del tronco encefaacutelico y de la meacutedula cian nigra
Hipotoniacutea estupor coma Necrosis global variable
EEG hipovoltado o isoeleacutectrico de la corteza cerebral taacutelamo
Ecografiacutea ecodensidades en el taacutelamo y cerebelo
y nuacutecleos de la base
Hemorragia apnea bradicardia hematoma cerebelarinfratentorial
infratentorial hipotensioacuten herniacioacuten cerebelar
rigidez de nuca osteodiastasis occipital
pupilas fijas y dilatadas hematoma subdural
TC hemorragia infratentorial
Cerebelar
LCR hemorraacutegico
Lesioacuten de la meacutedula espinal apnea respiracioacuten diafragmaacutetica hemorragia y necrosis
Leve deacuteficit del sensorio de la meacutedula cervical
Arreflexia flaacutecida(precoz) +- hemorragia epidural
Hiperreflexia espaacutestica ( tardiacutea) y subdural
Actividad motora no espontaacutenea +- necrosis en tronco
por debajo de la lesioacuten encefaacutelico
Vejiga distendida
Lesiones croacutenicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman Hipotoniacutea importante peacuterdida
Debilidad muscular de las ceacutelulas del
Atrofia asta anterior de la
Fasciculaciones de la lengua meacutedula
Dificultades para la succioacuten
deglucioacuten
Biopsia muscular atrofia neurogeacutenica
EMG fasciculaciones y fibrilacioacuten
Disminucioacuten de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
52
Malformaciones
Malformacioacuten de Mielomeningocele herniacioacuten de la meacutedula
Arnold ndashChiari Hidrocefalia cuarto ventriacuteculo y
(Figura 1) La arquitectura de la fosa vermis cerebeloso
posterior estaacute alterada a traveacutes del foramen
maacutegnumhemorragia
necrosis o infarto en un
tegmento de la meacutedula
+- compromiso de la
Protuberancia
Hemorragias en
cerebelo y cervical
Malformacioacuten muerte intraparto aplasia del vermis cerebeloso
de Dandy - Walker extrema dilatacioacuten quiacutestica del
(Figura 2 ) cuarto ventriacuteculo lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevacioacuten del tronco el cual
puede estar hipoplaacutesico
Aplasia displasia de la oliva
inferior
Figura1 Malformacioacuten de Arnold - Chiari Alargamiento del tronco cerebral y deformacioacuten en forma de pico del mesenceacutefalo posterior (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
53
Figura 2 Malformacioacuten de Dandy-Walker [A] La fosa posterior estaacute aumentada y el tronco cerebral
comprimido [B] ausencia del vermis cerebeloso (e-neuroneonatology Israel Alfonso http
pediatricneurocom)
Diagnoacutesticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento cuando estamos ante una malformacioacuten mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia el Siacutendrome de Meckel-Gruber o ciclopia
Sin embargo en muchas situaciones las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla) Las lesiones anatoacutemicas responsables
pueden localizarse en la meacutedula espinal tronco encefaacutelico o en otros sitios Las lesiones
de la meacutedula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumaacuteticos La
apnea puede ser la consecuencia de una lesioacuten a nivel de la meacutedula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefaacutelico por lesioacuten de las arterias vertebrales La compresioacuten
letal de la meacutedula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogeacutenesis
imperfecta La lesioacuten de la meacutedula espinal rostral produce apnea central obstructiva y
mixta La apnea central ocurre por desconexioacuten de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro freacutenico Las apneas obstructiva y mixta tambieacuten suceden por dantildeo de
los nuacutecleos motores del hipogloso y del mismo nervio o por falta de coordinacioacuten entre los
muacutesculos de las viacuteas respiratorias superiores y las contracciones diafragmaacuteticas esto
54
uacuteltimo surge como resultado de l desaceleracioacuten de la transmisioacuten de la sentildeal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor freacutenico
El tronco encefaacutelico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesioacuten
que comprometa su funcioacuten en forma extriacutenseca o intriacutenseca Una disfuncioacuten del tronco
encefaacutelico puede ser el resultado de una compresioacuten extriacutenseca de la fosa posterior
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar Lesiones supratentoriales como
por ejemplo edema cerebral tumores malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefaacutelico pueden causar compresioacuten del tronco encefaacutelico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y nintildeos maacutes grandes pero no una
causa tiacutepica presente en el recieacuten nacido que conduzca a la apnea central Lesiones
intriacutensecas del tronco encefaacutelico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto
lesiones degenerativas idiopaacuteticas causas geneacuteticas neoplasias y malformaciones En
este contexto las lesiones degenerativas se caracterizan por peacuterdida neuronal y gliosis
generalmente bilateral y simeacutetrica
En la enfermedad de Werding-Hoffmann la paraacutelisis generalmente ocurre en forma tardiacutea
con respecto al nacimiento y es secundaria a la atrofia neurogeacutenica de los muacutesculos
respiratorios Sin embargo estaacute descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento
Las malformaciones del rombenceacutefalo (protuberancia cerebelo y bulbo raquiacutedeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento son complejas y no estaacuten limitadas al
tronco encefaacutelico sino que tambieacuten las malformaciones del cerebro estaacuten presentes De
esta manera la patogenia de la disfuncioacuten respiratoria puede incluir muacuteltiples factores
como en la malformacioacuten de Arnold ndashChiari El tiacutepico hallazgo en el tronco encefaacutelico en la
malformacioacuten de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior importante nuacutecleo
cerebeloso Las respiraciones superficiales con respiracioacuten perioacutedica en pacientes con la
Malformacioacuten de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivacioacuten En los neonatos
con malformacioacuten de Dandy-Walker la apnea es poco frecuente
El Siacutendrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos en el cual se
postulan varios mecanismos patogeacutenicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales infarto o hemorragia prenatal del tronco encefaacutelico e infeccioacuten
congeacutenita (ej hipoplasia de la parte inferior del tronco encefaacutelico con necrosis
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la meacutedula)
Las uacutenicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig ndashHoffmann Los
55
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotoniacutea del diafragma miembros distales delgados artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones diacutestales finas La hipotoniacutea del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutacioacuten en un gen del cromosoma 11 En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann la
apnea soacutelo ocurre en un nuacutemero pequentildeo de neonatos porque en la mayoriacutea de estos
casos el centro freacutenico queda indemne incluso cuando existe hipotoniacutea generalizada
severa Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales pero pueden ser
obstructivas o mixtas El diagnoacutestico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN
En un RN hipotoacutenico que presenta dificultades para mantener un patroacuten respiratorio
estable durante las primeras horas de vida se debe descartar primero la distrofia
miotoacutenica congeacutenita En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotoniacutea la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexioacuten incluida la artroglifosis Es necesario estudiar a la madre quien siempre posee
la enfermedad aunque sea en forma subcliacutenica La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal aunque son maacutes infrecuentes que la distrofia miotoacutenica
congeacutenita tambieacuten pueden presentarse de un modo similar
Siacutendrome Congeacutenito de Hipoventilacioacuten Central (SCHC)
Este siacutendrome descripto en el antildeo 1970 se define como un fallo del control
metaboacutelico (autonoacutemico) de la respiracioacuten responsable de hipoventilacioacuten central
alveolar en ausencia de otras enfermedades
En el SCHC las lesiones histoloacutegicas pueden no demostrase auacuten realizando
cortes seriados del tronco encefaacutelico En este siacutendrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podriacutean estar alterados entonces no se produciriacutea un incremento
de la ventilacioacuten en respuesta al aumento de la CO2 En aquellos lactantes en los
56
cuales se documentoacute una peacuterdida o gliosis de las neuronas del tronco encefaacutelico
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente
El SCHC es una patologiacutea poco comuacuten Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares pulmonares del corazoacuten o lesiones identificadas en el
tronco encefaacutelico Una de sus caracteriacutesticas es que el nintildeo presenta una adecuada
ventilacioacuten mientras estaacute despierto pero una hipoventilacioacuten alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiracioacuten deacutebil (disminucioacuten en el volumen tidal) cuando el nintildeo
estaacute dormido Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiracioacuten mecaacutenica y antes de la iniciacioacuten de la respiracioacuten
espontaacutenea Los nintildeos que padecen esta patologiacutea en su forma maacutes grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el suentildeo Los nintildeos que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen Su ventilacioacuten es mejor durante el
suentildeo REM que durante el suentildeo NREM Durante el suentildeo presentan ausencia o valores
insignificantes de sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia Carecen de respuesta del despertar a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia aislada hipoxemia y a los estiacutemulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia Generalmente existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) auacuten cuando la ventilacioacuten por minuto
durante la vigilia sea adecuada Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung el ganglioneuroma neuroblastoma ganglioneuroblastoma
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz) Tambieacuten se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentacioacuten por falta de motilidad del esoacutefago pausas en la respiracioacuten
regulacioacuten deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo lt37ordm C y
episodios esporaacutedicos de sudor abundante asiacute como friacuteo en las extremidades Los nintildeos
que padecen el SCHC carecen de percepcioacuten de la disnea pero controlan la respiracioacuten
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad fiacutesica pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular Tambieacuten presentan una disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad Seguacuten
nuestra experiencia el SCHC es un diagnoacutestico de por vida Algunos pacientes padecen
57
esta patologiacutea en los inicios de su vida de adultos Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiracioacuten y requieren apoyo respiratorio de por vida
Impedimentos para un diagnoacutestico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC muchos meacutedicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnoacutestico a tiempo Ademaacutes las limitaciones econoacutemicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos nintildeos una evaluacioacuten
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediaacutetrico de derivacioacuten
Estos centros deberiacutean poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnoacutestico como a las posibilidades de tratamiento ademaacutes de la experiencia y el
intereacutes de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo
Presentacioacuten tiacutepica y evaluacioacuten inicial
Por lo general los recieacuten nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC Se incluyen
entre los siacutentomas la cianosis al momento de quedar dormidos la disminucioacuten de la
saturacioacuten de hemoglobina y el aumento de los niveles de dioacutexido de carbono a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el nintildeo no despierte Al
tiempo que algunos nintildeos presentan poco movimiento de la pared toraacutecica otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el suentildeo (ver cuadro)
patologiacuteas neuromusculares pulmonares cardiacas o una lesioacuten identificable del tronco
encefaacutelico
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el suentildeo pueden observarse en el cuadro Congeacutenitas
Siacutendrome de hipoventilacioacuten central
Malformacioacuten de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Siacutendrome de Moebius
Deficiencia de carnitina
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Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Distrofia muscular Adquirido
Encefalopatiacutea hipoacutexico isqueacutemica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologiacuteas tratables debe considerarse la
presencia de otras patologiacuteas como miopatiacutea congeacutenita miastenia gravis una alteracioacuten
anatoacutemica intratoraacutecica o de las viacuteas aeacutereas disfuncioacuten diafragmaacutetica enfermedad
cardiaca congeacutenita alguna anormalidad en el rombenceacutefalo o en el tronco encefaacutelico o el
