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Apresentação de Caso Clínico
Takashi, A; Feliciano, JVP; Gordo, JMS; Fernandes, JC; Defendi, LA
Departamento de Cirurgia e Anatomia - Unidade de EmergênciaFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo2006
Caso Clínico
*Feminino, 27a*Admissão: 17.04.06
-Há 5 meses, dor abdominal em QS direito, tipo cólica, com irradiação para dorso e freqüência de 1 vez por semana, inicialmente. Com o tempo a dor passou a ser contínua e diária.- Há 20 dias, foi feito US em UBS que diagnosticou cálculo em vesícula. Foi receitado Escopalamina VO, mas a dor melhorou apenas inicialmente, após a droga passou a ser administrada EV.- Há 4 dias, passou a apresentar vômitos junto com o quadro de dor, sendo encaminhada para este serviço. - Há 2 dias, voltou a este serviço para cirurgia de Colecistite Crônica Calculosa (havia sido dada alta para retorno dois dias após)
*Exame Físico:
Abd: semigloboso, normotenso, indolor à palpação superficial, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, descompressão brusca negativa, RHA + NA, ausência de VMG, ausência de massas palpáveis. *Exames na admissão:
- Creat. : 0,8 mg/dl- Ur.: 23 mg/dl- Bilirrub. Total : 0,4 mg/dl- Bilirrub. Indireta : 0,1 mg/dl
- Na : 136,7 mmol/L- Na : 136,7 mmol/L- K : 4,09 mmol/L- K : 4,09 mmol/L- Amilase : 64 U/L- Amilase : 64 U/L- ABO/Rh : O+- ABO/Rh : O+
*Evolução 17.04.06- Dor de pequena intensidade mantida irradiando para dorso - Dipirona, bromoprida
18.04.06- Náuseas e regurgitação, aceita bem a dieta, dor mantida - Dipirona, soro, cefazolina na indução anestésica 19.04.06 -Náuseas, regurgitação e dor mantidos, em jejum desde 22h de ontem
CIRURGIA : COLECISTECTOMIA ABERTA (pela manhã)
- Dipirona, soro, bromoprida, cetoprofeno, tramadol, ondasterona (se náuseas ou vômitos mesmo após bromoprida), repouso no leito, cabeceira elevada, após cirurgia diurese 24 h – sonda vesical.
20.04.06
- 1° PO, dor em incisão cirúrgica, RHA + diminuídos, um episódio de vômito com gosto amargo (não sabe referir cor), eliminou flatos, débito urinário 2150 ml, ausência de febre- dieta líquida após boa aceitação oferecida dieta branda, dipirona, soro (retirar se boa aceitação da dieta), cetoprofeno, tramadol, ondasetrona, cabeceira elevada, retirada sonda vesical
21.04.06
- 2° PO, dieta geral, dor apenas em local da incisão cirúrgica, evacuando e eliminando flatos, RHA + NA, ausência de febre, ALTA.
Litíase Vesicular
Litíase Vesicular
- 15 a 20% da população mundial;- 40 a 60% assintomáticos.
Formação dos cálculos:Formação dos cálculos:
a) Colesterolb) Pigmentaresc) Mistos
a) Cálculos de colesterol (radiotransparentes)
- Fatores demográficos e/ou genéticos- Obesidade- Perda de peso- Hormônios Sexuais femininos- Doença ou ressecção ileal- Avanço da idade- Hipomotilidade da vesícula biliar- Terapia com clofibrato- Redução da secreção de ácidos biliares- Outros
b) Cálculos de pigmentos (50% são radiopacos)
- Fatores demográficos e genéticos (populações asiáticas)- Hemólise crônica - Cirrose alcoólica- Infecção crônica do trato biliar, infestação parasitária- Avanço da idade
Evolução possível da Litíase Vesicular
1) Assintomática – 85% 2) Vesícula em porcelana 3) Sintomáticas – I) Colelitíase II) Colecistite aguda - Cura - Colecistite gangrenosa
- Perfuração – peritonite III) Colecistite crônica
- Cura - Fístula IV) Coledocolitíase - Assintomática - Icterícia - Colangite - Pancreatite
Assintomático “Cólica biliar” Colecistite Aguda
Colelitíase
1. Etiologia
- Obstrução transitória do canal cístico por um cálculo.