Siacutendrome de Moumlbius El diagnoacutestico diferencial tambieacuten debe considerar patologiacuteas
metaboacutelicas especiacuteficas como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate asiacute como la
insuficiencia de carnitina Tambieacuten deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia la infeccioacuten un trauma tumor o infarto La evaluacioacuten inicial debe incluir un
estudio neuroloacutegico detallado en el que se practiquen una biopsia del muacutesculo rayos X
del toacuterax fluoroscopia del diafragma broncoscopiacutea electrocardiograma Holter
ecocardiograma y resonancia magneacutetica del cerebro y del tronco encefaacutelico Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina uacutetiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los aacutecidos grasos El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podriacutea requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnoacutestico Debe realizarse una evaluacioacuten oftalmoloacutegica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomiacutea de la papila oacuteptica Debe considerarse
ademaacutes la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensioacuten abdominal y
constipacioacuten para descartar enfermedad Hirschsprung
Se debe realizar estudio polisomnograacutefico en un laboratorio de suentildeo calificado para
evaluar la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo (movimientos oculares no raacutepidos ndash
non REM- y REM) y el estado de vigilia El equipo de grabacioacuten debe incluir como
miacutenimo volumen tidal (neumotacoacutegrafo) movimiento (pletismografiacutea de induccioacuten
respiratoria) del toacuterax y el abdomen saturacioacuten de hemoglobina con ondas de pulso end
59
tidal de dioacutexido de carbono y electrocardiograma Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del nintildeo y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estiacutemulos
endoacutegenos de hipercarbia e hipoxemia tanto durante la vigilia como durante el suentildeo
Tales estiacutemulos endoacutegenos durante la respiracioacuten espontaacutenea mientras el nintildeo estaacute
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluacioacuten de estiacutemulos
exoacutegenos La distincioacuten entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el nintildeo duerme
o estaacute despierto debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio Cuando se confirma el diagnoacutestico de SCHC un
otorrinolaringoacutelogo pediatra debe realizar una traqueostomia Debe realizarse la transicioacuten
hacia un respirador mecaacutenico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilizacioacuten del respirador mecaacutenico primario y un
respirador de apoyo Tambieacuten deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia Al momento del alta
muchos nintildeos se benefician con la utilizacioacuten de un oxiacutemetro de pulso y un monitor end
tidal de dioacutexido de carbono Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilacioacuten o de un cambio de los paraacutemetros del respirador
por el crecimiento lo cual en ambos casos previene el deterioro cliacutenico el riesgo de
hospitalizacioacuten prolongada y el riesgo de cor pulmonale Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilacioacuten croacutenica o a la infeccioacuten pulmonar
aguda se requieren medidas objetivas de compromiso fisioloacutegico para asegurar una
intervencioacuten cliacutenica a tiempo
En forma excepcional un nintildeo puede presentarse con siacutentomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia En ese caso debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida que pudo haber causado un dantildeo en el control respiratorio Existe la
hipoacutetesis de que si el SCHC no es tratado la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses
pero el lactante puede sufrir un dantildeo en un oacutergano debido a la exposicioacuten croacutenica a la
hipoxemia e hipercarbia Todos los registros meacutedicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiologiacutea de la hipoventilacioacuten alveolar Es probable que un nintildeo que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia Por otro
lado estos nintildeos pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recieacuten nacidos
que pasaron desapercibidas Si ocurrioacute de ese modo entonces es muy probable que el
nintildeo sufra SCHC Los nintildeos que no presentaban una etiologiacutea identificable de
60
hipoventilacioacuten alveolar y que previamente se habiacutea creiacutedo respiraban normalmente
durante el suentildeo deben ser clasificados como nintildeos que padecen hipoventilacioacuten alveolar
central de aparicioacuten tardiacutea A pesar del diagnoacutestico diferente estos lactantes que
padecen hipoventilacioacuten alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se veraacuten beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiriacutea un nintildeo con diagnoacutestico de SCHC La clave es estos casos es investigar la
historia cliacutenica de cada nintildeo y su presentacioacuten para proporcionarle con prontitud el
diagnoacutestico maacutes certero y el tratamiento adecuado
Diferentes opciones de apoyo respiratorio El nintildeo que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio
Por lo general al nintildeo que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicaraacute una
traqueostomiacutea y utilizaraacute un respirador mecaacutenico domiciliario Cuando el nintildeo comienza a
movilizarse debe considerarse la colocacioacuten de un marcapasos diafragmaacutetico para
estimulacioacuten del nervio freacutenico con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida El nintildeo al que se colocoacute marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomiacutea mientras utiliza el marcapasos y estaacute despierto lo que permite la
inspiracioacuten y exhalacioacuten por la viacutea aeacuterea superior Sin embargo estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomiacutea para respiracioacuten mecaacutenica durante la
noche
Cualquiera sea el meacutetodo de apoyo respiratorio utilizado el objetivo es optimizar la
oxigenacioacuten y la respiracioacuten de cada nintildeo El valor de saturacioacuten de hemoglobina
recomendado es de ge95 El valor end tidal de dioacutexido de carbono puede ser maacutes amplio
con un liacutemite de 30-45mm Hg lo que permite una variacioacuten seguacuten la posicioacuten para dormir
El fundamento para lograr una hiperventilacioacuten relativa en el laboratorio respiratorio
fisioloacutegico del suentildeo es asegurar que cuando el nintildeo es expuesto con posterioridad a
condiciones suboacuteptimas en el hogar los valores end tidal de dioacutexido de carbono nunca
seraacuten peores que en la escala normal 35-45 mm Hg El objetivo de un cuidado croacutenico es
minimizar la exposicioacuten a la hipoventilacioacuten y no alcanzar hiperventilacioacuten El valor de
hiperventilacioacuten a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el suentildeo (25-35 mm Hg)
versus valores ldquonormalesrdquo (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva
61
Tratamiento amplio y a largo plazo Para lograr un resultado oacuteptimo de la salud del nintildeo es necesario un seguimiento y una
coordinacioacuten detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonoacutelogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC En forma ideal un
neumonoacutelogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes y los nintildeos pequentildeos deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral Tambieacuten deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC Dicha evaluacioacuten consiste en analizar
el crecimiento el habla y el desarrollo mental y motriz La evaluacioacuten que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el suentildeo y la vigilia en
un laboratorio de fisiologiacutea respiratoria para evaluar la ventilacioacuten Ya que muchos nintildeos
adquieren una hipoventilacioacuten durante la vigilia a los 2 o 3 antildeos de edad cuando ocurre
en forma natural una disminucioacuten en la frecuencia respiratoria los nintildeos pequentildeos de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado Al crecer se les debe realizar una evaluacioacuten fisioloacutegica anual de la
oxigenacioacuten y la ventilacioacuten durante el ejercicio y la recuperacioacuten despueacutes del mismo
Ademaacutes se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventriacuteculo derecho y una hipertensioacuten pulmonar que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada Tambieacuten se debe realizar en forma anual
una grabacioacuten de Holter para evaluar una posible siacutestole transitoria especialmente
cuando se observaron mareos o siacutencope Debe realizarse una broncoscopiacutea cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulacioacuten por arriba de la ostomiacutea y o la hipertrofia de
adenoides y amiacutegdalas que pueden interferir con la utilizacioacuten de la maacutescara de
ventilacioacuten nocturna Passy Muir (one way speaking valve) Una evaluacioacuten detallada del
desarrollo y un examen oftalmoloacutegico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del nintildeo y para proporcionar la orientacioacuten necesaria Tambieacuten deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la viacutea aeacuterea reactiva
62
Resultado a largo plazo Los datos publicados describen una vida prolongada de los nintildeos que padecen el SCHC
asiacute como una buena calidad de vida El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neuroloacutegico revelan un conjunto de resultados con una amplia variabilidad Sin
embargo desafortunadamente muchos nintildeos muestran signos que podriacutean estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente Por lo tanto es difiacutecil determinar
si el desarrollo neuroloacutegico estaacute relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central especiacutefico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neuroloacutegico son muy uacutetiles para enfatizar la
importancia de un diagnoacutestico precoz un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con nintildeos que padecen el SCHC y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC
Evidencia de una alteracioacuten difusa de las funciones del Sistema Nervioso Central
Una disfuncioacuten autonoacutemica que conduce a anormalidades de la regulacioacuten autonoacutemica de
las funciones cardiovasculares y o respiratorias se ha postulado para el SCHC Una
gran recopilacioacuten de datos apoya esta teoriacutea de la cual se cita a continuacioacuten las maacutes
importantes
La disminucioacuten en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca en particular en las
frecuencias cardiacas maacutes lentas ha sido demostrada a traveacutes de los monitoreos con
Holter durante el suentildeo en aquellos nintildeos con SCHC
Tambieacuten se determinoacute un desequilibrio en la regulacioacuten simpaacutetica-parasimpaacutetica en
aquellos pacientes con SCHC Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC A pesar de que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intriacutensecos de las funciones cardiacas con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonoacutemico (SNCA) El fenoacutemeno de
la disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia respiratoria la cual produce un ritmo
respiratorio monoacutetono de la respiracioacuten espontaacutenea durante el suentildeo tambieacuten constituye
una observacioacuten aceptada entre aquellos nintildeos que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA
63
Ademaacutes de las caracteriacutesticas cliacutenicas de la hipoventilacioacuten alveolar los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de siacutentomas cliacutenicos que reflejan
disfuncioacuten del SNCA Entre las anteriores patologiacuteas se incluyen la enfermedad
Hirschprung y o la constipacioacuten grave las dificultades de la alimentacioacuten una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la incomodidad anormalidades en la pupila una
disminucioacuten en la percepcioacuten de la ansiedad sudor excesivo y disminucioacuten de la
temperatura basal del organismo Ademaacutes tambieacuten se han notado en estos nintildeos las
ldquocrisis autonoacutemicasrdquo con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia
Los hallazgos neuropatoloacutegicos que apoyan la disfuncioacuten del SNCA en nintildeos con SCHC
incluyen el informe de un nintildeo con SCHC y peacuterdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos incluyendo el nuacutecleo ambiguo y el nuacutecleo hipogloso y el
nuacutecleo dorsal del nervio vago Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequentildeos
cuerpos caroacutetidos con menos ceacutelulas glomus en dos pacientes que padeciacutean SCHC lo
que apoya la hipoacutetesis de una estructura neuronal deficiente
Evidencias de un componente geneacutetico en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base geneacutetica en el SCHC Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC El
intereacutes en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos
Tambieacuten algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigoacuteticas
hermanas y un nintildeo y una nintildea medio hermanos Es de particular importancia sentildealar el
caso de las mellizas monocigoacuteticas el uacutenico caso cliacutenico de recurrencia familiar en el
que no existe asociacioacuten con la enfermedad Hirschprung Por el contrario las hermanas