- Não se acompanha de inflamação aguda.
2. Quadro clínico
Episódios de dor no QSD do abdome O exame físico é normal.
-Litíase biliar versus colecistite crônica
Características da dor
- Local: epigástrio e hipocôndrio direito- Irradiação: precórdio, escápula direita, ombro direito e região inferior do abdome.
- Fatores precipitantes: pode ser uma refeição - Início: súbito, aumenta de 15min a 1h, permanece em platô por 1h ou mais e diminui lentamente.
A dor que dura mais de 5 a 6 horas deve sugerir colecistite aguda!!!!!
3. Diagnóstico
- Rx simples de abdome- Ultrassonografia - Colecistografia oral- Ultrassonografia endoscópica- CPRE- Exame da bile duodenal
4. Diagnóstico Diferencial
- Úlcera péptica- Esofagite de refluxo- Pancreatite- Cálculos ou infecções renais- Lesões de cólon (diverticulite e neoplasias)- Angina pectoris
5. Tratamento
ColecistectomiaTratamento definitivo e indicado para a maioria dos pacientes sintomáticos
Indicação recomendada seletiva
- Crianças- Mulheres em idade fértil- Pacientes com cálculos grandes ou numerosos cálculos pequenos- Pacientes com cancerofobia- Diabéticos- Pacientes com dificuldade de acesso aos serviços de saúde
Colecistite Crônica
1. Etiologia
- Inflamação crônica da vesícula biliar- Quase sempre associada à presença de cálculos- Surtos repetidos de colecistite aguda ou subaguda ou irritação
mecânica persistente da parede vesicular- Bactérias na bile (em mais de 25%)
2. Evolução
- Assintomática por vários anos (85% dos pacientes),- Colecistite aguda- Complicações
Etiologia
- Causa obstrutiva: obstrução do cístico + inflamação aguda da parede vesicular. Componente bacteriano: 50 a 85% (E.colli, Klebsiella, Strepto do grupo B e Clostridium).- Causas não obstrutivas: sepse, trauma e salmonelose.
Fatores de risco
- Sexo feminino- Uso de contraceptivos orais- Idade avançada (mais comum na quarta década)
Colecistite aguda
- Obesidade- DM- Ingestão crônica de álcool- Etnia afro-americana
Quadro clínico
- Crises de “cólica biliar” com piora progressiva- Geralmente, o paciente já apresentava esses quadros.
* dor no hipocôndrio direito e região epigástrica* irradiação interescapular, escápula e ombro direito* concomitante à ingestão alimentar* mais pronunciada após a ingestão de alto conteúdo de gordura * ataques são noturnos
- Náuseas, vômitos e hiporexia- Febre moderada- Constipação
Ao exame:
- QSD doloroso à palpação- Sinal de Murphy pode estar presente- Percussão dolorosa da área costal direita- Distensão abdominal- RHA hipoativos (por íleo paralítico)- Vesícula biliar dilatada e tensa (25 a 50%)-Icterícia (20%)
Exames subsidiários
- Hemograma: leucocitose (10 000 a 15 000 com desvio à esquerda);- US: presença de cálculos e espessamento da parede da vesícula
Diagnóstico
-História e Exame físico
- Tríade:* Início súbito de dor em QSD * Febre * Leucocitose
Diagnóstico diferencial
- Úlcera péptica perfurada- Apendicite aguda- Pancreatite aguda- Hepatite aguda- Isquemia miocárdica- Pneumonia lobar inferior
Evolução
- Empiema e perfuração podem ocorrer precocemente- Menos da metade dos casos evoluem para toxemia
Tratamento
CLÍNICO - Repouso alimentar;-Analgesia- Hidratação- Antibioticoterapia apropriada (Cefazolina ou cefoxitina)- Prevenção (dieta apropriada e hidratação).
CIRÚRGICO- 75% respondem ao tratamento clínico- recorrência da colecistite em 25%
Colecistectomia até duas semanas do início do quadro!!!