de sexo femenino y el caso del nintildeo y la nintildea medio hermanos detallados en otros
informes indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilacioacuten y enfermedad de
Hirschprung Ademaacutes se ha observado la presencia de varias mellizas monocigoacuteticas
aunque no se han informado en la literatura meacutedica Otra corriente de razonamiento
observa que ~ 16 de los casos SCHC ocurren en asociacioacuten con la enfermedad de
Hirschprung malformacioacuten congeacutenita frecuente caracterizada por la ausencia de ceacutelulas
ganglionares intriacutensecas parasimpateacuteticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatiacutea Esto es un conjunto de manifestaciones fenotiacutepicas aberrantes a partir
de un defecto de migracioacuten de diferenciacioacuten de las ceacutelulas de la cresta neural que
incluye al neuroblatoma ganglioneuroma y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
64
el 16 de los pacientes con SCHC Tambieacuten se comproboacute que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patologiacutea molecular comuacuten
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas Puede
suceder tambieacuten que la temperatura corporal sea normal pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea
Las alteraciones metaboacutelicas como hipoglucemia hipocalcemia o hiponatremia
pueden estar acompantildeadas de apneas La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energiacutea se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipogluceacutemicos
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina sulfato de magnesio
lidocaiacutena etc) pueden producir depresioacuten del centro respiratorio y apneas Tambieacuten si
son administradas en forma inadecuada en especial los barbituacutericos de accioacuten corta y el
diazepam
65
Tratamiento del prematuro con apneas
La prioridad maacutes importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos eventualmente pueden producir dantildeo
neuroloacutegico Por esta razoacuten la apnea en el recieacuten nacido requiere la adopcioacuten de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neuroloacutegicas irreversibles
Ante el diagnoacutestico de apneas se deben descartar aquellos factores que las predisponen
anemia hipoxemia infeccioacuten hemorragia intracraneana hipoglucemia hipocalcemia
temperatura excesiva en el medio ambiente convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros diacuteas de vida
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas
Las variables baacutesicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardiacuteaca y la saturacioacuten de O2 transcutaacutenea Debido a que generalmente se
produce una caiacuteda raacutepida de la frecuencia cardiacuteaca inmediata al comienzo de la apnea es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardiacuteaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no esteacuten acompantildeados de bradicardia La frecuencia respiratoria tambieacuten se puede
monitorear con electrodos que detectan los movimientos transtoraacutecicos por
impedanciometriacutea
iquestCUAacuteLES SON LAS ACCIONES MEacuteDICAS PARA LA PREVENCIOacuteN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas es si eacutestas son primarias o secundarias (ver cuadro) Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen
Hipoxemia ( disminucioacuten de la P02 disminucioacuten de la capacidad de transporte- anemia- )
Desoacuterdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia hemorragia intracraneana convulsiones depresioacuten por drogas aumento de la presioacuten intracraneana malformaciones)
66
Enfermedades sisteacutemicas ( sepsis shock hipovolemia- enteritis necrotizante- fallo cardiacuteaco -ductus arterioso permeable - )
Disturbios metaboacutelicos (hipoglucemia hiponatremia hipocalcemia errores del metabolismo)
Alteraciones en la temorregulacioacuten (hipertermia severa hipotermia)
Estrechez anatoacutemica de la viacutea aeacuterea (atresia de coanas micrognatia macroglosia traqueomalacia)
iquestReflujo gastroesofaacutegico Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habiacutean disminuido o desaparecido por completo es maacutes probable que las apneas sean secundarias a trastornos cliacutenicos del prematuro
La ADP debe ser un diagnoacutestico por exclusioacuten
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes
Estado aacutecido base
Recuento de Gloacutebulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografiacutea de cerebro y abdominal
Rx de toacuterax
Ecocardiografiacutea
Medidas Generales de Prevencioacuten
Mantener al RN en posicioacuten prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observoacute que la posicioacuten de la cabeza elevada 15 grados disminuye los episodios de bradicardia yo hipoxemia en un 30 Cuando se consideroacute exclusivamente los episodios de hipoxemia la disminucioacuten de los mismos con la cabeza elevada fue del 48
Estaacute demostrado que la elevacioacuten de la cabeza mejora la oxigenacioacuten arterial (posiblemente porque mejora la ventilacioacuten de los segmentos inferiores del pulmoacuten)
Incrementa la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye la presioacuten abdominal
Mejora la actividad diafragmaacutetica
67
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de la piel meacutedica (corderito)
Estudios con modelos mecaacutenicos y animales confirmaron que la re-inhalacioacuten del aire en pacientes apoyados sobre corderitos en posicioacuten prona puede potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia
Mantener la temperatura en el rango teacutermico neutro
La hipertermia produce
incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminucioacuten de la variabilidad de la frecuencia cardiaca favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
suentildeo REM
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresioacuten ventilatoria ante la hipoxemia El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiracioacuten es 75 mmHg La presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg lo cual se logra en la mayoriacutea de los prematuros sin
patologiacutea respiratoria con una ligera elevacioacuten de la FIO2 (FIO2 23 a 24) Si es
necesario bolsear al paciente se deberaacute hacerlo con la misma FIO2 que recibiacutea
anteriormente para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental Un
estudio mostroacute una disminucioacuten importante del iacutendice de apneas cuando se aportoacute
oxiacutegeno a bajo flujo (006l min) a un grupo de prematuros que teniacutea una saturacioacuten lt del
93 respirando aire ambiental Concomitantemente hubo una disminucioacuten en la
proporcioacuten del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo lt a 85 En un estudio no
controlado que incluyoacute a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminucioacuten de la liacutenea de base de la saturacioacuten durante el suentildeo la administracioacuten de
oxiacutegeno suplementario (01 a 10 lmin) se asocioacute con una disminucioacuten draacutestica de estos
episodios
Emplear una sonda orogaacutestrica
Evitar la colocacioacuten de la sonda para la alimentacioacuten a traveacutes de la nariz debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas La sonda tiene un diaacutemetro
pequentildeo pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal lo cual aumenta la
68
resistencia al flujo aeacutereo Es preferible efectuar la alimentacioacuten de los prematuros por
sonda orogaacutestrica y extremar los cuidados para su fijacioacuten correcta
Evaluacioacuten detallada de la succioacuten-deglucioacuten
En los registros neumograacuteficos previos al alta se observoacute que el 50 de las apneas
ocurre durante la alimentacioacuten Los prematuros con EG lt de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinacioacuten oro-faringea y pobre coordinacioacuten entre la respiracioacuten
succioacuten y deglucioacuten maacutes allaacute de las 36 semanas de edad postconcepcional Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilacioacuten durante la succioacuten intermitente
Si durante la succioacuten el prematuro experimenta caiacutedas de la SaO2 lt 80 debe
retomarse la alimentacioacuten por sonda orogaacutestrica
La incoordinacioacuten de la respiracioacuten con la succioacuten debe interpretarse como un signo
maacutes amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio
Monitoreo de la saturacioacuten y frecuencia cardiacuteaca durante el contacto piel a piel con la madre
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover Alemania
mostroacute que los prematuros mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiracioacuten nenos regular
Estos resultados podriacutean estar relacionados con la posicioacuten de la cabeza del
prematuro en el regazo materno
Apneas desaturaciones e hipoxemia iquestCuaacutel es la posicioacuten en que se benefician los prematuros iquestprona o supina
Beneficio de los prematuros en posicioacuten prona en el hospital
Mayor tiempo en suentildeo tranquilo
Menor gasto metaboacutelico
Menor frecuencia respiratoria y cardiacuteaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincroacutenicos de la pared toraacutexica
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia
69
Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas con bradicardia y desaturacioacuten
Menos episodios de desaturacioacuten en prematuros con enfermedad respiratoria croacutenica intubados o que reciben oxiacutegeno
Capnografiacutea el pico de concentracioacuten de dioacutexido de carbono al fin de la espiracioacuten con volumen corriente (EtCo2) como asiacute tambieacuten en el periacuteodo inspiratorio estaacuten incrementados
Beneficio de los prematuros en posicioacuten supina
Menor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante
Mayor incidencia de despertares
Mayor variabilidad de la frecuencia cardiacuteaca
Una mejoriacutea en la tensioacuten arterial de oxiacutegeno ha sido demostrada en la posicioacuten prona en todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica
Los prematuros que reuacutenen las siguientes caracteriacutesticas tienen menos episodios de desaturacioacuten en posicioacuten prona y una Sa02 maacutes elevada en forma continua
sanos con edad gestacional lt a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de vista cliacutenico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubacioacuten
en la etapa de recuperacioacuten de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar croacutenica Por otro lado estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional gt de 36 semanas como asiacute tambieacuten en recien nacidos de teacutermino no demostraron una mejoriacutea en la oxigenacioacuten en posicioacuten prona iquestPorqueacute estos prematuros tienen mejor oxigenacioacuten en posicioacuten prona
Mejora en la sincroniacutea toracoabdominal La causa maacutes importante pareceriacutea ser una disminucioacuten significativa del tiempo en que la pared toraacutexica se mueve en forma asincroacutenica Se especula que la mejora en la sincroniacutea toracoabdominal se relaciona con cambios posturales que se manifiestan por una yuxtaposicioacuten del diafragma a la parte anterior de la pared de la caja toraacutexica El aumento de la presioacuten intraabdominal cuando el bebe estaacute en posicioacuten prona permite a la caja toraacutexica expandirse en lugar de colapsarse durante la contraccioacuten diafragmaacutetica
Aumento del tono pasivo de los muacutesculos de la caja toraacutexica
Aumento del volumen corriente
70
Mejora la relacioacuten ventilacioacuten perfusioacuten
Disminuye el trabajo de los muacutesculos respiratorios Algunos estudios que muestran las diferencias entre posicioacuten prona y supina en relacioacuten con la oxigenacioacuten PESO CARACTERISTICAS MEJORIA EN POSICION PRONA Richard Martin 1530 Prematuros sanos 15 de aumento en la tcP02 en Prematuros con Displasia pulmonar 25 de aumento en la tc P02 Mangiello 1500 Post intubacioacuten inmediato 28 de aumento en la tcP02 Mendoza Edad Prematuros en asistencia incremento de 94 a 96 de SaO2 15 a 138 diacuteas Respiratoria mecaacutenica Mc Evoy 1000 gramos Enfermedad pulmonar croacutenica incremento de SaO2 del 920 +-04 a 941 + - 04 ltincidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +- 1 semanas de edad gestacional Richard Martin halloacute que la posicioacuten supina se asociaba en comparacioacuten con la posicioacuten prona con gt frecuencia respiratoria lt Sa02 gt respuesta ventilatoria a la hipercapnia En el cuadro pueden observarse las diferencias estadiacutesticamente significativas de la SaO2 en prematuros sanos en suentildeo activo Posicioacuten supina Posicioacuten prona
Normocapnia Hipercapnia Normocapnia Hipercapnia 96+- 1 97+-1 97+-0 99+-0
En el estudio de Martin las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2 en posicioacuten prona no pareceriacutean tener un beneficio cliacutenico comparado con la importante superioridad de la posicioacuten supina en la disminucioacuten del SMSL en prematuros sanos Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento lt a 2500 gramos y prematurez en posicioacuten boca arriba o de costado
71
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relacioacuten con la posicioacuten para dormir posicioacuten para dormir Riesgo de SMSL lt de 2500 Prematuros Boca arriba 14 29 De costado 366 405 Boca abajo 832 488
Considerando los aspectos epidemioloacutegicos y fisioloacutegicos la Academia Americana de
Pediatriacutea (a partir del antildeo 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del antildeo 1998) recomiendan la posicioacuten supina para dormir para los
prematuros sanos
La Sociedad Aregentina de Pediatriacutea recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebeacutes que independientemente de su peso de nacimiento yo edad gestacional no esteacuten
cursando una enfermedad pulmonar aguda o croacutenica no presenten apneas se
encuentren en buena evolucioacuten cliacutenica y se alimenten por succioacuten
Es muy importante que los recieacuten nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posicioacuten boca arriba para dormir porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posicioacuten que teniacutean sus hijos prematuros en el hospital
En algunas unidades de internacioacuten neonatoloacutegica no hay una buena disposicioacuten para
colocar a los nintildeos en posicioacuten supina debido a este leve beneficio en la oxigenacioacuten de
los nintildeos en posicioacuten prona
Sin embargo solamente se beneficiariacutean en posicioacuten prona aquellos prematuros que
requieren oxiacutegeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturacioacuten
en el margen inferior de lo aceptado
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posicioacuten supina y prona durante el suentildeo
Sus conclusiones fueron que no habiacutea diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones
Mediana de SaO2 fue 988 (917-100) en la posicioacuten prona y 990 (920-100) en la
posicioacuten supina
72
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango teacutermico neutro (disminuye el nuacutemero de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR)
Aumentar la concentracioacuten de oxiacutegeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxiacutegeno
La anemia fisioloacutegica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es maacutes
pronunciada que en el RN de teacutermino Esta concentracioacuten de hemoglobina ocurre
cuando el patroacuten respiratorio auacuten puede presentar episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podriacutea ocasionar depresioacuten
del centro respiratorio y apneas Joshi y col observaron que el incremento del
hematoacutecrito con transfusiones de gloacutebulos rojos desplasmatizados (10 mLkg)
disminuye significativamente el nuacutemero de episodios de respiracioacuten perioacutedica y
apneas De acuerdo con los estudios se sugiere transfundir con gloacutebulos rojos
solamente aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas PPVA y que presenten anenia grave (lt de 25 de hematocrito)
Evaluar la necesidad de
Metilxantinas
Presioacuten positiva en la viacutea aeacuterea
Asistencia respiratoria mecaacutenica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervencioacuten requerida
73
Tipo de apnea Tipo de intervencioacuten Comenzar con metilxantinas cuando
BENIGNA no requiere intervencioacuten Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturacioacuten (Sa02 lt 80 ) y o bradicardia (FC lt 90 )
ej un episodio o maacutes por hora durante un periacuteodo largo de tiempo como 12-24 horas
LEVE suave estimulacioacuten taacutectil muacuteltiples episodios
maacutes de 6 durante 12 horas maacutes de 12 durante 24 horas MODERADA administrar 02 - mover y maacutes de 2 episodios en un peroacutedo de 24 horas
reacomodar al bebeacute SEVERA Estimulacioacuten prolongada vigorosa maacutes de 1 episodio en 24 horas
Presioacuten Positiva con 0 o sin eacutel
Tratamiento Farmacoloacutegico metilxantinas
Hace maacutes de 20 antildeos que se utilizan las metilxantinas como droga de eleccioacuten en
el tratamiento de las apneas del prematuro en la mayoriacutea de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo
iquestQueacute metilxantina usamos cafeina o teofilina
La cafeina es considerada la droga de eleccioacuten para el tratamiento farmacoloacutegico
de las apneas
Esto se debe a que tiene
Vida media maacutes larga por lo que se requiere una sola toma diaria
Mejor penetracioacuten a nivel de la barrera hematoencefaacutelica
Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
Margen de seguridad maacutes amplio entre su accioacuten terapeacuteutica y su
efecto toacutexico
74
Los datos cientiacuteficos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeiacutena sentildealan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida
La cafeiacutena es una sustancia quiacutemica conocida con el nombre de trimetilxantina
Efectos farmacoloacutegicos de la cafeina en relacioacuten a las apneas
estimulacioacuten del centro respiratorio bulbar
aumento de la sensibilidad al dioacutexido de carbono
aumento de la contraccioacuten diafragmaacutetica
disminucioacuten de la depresioacuten ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sisteacutemicos de la cafeiacutena incluyen
estimulacioacuten del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular
aumento de la secrecioacuten de catecolaminas
incremento del metabolismo basal
alteracioacuten de la homeostasis de la glucosa
aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca
disminucioacuten de la resistencia vascular perifeacuterica
La cafeiacutena actuacutea bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a aumenta el
monofosfato de adenosina 35 ciacuteclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y re-
ubicando el calcio intracelular
La funcioacuten de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisioloacutegicas y
patoloacutegicas constituye un aacuterea de intensa investigacioacuten El mecanismo de
liberacioacuten de la adenosina seriacutea el aumento de la degradacioacuten de ATP
secundario al incremento del metabolismo celular
75
La misma estaacute presente en todos los tejidos En el neonato la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC incluyendo la meacutedula
oblongata Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
deberiacutea a que inhibe la liberacioacuten de glutamato que es un potente estimulante de
la neuro transmisicioacuten La adenosina tambieacuten tiene un efecto indirecto depresor de
la respiracioacuten reduciendo el consumo de oxiacutegeno
La concentracioacuten extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situacioacuten cliacutenica demanda una fuente de energiacutea extra
En el cuadro podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la siacutentesis y el consumo de ATP
hipoxia
convulsiones
isquemia
hipoglucemia
En respuesta a la deplecioacuten energeacutetica inducida por la hipoxia e isquemia los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces probablemente por la deplecioacuten de ATP que produce adenosina
En chanchos recieacuten nacidos asfixiados la administracioacuten de 8 mg kilo de
aminofilina atenuacutea en una forma no significativa el aumento de la circulacioacuten
cerebral que normalmente se presenta en episodios de hipoxia
Tambieacuten se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina y en los
estudios realizados en animales se ha observado un aumento en las sub-
unidades del receptor aacutecido A gamma aminobutiacuterico en el tronco encefaacutelico
76
Farmacocineacutetica
La biotransformacioacuten de la cafeiacutena ocurre a nivel hepaacutetico a traveacutes del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a traveacutes de la enzima soluble xantina oxidasa
Estudios farmacocineacuteticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeiacutena se prolonga a 1029plusmn179 horas y continuacutea asiacute hasta la
semana 38 de gestacioacuten lo cual refleja un deacuteficit madurativo de la
biotransformacioacuten hepaacutetica La vida media plasmaacutetica y el iacutendice de eliminacioacuten
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 45 meses de vida La vida media de la
cafeiacutena es incluso maacutes prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna La cafeiacutena se elimina
principalmente a traveacutes de la orina durante las primeras semanas de vida
Diversas investigaciones farmacocineacuteticas establecieron que la edad
postconcepcional y la nutricioacuten parenteral influyen en la depuracioacuten de la cafeiacutena
en el neonato Por lo tanto los recieacuten nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutricioacuten parenteral requieren un control maacutes exhaustivo de las
concentraciones de cafeiacutena
Monitoreo de las propiedades terapeacuteuticas de una droga
Las concentraciones terapeacuteuticas de la cafeiacutena variacutean de 8 a 40 mgL con
algunas superposiciones con concentraciones subterapeacuteuticas El reacutegimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mgkg de citrato de
cafeiacutena que corresponde a 10 a 20 mg kg de cafeiacutena base seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg kg por dosis de citrato de cafeiacutena 24 horas
despueacutes La dosis habitual de 5 mgkg por diacutea luego de una dosis de ataque de 20
mgkg logra niveles terapeacuteuticos en maacutes del 70 de los neonatos La droga posee
un margen terapeacuteutico muy amplio Se han informado casos de intolerancia soacutelo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mgL
Un mayor reacutegimen de dosis con dosis de ataque de 50 mgkg de citrato de
cafeiacutena administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mgkg una vez por diacutea con el objetivo de producir la
concentracioacuten deseada en plasma de 30 mgL [variacioacuten 26 a 40 mgL] ha
77
evidenciado una disminucioacuten en los episodios de apnea de maacutes del 50 dentro de
las 24 horas del tratamiento comparado con una disminucioacuten de un tercio con la
dosis habitual Asimismo los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis maacutes
elevada evidenciaron una importante disminucioacuten de las apneas dentro de las 8
horas de la medicacioacuten y sin efectos adversos
En esta investigacioacuten en particular el 69 de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mgL y el 73 de
los lactantes que recibieron la dosis maacutes elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mgL
Otro estudio farmacocineacutetico comparoacute la dosis diaria de citrato de cafeiacutena de 30
15 y 3 mgkg durante siete diacuteas luego de una dosis de ataque de 60 30 y 6 mgkg
en 119 lactantes prematuros con apnea La media de concentracioacuten seacuterica luego
de la dosis final fue de 69 358 y 74 mgL en los grupos que recibieron
tratamiento y no se informaron efectos adversos
La dosis de citrato de cafeiacutena de 20 mgkg causoacute una disminucioacuten en las fallas de
extubacioacuten en comparacioacuten con la dosis de 5 mgkg correspondiente a otro
estudio Asimismo no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses
Existe un uacutenico informe en el que se describe una sobredosis toacutexica de 160 mgkg
en un lactante de 31 semanas de gestacioacuten con un peso de 1860 g La
concentracioacuten seacuterica fue de 2175 mg L 365 horas despueacutes de la dosis
Cuadro Manifestaciones toacutexicas de la cafeiacutena
Hipertoniacutea
Sudoracioacuten
Taquicardia
Insuficiencia cardiaca
Edema pulmonar
Acidosis metaboacutelica
Hiperglucemia
78
Elevacioacuten de la creatina-cinasa
En caso de inexistencia de respuesta cliacutenica o sospecha de efectos toacutexicos se
recomienda controlar las concentraciones en plasma En algunos hospitales se
realiza un monitoreo perioacutedico de las drogas aunque la utilidad de esta praacutectica es
hasta hoy incierta La mayoriacutea de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mgL a dosis habituales independientemente de la edad
gestacional No hay una correlacioacuten exacta entre la concentracioacuten plasmaacutetica de
cafeina y su eficacia terapeacuteutica Aunque se demostroacute una disminucioacuten de las
apneas a concentraciones tan bajas como 29 y 4 mgL el efecto oacuteptimo es a una
concentracioacuten de 10 mg L
En conclusioacuten el seguimiento de rutina de la concentracioacuten de cafeiacutena es
innecesario auacuten en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepaacutetica Un
subgrupo de prematuros sin respuesta cliacutenica a las dosis habituales de cafeiacutena
requeriraacute una concentracioacuten plasmaacutetica de cafeina maacutes elevada En estos casos
seriacutea oportuno el monitoreo de la concentracioacuten de la droga en sangre
Cuando solicitar la medicioacuten de concentraciones plasmaacuteticas
Si el paciente continuacutea con episodios de apnea ndash bradicardia
Si el paciente presenta signos-siacutentomas de intoxicacioacuten
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
Realizar un seguimiento de la FC
Controlar perioacutedicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto
79
Interaccioacuten con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo la cafeiacutena tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2 La cimetidina y el ketoconazol pueden inhibir el
metabolismo de la cafeiacutena por lo tanto se requieren dosis menores
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminacioacuten de la cafeiacutena Por lo
tanto en estos casos es necesario utilizar dosis maacutes elevadas
Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Aunque la cafeiacutena y la teofilina poseen efectos terapeacuteuticos similares la cafeiacutena
posee algunas ventajas y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas Sus efectos toacutexicos son menores
y su vida media es mayor Asimismo no es necesario realizar un monitoreo
terapeacuteutico de esta droga (Ver Tabla) Un anaacutelisis sistemaacutetico de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeiacutena con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mgkg y con una dosis de mantenimiento de 25 a 6 mgkg