- Em 15% dos pacientes com colelitíase- Cálculos provenientes da vesícula biliar
1. Formas clínicas
- Assintomática- Dor biliar- Icterícia intermitente- Colangite- Pancreatite- Cirrose biliar secundária quando associada à colestase crônica
Coledocolitíase
2. Exames subsidiários
- Laboratoriais: aumento da FA e da bilirrubina- US- US endoscópica- Colangiografia por RM
3. Tratamento
- Colecistectomia + remoção dos cálculos de colédoco através do ducto cístico- Derivação da via biliar com o duodeno ou jejuno, após a coledocotomia, quando a via biliar encontrar-se dilatada (> 1,5cm de diâmetro)
1. Etiologia
Migração de cálculos para o colédoco
2. Quadro
- Dor forte no QSD- Náuseas e vômitos- Paresia intestinal- Sinais de colestase
Pancreatite aguda biliar
3. Exames subsidiários
- Laboratorial: hiperamilasemia e hiperlipasemia- US: litíase vesicular- CT: alterações pancreáticas e peripancreáticas
4. Terapêutica
- Colecistectomia + colangiografia intra-opratória- Colestase e febre: CPRE + papilotomia- Importância da CPRM
Papilotomia
Empiema
- Obstrução persistente do ducto cístico- Infecção secundária da bile estagnada por bactérias piogênicas.
Outras complicações
- Quadro: febre alta, dor intensa em QDS, leucocitose acentuada e prostração. - Evolução: há risco elevado de sepse por gram – ou perfuração da vesícula.- Tratamento: intervenção cirúrgica de urgência e ATBterapia adequada.
Hidropsia
- Obstrução prolongada do cístico- Grande cálculo isolado - Distensão da luz vesicular
- Ao exame: massa visível, facilmente palpável, sem sensibilidade dolorosa, que pode se estender do QSD à fossa ilíaca direita. - Evolução: dor crônica no QSD ou assintomático. - Tratamento: colecistectomia, visto que pode ocorrer complicação do quadro por empiema, perfuração ou gangrena vesicular.
Outras complicações
Gangrena e perfuração
- Isquemia da parede - Condições subjacentes: distensão acentuada da vesícula, DM, vasculite e empiema.
-Perfurações localizadas: contidas pelo omento ou por aderências - Abscessos: inflamação do conteúdo encerrado na vesícula. Drenagem precoce.- Perfurações livres: raras, morte em 30% dos casos. - Tratamento para perfuração: colecistectomia.
Outras complicações
Fístulas e íleo paralítico por cálculo biliar
- Resultam da formação de aderências- Fístulas para o duodeno são as mais comuns. Outras: flexura hepática do cólon, no estômago ou no jejuno- Silenciosas
- Diagnóstico: estudos contratados com bário, EDA ou colonoscopia.- Tratamento: colecistectomia e fechamento do trato fistuloso.
Outras complicações
Íleo paralítico por cálculo biliar
Obstrução por cálculo grande (> 2,5 com de diâmetro). Local mais comum: válvula íleo-cecal
- Diagnóstico: Rx simples de abdome (cálculo biliar ectópico calcificado), seriografia de trato superior (obstrução da válvula íleo-cecal)- Tratamento: laparoscopia com extração do cálculo ou propulsão para cólon
Outras complicações
Bile calcária (leite de cálculo) e vesícula biliar de porcelana
- Bile calcária: em vesícula hidrópica. Secreção de cálcio em quantidade suficiente para precipitação e opacificação difusa da bile.
- Vesícula de porcelana: depósito de sais de cálcio nas paredes da vesícula cronicamente inflamada.
Outras complicações
- Diagnóstico: US ou Rx simples- Tratamento: colecistectomia (pode ocorrer carcinoma de vesícula).
Referências Bibliográficas
Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison Medicina Interna. 15ª Edição.Volume I. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill.
Tolosa, Tozzi, Otoch. Manual de Cirurgia do Hospital Universitário – USP. São Paulo: Atheneu, 2002.
Ausiello. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
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