evidencioacute que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es ideacutentica
No obstante determinados efectos adversos como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentacioacuten fueron menores en los nintildeos medicados con cafeiacutena En los
neonatos la cafeiacutena es un producto de biotransformacioacuten de la teofilina a traveacutes
de la metilacioacuten en los adultos la principal viacutea metaboacutelica de la teofilina es la
demetilacioacuten y la oxidacioacuten
Tabla Comparacioacuten de la cafeiacutena con la teofilina
Cafeiacutena Teofilina
Dosis de ataque (DA) 10 a 20 mgkg de base
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mgKg de
citrato de cafeina )
4 a 8 mgkg por dosis IV
80
Dosis de
mantenimiento (DM)
5 a 8 mgkg por dosis
de citrato de cafeiacutena
15 a 3 mgkg por dosis
IV lenta
Vida Media en plasma
(h)
40 a 230 (media 103) 12 a 64 (media 30)
Nivel terapeacuteutico
(mcgmL)
5 a 25 7 a 12
Nivel de toxicidad
(mcgmL)
gt40 a 50 gt20
Signos de toxicidad Taquicardia sinusal
hipertoniacutea sudoracioacuten
insuficiencia cardiaca
edema pulmonar
trastornos metaboacutelicos
Taquicardia sinusal
agitacioacuten desequilibrio
hidroelectroliacutetico
diuresis importante
hemorragia
gastrointestinal
taquicardia ventricular
convulsiones
Distribucioacuten en liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Similar a
concentraciones en
plasma
Penetra en el liacutequido
cefalorraquiacutedeo
Metabolismo Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Se elimina sin cambios o
a traveacutes del citocromo
P450 en el hiacutegado
(CYP1A2)
Interconversioacuten entre
ambas
3 a 8 convertida en
teofilina a traveacutes de
CYP1A2
25 convertida en
cafeiacutena via metilacioacuten
Medicioacuten de
concentraciones en
sangre
No es necesaria Es necesaria
81
Eliminacioacuten Los neonatos de menos
de un mes de vida
eliminan el 86 sin
cambios en la orina
eliminacioacuten de primera
oacuterden
Los neonatos eliminan
aproximadamente el
50 de la dosis sin
cambios en la orina
(quineacutetica de primera
oacuterden) En
concentraciones
mayores (gt20 mgL) se
satura el mecanismo de
eliminacioacuten de la droga
lo que deriva en una
eliminacioacuten dependiente
de la concentracioacuten
(quineacutetica de cero
oacuterden)
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad la cafeiacutena es el tratamiento farmacoloacutegico de eleccioacuten para las
apneas del prematuro Una Revisioacuten Cochrane que incluyoacute cinco estudios con
192 lactantes prematuros indicoacute que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reduccioacuten de los episodios de apneas como asiacute tambieacuten en la disminucioacuten de la
indicacioacuten de asistencia respiratoria mecaacutenica de dos a siete diacuteas luego del inicio
del tratamiento
82
La cafeiacutena que fue evaluada especiacuteficamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 046 (95 intervalo de confianza [CI] 027 a 078)
Cuando la cafeiacutena fue utilizada en forma profilaacutectica para la prevencioacuten de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporcioacuten de
lactantes con apnea bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilizacioacuten de
ventilacioacuten de presioacuten positiva Sin embargo el tamantildeo muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeiacutena fue utilizada para una duracioacuten total de 96
horas en uno de los estudios
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general que se
manifiesta principalmente en apneas centrales persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepcioacuten Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reduccioacuten del riesgo
relativo de 009 (95 CI 002 a 034) cuando se utilizoacute citrato de cafeiacutena en
dosis de 5 a 10 mgkg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma No obstante aunque su eficacia es muy probable no se utiliza a la
cafeiacutena en forma profilaacutectica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos ademaacutes de escasos datos
a largo plazo
Extubacioacuten
La utilizacioacuten de metilxantinas como estimulante respiratorio cuando se
interrumpe la ventilacioacuten mecaacutenica a un lactante prematuro ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubacioacuten aunque existen controversias
acerca de la dosis la duracioacuten y los efectos a largo plazo cuando se utiliza esta
83
droga en este contexto Un anaacutelisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidencioacute un menor riesgo relativo de 047 (95 CI 032 a 070) y una
reduccioacuten absoluta de 27 en la incidencia de fracasos en la extubacioacuten Una de
estas investigaciones evidencioacute efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento Soacutelo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeiacutena Recientemente un estudio doble ciego randomizado que evaluoacute tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeiacutena (3 15 y 30 mgkg) para el
manejo de la extubacioacuten de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestacioacuten no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubacioacuten entre los diferentes grupos Sin embargo los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el periacuteodo inmediato a la extubacioacuten Una investigacioacuten maacutes
importante por su tamantildeo muestral que analizoacute a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestacioacuten presentaron una disminucioacuten importante en el
fracaso de extubacioacuten en los lactantes que recibieron 20 mgkg por diacutea de citrato
de cafeiacutena comparado con los que recibieron 5 mgkg por diacutea (15 versus 298
riesgo relativo 051 95 CI 031 a 085) Una importante diferencia en la
duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacutenica se observoacute en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestacioacuten que recibieron la mayor dosis No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses
Otros efectos
Funcioacuten pulmonar
La cafeiacutena incrementa el impulso respiratorio central mejorando la oxigenacioacuten y
la ventilacioacuten y disminuyendo los episodios de hipoxia En el estudio randomizado
y controlado titulado ldquoLa cafeiacutena en el tratamiento de las apneas del prematurordquo
(CAP Caffeine for Apnea of Prematurity) el iacutendice de displasia broncopulmonar
(DBP) definida como necesidad de oxiacutegeno en la semana 36 de edad
postconcepcional fue de 363 en el grupo medicado con cafeiacutena y de 469 en
84
el grupo placebo una diferencia estadiacutesticamente muy importante Este importante
efecto de la cafeiacutena en la disminucioacuten de la DBP se debe a sus propiedades
diureacuteticas de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio Anteriormente otros
estudios con tamantildeos muestrales maacutes reducidos evidenciaron una disminucioacuten en
la resistencia de la viacutea aeacuterea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeiacutena en lactantes con DBP
Asimismo los lactantes con siacutendrome de dificultad respiratoria idiopaacutetica
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administracioacuten de cafeiacutena El efecto cliacutenico se habiacutea analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asocioacute con una mejor funcioacuten pulmonar mayor distensibilidad y una
importante disminucioacuten en la necesidad de asistencia respiratoria
En estudios realizados a ratas a las cuales se administroacute cafeiacutena en la etapa
neonatal la frecuencia respiratoria por minuto fue 22 maacutes elevada en respuesta
a la hipercapnia Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentado-
en el control respiratorio se debe a un cambio persistente en la neurotransmisioacuten
adenosineacutergica
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigacioacuten llamada ldquoCAP Trialrdquo (Caffeine for Apnea of Prematurity) que
evaluoacute a lactantes que pesaban menos de 1250 gramos al nacer evidencioacute una
disminucioacuten estadiacutesticamente importante en la incidencia del ductus (30 versus
40) asiacute como en la ligadura quiruacutergica (45 versus 126) en el grupo que
recibioacute tratamiento con citrato de cafeiacutena (dosis de ataque de 20 mgkg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mgkg) No obstante este descubrimiento requiere
maacutes estudios cientiacuteficos que lo expliquen Se sabe que la cafeiacutena posee actividad
antagonista de la prostaglandina efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma humano Asimismo actuacutea como diureacutetico y
vasoconstrictor relacionado con el antagonismo de la adenosina ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus
85
Efectos cardiacuteacos
La cafeiacutena posee efectos inoacutetropo y cronoacutetropo en el corazoacuten Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia La variabilidad de la frecuencia
cardiacuteaca ha sido observada luego de la administracioacuten de metilxantinas a
lactantes Este efecto es maacutes fuerte en los nintildeos que padecen alguna enfermedad
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeiacutena es un excitador del sistema nervioso central que causa un aumento en
la transmisioacuten de los impulsos entre neuronas y sinapsis asiacute como la estimulacioacuten
de la placa motora Los efectos neuroloacutegicos agudos de la administracioacuten de
cafeiacutena incluyen nerviosismo temblores hipertoniacutea rabdomioacutelisis aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma El efecto de la cafeiacutena en el flujo
sanguiacuteneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro Se observoacute una disminucioacuten en la velocidad del flujo sanguiacuteneo en la
arteria caroacutetida interna (22) y en la arteria cerebral anterior (14) en 16
lactantes prematuros luego de la administracioacuten de una dosis de cafeiacutena pura de
25 mgkg en forma oral sin disminucioacuten concomitante en el gasto cardiacuteaco Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque y dosis de
mantenimiento de 25 mgkg de cafeiacutena base
Consumo de oxiacutegeno aumento de peso crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeiacutena se observoacute un aumento en el
consumo de oxiacutegeno y en el gasto de energiacutea en los neonatos prematuros Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeiacutena durante la investigacioacuten requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo - neutralidad La investigacioacuten ldquoCAP trialrdquo
confirmoacute un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeiacutena con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr)
86
efecto que se habiacutea observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento
Funcioacuten renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales se confirmaron los efectos
diureacuteticos de la cafeiacutena luego del aumento del flujo sanguiacuteneo renal y la filtracioacuten
glomerular La cafeiacutena no posee efectos en las concentraciones de sodio potasio
calcio y foacutesforo en el suero En los lactantes prematuros se observa un aumento
en la eliminacioacuten de calcio en orina y una disminucioacuten importante de la creatinina
en suero Sin embargo en las dosis utilizadas cliacutenicamente los efectos en la
funcioacuten renal del neonato son miacutenimos
En el antildeo 2000 publicamos un estudio randomizado prospectivo y multiceacutentrico
donde demostramos que la administracioacuten endovenosa de 8 mg kilo de
aminofilina durante la primer hora despueacutes del parto de recieacuten nacidos con
severamente asfixiados disminuiacutea la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos la administracioacuten de cafeiacutena asiacute como de teofilina puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenoacutelisis No obstante este efecto es observado en muy
pocos casos en el aacutembito cliacutenico habitual
Efectos gastrointestinales
La adminstracioacuten de cafeiacutena aumenta las secreciones gaacutestricas y reduce la
presioacuten del esfiacutenter gastroesofaacutegico inferior Se observoacute un aumento en la
duracioacuten del reflujo gastroesofaacutegico aacutecido en el monitoreo del pH esofaacutegico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeiacutena durante la etapa postprandial tardiacutea
(maacutes de dos horas despueacutes del inicio de la alimentacioacuten) Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duracioacuten del reflujo en aproximadamente el
50 de los lactantes tratados con cafeiacutena efecto que se disipoacute luego de
transcurridas dos semanas de la interrupcioacuten del tratamiento y que mejoroacute con la
87
administracioacuten de cisapride El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga El mecanismo de relajacioacuten del esfiacutenter esofaacutegico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles ciacuteclicos de monofosfato de adenosina
Seguridad
El feto y el recieacuten nacido estaacuten expuestos a la cafeiacutena cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia Como la exposicioacuten a la
cafeiacutena es importante deben analizarse los efectos a largo plazo que eacutesta
produce en el recieacuten nacido y el nintildeo
La investigacioacuten ldquoCAP Trialrdquo no evidencioacute efectos toacutexicos a corto plazo luego de la
administracioacuten de cafeiacutena y los datos de la evolucioacuten a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reduccioacuten en la incidencia de paraacutelisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida La
prevalencia de sordera ceguera y crecimiento no mostroacute diferencias con respecto
al grupo que no recibioacute cafeiacutena
En particular la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibiacutea cafeiacutena y en el grupo placebo Una investigacioacuten maacutes pequentildea que analizoacute
a 85 neonatos habiacutea presentado dudas acerca de una posible asociacioacuten entre la
cafeiacutena y la enterocolitis necrotisante basada en datos que indicaban una
disminucioacuten de la velocidad del flujo sanguiacuteneo a nivel del intestino medio luego de
la administracioacuten de cafeiacutena
Los iacutendices de signos ecograacuteficos de dantildeo cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibioacute cafeiacutena y el grupo placebo en la investigacioacuten ldquoCAP
Trialrdquo Una investigacioacuten que analizoacute a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer ndash
entre los cuales habiacutea casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionaria-
no evidencioacute efectos adversos luego de la administracioacuten de cafeiacutena en la
88
evaluacioacuten del neurodesarrollo a traveacutes de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida De hecho los recieacuten nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificacioacuten en el test mencionado con
anterioridad en comparacioacuten con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicacioacuten independientemente de haber sufrido hemorragia No obstante el
tamantildeo muestral fue pequentildeo
Gunn y colaboradores en un pequentildeo estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicacioacuten
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberacioacuten de glutamato Existiacutean dudas de que la
cafeiacutena pudiera empeorar ciertos tipos de dantildeo cerebral isqueacutemico debido a su
efecto antagonista de la adenosina y que pudiera interferir en la generacioacuten de
neuronas en el crecimiento axoacutenico en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo En estudios experimentales la cafeiacutena produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recieacuten nacidas y en cultivos de ceacutelulas corticales Otros estudios
realizados con ratas recieacuten nacidas la dosis terapeacuteutica de aminofilina disminuyoacute
el iacutendice de supervienvia anoacutexica En otro estudio realizado con ratas la
administracioacuten diaria de cafeiacutena causoacute un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administroacute la cafeiacutena y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio El deterioro de las capacidades psicomotoras a pesar de ser
transitorio se evidencioacute inmediatamente despueacutes del tratamiento
Sin embargo en otra investigacioacuten realizada con un modelo de ratoacuten recieacuten
nacido la exposicioacuten a la cafeiacutena no empeoroacute las lesiones excitotoacutexicas de la
sustancia blanca periventricular imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano
89
Conclusiones
La cafeiacutena es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recieacuten
nacido prematuro Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiracioacuten asistida La
comunidad meacutedica ha demostrado un mayor intereacutes en esta droga luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidencioacute una
disminucioacuten en la incidencia de la displasia broncopulmonar
Presioacuten positiva continua en la viacutea aeacuterea (PPC)
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal Esta teacutecnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicacioacuten de PPC en la viacutea aeacuterea con
presiones bajas (3-4 cm de agua) El mecanismo de este efecto se desconoce se
atribuye a un incremento de la oxigenacioacuten a la estimulacioacuten o inhibicioacuten de reflejos
pulmonares y a la estabilizacioacuten alveolar Recientemente se postuloacute que la PPC actuariacutea
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la viacutea aeacuterea La PPC soacutelo seriacutea uacutetil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo pero no podriacutea suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central La PPC se aplica maacutes faacutecilmente
con pieza nasal pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentacioacuten entera
al requerirse la colocacioacuten de una sonda para descomprimir de aire el estoacutemago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios) La PPC es una terapeacuteutica
vaacutelida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatologiacutea que auacuten
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecaacutenica
iquestCuaacutendo comenzar con Presioacuten Continua de la Viacutea Aeacuterea
90
de 8 episodios de bradicardia (lt 80 latidos minuto) yo hipoxemia (SpO2 lt 80 ) en un periacuteodo de 12 horas
2 episodios que requirieron bolseo con maacutescara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecaacutenica (ARM)
Es el tratamiento de eleccioacuten para los prematuros menores de 1500 g que no han
respondido a las otras medidas terapeacuteuticas Cuando la indicacioacuten de ARM es
exclusivamente por apneas lo habitual es utilizar paraacutemetros miacutenimos que garanticen una
ventilacioacuten adecuada Suelen ser suficientes una presioacuten inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua una frecuencia respiratoria de 10 por minuto una presioacuten espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas las apneas obstructivas puras y
podriacutea actuar sobre en componente obstructivo de las apneas aparentemente centrales
Estabiliza la viacutea aeacuterea superior y la oxigenacioacuten Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecaacutenica Presenta 86 de fracaso como uacutenico tratamiento Debido a que la mayoriacutea de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal una baja presioacuten ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente Presiones maacutes altas pueden
desencadenar hipoventilacioacuten y compromiso del retorno venoso
Anemia y apneas iquestCuaacuteles son las evidencias
A menudo se realizan tranfusiones de sangre a prematuros que estaacuten aneacutemicos y
presentan recurrentes episodios de apnea bradicardia yo desaturacioacuten Sin embargo
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de eacutestos episodios es
discutida
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea Joshi y col Observacional no controlado episodios de apneas de 11 - 20 seg 100 minutos 0 - 11 0 - 04 (P=05)
91
DeMaio y col Observacional no controlado Densidad de apneas ( durante el suentildeo) 65 31 (P=01) Sasidharam Observacionbal no controlado Respiracioacuten Periacuteodica ( del tiempo total) Y col 101 56(P=01) Stute y col Observacional no controlado nuacutemero de apneas gt de 10 seg diacutea 27 09 (P=04)
Bifano y col aleatorizado controlado Indice de apneas de gt 6 segundos Grupo 1 (n=14) recibioacute 10 mL kilo de gloacutebulos rojos 86 +- 11 47 +- 07 Grupo 2 (n=12) recibioacute 10 mL kilo de albuacutemina al 5 90 + - 14 47 +-07
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre gloacutebulos y albuacutemina Por lo cual los autores sugieren que la expansioacuten de la volemia y no el aumento del transporte de oxiacutegeno seriacutea el mecanismo por el cual la tranfusioacuten con gloacutebulos disminuiriacutea las irregularidades respiratorias en los prematuros
Poets CF Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de hipoxemia Poets incorpora prematuros de maacutes bajo peso que los 5 estudios anteriores que muestran una disminucioacuten de las irregularidades respiratorias luego de las tranfusiones Mientras el rango de peso al momento de la investigacioacuten en los estudios anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos en el estudio de Poets 12 de los 22 pacientes pesaban menos de 1000 gramos al momento del estudio Si bien la mediana del nivel de hemoglobina previa a la tranfusioacuten fue de 109 gL ( 82- 12 gL) Poets no encuentra menos episodios de apneas bradicardias en los prematuros tranfundidos Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusioacuten de sangre En los uacuteltimos antildeos se han publicado dos estudios aleatorizados comparando el uso liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros Uno de los estudios llamado ldquoEstudio Iowardquo se tratoacute de un estudio cliacutenico realizado en un solo centro que incluyoacute 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
92
1300 gramos En este estudio los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en forma restrictiva fueron maacutes propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia periventricular Tambieacuten presentaron mayor nuacutemero de apneas y maacutes severas que el grupo asignado a recibir transfusiones maacutes liberales El otro estudio denominado el Pint trial fue un estudio multiceacutentrico que incluyoacute 400 prematuros con peso lt a 1000 gramos En este estudio no se observoacute una disminucioacuten de la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorizacioacuten le fue asignado recibir transfusiones en forma maacutes liberal
Mi conclusioacuten personal como neonatoacutelogo es que las ventajas de disminuir las transfusiones son mucho menores en comparacioacuten con los posibles beneficios de transfusiones maacutes liberales en proteger el cerebro
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un periacuteodo libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 diacuteas y sin xantinas
Se debe aconsejar a los padres la posicioacuten en decuacutebito supino durante el suentildeo de
los prematuros debido a que en esta posicioacuten disminuye de manera muy significativa el
riesgo del siacutendrome de muerte suacutebita del lactante
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posicioacuten del bebeacute
para dormir Mientras el nintildeo presenta apneas la mejor posicioacuten es en decuacutebito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15deg) pero cuando el bebeacute estaacute asintomaacutetico se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchoacuten duro
Monitoreo domiciliario iquestCuaacutendo y con queacute finalidad
La apnea del prematuro pareciacutea ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del suentildeo como
causa del SMSL De acuerdo con esta teoriacutea durante la deacutecada del 80 se indicaron
93
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad
Sin embargo el monitoreo domiciliario no demostroacute una disminucioacuten en la incidencia
y soacutelo la prevencioacuten (como lo muestra la figura) produjo un draacutestico descenso del SMSL
En un estudio a nivel nacional caso-control conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de Ameacuterica la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue
Poblacioacuten negra Poblacioacuten blanca
Peso (gramos)
500 a 1499 440 199
1500 a 2499 88 26
gt 2500 12 11
En este estudio los pacientes negros de muy bajo peso que teniacutean indicacioacuten de
monitoreo domiciliario tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 393 95 CI
109-1417) En los demaacutes grupos el uso del monitoreo no se asocioacute con un significativo
aumento o disminucioacuten en la incidencia del SMSL
En los pacientes prematuros el monitoreo domiciliario estariacutea indicado para prevenir
morbilidad maacutes que mortalidad Podemos distinguir 3 grupos
Pacientes dependientes de tecnologiacutea prematuros que se dan de alta con
oxiacutegeno domiciliario traqueostomizados o dependientes de ventilador
Preteacuterminos listos para el alta maacutes del 50 de los prematuros nacidos con
peso lt a 1250 gramos muestran registros con apneas centrales gt a 10 segundos
no diagnosticadas cliacutenicamente previamente al alta Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
94
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas cliacutenicas
significativas mostraron los siguientes eventos en los registros neumograacuteficos
Apnea significativa (gt 12 segundos) en el 82 de los prematuros
Episodios de bradicardia (gt del 10 de disminucioacuten ) 42
Episodios de desaturacioacuten (gt del 10 de disminucioacuten) 9
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado
Los episodios de desaturacioacuten que acompantildeaban a las apneas fueron un mecanismo
de prediccioacuten independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 antildeos de edad cronoloacutegica
De acuerdo con estos resultados el monitoreo podriacutea estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neuroloacutegicas (ej paraacutelisis cerebral) Sin embargo
esta indicacioacuten presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( tambieacuten en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas
En resumen La uacutenica indicacioacuten de monitoreo domiciliario seriacutea para aquellos
prematuros que presentan apneas con desaturacioacuten a pesar de recibir adecuada
terapeacuteutica farmacoloacutegica con metilxantinas Los prematuros que previo al alta
presentan eventos muy prolongados o que requieren una estimulacioacuten vigorosa para
interrumpirlos requieren continuar con la internacioacuten
Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiracioacuten Pierre-Robin Arnold
Chiari pacientes con episodios de crisis del sollozo y peacuterdida de la conciencia
etc
95
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario
Pacientes dependientes de tecnologiacutea
Pacientes con compromiso de la respiracioacuten ej Arnold Chiari Pierre Robin
Paciente que presentan ADP en el monento del alta iquestCuaacutel es el monitor maacutes adecuado Sin lugar a dudas el saturoacutemetro En un reciente anaacutelisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL se observoacute que 7 de 9 nintildeos presentaban gasping en el
momento en que sonoacute la alarma de bradicardia en el monitor Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto estaacute severamente hipoxeacutemico (Pa02) es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardiacutea en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
bull Ninguacuten estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervencioacuten bull Muchos nintildeos fallecieron monitoreados en sus domicilios
bull No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir bull No existe evidencia de que una intervencioacuten oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada bull Elevada cantidad de falsas alarmas
bull Los meacutedicos deberiacuteamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD bull Deberiacuteamos considerar seriamente la utilizacioacuten de tan onerosa e invasiva
tecnologiacutea
bull La mejor prevencioacuten teniendo en cuenta la MBE para la muerte suacutebita e inesperada es la posicioacuten supina durante el suentildeo de los bebeacutes
96
Impacto de las Apneas centrales obstructivas y mixtas sobre la circulacioacuten cerebral Seguacuten los estudios efectuados el posible impacto de la ADP sobre la circulacioacuten cerebral es variable
La ADP a nivel de la circulacioacuten cerebral produce
Ninguacuten cambio (28)
Descensos aisladas (35)
Aumentos aislados (12)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25)
Causas de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerbral
Dentro de las causa de la disminucioacuten de la perfusioacuten cerebral se destacan
disminucioacutenn de la presioacuten arterial sisteacutemica ( en el inicio de la apnea)
disminicioacuten en la frecuencia cardiacuteaca ( posteriormente)
Causas del aumento secundario de la circulacioacuten cerebral (rebote) Las causas de aumento de la circulacioacuten cerebral incluyen
disminucioacuten el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la presioacuten intratoraacutexica durante la apnea obstructiva o durante el componente obstructivo de la apnea mixta)
vasodilatacioacuten por hipercapnia hipoxia y acidosis
En algunas circunstancias ante desaturaciones moderadas se puede observar un aumento de la circulacioacuten cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusioacuten cerebral Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusioacuten cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea
Asimismo se han sugerido que raacutepidos cambios en la perfusioacuten cerebral con fluctuaciones en la presioacuten sanguiacutenea se han sugerido que podriacutean exacerbar o auacuten producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal
97
iquestSe pueden evaluar las secuelas de la ADP Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neuroloacutegico atribuible a las ADP muestran resultados muy disiacutemiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos son diferentes ej iquestQueacute se considera ADP y iquestCoacutemo se hace el diagnoacutestico de ADP (existen diferencias de hasta un 50 en el nuacutemero de apneas que reportan las enfermeras versus los datos que aportan los estudios con registros objetivos ej neumografiacutea ) Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros como hemorragia endocraneana meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse como apneas y producir dantildeo neuroloacutegico
Al respecto mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col Sus
conclusiones son que
La apnea asociada con severa desaturacioacuten en los prematuros los
diacuteas previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la poblacioacuten de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a
La resolucioacuten de las apneas maacutes allaacute de las 36 semanas de
edad postconcepcional
Un promedio diario elevado del nuacutemero de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional
98
Transporte seguro de prematuros y nintildeos de bajo peso en automoacutevil
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebeacutes prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automoacutevil (ver
cuadro)
Los nintildeos deben ir siempre en una butaca para viaje La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor Es decir el bebeacute debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehiacuteculo De esta manera ante una eventual coalicioacuten las fuerzas de choque se distribuyen
maacutes homogeacuteneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebeacute la columna vertebral estaacute
sujeta a menos fuerzas extremas de flexioacuten y ocurren menos fracturas menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes Esta ubicacioacuten de la butaca se debe mantener hasta
que el nintildeo tenga un antildeo o pese 9 kilos
La madre debe viajar al lado de su bebeacute prematuro y debe observarlo en forma continua
Se demostroacute un aumento de los episodios de desaturacioacuten cuando se coloca al prematuro
en posicioacuten semisentada en comparacioacuten a cuando el bebeacute estaacute acostado en posicioacuten
horizontal Este hecho estariacutea asociado a que mientras el bebeacute prematuro duerme el
tono de los muacutesculos disminuye y entonces el prematuro al tener una cabeza grande en
proporcioacuten a su cuerpo y un occipucio prominente tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo con la subsecuente disminucioacuten del calibre de la viacutea aeacuterea superior y la aparicioacuten
de la apnea obstructiva
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automoacutevil y el nintildeo debe estar sujeto con
cinturoacuten de seguridad Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente Luego acostar al
nintildeo en una posicioacuten horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebeacute sostiene bien la
cabeza
Cuadro Aspectos a tener en cuenta cuando un bebeacute prematuro es transportado en
atomovil
bull Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura) bull Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes) bull Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehiacuteculo bull Observar al nintildeo ( madre en el asiento trasero) bull No alimentarlo durante el viaje
99
Figura Butaca para viaje
100
Mayor incidencia del Siacutendrome de Muerte Suacutebita del Lactante (SMSL) en los prematuros
Muacuteltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recieacuten nacidos prematuros yo de bajo peso con respecto a los recieacuten nacidos de teacutermino La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos nintildeos nacidos preteacutermino y en los recieacuten nacidos de teacutermino en Nueva Zelandia (Arch Dis Child 200691107-111)En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir de los primeros antildeos de la deacutecada del 90 cuando comienza la campantildea para que los bebeacutes duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign) Sin embargo la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) incidencia del SMSL 1000
2000 a 2500 38
1500 a 2000 64 lt de 1500 75
iquestEl pico etario de vulnerabilidad para el SMSL iquestes el mismo que
en los recieacuten nacidos de teacutermino (Neoreview 2003 4 (11)e305-307)
Peso de nacimiento (gramos) pico etario (diacuteas)
gt de 2500 83
1500 y 2500 92
101
lt de 1500 127
Mallory y Hoffman meacutedicos pertenecientes al Departamentote Pediatriacutea de la
Universidad de Texas en los Estados Unidos de Ameacuterica analizaron el pico etario del SMSL en recieacuten nacidos de maacutes de 24 semanas de edad gestacional
durante el antildeo 1987
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por SMSL
Al nacer semanas
24-28 458 29-32 473
33-36 480 Recieacuten nacidos de teacutermino 523
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL
posicioacuten prona durante el suentildeo
dormir sobre una superficie blanda
madre fumadora durante el embarazo madre muy joven
exceso de calor en el ambiente yo exceso de abrigo en el nintildeo sexo masculino
prematurez y o bajo peso al nacer
falta de cuidado prenatal
102
Posicioacuten Prona y aumento del riesgo en los nintildeos prematuros La posicioacuten prona implica mucho maacutes riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recieacuten nacido de teacutermino y en el recieacuten nacido de peso adecuado
Posicioacuten SMSL () Controles() OR
Edad gestacional
Teacutermino Supina 25 (132) 357 (442) 1
costado 58 (305) 296 (366) 33
Prona 107 (563) 155 (192) 156
Preteacutermino Supina 4 (91) 12 (387) 29
Costado 19 (432) 9 (290) 405
Prona 21 (477) 10 (323) 488
Retardo del crecimiento intrauterino
Normal Supine 21 (138) 332 (443) 1
Side 41 (270) 272 (363) 26
Prone 90 (592) 145 (194) 136
Retardo del crecimiento Supine 4 (105) 25 (424) 14
Side 17 (447) 24 (407) 96
Prone 17 (447) 10 (169) 388
Estudio epidemioloacutegico noacuterdico que incluye 244 SMSL y 869 controles (PEDIATRICS Vol 100 No 4 October 1997 pp 613-621) Se observa que el prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posicioacuten prona con
respecto a un lactante de teacutermino que duerme en posicioacuten supina
El suentildeo seguro aumenta los microdespertares protectores para la vida de los prematuros -
iquestQueacute son los microdespertares(MD)
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el suentildeo Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo final que conduce al SMSL Los MD incrementan la frecuencia cardiacuteaca la
103
presioacuten arterial y la respiracioacuten y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el suentildeo
apneas obstructivas
arritmias cardiacuteacas MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estiacutemulo de amenaza a la vida durante el suentildeo como por ej hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el suentildeo en forma secundaria a compromiso de la viacutea aeacuterea alteraciones cardiovasculares o neuroloacutegicas El SMSL podriacutea originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada bradicardia o hipotensioacuten como se observa en el esquema de la figura n1
Figura 1 esquema teoacuterico propuesto para el SMSL
El MD incluye Movimientos corporales
Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
SSuueentildentildeoo DDiissffuunncciioacuteoacutenn
rreessppiirraattoorriiaa HHiippooxxiiaa FFaalllloo
rreessppiirraattoorriioo SSMMSSLL
MMiiccrrooddeessppeerrttaarr GGaassppiinngg
GGaattiilllloo DDiissmmiinnuucciioacuteoacutenn
ddeell mmeettaabboolliissmmoo
104
Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presioacuten arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD Posicioacuten prona
Tabaquismo materno Infeccioacuten reciente Cabeza cubierta
Apneas obstructivas Hipertermia
Privacioacuten del suentildeo
Factores que aumentan los MD
Posicioacuten supina para dormir
Leche humana (ver figura 2) Chupete
La posicioacuten supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006 se observoacute en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas durante los diacuteas previos al alta un nuacutemero de MD significativamente mayor ( 136 s versus 90 ) en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posicioacuten prona en esta
poblacioacuten de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un umbral maacutes elevado en posicioacuten prona para los prematuros nacidos entre las 30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de teacutermino
independientemente si los nintildeos estaban en posicioacuten prona o supina Tambieacuten se observoacute un suentildeo maacutes prolongado en posicioacuten prona Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre 28 y 34 estudiados a los 12 y 57 diacuteas permaneciacutean mayor tiempo despiertos y dormiacutean menos en posicioacuten supina
En otro estudio se evaluoacute a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor cantidad de MD y menos porcentaje de suentildeo tranquilo en posicioacuten supina con respecto a la posicioacuten prona
Las apneas obstructivas fueron significativamente maacutes comunes en posicioacuten
supina independientemente del tipo de suentildeo Observaron que un 12 del
105
total de las apneas eran obstructivas que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontroacute un 6 y un 10 de apneas obstructivas
La Dra Jeffery y sus colaboradores del Departamento de Neonatologiacutea del Hospital Royal Prince Alfred en Australia han realizado un muy interesante
estudio en recieacuten nacidos para intentar dilucidar porqueacute la posicioacuten prona es un factor de riesgo para el SMSL Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome Pediatrics 1999 104263-2 La Dra Jeffery realizoacute grabaciones de las variables que se sentildealan a
continuacioacuten en posicioacuten prona y supina previa y posteriormente a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica en la orofaringe de recieacuten nacidos sanos
deglucioacuten fariacutengea movimientos toraacutexicos registrados por impedanciometriacutea
flujo aeacutereo nasal trazado de electroencefalograma
106
Los 10 segundos previos a la infusioacuten muestran respiracioacuten irregular y un trazado electroencefalograacutefico caracterizado por ondas raacutepidas de bajo voltaje
tiacutepicas del suentildeo activo
Los 10 segundos posteriores a la infusioacuten de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica muestran en
posicioacuten supina
ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusioacuten
posicioacuten prona
Una soacutela deglucioacuten no se observan despertares
Conclusiones del estudio Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la proteccioacuten de la viacutea aeacuterea se observa comprometida en posicioacuten prona en recieacuten nacidos sanos expuestos a la administracioacuten durante 1 minuto de 04 ml de solucioacuten fisioloacutegica Esto es debido a que las
degluciones estaacuten significativamente disminuidas en posicioacuten prona sin ninguacuten aumento de los MD compensatorios La disminucioacuten de los mecanismos
protectores de la viacutea aeacuterea en posicioacuten prona podriacutean ser un mecanismo de aumento del riesgo de los nintildeos en dicha posicioacuten
Microdespertares y leche humana
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases in Childhood 20048922-25
107
11
Micro despertarMicro despertar
leche humana leche humana vsvs leche de fleche de foacuteoacutermularmula
En este estudio se demuestra que los nintildeos que amamantan se despiertan maacutes faacutecilmente en suentildeo activo a los 2-3 meses que los nintildeos alimentados con foacutermula Esta edad coincide con el pico etario del SMSL
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares Los RN prematuros tienen menos MD y maacutes cortos durante el suentildeo a una determinada
edad corregida comparada con los RN de teacutermino Los RN prematuros requieren un
umbral maacutes alto de estiacutemulo para desarrollar el MD Este umbral tambieacuten es maacutes
elevado auacuten si el bebeacute estaacute en posicioacuten prona Se ha asumido que en la mayoriacutea de los
casos hay una relacioacuten temporal entre el SMSL y la disminucioacuten de los MD y que los MD
proveen al nintildeo un mecanismo protector para su supervivencia Tambieacuten en este estudio
se comproboacute que los nintildeos en los diacuteas previos al alta teniacutean mayor nuacutemero de apneas
centrales en posicioacuten prona y su suentildeo era mayor tambieacuten en esta posicioacuten
Se demostroacute tambieacuten que los despertares eran menos frecuentes en suentildeo tranquilo que
en suentildeo activo Se observoacute que el umbral para los despertares en RN de teacutermino estaba
elevado en suentildeo tranquilo comprado con suentildeo activo
108
Resumen de los factores maacutes importantes que influyen sobre los MD
Lactancia Posicioacuten prona
para dormir
infecccioacuten
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
109
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y lactantes El Profesor Andreacute Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multiceacutentrico recolectando los datos polisomnograacuteficos de dos mil setenta y tres nintildeos
sanos sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares Los nintildeos incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el antildeo de vida sin presentar ninguno de ellos
episodios de apnea durante el suentildeo o muerte inexplicable Los estudios duraron como
miacutenimo 360 minutos (240 minutos de suentildeo total) y fueron realizados sin privacioacuten del
suentildeo
Analicemos algunos de sus resultados
La mediana de edad postconcepcional fue de 556 semanas con un rango entre 34 y 91 semanas
La mediana para la edad postnatal fue de 171 semanas con un rango entre 1 y 51 semanas
La posicioacuten para dormir (decuacutebito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no alteroacute la incidencia duracioacuten o tipo de apneas
Como se observa en la tabla 2 las apneas independientemente de su tipo se
manifestaron prioritariamente durante el suentildeo activo (suentildeo REM) Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente pero en muy pocos nintildeos excedieron los 15 segundos de
duracioacuten y no estuvieron asociadas con bradicardia y desaturacioacuten de oxiacutegeno El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 58 apneas por hora en NREM y de 129
apneas por hora en REM Las apneas centrales fueron mayores en nuacutemero y duracioacuten
que las obstructivas y mixtas
110
Figura 2 trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes de acuerdo con a la etapa
del suentildeo Los nuacutemeros representan la mediana y el rango de los valores
Paraacutemetro no REM REM pValue (t-test)
Apneas (nuacutemero por hora)
Centrales 26 + - 22 72 + - 57 001
Mixtas 002 + - 001 013 + - 034 001
Obstructivas 005 + - 023 046 + - 10 001
Duracioacuten media( segundos)
Centrales 64 + - 11 57 + - 04 001
Mixtas 85 + - 32 80 +- 22 NS
Obstructivas 54 + -26 52 +- 18 NS
Apnea maacutes larga (segundos)
Central 85 +- 23 93 +- 21 001
Mixtas 87 +- 32 109 +- 46 001
Obstructivas 59 +- 30 80 + - 47 010
Saturacioacuten media de O2 () 949 + - 121 927 +- 123 001
La alimentacioacuten aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del suentildeo
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en suentildeo REM luego de
alimentarse De esta manera la alimentacioacuten contribuye a una respiracioacuten maacutes irregular y
a la aparicioacuten de apneas El tipo de alimentacioacuten en el sentido de alimentacioacuten a pecho o
biberoacuten no altera la arquitectura del suentildeo
La duracioacuten media de las apneas centrales dependioacute del estadio del suentildeo siendo
significativamente maacutes largas durante el suentildeo NREM que en el suentildeo REM En la
poblacioacuten estudiada el percentilo 90 para la duracioacuten de la apnea central fue de 75
segundos en NREM y 62 segundos en REM La duracioacuten de la apnea central maacutes larga
no excedioacute los 20 segundos La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65 La media de saturacioacuten fue
maacutes baja en REM que en no REM El 90 percentilo para saturacioacuten fue 99 en REM y
100 en no REM
111
Caracteriacutesticas relacionadas con la edad los primeros 6 meses
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional se observoacute un aumento
del porcentaje del suentildeo en la etapa NREM del 36 al 53
La frecuencia de apneas centrales expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional se muestra en la tabla 3 Los datos estaacuten distribuidos de acuerdo con
la etapa del suentildeo ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los nintildeos
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 127 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en nintildeas y de 75 apneas por hora a las 65 semanas
en nintildeas (ver tabla 3)
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales
Mujeres Varones
Edad postconcepcional Suentildeo P10 P50 P90 P10 P50 P90
lt45 semanas Total 29 81 223 28 76 268
Tranquilo 01 23 91 09 29 78
Activo 35 87 248 32 92 291
45-46 semanas Total 18 54 127 17 42 95
Tranquilo 01 27 54 0 21 52
Activo 22 62 159 20 52 119
47-48 semanas Total 18 59 148 15 49 108
Tranquilo 04 28 78 05 27 62
Activo 17 71 190 16 59 126
49-50 semanas Total 22 53 121 17 50 114
Tranquilo 05 26 62 04 21 58
Activo 28 62 152 23 65 136
51-52 semanas Total 17 51 102 17 45 95
Tranquilo 03 25 58 04 23 58
Activo 21 65 141 22 59 117
53-54 semanas Total 20 52 102 18 41 112
Tranquilo 04 21 53 04 18 54
112
Activo 25 66 136 26 54 129
55-56 semanas Total 21 46 100 16 39 92
Tranquilo 06 21 56 03 18 49
Activo 30 61 111 18 51 124
57-58 semanas Total 15 38 79 12 41 78
Tranquilo 03 13 44 03 18 49
Activo 19 53 106 18 58 111
59-60 semanas Total 19 46 84 17 35 83
Tranquilo 03 20 35 04 15 43
Activo 28 58 116 10 50 104
61-62 semanas Total 18 52 108 14 39 73
Tranquilo 04 24 35 03 16 44
Activo 24 75 151 23 48 88
63-64 semanas Total 14 49 88 20 41 74
Tranquilo 08 23 50 05 15 44
Activo 21 64 124 27 61 114
65-66 semanas Total 14 51 75 15 42 74
Tranquilo 02 19 36 02 14 43
Activo 21 73 118 27 61 103
gt66 semanas Total 15 41 79 13 34 65
Tranquilo 04 17 38 03 18 40
Activo 24 62 120 18 46 92
Tabla 3 Frecuencia de apneas centrales (n 2070 nintildeos)
Las cifras expresan el nuacutemero de apneas centrales por hora de suentildeo de acuerdo con el
estadio de suentildeo y al sexo Los nuacutemeros representan los percentilos para cada edad
iquestY queacute sucede en el segundo semestre
Mujeres Varones
Apneas centrales Suentildeo P3 P50 P97 P3 P50 P97
Nuacutemero por hora Tranquilo lt01 17 59 lt01 16 53
Activo 13 64 210 10 51 120
Duracioacuten media (seg) Tranquilo 47 62 82 47 63 87
Activo 50 58 68 49 58 69
Duracioacuten maacutexima (seg) Tranquilo 50 80 120 50 85 135
113
Activo 60 95 145 57 90 145
Respiracioacuten perioacutedica TTS 0 03 33 0 02 24
Tabla 4 Caracteriacutesticas de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor Andreacute Kahan las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales Este uacuteltimo concepto lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de Ameacuterica El estudio Chime ldquoThe Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluationrdquo publicado en la revista de la Asociacioacuten Meacutedica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorizacioacuten en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte suacutebita prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional hermanos de nintildeos fallecidos con el
diagnoacutestico del SMSL nintildeos que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de teacutermino (controles) El estudio evidencioacute (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor nuacutemero de apneas
centrales prolongados que aquellos nintildeos que habiacutean presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida
Cuadro comparacioacuten del porcentaje de apneas centrales en lactantes de teacutermino sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida
Apneas (seg)
gt de 20 segundos gt de 30 segundos
Lactantes de teacutermino (n306) 43 23
ALTE (n107) 34 131
Los nintildeos con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
114
semanas de edad postconcepcional Los eventos severos continuaron maacutes allaacute de las 43
semanas aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
nintildeos sanos de teacutermino
Constituye un error muy frecuente que a un nintildeo que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de suentildeo con apneas centrales sin
desaturacioacuten ni bradicardia y en nuacutemero normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida
Las apneas centrales en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiracioacuten periacuteodica con desaturacioacuten en
los prematuros formando parte del siacutendrome congeacutenito de hipoventilacioacuten central o en la
infeccioacuten por virus sincicial respiratorio
Apneas obstructivas y mixtas durante el suentildeo
En los lactantes se consideran las apneas obstructivas del suentildeo (OSA obstructive sleep
apnea) a partir de 3 segundos o maacutes de duracioacuten En los lactantes que fallecen en forma
suacutebita e inesperada durante el suentildeo y en aquellos que presentan episodios de ALTE
estaacute descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas Las mismas son
inusuales en lactantes sanos presentaacutendose maacutes frecuentemente en prematuros que en
nintildeos de teacutermino Las OSA se observa maacutes frecuentemente en nintildeas que en nintildeos La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicacioacuten pero
podriacutea deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatoacutemicas
de la viacutea aeacuterea superior relacionadas con el sexo Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un nuacutemero significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronoloacutegica El nuacutemero de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una poblacioacuten de mil veintitreacutes lactantes sanos y de teacutermino
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de suentildeo
Edad (semanas) Nuacutemero por hora Nuacutemero por hora
de apneas obstructivas de apneas mixtas
115
2 - 7 03 (01 ndash 3) 01 (01 ndash17)
8 - 11 02 (01 ndash28) 01 (01 ndash17)
12 - 15 02 (01 ndash08) 01 (01 ndash10)
16 - 19 02 (01 ndash18) 01 (01 ndash06)
20 - 27 01 (01 ndash 11) 01 (01-04)
Tabla 5 frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n 1023 lactantes sanos)
La fisiopatologiacutea de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo Se sugiere que las apneas obstructivas se produciriacutean debido a
una viacutea aeacuterea pequentildea
mayor propensioacuten al colapso de la pared de la faringe durante la inspiracioacuten
disminucioacuten del tono muscular durante el suentildeo
Las causas anatoacutemicas que producen obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior se pueden
dividir en
Malformaciones Infiltracioacuten del tejido blando Compromiso sistema
nervioso
anormalidades craneofaciales
micrognatia
paladar hendido
glosoptosis
infecciones de las viacuteas aeacutereas
alergia
edema supragloacutetico
hipertrofia
convulsiones
aumento presioacuten intracraneal
compresioacuten cerebral
Malformaciones
Infiltracioacuten del tejido blando
Lesiones neuroloacutegicas
116
pequentildea viacutea aeacuterea superior
Siacutendrome de Pierre Robin
atresia de coanas
adenoidea y amigdalina
depoacutesito de mucopolisacaacuteridos
laringomalacia
estenosis subgloacutetica
tumor de cuello hipotiroidismo
siringomielia
Chairi 1 y 2
Cuadro 2 distintas etiologiacuteas de las apneas obstructivas
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexioacuten del
cuello el sobrepeso el tabaquismo materno durante el embarazo la privacioacuten del suentildeo y
la administracioacuten de drogas sedantes
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